Assessments Akreditasi

Pelayanan Administrasi
Manajemen
(Revisi 2006)
Sri Handono

srihandono@alumni.usc.edu
 TEKNIK PERSIAPAN
DOKUMEN AKREDITASI RS
• Siapkan 7 (tujuh) Box File (map) untuk setiap
kegiatan pelayanan
• Susun dokumen sesuai dng nomer standar &
parameter
• Upayakan setiap dokumen tersusun sesuai dng
alur PDCA  Contoh : Program mutu, bukti
pelaksanaan program mutu, bukti pelaksanaan
evaluasi mutu, bukti telah dilakukan tindak lanjut;
• CATATAN : dalam melengkapi dokumen 
dahulukan yg paling mudah utk dilengkapi/
dilaksanakan
srihandono@alumni.usc.edu
 Standart Pada setiap Pokja
1. Falsafah dan tujuan
2. Administrasi dan Pengelolaan
3. Staf dan pimpinan
4. Fasilitas dan peralatan
5. Kebijakan & prosedur
6. Pengembangan staf & program
pendidikan
7. Evaluasi dan pengendalian mutu

srihandono@alumni.usc.edu
 DOKUMEN PADA
AKREDITASI

 Struktur dokumen -- > pedoman,

prosedur & instruksi kerja

 Rekaman kegiatan/ pelayanan --->

notulen rapat, daftar hadir, laporan
kegiatan,dll
srihandono@alumni.usc.edu
STRUKTUR DOKUMEN

I
PEDOMAN

PROSEDUR II
INSTRUKSI KERJA

REKAMAN KEGIATAN III

srihandono@alumni.usc.edu
 Struktur dokumen
pada akreditasi

 Pedoman
ketentuan & peraturan tertulis, kebijakan-kebijakan, pedoman, program
 Kebijakan
dokumen tertulis bisa berupa SK, SE, arahan
pimpinan lisan yang didokumentasi dibubuhi
tgl, tanda tanga penulis dan paraf pimpinan
 Prosedur
prosedur tetap, prosedur kerja, SOP
 Instruksi Kerja
manual mengopersionalkan alat

srihandono@alumni.usc.edu
Berbagai cara membuat dokumen, tdk ada aturan baku, namun secara sederhana
untuk mempermudah pembuatan, Dokuman dpt disusun dengan cara sbb:

Dokumen “Program”

I. Pendahuluan
II. Dasar Pelaksanaan / dpt Falsafah
tujuan
III. Rencana kerja
IV. Kesimpulan
V. Lampiran : Tabel Program kerja

srihandono@alumni.usc.edu
Berbagai cara membuat dokumen, tdk ada aturan baku, namun secara sederhana
untuk mempermudah pembuatan, Dokuman dpt disusun dengan cara sbb Rev 2006:

Dokumen “ Kerangka Acuan”

(TOR)
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan umum dan Khusus
IV. Kegiatan dan Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Skedul /Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan & pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

srihandono@alumni.usc.edu
Berbagai cara membuat dokumen, tdk ada aturan baku, namun secara sederhana
untuk mempermudah pembuatan, Dokuman dpt disusun dengan cara sbb:

Dokumen “ Analisis”
I. Pendahuluan (berisi apa yg akan dianalisis)
II. Gambaran umum (berisi diskripsi data data atau hasil
kegiatan)
III. Analisa (menyimpulkan  kata kunci dalam analisa
antara lain: tren,mengingkat / menurun/ lebih besar /
lebih kecil)
IV. Kesimpulan / Rekomendasi
V. Lampiran : Data data, Grafik, perhitungan dll

srihandono@alumni.usc.edu
Berbagai cara membuat dokumen, tdk ada aturan baku, namun secara sederhana
untuk mempermudah pembuatan, Dokuman dpt disusun dengan cara sbb:

