Desenvolvimento de uma Ferramenta Computadorizada de

Biofeedback para Aplicação em Fisioterapia

Herval Freire de Albuquerque Júnior1 (Bolsista PIBIC/CNPq), Luis Carlos
Carvalho1 (Orientador)
1
Mestrado em Engenharia Biomédica - Centro de Ciências da Saúde - Universidade
Federal da Paraíba (UFPB)
Caixa Postal 5095 - CEP 58051-970 - João Pessoa - PB - Brasil

herval@ieg.com.br, lcar1@uol.com.br

Abstract. Biofeedback is a method of assisted learning which makes possible

the variation of biological functions: it helps the patient to control functions
over which he has little or no control. The biofeedback’s applications include,
for instance, breathing reeducation and muscular movement recovery. The
development of a software system fits the necessity for a generic, easily
configurable tool, reusable in a wide range of applications: the same system
can be rightly used with many types of pacients - such as children, adults,
visually or auditory deficients - on many types of feedback-driven therapies.

Resumo. Biofeedback é um método de aprendizado assistido que possibilita a

variação de funções fisiológicas: ele auxilia o paciente a dominar funções
biológicas sobre as quais ele tem pouco ou nenhum controle. As aplicações do
biofeedback incluem, por exemplo, a reeducação respiratória e a recuperação
de movimentos musculares. O desenvolvimento de um sistema
computadorizado supre a necessidade de uma ferramenta genérica, de fácil
personalização e com uma ampla gama de aplicações. Desta forma, um
mesmo sistema pode ser utilizado satisfatoriamente com diversos tipos de
pacientes - como crianças, adultos, deficientes visuais ou auditivos - e em
diversas modalidades de terapia de biofeedback.
1. Introdução
O biofeedback é um método clínico que vem se mostrando cada vez mais útil em
diversas aplicações médicas. Termo criado em 1969, o biofeedback caracteriza-se como
uma modalidade terapêutica útil no ensino e aprendizado de processos que envolvem
controle e auto-regulação [Schwartz, 1995]. Trata-se de um método de aprendizado
assistido para controle de funções fisiológicas: uma ferramenta que, usada
adequadamente, permite ao paciente aprender a controlar características fisiológicas
sobre as quais tem pouco controle.
O treinamento de biofeedback consiste de uma série de passos: primeiro, um
instrumento destinado a medir processos fisiológicos específicos (como por exemplo,
um aparelho de captação de temperatura ou de atividade eletromiográfica) é conectado
ao paciente por meio de sensores. O instrumento capta e amplifica os sinais e utiliza-os
para alimentar a ferramenta de biofeedback. A ferramenta, por sua vez, interpreta a
informação recebida e converte-a em algum tipo de resposta perceptível ao paciente -
usualmente um som, ou uma imagem. Desta forma, o processo serve de guia para o
paciente, que pode visualizar claramente a resposta de seu organismo e, seguindo
critérios estabelecidos pelo médico, treinar estas respostas de forma a conseguir
resultados.
As aplicações do biofeedback são das mais variadas possíveis: o método é
utilizado na fisioterapia para trabalhar reeducação respiratória, recuperação de
movimentos musculares ou até mesmo redução de estresse no trabalho [Brown, 1977].
O desenvolvimento de um sistema voltado para a aplicação das técnicas de
biofeedback à fisioterapia vem de encontro às necessidades do seu uso em vários
projetos de interesse comum com o Laboratório de Patocinesiologia e Análise do
Movimento Humano da Universidade Federal da Paraíba, especialmente aplicado à
eletromiografia.

1.1. Biofeedback de Sinais Eletromiográficos

A eletromiografia (EMG) é a medida da atividade elétrica dos músculos - ela é
geralmente feita com eletrodos de agulha ou superficiais sobre a pele. O biofeedback
eletromiográfico é usado no tratamento de dor crônica, espasmos musculares, paralisia
muscular parcial, contusões e outros distúrbios musculares [Lashley, 1982].

