P. 1
KP4

KP4

|Views: 118|Likes:
Dipublikasikan oleh Wira Jayz

More info:

Published by: Wira Jayz on Dec 07, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/07/2010

pdf

text

original

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama Lengkap 2. Tempat/Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Kebangsaan 6. Pangkat/Golongan : Dra. Elvira A. Hariandja : Tomohon, 18 Januari 1966 : Perempuan : Katolik : Indonesia : Pembina IV a NIP. 196601181994032007

7. Jabatan Strukturil/Fungsionil : Kepala Sekolah 8. Pada Instansi 9. Masa Kerja Golongan Masa kerja seluruhnya 10. Digaji menurut 11. Alamat/Tempat tinggal : UPTD DIKPORA Kec. Tondano Barat : 15 Tahun 0 Bulan : 16 Tahun 06 Bulan : PP No. 8 Tahun 2009 dengan Gaji Pokok Rp. 2.315.900,: Kelurahan Tataaran II, Kec. Tondano Selatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ..................................................................... ................................................................................................................................................................. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ............................................................................ sebulan; b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .......................................................................... ....... sebulan; c. Kawin Sah Dengan : No. 1. Nama Suami / Istri / Anak Djoni Pandjaitan Tanggal Kelahiran Perkawinan Prapat, 26 Agustus 1960 25 September 1993 Pekerjaan Guru Keterangan

d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tondano, Mengetahui : Kepala UPTD Dikpora Kec. Tondano Barat Januari 2010

Yang Menerangkan,

NIP. 195501091974011001

Dra. Elvira A. Hariandja NIP. 196601181994032007

....... Masa Kerja Golongan Masa kerja seluruhnya 10.................. sebulan.... ....... 7.............. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp........ c....... Pada Instansi 9.........SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1.. Pangkat/Golongan : : : : : Indonesia : NIP......... sebulan....... ..................... Masarang.................. Tondano Barat : : Tahun Tahun Bulan Bulan : PP No... 8 Tahun 2009 dengan Gaji Pokok Rp...... ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.... d................ Hariandja NIP................................. Digaji menurut 11...... II..... .. ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.... Jenis Kelamin 4............... : Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a........... Jumlah anak seluruhnya : gaji)... b... dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. yaitu : I..... 1........... 196601181994032007 NIP............... Kebangsaan 6... Dra. ................... Alamat/Tempat tinggal : UPTD DIKPORA Kec.......................... Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp..... ANAK KANDUNG (ak)........... bekerja pula sebagai : ........ Elvira A......... mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini........ Tempat/Tgl........ Mengetahui : Yang Menerangkan... Agama 5.. Januari 2010 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar Nama Suami / Istri / Anak Tanggal Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan Yang Menerangkan. saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku.... ANAK KANDUNG (ak)..... Disamping jabatan utama tersebut...... e.............. Jabatan Strukturil/Fungsionil : 8... . Kawin Sah Dengan : No.. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)............. Nama Lengkap 2.... Lahir 3....

ELVIRA A. . ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji. ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji. HARIANDJA - - - II. LAHIR DARI PERKAWINAN Tanggal meninggalnya/ diceraikannya ayah/ibu 2 KETERANGAN 1) diangkat menurut: a. Tanggal Lahir Belum/ Bersekolah/ Pernah kawin Kuliah pada Tidak Mendapat: 1. ANAK KANDUNG (ak). Bea siswa/ darma siswa Nama Ayah Nama Ibu 1. 2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan. NOVIAN PANDJAITAN AK 17-11-1992 Belum SMA TOMOHON Tidak DJONI PANDJAITAN DRA. Bea siswa/ darma siswa Bekerja atau tidak bekerja KETERANGAN Nomor Urut NAMA Status anak (ak)/(at)/ (aa) - - 1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.DAFTAR ANAK ± ANAK I. Hukum adopsi - Nomor Urut NAMA Status anak (ak)/(at)/ (aa) 1 Belum/ Tanggal Lahir Pernah kawin Bersekolah/ Kuliah pada Tidak Mendapat: 1. Putusan pengadilan negeri b. ANAK KANDUNG (ak).

ANAK KANDUNG (ak). II. ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji. Hukum adopsi Nomor Urut NAMA Status anak (ak)/(at)/ (aa) 1 Belum/ Bersekolah/ Tanggal Lahir Pernah kawin Kuliah pada Tidak Mendapat: 1. Putusan pengadilan negeri d.DAFTAR ANAK ± ANAK I. ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji. 2. ANAK KANDUNG (ak). 2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan. Bea siswa/ darma siswa Nama Ayah Nama Ibu 1. Tanggal Lahir Belum/ Bersekolah/ Pernah kawin Kuliah pada Tidak Mendapat: 1. . Bea siswa/ darma siswa Bekerja atau tidak bekerja KETERANGAN Nomor Urut NAMA Status anak (ak)/(at)/ (aa) - - 1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan. LAHIR DARI PERKAWINAN Tanggal meninggalnya/ diceraikannya ayah/ibu 2 KETERANGAN 2) diangkat menurut: c.