Dokumen “ Evaluasi”
I. Pendahuluan (berisi apa yg dievaluasi,
kapan, siapa evaluator, pengertian2)
II. Proses Evaluasi (menentukan nilai indikator,
membandingkan harapan dan kenyataan,
telaah Program, SOP, dll)
III. Hasil Evaluasi (resume dari notulen atau dpt
diwujudkan dlm tabel evaluasi kegiatan)
IV. Kesimpulan / Rekomendasi
V. Lampiran : UAN
(Undangan, Absensi, Notulen)
srihandono@alumni.usc.edu
Lanjutan Evaluasi…

Contoh format Evaluasi Kegiatan: bagian III dari

dokumen evaluasi

No Kegiatan Waktu Hasil Tindak

Evaluasi Evaluasi lanjut

srihandono@alumni.usc.edu
 Dokumen “ Tindak lanjut”
Berupa dokumen bukti tindakan nyata, bisa
berupa: surat usulan, permohonan,
pengadaan barang, pelatihan, dll dalam
rangka merespon: rekomendasi dari
evaluasi, rekomendasi analisis, laporan
kinerja

srihandono@alumni.usc.edu
Berbagai cara membuat dokumen, tdk ada aturan baku, namun secara sederhana
untuk mempermudah pembuatan, Dokuman dpt disusun dengan cara sbb:

Dokumen “Falsafah”
Dalam falsafah tercantum hal hal sbb:
 Visi
 Misi
 Motto
 Value / nilai
 Falsafah
 Target / sasaran
srihandono@alumni.usc.edu
Pedoman, prosedur & instruksi kerja
Format/bentuk baku yg ditetapkan KARS
baru prosedur/SOP
Yang perlu diperhatikan :
* ditulis staf yang laksana kegiatan
* sederhana, praktis, mudah
dipahami, digunakan & mutakhir
* perhatikan latar bel, kemampuan
bahasa, tingkat pendidikan & lingk
kerja pelaksana
* dilakukan evaluasi secara berkala

srihandono@alumni.usc.edu
RUMAH
SAKIT
JUDUL SOP

No Dokumen No. revisi Halaman

PROSEDUR Tanggal terbit Ditetapkan

TETAP
Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

srihandono@alumni.usc.edu
No STANDAR Jml parameter
Yang dinilai

1. Falsafah & tujuan 2

2. Administrasi & pengelolaan 4*
3. Staf & Pimpinan 2
4. Fasilitas & peralatan 2
5. Kebijakan & Prosedur 5*
6. Pengemb staff & prog pend 2*
7. Evaluasi & pengendalian mutu 4*
Total parameter 21

srihandono@alumni.usc.edu
 Prinsip…
• Bukan identik dng akreditasi bag
TU/sekretariat RS  tetapi akreditasi RS
• Ruang lingkup penilaian melibatkan unit
lain, mis : etik, medico legal, indikator
klinik,dll  o.k itu wawancara tidak
terbatas hanya kepada bag
TU/Sekretariat/Umum RS
• Akreditasi RS bukan identik akreditasi
pokja  wawancara tdk hanya kpd pokja
srihandono@alumni.usc.edu
 Prinsip…