1.2. Sistemas Baseados Exclusivamente em Hardware

Existem sistemas de biofeedback construídos com hardware específico - além de
destinados ao treinamento de um único tipo de sinal (como de sinais
eletrocardiográficos ou miográficos superficiais), estas ferramentas geralmente possuem
um conjunto restrito de respostas ao paciente: algumas das ferramentas mais utilizadas
mundialmente restringem o feedback a um conjunto de luzes que piscam em seqüência
ou a um gráfico de sinal desenhado na tela do aparelho.
Pesquisas demonstram que determinadas respostas tendem a produzir efeitos
maiores em grupos de pacientes: desta forma, crianças são mais sensíveis a animações
coloridas, pacientes com deficiência visual necessitam de respostas sonoras [Lashley,
1982]. A possibilidade de utilizar um método de retroalimentação para cada tipo de
paciente é restrita nas implementações em Hardware, e é um dos objetivos do
desenvolvimento da ferramenta computadorizada.
1.3. Objetivos
O objetivo do presente trabalho é o desenvolvimento de um sistema computadorizado
de biofeedback, de forma que o computador pessoal possa vir a ser utilizado como uma
ferramenta de treinamento personalizada e ajustável a diversos casos. O principal
objetivo do desenvolvimento foi a criação de uma ferramenta de feedback aplicado à
fisioterapia - mais especificamente, o biofeedback de sinais eletromiográficos.

1.4. Ferramentas de Trabalho

Para permitir um rápido desenvolvimento da biblioteca de biofeedback, o sistema foi
projetado e desenvolvido como parte integrante de um sistema maior - o aplicativo
BioMed [Carvalho, 1997].
O BioMed é um polígrafo digital, uma ferramenta computadorizada de captação
e processamento de sinais biológicos, que vem sendo pesquisada e aperfeiçoada a 5
anos no laboratório do LPSB-IB [Carvalho, 1998]. A captação de sinais é realizada com
auxílio de uma placa conversora analógico-digital de 6 canais e 12 bits de resolução. A
biblioteca de software utilizada pelo aplicativo BioMed provê todo o tratamento do sinal
capturado pela placa, permitindo a implementação de novos recursos de processamento
de sinal.
O sistema de biofeedback foi desenvolvido e vem sendo efetivamente testado em
uma plataforma de baixo custo e fácil aquisição: todos os testes foram realizados em
computadores IBM-PC de baixa performance (300 Mhz) e mostraram bons resultados.

2. Metodologia
A metodologia adotada na implementação da biblioteca de biofeedback consistiu no
desenvolvimento de toda uma hierarquia de classes, de forma que várias modalidades de
ferramentas foram implementadas. Utilizando-se a Orientação a Objetos na modelagem
da biblioteca, foi possível projetar uma hierarquia de classes que permite a inclusão de
novas ferramentas com facilidade.
A Figura 1 mostra a hierarquia principal de classes desenvolvida, segundo a
notação UML [Larman, 2000]. As classes de biofeedback implementadas incluem todos
os tipos mais comuns de ferramentas utilizadas no treinamento fisioterapêutico: foram
desenvolvidas classes que representam ferramentas visuais (textos, gráficos, animações)
e sonoras (bips, músicas).

Figura 1. Hierarquia das ferramentas de biofeedback (notação UML).
2.1.Níveis de Treinamento (thresholds)
Durante os treinamentos com biofeedback, é comum estabelecer-se um nível de
referência, com diversas utilidades: pode ser interessante que o paciente tenha de
ultrapassar um nível determinado (exercícios de contração muscular), como também
existem os casos onde o paciente deve tentar manter-se abaixo de um dado limiar
(exercícios de relaxamento) [Gaarder, 1998]. A implementação da biblioteca definiu que
cada mecanismo de biofeedback possui dois níveis de limiar (thresholds): máximo e
mínimo.
As classes foram projetadas de forma que o sistema pode executar ações
diferentes sempre que um sinal monitorado esteja com nível de amplitude acima do
máximo esperado, abaixo do mínimo especificado ou dentro da faixa de captação
esperada. Esta técnica permite grande flexibilidade na criação de mecanismos de
biofeedback, de forma que, por exemplo, é possível criar-se um mecanismo que exiba
uma mensagem de advertência na tela sempre que o sinal de EMG cair abaixo do
mínimo desejado para o treinamento, ou que o computador toque uma determinada
música sempre que o paciente conseguir elevar a amplitude do sinal até além do limite
máximo estabelecido. Para tal finalidade, foi utilizado o sistema de eventos na
implementação da biblioteca: desta forma, todos os sinais acompanhados pelo feedback
são recebidos na forma de eventos e tratados pelos mecanismos codificados na
biblioteca. Os valores de máximo e mínimo são configurados para cada mecanismo de
biofeedback, independentemente.