6. Kopi.2 2.6 2.RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS PERJENIS ANGGARAN TAHUN 2009 / 2010 PERIODE BULAN JULI S/D SEPTEMBER 2010 TRIWULAN III Nama Sekolah Kecamatan Kabupaten Jumlah Siswa : SD KATOLIK ST ROSA DE LIMA TONDANO : TONDANO BARAT : MINAHASA : 99 SISWA SUMBER DANA BANTUAN No.000 200.4.1 2.000 1.6.1 3.726.500.4.4.000 1.4.000 2.4 2.000 850. SULUT 7 IURAN OT 8 DANA KOMITE SUMBANG AN SUKARELA 9 USAHA LAIN 10 11 PENERIMA AN LAIN 1 1 1.4 3.1.1 2.3 3.2 4.500 822.4.3 2.4 2.5 4.150.1 4. bahan Peraktikum Fotocopy Kebutuhan sehari-hari.2 2 2.050.3 2.726.4.1 2.000 1.4.3.Sek Konsumsi Pelaporan Jumlah 3 1.000 250.5 2.2 2.5.500 385.1 2.2 2.500 9.4.050.1 2. Pensil.3 2.3 2.2 2.7 2.5.6.4 2.1.5 2.000 450.2 2.5.000 450.000 578.5.1.951.2 2.6 2 Belanja Pegawai : Gaji Guru PNS / Honorer Belanja Barang : ATK Bahan Habis Pakai : Buku Tulis.4.3 2.4. Dra.5. 195508211978012003 . 196601181994032007 Renndy Wullur Agustina Mogea NIP.5.050.3. URAIAN KEGIATAN/ PENGGUNAAN JUMLAH RUTIN BOS PEMDA LAINLAIN/ PROP.5 4 4.6 2.316.1.000 410.000 9. Dibuat Oleh.4.7.000 1. Gula The Air Mineral Langganan Daya dan Jasa : Kegiatan Belajar Mengajar : Ulangan umum harian Ulangan Umum Semester Ujian Akhir Sekolah Pengawas Pembuat Soal Pengadaan Soal Pengadaan Buku Teori / Praktek Alat Praktek IPA Pengembangan Profesi Guru KKG MGMP KKKS MKKS Kegiatan Kesiswaan/lomba : Remidial Kesenian Pengayaan Olahraga Karya Ilmiah Remaja Lomba BTH Palang Merah Remaja Penyelenggaraan Perpustakaan Buku Teks Pelajaran Buu Penunjang Pengadaan Buku Teks pelajaran Subsidi Bantuan Transport Untuk Siswa Miskin Beasiswa Berprestasi Belanja Pemeliharaan Biaya Perawatan Ringan / Rehab Ringan Biaya pengecetan Biaya Perbaikan WC/Kamar Mandi Biaya perbaikan Pintu/ Jendela Kebersihan Biaya Penataan Ruang Kelas / Administrasi Belanja Lain-lain/rapat Transportasi Obat-obatan UKS/penerimaan siswa baru Langganan Koran Rapat Dinas Kep.2 3.1 2.1 2.1 1.5. : Bendahara Guru.5.4. Kapur Tulis.1 3.500 Mengetahui : Kepala Sekolah Komite.7.000 1.000 300.4 2.5.4 4.000 6 1.785.2. Elvia A.000 4 5 1.1 2.000 700.050.3 2.2.3 2.7 2.1.4.000 675.2.4.2 3 3. Hariandja NIP.5.5 2.1 2.3.2 2.5.3 4.