• Program-program di admin merupakan

program payung RS  program orientasi,
program diklat, program mutu; Unit dlm
menyusun program-program tsb
mengacu program di admins
• Skor 5  Plan, Do, Check, Action (PDCA)
sudah dilaksanakan  Contoh utk
program : Kerangka acuan program,
bukti pelaksanaan kegiatan, bukti
evaluasi & bukti tindak lanjut
srihandono@alumni.usc.edu
 Evaluasi pada Administrasi
Manajemen
 Tujuan : membudayakan audit
internal
 Evaluasi dilaksanakan berkala maks.
3 th sekali tgt apa yg dievaluasi
 Yg dilakukan evaluasi : program,
organisasi, SOP, ketentuan/kebijakan.
 Bentuk dokumen evaluasi : notulen
rapat, laporan kegiatan, khusus hasil
evaluasi
srihandono@alumni.usc.edu
 S1 P1
Ada konsistensi antara visi, misi & tujuan
RS dng kegiatan yan ada
1. SK (Kepala Daerah/Pemilik RS) tentang penetapan Visi, Misi dan Tujuan
Rumah Sakit, dengan dokumen pendukung :
a) Undangan rapat perumusan visi, misi dan tujuan RS
b) Daftar hadir rapat
c) Notulen rapat
d) Surat usulan kepada pemilik untuk penetapan visi, misi dan tujuan RS
2. TOR (kerangka Acuan)
3. Program jangka Panjang; Program Kerja jangka pendek: bs dlm bentuk
Rencana Startegic atau Master Plan ; dilengkapi Bisnis , Annual Plan
4. Laporan kegiatan Progran kerja
5. Dokumen Evaluasi

srihandono@alumni.usc.edu
 S1 P2
Masyarakat mengetahui keberadaan RS &
pelayanan yg tersedia
1. SK Dir tentang penyelenggaraan/ penyediaan pelayanan di RS Muatan SK :
Jenis pelayanan
Fasilitas
Biaya/tariff
Jadual pelayanan
Tata cara memperoleh pelayanan
Persyaratan lain bila ada
2. Papan informasi ttg pelayanan yang tersedia, dokter yang melayani, tariff
dan tata cara memperoleh pelayanan
3. Bagan Organisasi RS
4. Denah RS
5. SK Pengangkatan pejabat yang menangani informasi (Humas?)
6. SK tentang uraian tugas pejabat dimaksud
7. Jadual penyuluhan (PKMRS, siaran radio, majalah, dll)
8. Informasi dalam bentuk Leaflet/ brosur.
9. Penunjuk arah ke RS & IGD (radius 2-3 km diluar RS)
10. Evaluasi

srihandono@alumni.usc.edu
 S2 P1
Pemilik menetapkan organisasi RS
Dokumen Untuk mendapatkan nilai 5

1. Perda tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja RS;

utk RS Swasta ada Keputusan Yayasan / Pemilik ttg
Struktur Org RS ( SUDAH ADA,KURANG TTD )
2. SK tentang Uraian Tugas ( SUDAH ADA, KURANG TTD )
3. Bagan Organisasi RS sesuaiPerda/ utk RS Swasta
Keputusan Pemilik RS. ( BELUM ADA )
4. Dokumen Evaluasi beserta pendukungnya ( BELUM ADA )

srihandono@alumni.usc.edu
 S2 P2
Pemilik menetapkan hospital bylaws
Dokumen Untuk memperoleh nila 5

1. SK Kepala Daerah ttg Peraturan Internal RS (Hospital

Bylaws); Utk RS Swasta SK Yayasan / Pemilik ttg HBL
( SUDAH ADA, KURANG TTD )
2. Dokumen pendukung
U/A/N rapat penyusunan HBL ( SUDAH ADA FORMAT, TINGGAL
NGISI )
Surat/Nota Dinas usulan penetapan HBL ( BELUM ADA )
3. Bukti sosialisasi HBL kepada seluruh unit kerja di RS ( SUDAH
ADA, TINGGAL NGISI)
4. Juklak/Juknis hal-hal yang termuat dalam HBL ( SUDAH ADA )

srihandono@alumni.usc.edu
 S2 P3
Kerja antara Pengelola/Dir RS dng pihak
ketiga diadakan secara tertulis
Dokumen untuk memperoleh nilai 5