2.2. Protocolos
Um protocolo é um conjunto de parâmetros e seqüências de procedimentos que definem
como uma dada sessão de treinamento com biofeedback deve ser realizada: o protocolo
da sessão nada mais é do que uma descrição geral de como deve ser realizada a sessão,
o que inclui sua duração e o número de repetições de cada estágio do treinamento
[Bashmajian, 1998]. Diferentes tratamentos utilizam diferentes tipos de sessão - desta
forma, foi implementado um mecanismo de gerenciamento de protocolos que permite
uma configuração bastante flexível de como será realizado o experimento.
A implementação dos protocolos define que cada protocolo de treinamento
divide-se em fases, cada qual possuindo uma duração adequada: é comum em vários
tipos de treinamento, por exemplo, dividir-se uma sessão em diversos estágios
contíguos de repouso e contração muscular com intervalos de tempo regulares. Os
protocolos da biblioteca permitem a inclusão de qualquer número de estágios, bem
como a configuração do tempo de cada estágio, um nome descritivo para o mesmo e o
número de repetições.

3. Ferramentas Desenvolvidas

3.1. Animações
O uso das animações é um dos métodos de biofeedback que vem ganhando maior
popularidade: por serem difíceis de implementar em soluções por Hardware, sua
utilização nos sistemas de software de biofeedback é um diferencial importante. Por
animação, entende-se qualquer sequência de imagens exibidas sequëncialmente, o que
transmite a sensação de movimento. Desenhos animados interativos tendem a prender a
atenção de pacientes jovens, enquanto sequências fotorealísticas (como um céu que se
torna mais claro ou mais escuro dependendo da resposta motora do paciente)
apresentam bons resultados com pacientes adultos [Schwartz, 1995].
Existe uma série de tipos de animações codificadas na biblioteca, estruturadas
em uma hierarquia: desta forma, novos tipos de animação podem vir a ser incluídos no
sistema. As animações atualmente desenvolvidas classificam-se em dois tipos distintos:
animações de bitmap e animações vetoriais.

3.1.1. Animações de Bitmaps

Animações de bitmap nada mais são do que uma seqüência de arquivos de extensão
bmp (figuras bitmap), usualmente numerados. A exibição seqüencial dos arquivos em
rápida sucessão dá a impressão de uma animação, de forma que a técnica, bastante
simples, dá margem a uma quantidade virtualmente infinita de utilizações: qualquer
seqüência de figuras pode ser utilizada para gerar as animações.
Pelo fato da carga das animações ser feita a partir do disco, o processo pode
tornar-se lento por uma série de fatores (velocidade de rotação dos discos, tamanho dos
arquivos .bmp, quantidade de quadros, etc). Para corrigir este problema, as animações
implementadas na biblioteca de feedback permitem o buffering - processo de
armazenamento em memória dos quadros de animação - de forma que o acesso às
imagens torne-se instantâneo.

3.1.2. Animações Vetoriais

A idéia das animações vetoriais é utilizar-se de métodos matemáticos para representar
feedbacks que não seriam interessantes de serem feitos como sequências de imagens:
dentre estes mecanismos, a biblioteca implementa exemplos, tais como barras de
progressão (ou termômetros), figuras geométricas que mudam de tamanho ou de cor de
acordo com os níveis de sinal do paciente.
Outros tipos de animações vetoriais - como fractais que mudam de cor ou
complexidade de acordo com algum parâmetro do treinamento - também podem ser
implementados, embora não constem na versão atual do sistema. O método de animação
vetorial utiliza-se do nível do sinal monitorado para efetuar o cálculo dos quadros a
serem desenhados, de forma que cada mecanismo implementado trata os sinais de
maneira diferente.

