DEPRESI

I. PENDAHULUAN (1,2)

Depresi bisa berdiri sendiri maupun bersamaan dengan penyakit organik. Depresi
akan sulit di diagnosis jika depresi ditemukan bersamaan dengan penyakit lain.

Banyak gangguan medis dan neurologis serta agen farmakologis dapat menghasilkan gejala
depresi. Biasanya pasien datang dengan gangguan depresi pertama kali pergi ke dokter umum
dengan keluhan somatik, mereka mengeluh gangguan sistem endokrin, gangguan infeksi dan
peradangan, serta penyakit medis lain seperti kanker dan penyakit kardiopulmonal.

Baik depresi yang berdiri sendiri maupun yang bersamaan dengan penyakit lain harus
diobati dengan sungguh-sungguh, karena depresi dapat mempengaruhi dan memperburuk
penyakit organik yang sudah ada.

Pemilihan obat anti depresan yang tepat sangat diperlukan agar mendapatkan efek
terapi yang optimal dan menghindari efek samping yang mungkin timbul.

II. DEFINISI (2)

Gangguan depresif merupakan suatu masa terganggunya fungsi manusia yang

berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dengan gejala penyerta termasuk perubahan pola
tidur, nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa, tak
berdaya dan gagasan bunuh diri.

III. EPIDEMIOLOGI (1,2)

Gangguan depresi berat adalah suatu gangguan yang sering terjadi, dengan prevalensi
seumur hidup kira-kira 15 % dan kemungkinan sekitar 25 % terjadi pada wanita.

Terlepas dari kultur atau negara, prevalensi gangguan depresi berat dua kali lebih
besar pada wanita dibandingkan laki-laki. Rata-rata usia onset untuk gangguan depresi berat
kira-kira 40 tahun, 50 % dari semua pasien mempunyai onset antara 20 dan 50 tahun.
 Beberapa data epidemiologi baru-baru ini menyatakan bahwa insidensi gangguan
depresi berat mungkin meningkat pada orang-orang yang berusia kurang dari 20 tahun. Jika
pengamatan tersebut benar, mungkin berhubungan dengan meningkatnya penggunaan
alkohol dan zat-zat lain pada kelompok usia tersebut.

Pada umumnya gangguan depresi berat terjadi paling sering pada orang tua yang tidak
memiliki hubungan interpersonal yang erat atau berpisah.

IV. ETIOLOGI (1)

Dasar umum untuk gangguan depresi berat tidak diketahui, tetapi diduga faktor-faktor
dibawah ini berperan :

Faktor Biologis

Data yang dilaporkan paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan depresi
berat adalah berhubungan dengan disregulasi pada amin biogenik (norepineprin dan
serotonin). Penurunan serotonin dapat mencetuskan depresi dan pada beberapa pasien yang
bunuh diri memiliki konsentrasi metabolik serotonin di dalam cairan serebrospinal yang
rendah serta konsentrasi tempat ambilan serotonin yang rendah di trombosit.

Faktor neurokimiawi lain seperti adenylate cyclase, phospotidylinositol dan regulasi

kalsium mungkin juga memiliki relevansi penyebab. Kelainan pada neuroendokrin utama
yang menarik perhatian dalam adalah sumbu adrenal, tiroid dan hormon pertumbuhan.
Neuroendokrin yang lain yakni penurunan sekresi nokturnal melantonin, penurunan
pelepasan prolaktin karena pemberian tryptopan, penurunan kadar dasar folikel stimulating
hormon (FSH), luteinizing hormon (LH) dan penurunan kadar testoteron pada laki-laki.

Faktor Genetika

Data genetik menyatakan bahwa sanak saudara derajat pertama dari penderita
gangguan depresi berat kemungkinan 1,5 sampai 2,5 kali lebih besar daripada sanak saudara
derajat pertama subyek kontrol untuk penderita gangguan.
 Penelitian terhadap anak kembar menunjukkan angka kesesuaian pada kembar
monozigotik adalah kira-kira 50 %, sedangkan pada kembar dizigotik mencapai 10 sampai 25
%.