1. SK Dir ttg penunjukan pejabat atau SK Dir tentang pembentukan tim

pengelola kerjasama dengan pihak ketiga ( ADA )
2. Uraian tugas pejabat/tim dimaksud ( BELUM ADA )
3. Daftar mitra kerjasama ( ADA )
4. MoU dengan pihak ketiga ( BELUM ADA )
5. Juklak pengelolaan kerjasama ( BELUM ADA )
6. Dokumen laporan pelaksanaan kerjasama ( BELUM ADA )
7. Dokumen evaluasi & Tindak lanjut ( BELUM ADA )

srihandono@alumni.usc.edu
 S2 P4
Direktur RS menetapkan Unit Kerja dgn
penanggung jawab utk mengelola
Program Keselamatan Pasien RS (KPRS)
Dokumen untuk mendapatkan nilai 5
1. SK Dir RS ttg pembentukan Tim KPRS ( ADA )
2. SK Dir penunjukan pejabat yg menangani KPRS ( BELUM ADA )
3. TOR (Kerangka Acuan) KPRS ( BELUM ADA )
4. SK Dir diberlakukanya TOR KPRS ( BELUM ADA )
5. Dokumen laporan Kegiatan KPRS ( BELUM ADA )
6. Dokumen evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjut ( BELUM ADA )

Revisi ini diberlakukan mulai assessment 1 Januari 2008

srihandono@alumni.usc.edu
 S3 P1*
Pemilik menetapkan Direktur RS

1. SK Pengangkatan Direktur ( SUDAH ADA )

2. SK Pola ketenagaan RS (terdapat muatan kualifikasi jabatan termasuk
Direktur yang disesuaikan dengan SK MENKESOS
No.191/MENKES_KESOS/SK/II/2001 tgl 28 Peb 2001) ( BELUM
ADA )
3. Hospital Bylaws ( SUDAH ADA, KURANG TTD )
4. Ijazah S2 (manajemen) Direktur ( BELUM ADA )

srihandono@alumni.usc.edu
 S3 P2
Kebijakan tentang SDM ditetapkan
oleh pimpinan RS

1. SK Dir ttg pengelolaan SDM RS ( BELUM ADA )

2. SK Dir ttg Pola Ketenagaan RS ( SUDAH ADA )
3. Dokumen evaluasi, rekomendasi, tindak lanjut disertai pendukungnya
( BELUM ADA )

Ketentuan ttg pengelolaan SDM minimal berisi tentang : rekruitmen, seleksi,

pengangkatan pegawai, penggajian, pembinaan, mutasi, promosi,
penghargaan, sangsi
Penetapan pola ketenagaan RS dipakai untuk pedoman Pola Ketenagaan di
masing masing Unit Pelayanan

srihandono@alumni.usc.edu
 S4 P1
Sarana & Prasarana dan Peralatan (SPP) RS hrs
memenuhi persyaratan dan hrs didukung dgn
Program Pemeliharaan (PP) yg handal

SPP memenuhi syarat adalah memenuhi: Perizinan,

Sertifikasi, Kalibrasi, pemeriksaan dr lembaga berwenang.
Sarana: Bangunan Gedung, Parkir, IPAL
Prasarana: Listrik, air, Lift, Penangkal petir, gas, dll
Sebagian Kecil = < 50% dari SPP memenuhi syarat
Sebagian Besar 50% - 90% SPP memenuhi syarat

srihandono@alumni.usc.edu
 S4 P1 lanjutan
B. Perizinan SPP yang harus Ada (revisi 2006)
• IMB ( SUDAH ADA )
• Izin Penggunaan Bangunan *) ( SUDAH ADA )
• Izin Berdasarkan Undang Undang Gangguan ( SUDAH ADA )
• Rekomendasi Dinas Pemadam Kebakaran ( SUDAH ADA )
• Izin Deep Well *)
• Izin Instalasi Listrik ( SUDAH ADA )
• Izin pemakaian mesin Diesel ( SUDAH ADA )
• Izin Instalasi Penagkal Petir ( PROSES )
• Izin pemakaian Boiler ( **)
• Izin Penggunaan alat radiasi ( BULAN MEI, KALIBRASI )
• Izin Pengolahan limbah ( BELUM ADA )
• Izin membangun / mendirikan RS dari Dinkes Setempat ( SUDAH ADA )
• Izin Operasional / Penyelenggaraan RS dari Pejabat berwenang ( SUDAH
ADA )