3.2. Sons
Os feedbacks sonoros são um dos recursos multimídia mais interessantes: eles permitem
que um usuário possa manter-se concentrado no experimento mesmo que esteja com os
olhos fechados ou não possa visualizar a tela do computador diretamente por quaisquer
motivos [Schwartz, 1995].
O sistema de sons desenvolvido no sistema atual permite que bips sejam
disparados em quatro situações distintas:
a) quando o sinal captado encontra-se abaixo do mínimo esperado;
b) quando o sinal é captado em uma faixa acima do máximo esperado;
c) quando o protocolo do feedback em questão sinaliza que é hora de mudar o
estágio do protocolo.
O mecanismo é totalmente personalizável, de forma que o usuário do mesmo
define quais sinais sonoros são interessantes para cada situação. O mecanismo sonoro é
uma ferramenta poderosa e têm várias aplicações: o paciente pode, por exemplo, ser
instruído a tentar manter contração muscular constante - o sistema pode, então, ser
programado para emitir apitos constantes uma vez que o paciente ultrapasse um valor
mínimo de contração esperado, de forma que a retroalimentação informa ao paciente o
seu grau de sucesso.
Outros mecanismos sonoros também têm implementação prevista, e incluem a
capacidade de execução de músicas de CD ou o aumento ou diminuição da velocidade
de uma música MIDI de acordo com o nível do sinal captado.

3.3. Textos
Apesar de menos cativantes que as ferramentas baseadas em animações ou sons, os
textos também demonstram ser uma boa ferramenta de feedback em uma série de
situações. Feedbacks textuais são úteis quando se deseja acompanhar elementos como o
nível do sinal ou o nome da fase atual de um protocolo. Desta forma, um elemento de
texto na tela pode sinalizar o nome do estágio de treinamento (informando ao paciente
que é hora de relaxar, por exemplo) ou pode até mesmo exibir mensagens de incentivo
sempre que o mesmo mantiver determinados níveis de treinamento: uma mensagem
como “relaxe o braço” se o paciente exceder um máximo esperado ou “mantenha a
contração” se o mesmo começar a relaxar prematuramente auxilia bastante no processo
de treinamento [Lashley, 1982].

3.4. Gráficos
Os gráficos amplitude-tempo são freqüentemente utilizados na exibição de sinais
biológicos captados por aparelhos, de forma que sua interpretação é natural por parte de
médicos e fisioterapeutas. A utilização do gráfico em dois eixos para demonstrar o sinal
como uma forma de feedback é indicada como um padrão por sua amploa utilização: a
grande maioria dos aparelhos que fazem captação de sinais possuem algum tipo de tela
para exibição dos mesmos, tais como os espectrômetros. Enquanto as animações, sons e
textos fazem interpretações de um nível de sinal, os gráficos em dois eixos representam
diretamente o nível de sinal monitorado, de forma que sua assimilação pode ser melhor
mais aceita por alguns pacientes [Schwartz, 1995].

Figura 2. Um gráfico com duas linhas de base (linhas horizontais não­
pontilhadas) para delimitar os níveis máximo e mínimo do treinamento
3.5. Telas de Biofeedback
As telas de biofeedback são o resultado da montagem de diversas ferramentas em uma
única tela: a utilização de telas permite que, em uma mesma tela do computador, sejam
exibidos diversos elementos de feedback, que irão prover retroalimentação para
virtualmente qualquer número de sinais: desta forma, pode-se organizar ferramentas de
todos os tipos descritos anteriormente (textos de incentivo, um gráfico mostrando o
desempenho atual e o desempenho ideal, animações, etc) na tela, de forma que telas
específicas podem ser projetadas para cada grupo de pacientes (ou para pacientes
individualmente). A Figura 3 mostra uma tela típica de treinamento e demonstra alguns
dos mecanismos desenvolvidos: textos informando níveis de monitoramento, uma
animação de bitmaps (no exemplo, (uma bola que sobe à medida que o paciente consiga
um sinal mais próximo do nível máximo monitorado) e uma animação vetorial (um
medidor de progressão).