1 3.5.000 500.000 650.000 150.000 1.1.7.1 2.4.1.000 200.000 800.000 650.500 10.3 2.5 4.4.2.1 2.2 2.5.000 200.7.3 3.000 500.1.000 958. Elvia A.3.4.000 100.046.000 210.4.5.6 2 Belanja Pegawai : Gaji Guru PNS / Honorer Belanja Barang : ATK Bahan Habis Pakai : Buku Tulis.200. Kopi.2 2.1 2.000 958.5.3 2.4.000 600.4 2.000 6 1. Dra. Hariandja NIP.1 2.000 264.1.6.2 2.2.1 1.2 3 3.5.4 4.4.1.1 2.000 900.3 2.2 2.4. Kapur Tulis.000 650.625.000 300. : Bendahara Guru.000 1.4.000 300.2 3.000 210.4.5.000 900.000 150.2 2 2.000 150.5 4 4. bahan Peraktikum Fotocopy Kebutuhan sehari-hari.000 200.2 2.4 2.7 2.1 2.000 150.000 100.3.4 3.193.1 3.Sek Konsumsi Pelaporan Jumlah 3 1.5 2.000 165.RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS PERJENIS ANGGARAN TAHUN 2008 / 2009 PERIODE BULAN JANUARI S/D MARET 2009 TRIWULAN I Nama Sekolah Kecamatan Kabupaten Jumlah Siswa : SD KATOLIK ST ROSA DE LIMA TONDANO : TONDANO BARAT : MINAHASA : 105 SISWA SUMBER DANA BANTUAN No.3 4.000 800.2 2.4 2. SULUT 7 IURAN OT 8 DANA KOMITE SUMBANG AN SUKARELA 9 USAHA LAIN 10 11 PENERIMA AN LAIN 1 1 1.2.200.6.5 2.3.5.3 2.5.5.500 11.000 150.5.4. 195508211978012003 .000 825.500 835.7 2.500 835.3 2.2 4.050.5.000 1.000 165.000 Mengetahui : Kepala Sekolah Komite.000 396. Dibuat Oleh.6.000 600.1 4. Gula The Air Mineral Langganan Daya dan Jasa : Kegiatan Belajar Mengajar : Pra UAS BN Ulangan Umum Harian Ujian Akhir Sekolah Pengawas Pembuat Soal Pengadaan Soal Pengadaan Buku Teori / Praktek Alat Praktek IPA Pengembangan Profesi Guru KKG MGMP KKKS MKKS Kegiatan Kesiswaan : Remidial Kesenian/ Alat Musik Pengayaan Olahraga Karya Ilmiah Remaja Lomba BTH Palang Merah Remaja Penyelenggaraan Perpustakaan Buku Teks Pelajaran Buu Penunjang Pengadaan Buku Teks pelajaran Subsidi Bantuan Transport Untuk Siswa Miskin Beasiswa Berprestasi Belanja Pemeliharaan Biaya Perawatan Ringan / Rehab Ringan Biaya pengecetan Biaya Perbaikan WC/Kamar Mandi Biaya perbaikan Pintu/ Jendela Kebersihan Biaya Penataan Ruang Kelas / Administrasi Belanja Lain-lain Transportasi Obat-obatan UKS Langganan Koran Rapat Dinas Kep.4.050.2 2.457.000 150.800.4.1 2.3 2.000 200.6 2. Pensil. URAIAN KEGIATAN/ PENGGUNAAN JUMLAH RUTIN BOS PEMDA LAINLAIN/ PROP.000 1.1 2.4.4.1 2.000 4 5 1.5 2.3 2.4 2.6 2. 196601181994032007 Renndy Wullur Agustina Mogea NIP.

000 320.000 567.2.4.5 2.4.2 2.000 250.6. 195508211978012003 . Kopi.252.1 3.000 2.2 3.1 2.4.000 150.4 2.000 9.000 300.2 2.000 420.925.1 2.000 510.000 PEMDA 6 LAINLAIN/ PROP.2 4.7.252.000 420.Sek Konsumsi Pelaporan Jumlah 3 1.000 2.RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS PERJENIS ANGGARAN TAHUN 2008 / 2009 PERIODE BULAN APRIL S/D JUNI 2009 TRIWULAN II Nama Sekolah Kecamatan Kabupaten Jumlah Siswa : SD KATOLIK ST ROSA DE LIMA TONDANO : TONDANO BARAT : MINAHASA : 105 SISWA SUMBER DANA BANTUAN No.1 2. Gula The Air Mineral Langganan Daya dan Jasa : Kegiatan Belajar Mengajar : Pra UAS BN Ulangan Umum Harian Ujian Akhir Sekolah Pengawas Pembuat Soal Pengadaan Soal Pengadaan Buku Teori / Praktek Alat Praktek IPA Pengembangan Profesi Guru KKG MGMP KKKS MKKS Kegiatan Kesiswaan : Remidial Kesenian/ Alat Musik Pengayaan Olahraga Karya Ilmiah Remaja Lomba BTH Palang Merah Remaja Penyelenggaraan Perpustakaan Buku Teks Pelajaran Buu Penunjang Pengadaan Buku Teks pelajaran Subsidi Beasiswa Berprestasi Inventaris (Seragam) Belanja Pemeliharaan Biaya Perawatan Ringan / Rehab Ringan Biaya pengecetan Biaya Perbaikan WC/Kamar Mandi Biaya perbaikan Pintu/ Jendela Kebersihan Biaya Penataan Ruang Kelas / Administrasi Belanja Lain-lain/ spanduk Transportasi Obat-obatan UKS Langganan Koran Rapat Dinas Kep.3 2.5 2. Dra.000 235.4 2.4.6 2.000 75.5.2 2.000 510.1.3 4.000 300.310.000 156.000 300.4 4.4.000 300.000 75.2 2 2.3 2.5 2.000 300.1 2.000 1.6 2.000 50.4.000 300.000 300.4.3 2.1.7.2 2.5 4 4.5. SULUT 7 IURAN OT 8 DANA KOMITE SUMBANG AN SUKARELA 9 USAHA LAIN 10 11 PENERIMA AN LAIN 354.000 235.1 1.000 Mengetahui : Kepala Sekolah Komite.4.4 2.000 285.5.3 2.5.5.000 354.000 400.2 2.1 2.5.000 400.4 2.5. bahan Peraktikum Fotocopy Kebutuhan sehari-hari.925.000 320.5.000 9.6 2 Belanja Pegawai : Gaji Guru PNS / Honorer Belanja Barang : ATK Bahan Habis Pakai : Buku Tulis.5.6.1.4.3.1 2.3 2.1 2.4.5 4.000 567.1 3.1 2.4.3. Kapur Tulis.3 2.1 2.4.000 250.1.3. Pensil. : Bendahara Guru.7 2.2 3 3.2 2. URAIAN KEGIATAN/ PENGGUNAAN JUMLAH RUTIN 1 1 1.000 150.5.1.7 2.000 300.000 90.000 4 BOS 5 1.000 150. Elvia A.000 90.310.3 3.4.050.2.050.3 2.000 285.2 2.2.4 3.4.000 50. Dibuat Oleh. Hariandja NIP. 196601181994032007 Renndy Wullur Agustina Mogea NIP.6.000 156.000 1.000 150.5.1 4.