*) berlaku di DKI

srihandono@alumni.usc.edu
 S4 P1 lanjutan
A. Dokumen Yang Diperlukan
• Daftar sarana yang ada di RS (Gedung dll) ( BELUM ADA ) , MBAK FETTY
• Daftar Prasarana yg dimiliki RS ( BELUM ADA )
• Daftar Peralatan Medis / Non Medis ( BELUM ADA )
• Fotocopy bukti perizinan ( SUDAH ADA )
• Dokumen Program Pemeliharaan SPP ( BELUM ADA )
• Jadwal Pemeliharaan / Pemmeriksaan SPP ( BELUM ADA )
• SOP Pemeliharaan masing masing SPP ( BELUM ADA )
• SOP Perbaikan SPP yg berlaku pd jam kerja maupun diluar jam kerja
( BELUM ADA )

srihandono@alumni.usc.edu
 S4 P2
Tersedia rambu, marka, petunjuk yg jelas
& mudah terbaca di berbagai tempat di
lingkungan dlm dan luar RS
1. Bill Board ( BELUM ADA )
2. Peta / Denah RS ( BELUM ADA )
3. Papan petunjuk tempat pada masing-masing tempat yang memudahkan
pengunjung RS untuk menuju suatu tempat ( BELUM ADA )
4. Papan petunjuk ke IGD, IRJ, Rawat Inap, Farmasi, ICU, Kamar Operasi,
Keluar RS dll terbaca dari jarak 10 meter ( BELUM LENGKAP )
5. Arah petunjuk ke RS / IGD di jalan protokol ( SUDAH ADA )

Biasanya akan di cek malam hari ke lapangan

srihandono@alumni.usc.edu
 S5 P1
Masalah Mediko Legal (ML) dan etik di RS
dikelola sesuai peraturan perundangan yg
berlaku

1. SK Dir ttg Pembentukan Panitia / Komite / Sub Komite Etik Rumah Sakit
( BELUM ADA )
2. Pedoman pengelolaan masalah Mediko Legal (ML) dan etik RS ( SUDAH
ADA )
3. Surat Edaran/Sosialisasi mengenai pedoman pengelolaan masalah etik
kepada seluruh unit kerja di RS ( SUDAH ADA )
4. Struktur & Bagan Organisasi Panitia / Komita / Sub Komite Etik RS
( BELUM LENGKAP )
5. Protap/SOP penanganan masalah etik di RS ( SUDAH ADA )

srihandono@alumni.usc.edu
 S5 P2
Komunikasi selalu diselenggarakan di
lingkungan RS
1. SK Dir ttg Forum Rapat di Rumah Sakit
Muatan SK : Berisi Jadwal rapat
a) Dir dgn Struktural ( BELUM ADA )
b) Dir dgn Komite Medis ( BELUM ADA )
c) Dir dgn staf ( BELUM ADA )
2. U/A/N rapat sbg bukti kegiatan (utk rapat rutin boleh tidak pakai
undangan) ( BELUM ADA )
3. Rekomendasi & tindak lanjut. ( BELUM ADA )

srihandono@alumni.usc.edu
 S5 P3
Manajemen keuangan diselenggarakan untuk
menjamin yan dikelola secara efisien