Faktor psikososial

Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan, suatu pengamatan klinis yang telah lama
direplikasi bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului
episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya, hubungan tersebut telah
dilaporkan untuk pasien dengan gangguan depresi berat.

Data yang paling mendukung menyatakan bahwa peristiwa kehidupan paling

berhubungan dengan perkembangan depresi selanjutnya adalah kehilangan orang tua sebelum
usia 11 tahun. Stressor lingkungan yang paling berhubungan dengan onset satu episode
depresi adalah kehilangan pasangan.

Beberapa artikel teoritik dan dari banyak laporan, mempermasalahkan hubungan

fungsi keluarga dan onset dalam perjalanan gangguan depresi berat. Selain itu, derajat
psikopatologi didalam keluarga mungkin mempengaruhi kecepatan pemulihan, kembalinya
gejala dan penyesuaian pasca pemulihan.

V. PATOFISIOLOGI (2)

Timbulnya depresi dihubungkan dengan peran beberapa neurotransmiter aminergik.

Neurotransmiter yang paling banyak diteliti ialah serotonin. Konduksi impuls dapat
terganggu apabila terjadi kelebihan atau kekurangan neurotransmiter di celah sinaps atau
adanya gangguan sensitivitas pada reseptor neurotransmiter tersebut di post sinaps sistem
saraf pusat.

Pada depresi telah di identifikasi 2 sub tipe reseptor utama serotonin yaitu reseptor 5HTIA
dan 5HT2A. Kedua reseptor inilah yang terlibat dalam mekanisme biokimiawi depresi dan
memberikan respon pada semua golongan anti depresan.

Pada penelitian dibuktikan bahwa terjadinya depresi disebabkan karena menurunnya

pelepasan dan transmisi serotonin (menurunnya kemampuan neurotransmisi serotogenik).
Beberapa peneliti menemukan bahwa selain serotonin terdapat pula sejumlah neurotransmiter
lain yang berperan pada timbulnya depresi yaitu norepinefrin, asetilkolin dan dopamin.
Sehingga depresi terjadi jika terdapat defisiensi relatif satu atau beberapa neurotransmiter
aminergik pada sinaps neuron di otak, terutama pada sistem limbik. Oleh karena itu teori
biokimia depresi dapat diterangkan sebagai berikut :

1. Menurunnya pelepasan dan transport serotonin atau menurunnya kemampuan

neurotransmisi serotogenik.

2. Menurunnya pelepasan atau produksi epinefrin, terganggunya regulasi aktivitas

norepinefrin dan meningkatnya aktivitas alfa 2 adrenoreseptor presinaptik.

3. Menurunnya aktivitas dopamin.

4. Meningkatnya aktivitas asetilkolin.

Teori yang klasik tentang patofisiologi depresi ialah menurunnya neurotransmisi

akibat kekurangan neurotransmitter di celah sinaps. Ini didukung oleh bukti-bukti klinis yang
menunjukkan adanya perbaikan depresi pada pemberian obat-obat golongan SSRI (Selective
Serotonin Re-uptake Inhibitor) dan trisiklik yang menghambat re-uptake dari neurotransmiter
atau pemberian obat MAOI (Mono Amine Oxidasi Inhibitor) yang menghambat katabolisme
neurotransmiter oleh enzim monoamin oksidase.

Belakangan ini dikemukakan juga hipotesis lain mengenai depresi yang menyebutkan
bahwa terjadinya depresi disebabkan karena adanya aktivitas neurotransmisi serotogenik
yang berlebihan dan bukan hanya kekurangan atau kelebihan serotonin semata.
Neurotransmisi yang berlebih ini mengakibatkan gangguan pada sistem serotonergik, jadi
depresi timbul karena dijumpai gangguan pada sistem serotogenik yang tidak stabil. Hipotesis
yang belakangan ini dibuktikan dengan pemberian anti depresan golongan SSRE (Selective
Serotonin Re-uptake Enhancer) yang justru mempercepat re-uptake serotonin dan bukan
menghambat. Dengan demikian maka turn over dari serotonin menjadi lebih cepat dan sistem
neurotransmisi menjadi lebih stabil yang pada gilirannya memperbaiki gejala-gejala depresi.