2 2.1 2.7 2.5 2.5 2.5.2 3 3.1 4.7 2.1.4.5 4.4. Kapur Tulis.3. SULUT 7 IURAN OT 8 DANA KOMITE SUMBANG AN SUKARELA 9 USAHA LAIN 10 11 PENERIMA AN LAIN 1 1 1.3. Dra.4 2.1 2.1 2.7.5.4.4.4.4.4.3 2.4.5 2.3 4. Hariandja NIP.2.5.4.6 2 Belanja Pegawai : Gaji Guru PNS Gaji Honorer Belanja Barang : ATK Bahan Habis Pakai : Buku Tulis.3 2.7.1 2.4 2. Elvia A.5.4.4 2.5.4 2.2 2.1 2.3 2.1.1 3.1 2.5.4.2 2.2 2. 195508211978012003 . Dibuat Oleh.4 4.5 4 4.6.1 1. Pensil.4 3.5.5.4.2. Gula The Air Mineral Langganan Daya dan Jasa : Kegiatan Belajar Mengajar : Ulangan harian Ulangan Umum Semester Ujian Akhir Sekolah Pengawas Pembuat Soal Pengadaan Soal Pengadaan Buku Teori / Praktek Alat Praktek IPA Pengembangan Profesi Guru KKG MGMP KKKS MKKS Kegiatan Kesiswaan : Remidial Kesenian Pengayaan Olahraga Karya Ilmiah Remaja Lomba BTH Palang Merah Remaja Penyelenggaraan Perpustakaan Buku Teks Pelajaran Buu Penunjang Pengadaan Buku Teks pelajaran Subsidi Bantuan Transport Untuk Siswa Miskin Beasiswa Berprestasi Belanja Pemeliharaan Biaya Perawatan Ringan / Rehab Ringan Biaya pengecetan Biaya Perbaikan WC/Kamar Mandi Biaya perbaikan Pintu/ Jendela Kebersihan Biaya Penataan Ruang Kelas / Administrasi Belanja Lain-lain Transportasi Obat-obatan UKS Langganan Koran Rapat Dinas Kep.5.6.2 2.3 2.3 3.RINCIAN PENGGUNAAN DANA BOS PERJENIS ANGGARAN TAHUN 2008 / 2009 PERIODE BULAN OKTOBER S/D DESEMBER 2009 TRIWULAN IV Nama Sekolah Kecamatan Kabupaten Jumlah Siswa : SD KATOLIK ST ROSA DE LIMA TONDANO : TONDANO BARAT : MINAHASA : 105 SISWA SUMBER DANA BANTUAN No.1. Kopi.1 2.1.5. : Bendahara Guru.6.1 3.1.Sek Konsumsi Pelaporan Jumlah 3 4 5 6 Mengetahui : Kepala Sekolah Komite.3 2.4.1 2.2 4.6 2.6 2.3 2.2 2. 196601181994032007 Renndy Wullur Agustina Mogea NIP.3 2.2 2 2.2.4.3. bahan Peraktikum Fotocopy Kebutuhan sehari-hari.2 3.5. URAIAN KEGIATAN/ PENGGUNAAN JUMLAH RUTIN BOS PEMDA LAINLAIN/ PROP.2 2.1 2.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->