1. Pedoman ttg Penyusunan Anggaran RS ( PROSES )

2. Dokumen Anggaran ( PROSES )
3. Dokumen perhitungan biaya satuan (unit cost) ( PROSES )
4. Dokumen hasil audit keuangan ( BELUM ADA )
5. Dokumen analisis keuangan dan rasio keuangan ( PROSES )
6. Evaluasi ( BELUM ADA )
7. Tindak lanjut hasil audit ( BELUM ADA )

srihandono@alumni.usc.edu
 S5 P4
Ditetapkan bahwa Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) wajib memberi pendidikan
kepada pasien ttg kewajiban thd RS
1. SK Direktur RS ttg DPJP ( SUDAH ADA )
2. SOP Memberi Pendidikan pd pasien oleh DPJP ( SUDAH ADA )
3. Dilaksanakan sampling pada RM ( BELUM ADA )
4. Evaluasi ( BELUM ADA )
Yg dimaksud kebijakan lengkap adalah DPJP tidak hanya memberi pelayanan pd
pasien tp juga bertanggung jwb memberikan pendidikan pasien ttg kewajibannya.
Kewajiban pasien 1) memberi informasi yg benar jelas dan jujur. 2) Mengetahui
kewajibannya dan tg jwb pasien dan keluarga. 3) mengajukan pertanyan utk hal yg
tdk dimengerti. 4) memahami konsekuensi pelayanan. 5) mematuhi instruksi dan
menghormati peraturan RS. 6) memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang
rasa. 7) memenuhi kewajiban finansial yg disepakati

srihandono@alumni.usc.edu
 S5 P5
Ditetapkan Koordinasi Pelayanan dan transfer
informasi antar profesi kesehatan utk mendukung
program Keselamatan pasien Rumah Sakit (KPRS)

1. SK Dir ttg Koordinasi tranfer Informasi antar profesi kesehatan

( BELUM ADA )
2. Juklak transfer Informasi; misal antar spesialisasi; antara dokter
dan petugas laboratorium, antara dokter dgn farmasi, dokter dgn
Gizi, dokter dgn radiografer dll ( BELUM ADA )
3. SOP Transfer informasi ( SUDAH ADA )
4. Dokumen evaluasi thd pelaksanaan koordinasi transfer informasi
( BELUM ADA )

srihandono@alumni.usc.edu
 S6 P1
Program pendidikan & pelatihan (Diklat)
pegawai dikelola dgn Efisien

1. Perda ttg SOT RS ; Utk RS Swasta SK Yayasan / Pemilik ( BELUM ADA )

2. SK Pengangkatan Pejabat yang menangani Diklat dan orientasi di RS
( BELUM ADA )
3. Program Diklat dan orientasi RS ( BELUM ADA )
4. SK Dir ttg penetapan/ pengesahan Program RS ( SUDAH ADA )
5. TOR Kerangka Acuan Program Diklat dan orientasi ( SUDAH ADA )
6. Protap evaluasi pelaksanaan diklat orientasi ( BELUM ADA )
7. Dokumen evaluasi, rekomendasi, tidak lanjut ( dlm memuat prosentasi
hasil kegiatan: berapa persen hasilnya dibanding rencana yg ada di TOR
hal ini menentukan nilai akhir parameter ini) ( BELUM ADA )
Nilai 5 bila sasaran yg ada dlm TOR
tercapai 70% atau lebih

srihandono@alumni.usc.edu
 S6 P2
Unit kerja pendidikan dan latihan (Diklat)
menyelenggarakan latihan berkala dgn tofik
khusus “Keselamatan pasien RS”

1. Perda ttg SOT RS ; Utk RS Swasta SK Yayasan / Pemilik ( BELUM ADA )

2. TOR Kerangka Acuan Program Diklat (ditunjukan bagian yg
mencantumlan Diklat KPRS) ( SUDAH ADA )
3. Jadwal pelatihan ( SUDAH ADA )
4. Daftar peserta pelatihan ( BELUM ADA )
5. Laporan pelaksanaan pelatihan KPRS ( BELUM ADA )

srihandono@alumni.usc.edu
 S7 P1
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk
meningkatan mutu Pelayanan
1. SK Dir RS Pembentukan Unit / Komite / Panitia Mutu RS ( BELUM ADA )
2. Uraian Tugas Unit / Komite / Panitia Mutu RS ( BELUM ADA )
3. TOR Program peningkatan mutu RS ( BELUM ADA )
4. SK Penetapan TOR Program Peningkatan Mutu RS ( BELUM ADA )
5. Laporan Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu RS ( BELUM ADA )
6. Analisis hasil Program Peningkatan Mutu RS ( BELUM ADA )
7. Rekomendasi, sesuai hasil analisis. ( BELUM ADA )

srihandono@alumni.usc.edu
 S7 P2
Dilakukan evaluasi terhadap penggunaan
Sumber Daya RS

