FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS GADJAH MADA

PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER

PROFESI PSIKOLOGI
Bulaksumur, Yogyakarta 55281 Telp. (0274) 550435, 901453 Fax. 550453 E-
mail:Magister_Psi@ugm.ac.id

LEMBAR PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Berkaitan dengan kegiatan Praktikum Psikodiagnostika yang diselenggarakan oleh

Program Magister Profesi Psikologi Universitas Gadjah Mada (selanjutnya disingkat
UGM), maka:

Nama :

NIM :

Akan melakukan kegiatan Praktikum Psikodiagnostika terhadap klien (murid)

bernama ……………………………………. di Fakultas Psikologi UGM pada tanggal 15
Oktober 2010. Klien (murid) tersebut akan mendapatkan pemeriksaan atas kondisi
psikologisnya. Adapun kegiatan yang akan dilakukan meliputi .

1. Pengetesan psikologis.

Demi kelancaran kegiatan tersebut, maka hal-hal yang perlu diperhatikan adalah:

1. Jika selama proses berjalan terdapat permasalahan maka hal tersebut akan
diselesaikan oleh kedua belah pihak.

2. Seluruh kegiatan yang dilakukan oleh mahasiswa yang sedang melaksanakan

Praktikum Psikodiagnostika berada di bawah bimbingan / supervisi dosen
pembimbing dari Fakultas Psikologi UGM.
3. Kerahasiaan data yang diperoleh selama praktikum menjadi tanggung jawab
mahasiswa yang bersangkutan.

4. Jika salah satu pihak, baik klien maupun mahasiswa praktikum merasa
keberatan dengan proses pemeriksaan psikologis yang sedang berlangsung,
maka dapat mengundurkan diri dengan melakukan pemberitahuan
sebelumnya.

5. Dimohon membaca kembali dengan teliti isi penjelasan tersebut di atas, jika
setuju dengan isi dalam penjelasan tersebut harap menandatangani sebagai
bentuk persetujuan untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Yogyakarta,
………………..………………

1. Mahasiwa/ praktikan 1.
…………………………………………….

( nama terang )

Menyetujui,

2. Orang tua Murid 2.

…………………………………………….

( nama terang )

Mengetahui,

3. Supervisor Fakultas Psikologi UGM 3.

…………………………………………….

( nama terang )

4. Kepala Bidang Psikologi Klinis

Magister Profesi Psikologi UGM 4.

…………………………………………….

( Dr. Kwartarini W. Yuniarti, M.Med., Psi)