STATUS ILMU PENYAKIT ANAK

SMF PENYAKIT ANAK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa : ERIYADI

NIM : 11-2009-159
Dokter Pembimbing : dr. Susilorini, Sp. A
Tandatangan :

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. D Jenis Kelamin : laki-laki
Umur :5,5 thn Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Alamat : Kudus

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. M Ibu : Ny. A
Pendidikan :SMA pendidikan :SMA
Umur : 45 Umur : 44
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawan

ANAMNESIS
Diambil dari: Auto dan alloanamnesa oleh Ibunya Tanggal: 21 Agustus 2010
Jam: 10:00 WIB
Keluhan utama : diare
Riwayat Penyakit Sekarang :
4 hari SMRS os mengeluh BAB cair berwarna kuning dengan frekuensi 5x / hari tidak
ada ampas, lendir, darah. Badannya terasa panas, panas naik turun, terutama pada malam hari.
Demam turun jika sudah minum obat penurun panas, tetapi malam harinya panas kembali
bertambah. Keluhan menggigil dan berkeringat disangkal oleh os. Os sebelumnya sudah pernah
dirawat di RS tidak ada perbaikan. Os juga mengeluh nyeri perut, nyeri dirasakan bertambah
berat ketika mau BAB, muntah-muntah disangkal os, batuk pilek tidak ada, BAK lancar dengan
frekuensi 6x/hari.
 2 hari SMRS os mengaku perut tambah sakit dan melilit, BAB konsistensi lembek
berwarna merah kecoklatan dengan frekuensi 4x/hr, muntah-muntah tidak ada, demam naik
turun. Os mengaku sebelumnya sering makan jajanan di pinggir jalan di sekitar rumah
Penyakit Dahulu (Tahun)
+) Diare akut (6bulan lalu)
(+) Cacar air(1 tahun lalu)
Riwayat Keluarga:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Hipertensi - √ -
Diabetes - √ -
Kejang demam - √ -
Epilepsi - √ -

Riwayat kelahiran ( Birth history )

Cara Lahir : spontan
Umur : Matur
Keadaan Bayi lahir:
BBL : 2,8 kg
Menangis Kuat
Komplikasi : (+) Tidak
Penyakit Kehamilan : Tidak Ada
Ditolong oleh : (-) Dokter (RS) (+) Bidan (-) Dukun (-) lain – lain

Riwayat Imunisasi:
( + ) BCG, scar (+) ( +) DPT 3 kali ( + ) Polio
( + ) Hep B 3 kali ( +) Campak
Imunisasi ulangan belum di lakukan
Riwayat Nutrisi
Susu : ASI sampai 1 tahun
Makanan padat : dimulai umur 7 bulan
Makanan sekarang: frekuensi 3x/hari,bervariasi

STATUS GIZI
Berat Badan : 15 kg Panjang Badan : 1,1 mtr usia : 66bln

WAZ (15 -19,7) : (19,7-17,4) = -2,04 (baik )

HAZ (110-111,3) : (111,3-108,4) = -0,4 ( baik)

WHZ (15-18,7) : (18,7-17,1) =-2,3 (kurang)
Kesan : gizi kurang perawakan tinggi dan tidak gemuk
Riwayat Tumbuh Kembang:
Usia 4 bulan tengkurap
Usia 7 bulan duduk
Usia 9 bulan merayap
Usia 12 bulan berjalan
Kesan : normal, tidak ada gangguan tumbuh kembang
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, menangis kuat
Kesadaran : Compos mentis
Tanda – tanda Vital
T: tidak diperiksa RR: 22 kali/menit Nadi : 98 x/mnt Suhu : 38ºC
Berat Badan : 15 kg Panjang Badan : 110 cm

Pemeriksaan Fisik:

Kepala : Ubun-ubun Besar sudah menutup, menonjol (-)

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, mata cekung (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Inspeksi : simetri, retraksi iga (-)
Paru – Paru
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : vesikuler rhonki -/-, wh -/-
Jantung
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Perut
Inspeksi : supel, datar
Auskultasi: BU (+)
Palpasi : nyeri tekan abdomen (+)
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Perkusi : timpani
Alat kelamin( atas indikasi )
Perempuan : tidak dilakukan
Colok dubur( atas indikasi )
Colok dubur : tidak dilakukan
Extremmitas ( lengan dan tungkai ) : akral hangat, sianosis (-), nadi kuat
Pemeriksaan Lab :
Darah rutin :
Hb : 13,4
Leukosit : 6320
Ht : 40,3
Eritrosit : 5,18jt
Trom : 335.000
Feces rutin :
Konsistensi : LENDIR
Darah :+
Lendir :+
Eritrosit :+
Leukosit :+
Entamoeba histolitika :-
Ascaris :-
Bakteri :+

RINGKASAN
Seorang anak laki-laki berusia 5,5 tahun datang ke ugd dengan keluhan BAB lembek 4x
hari berwarna merah kecoklatan, nyeri perut, nyeri bertambah berat tiap BAB, muntah (-),
batuk (-), demam (+), riwayat makan-makanan di pinggir jalan. Dari hasil pemeriksaan fisik
di dapatkan nyeri tekan pada abdomen, hepatomegali (-), anak tampak kesakitan dan
menangis kuat.
Dari hasil pemeriksaan Lab di dapatkan feces terdapat darah, leukosit, lendir.
DIAGNOSIS KERJA
GEDS tipe Disentri
Dasar diagnosis : anamnesis : BAB berwarna merah kecoklatan , nyeri perut, riwayat
makan di pinggir jalan, demam (+)
PF: nyeri tekan abdomen
Lab : feces rutin di dapatkan darah, lendir, leukosit

DIFFERENTIAL DIAGNOSA:
Shigelosis
Amoebiasis
Giardiasis
PEMERIKSAAN ANJURAN :
1. Cek elektrolit
2. Kultur feses
PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
 Rehidrasi oral : pemberian oralit untuk anak 2 tahun / lebih berikan 100-200 cc
tiap BAB ( 1 bungkus oralit formula baru = 1liter air matang untuk persediaan 24
jam )bila gagal,
 Rehidrasi parenteral :
 Kebutuhan cairan 1500 + 10% (1500) = 1650cc/hr
  1650 x 15 :1440 = 17 tpm
 IVFD KAEN 3A 17 tpm
 Dukungan nutrisi :Diet makanan lunak seperti bubur saring
 Edukasi orangtua
Medikamentosa
 Zinc : diatas 6 bulan >> 20mg (1 tablet /hari)
 metronidazole : 10mg / kg BB / kali ( 3x/hari) selama 5 hari
 Probiotik

EDUKASI
 Memasak makanan dengan baik dan matang
 Cuci botol susu sehabis dipakai
 Berikan oralit bila anak diare kembali untuk mencegah dehidrasi
 Selalu menjaga kebersihan dengan cara mencuci tangan dengan sabun secara teratur dan
teliti.
 Mencuci sayur dan buah yang dimakan mentah.
 Orang yang sakit disentri basiler sebaiknya tidak menyiapkan makanan.

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

REFERENSI :
 Buku Ajar Gastroenterologi IDAI
 Buku ajar Pediatrik
 Diare Akut dan diare kronik UNDIP