1. SK Dir RS ttg Penetapan Unit / Satuan yg bertugas melaksanakan Evaluasi

Sumber Daya RS; Misal Satuan Pengawas Internal RS ( BELUM ADA )
2. Uraian tugas Unit / Satuan tsb yang mencakup evaluasi Penggunaan SDM,
Penggunaan Keuangan, Penggunaan Alat / Sarana RS. ( BELUM ADA )
3. Laporan Hasil Evaluasi Unit / Satuan
a) Grafik Barber Johnson berikut analisis dan rekomendasi ( BELUM
ADA )
b) Rasio Keuangan (misal ROI, Current Ratio; Unit Beaya) ( BELUM ADA )
c) Perhitungan Beban Kerja ( BELUM ADA )
4. Dokumen Evaluasi terhadap “Pelaksanaan Evaluasi Sumber Daya RS”
( BELUM ADA )
5. Tindak lanjut ( BELUM ADA )
srihandono@alumni.usc.edu
 S7 P3
Ditetapkan sistem Pencatatan,
Pengumpulan, Pelaporan data Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD)
1. SK Dir RS Sistim Pencatatan dan Pelaporan KTD (memuat siapa yg harus
melaksanakan pencatatan pelaporan KTD, cara melaporkan, kurun waktu
laporan bulanan atau mingguan) ( BELUM ADA )
2. SOP Pencatatan dan Pelaporan KTD ( SUDAH ADA )
3. Form LAPORAN INSIDEN (Incident Report) ( BELUM ADA )
4. Bukti Laporan Insiden dari Instalasi kepada Dir RS secara berkala; walau
tidak ada KTD tetap dilaporkan dengan isi pada kolom Kejadian = NIHIL
( BELUM ADA )
5. Dokumen Evaluasi ( BELUM ADA )
6. Dokumen Analisis ( BELUM ADA )

srihandono@alumni.usc.edu
 S7 P4
Tersedia informasi ttg hasil analisis masalah
kejadian “Kejadian Nyaris Cidera” atau Near
Miss dan “kejadian Sentinel” atau Sentinel
event
1. Formulir laporan Kejadian Nyaris Cidera dan Kejadian Sentinel ( BELUM
ADA )
2. Hasil Laporan ( BELUM ADA )
3. Dokumen Analisis ( BELUM ADA )
4. Bukti peyebaran ke unit terkit ( BELUM ADA )

srihandono@alumni.usc.edu
 Rumah Sakit ..................................
.RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Umur *:  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun
 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta  ASKES Pemerintah
 Perusahaan*
Tanggal Masuk RS : …………………………. Jam………………………......
II. RINCIAN KEJADIAN
Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ……………………........... Jam : .....................…………………..
Insiden : .........................................................................................................................
Kronologis Insiden

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....

Tipe Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Sentinel / KS (Sentinel Event)
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

 Pasien
 Karyawan / Dokter
 Pengunjung
 Pendamping pasien / keluarga
Tempat Insiden
Lokasi kejadian :
…………………........................................................................................................................................................................
Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
..................................................................................................................................................................................................
...............
Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja
penyebab ........................................................................................................................................................................................
...
Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : .................................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya ............................................................................................……
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama?
.........................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................... .................................................................................................
................................................................
Pembuat Laporan:………………..…Penerima Laporan:………….………....Paraf:………………..…Paraf:……………………..Tgl
Terima:………………..…Tgl Lapor:………………

.Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.