Presentasi Kasus dan Referat

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. O
Usia : 76 tahun
Warga negara : Indonesia
Agama : Kristen
Status : Menikah
Alamat : Jakarta selatan

II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan utama perut terasa penuh sesak sejak 1 minggu smrs

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama perut terasa penuh sesak sejak 1 minggu smrs,
sebelumnya pasien mengeluh mengalami diare hilang timbul kurang lebih selama 3 bulan,
dengan konsistensi bab cair kuning, lendir (+), pasien mengaku keluhan diare berkurang
setelah diobati dengan antidiare.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat DM (+) dalam pengobatan dengan glibenclamide
Riwayat Adeno Ca Prostat post Tur-P 2/10/2009
Riwayat hipertensi disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran : Compos mentis; GCS = 15 (E = 4, V = 5, M = 6)
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Nadi : 110 x/ menit
Suhu : 37,40 C
Pernafasan : 28 x/ menit
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan – Siloam Teaching Hospital
Periode 8 Maret – 15 Mei 2010 1
 Presentasi Kasus dan Referat

Kepala :
Mata :
Konjungtiva : Anemis -/-
Sklera : Tidak ikterik
Mulut : Faring tidak hiperemis, lidah bersih tidak ada geografik tongue.
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Thoraks:
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan stem fremitus kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :
Cor : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-), mur-mur (-)
Pulmo : Vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
Abdomen:
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Defend muskular (-), supel, NT (+)
Perkusi : Hypertimpani,
Auskultasi : Bising usus (+)↓
Ekstremitas : Akral hangat, tidak sianosis

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

11 Maret 2010
Ureum : 31 mg/dl
Kreatinin : 1,1 mg/dl

12 Maret 2010
Hb : 14,9 g/dl
Ht : 43 %
Eritrosit : 5,26 juta/ml
Leukosit : 6870 /µl
Trombosit : 280000/µl
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan – Siloam Teaching Hospital
Periode 8 Maret – 15 Mei 2010 2
 Presentasi Kasus dan Referat

GDS : 94 mg/dl
Ureum : 32 mg/dl
Kreatinin : 1,2 mg/dl
Asam urat : 5,7 mg/dl
BT : 1 menit.
CT : 10 menit.

14 Maret 2010
Ureum : 33 mg/dl
Kreatinin : 0,6 mg/dl

Radiologi

DS CT Urography Contrast (11 Maret 2010)

Kesan :
Batu ureter distal kanan (diameter + 1 cm) dan batu di vesikoureter junction kanan (diameter
+ 0,7 cm), yang mengakibatkan dilatasi ureter dan pelebaran sistem pelviokalises ginjal
kanan. Fungsi sekresi ginjal kanan mulai tampak dari menit ke 1 namun fungsi eksresi ginjal
kanan masih belum tampak pada menit ke 10.

Foto Polos Abdomen (BNO) (12 Maret 2010)

Kesan :
DJ stent terpasang pada proyeksi ginjal kanan sampai VU dengan kedudukan baik.
Tampak 2 batu radioopak pada proyeksi ginjal kanan pole atas.

V. DIAGNOSIS KERJA
Batu ureter distal multiple (dextra).

VI. DIAGNOSIS BANDING

-

VII. PENATALAKSANAAN
 URS + Lithotripsy + DJ stent dextra.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan – Siloam Teaching Hospital
Periode 8 Maret – 15 Mei 2010 3
 Presentasi Kasus dan Referat

 Pengobatan :
 Asering® 14 tpm.
 Levofloxacin (Cravit®) (IV) OD.
 Ranitidin (Acran®) (IV) BD.
 Cefixime (Cefspan®) (Cap) BD.

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

IX. RESUME

Pasien laki-laki datang dengan keluhan sakit pada daerah pinggang dan punggung serta
kandung kemih sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sakit dirasakan terutama
setelah berolahraga. Buang air kecil terasa agak sakit di daerah penis. Pasien pernah
berobat dan mengkonsumsi beberapa jenis obat tetapi lupa nama obatnya, tetapi tidak ada
perubahan. Riwayat kambuh (+). Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri ketok pada
costo vertebra angle dextra (+). Pada hasil DS CT urography non contrast ditemukan batu
ureter distal kanan (diameter + 1 cm) dan batu di vesikoureter junction kanan (diameter +
0,7 cm).

X. FOLLOW UP
Perkembangan pasien:
Tanggal Subjektif Objektif Diagnosa Program
12 Maret Nyeri pada Urin bag merah, Batu ureter distal Pro URS + lithotripsy + DJ
stent dextra.
2010 kelamin tampak serpihan batu dextra.
 Asering® 14 tpm.
berwarna kuning
 Levofloxacin
kehitaman.
(Cravit®) (IV) OD.

 Ranitidin (Acran®)
(IV) BD.

 Cefixime
(Cefspan®) (Cap)
BD.
13 Maret Nyeri pada Urin bag masih Post ureterolithiasis Pro ESWL batu ginjal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan – Siloam Teaching Hospital
Periode 8 Maret – 15 Mei 2010 4
 Presentasi Kasus dan Referat

2010 kelamin merah, serpihan batu distal dextra + dextra.

berkurang. tidak ada. nefrolithiasis et  Asering® 14 tpm.

Rencana akan causa batu ginjal  Ketolorac

dextra. (Torasic®).
dilakukan
 Levofloxacin
ESWL. (Nislev®) (BD).

 Cefixime
(Cefspan®) (Cap)
BD.

14 Maret Nyeri Urin bagi masih Nefrolithiasis dextra  Asering® 14 tpm +

2010 berkurang merah, serpihan batu post ESWL. Pethidine /drip.

tidak ada (post

 Levofloxacin
(Nislev®) (BD).
ESWL).
 Cefixime
(Cefspan®) (Cap)
BD.

 Furosemid (Lasix®)
(Tab) OD.

 Potasium Klorida
(KSR®) (Tab) OD.

 Ketolorac
(Torasic®).
15 Maret Tidak ada Pasien Nefrolithiasis dextra  Levofloxacin

2010 diperbolehkan post ESWL. (Nislev®) (BD).

pulang, urin bag

 Cefixime
(Cefspan®) (Cap)
sedikit merah, BD.
kontrol 1 bulan  Furosemid (Lasix®)

untuk melepas DJ (Tab) OD.

stent (kanan).  Potasium Klorida

(KSR®) (Tab) OD.

 Ketolorac
(Torasic®).

XI. PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesis pasien mengeluh sakit pada pinggang hingga ke punggung serta
kandung kemih, buang air kecil terasa sakit di daerah sekitar penis, adanya riwayat sakit
batu saluran kemih pada pasien menandakan adanya obstruksi pada saluran kemih. Pada
pemeriksaan fisik, didapatkan nyeri ketok costo vertebra dextra.

XII. LAMPIRAN
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan – Siloam Teaching Hospital
Periode 8 Maret – 15 Mei 2010 5
 Presentasi Kasus dan Referat

Gambar Pre Operatif

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan – Siloam Teaching Hospital
Periode 8 Maret – 15 Mei 2010 6
 Presentasi Kasus dan Referat

Gambar Post Operatif

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan – Siloam Teaching Hospital
Periode 8 Maret – 15 Mei 2010 7