Figura 3. Uma tela de feedback com ferramentas textuais (esquerda), uma 
animação de bitmaps (centro) e uma barra de progressão vetorial (direita).

3.6. Arquivos de Configuração

Para a grande maioria das ferramentas de feedback, foi desenvolvido, em conjunto, um
mecanismo que permite salvar a ferramenta e suas configurações atuais (níveis de sinal,
animações, cores, protocolo, etc) em um arquivo de configuração. Este mecanismo é
interessante pois permite que um dado feedback, uma vez configurado adequadamente,
possa ser armazenado para uso futuro, em outros experimentos.
Os arquivos são gerados em formato texto, seguindo a estrutura ini (utilizada por
vários programas no ambiente Windows) e podem ser facilmente compreendidos e
alterados.

4. Exemplo Clínico
O programa desenvolvido encontra-se em utilização nos primeiros projetos relativos à
aplicação do biofeedback ao tratamento fisioterapêutico em desenvolvimento na
Universidade Federal da Paraíba. São exemplos de destes projetos:
 a) biofeedback a partir dos músculos da face, em pacientes com paralisia facial,
visando melhorar a contração dos músculos afetados;
b) biofeedback a partir de músculos respiratórios em crianças asmáticas, visando
reeducação para respiração mais natural, pelo nariz, ao invés de respiração pela
boca;
c) biofeedback baseado em EMG voltado para a correção de incontinência urinária.

5. Conclusão
De importância e eficácia comprovadas, as terapias que se utilizam de ferramentas de
biofeedback trazem ao paciente uma recuperação muito mais rápida se comparadas às
técnicas convencionais de treinamento assistido sem retroalimentação [Bashmajian
1998].
Adaptável a diversas situações e sessões de treinamentos particulares, o sistema
desenvolvido em software leva vantagem também sobre os caríssimos sistemas de
hardware pela facilidade de personalização e reutilização das ferramentas - uma vez
que, independente de que sinais ou processos se deseja avaliar, as ferramentas podem
ser facilmente modificadas pelo fisioterapeuta de acordo com as suas necessidades e
com a melhor adaptação do paciente - aumentando ainda mais o rendimento das sessões
de fisioterapia.

6. Referências
[Schwartz, 1995] Schwartz, M.S. & Associates. (1995) “Biofeedback a Pratictioner´s
Guide, 2nd Edition”, The Guilford Press, New York, New York.
[ Brown, 1977] Brown, Barbara B. (1977) “Stress and the Art of Biofeedback”.
[Lashley, 1982] Lashley, Joyce K.; Elder, S. Thomas. (1982) “Selected case studies in
clinical biofeedback”. Journal of Clinical Psychology, New Orleans.
[Carvalho, 1997] Carvalho, L. C., Motta, G. H. M., Duarte, N. B., Fernandes, M. R.,
Fernandes F. C. (1997) “A Windows Based Software Tool for Use in
Physiological Experiments”. Abstracts of the World Congress on Medical Physics
and Biomedical Engineering, Nice, p. 377.
[Carvalho, 1998] Carvalho, LC., Motta, GHMB., Machado, PD., Ferreira, L.L.M.,
Monteiro, TA., Duarte, N. B., Fernandes M. R., Nóbrega, A. C. (1998)
“Biblioteca de Software de Alto Desempenho para Aquisição e Processamento de
Sinais Biológicos”, Relatório Técnico, NETEB/UFPB.
[Gaarder, 1998] Gaarder, Kenneth R. (1998) “Clinical biofeedback: a procedural
manual.”.
[Bashmajian, 1998] Bashmajian, John V. (1998) “Biofeedback: Principles and Practices
for Clinicians”, John V. Basmajian Editor.
[Larman, 2000] Larman, Craig. (2000) “Utilizando UML e Padrões”, Bookman Editora.