Mekanisme biokimiawi yang sudah diketahui tersebut menjadi dasar penggunaan dan
pengembangan obat-obat anti depresan.
VI. GAMBARAN KLINIS (3,4,5)

Suatu mood depresif, kehilangan minat dan kegembiraan serta berkurangnya energi
yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit
saja) dan menurunnya aktivitas merupakan tiga gejala utama depresi.

Gejala lainnya dapat berupa :

q Konsentrasi dan perhatian berkurang

q Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

q Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

q Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

q Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

q Tidur terganggu

q Nafsu makan berkurang.

Gejala-gejala diatas dialami oleh pasien hampir setiap hari dan di nilai berdasarkan ungkapan
pribadi atau hasil pengamatan orang lain misalnya keluarga pasien.

VII. PEDOMAN DIAGNOSTIK (3)

Seperti dalam DSM III dan DSM IV atau PPDGJ III, kriteria diagnostik untuk
gangguan depresi berat secara terpisah dari kriteria diagnostik untuk diagnosis yang
berhubungan dengan depresi ringan dan sedang serta depresi berulang.

Pada PPDGJ III pedoman diagnostik gangguan depresi berat dibagi secara terpisah
yaitu gangguan depresi berat tanpa gejala psikotik dan gangguan depresi berat dengan gejala
psikotik.

Episode depresif berat tanpa gejala psikotik :

 v Semua gejala depresi harus ada : afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan serta
berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah.

v Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya : konsentrasi dan perhatian

berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah
dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimis, gagasan atau
perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu, nafsu makan
berkurang.

v Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok,
maka mungkin pasien tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak
gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap
episode depresif berat masih dapat dibenarkan.

v Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi

jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk
menegakkan diagnosis dalam kurun waktu dari 2 minggu.

v Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau
urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik :

v Episode depresif berat yang memenuhi kriteria diatas.

v Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide
tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien merasa
bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi audiotorik atau olfaktorik biasanya berupa
suara yang menghina atau menuduh atau bau kotoran atau daging membusuk.
Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju stupor.

v Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai waham atau halusinasi
yang serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent).

VIII. DIAGNOSIS BANDING (1)

 Dalam menegakkan suatu gangguan depresi, diagnosis lain perlu dipikirkan seperti
adanya gangguan organik, intoksikasi atau ketergantungan zat dan abstinensia, distimia,
siklotimia, gangguan kepribadian, berkabung serta gangguan penyesuaian.

Perubahan instrinsik yang berhubungan dengan epilepsi lobus temporalis dapat

menyerupai gangguan depresi, khususnya jika fokus epileptik adalah pada sisi kanan.

Berkabung merupakan suatu respons normal yang hebat dan menyakitkan karena
kehilangan, tetapi responsif terhadap dukungan dan empati dapat membuat berangsur
mereda/sembuh seiring berjalannya waktu.

X. PENATALAKSANAAN (4)

Bila diagnosa depresi sudah dibuat, maka perlu dinilai taraf hebatnya gejala depresi
dan besarnya kemungkinan bunuh diri. Hal ini ditanyakan dengan bijkasana dan penderita
sering merasa lega bila ia dapat mengeluarkan pikiran-pikiran bunuh diri kepada orang yang
memahami masalahnya, tetapi pada beberapa penderita ada yang tidak memberitahukan
keinginan bunuh dirinya kepada pemeriksa karena takut di cegah. Bila sering terdapat
pikiran-pikiran atau rancangan bunuh diri, maka sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit
dengan pemberian terapi elektrokonvulsi di samping psikoterapi dan obat anti depresan.

Sebagian besar klinisi dan peneliti percaya bahwa kombinasi psikoterapi dan
farmakoterapi adalah pengobatan yang paling efektif untuk gangguan depresi berat. Tiga
jenis psikoterapi jangka pendek yaitu terapi kognitif, terapi interpersonal dan terapi perilaku,
telah diteliti tentang manfaatnya di dalam pengobatan gangguan depresi berat.

Pada farmakoterapi digunakan obat anti depresan, dimana anti depresan dibagi dalam
beberapa golongan yaitu :

1. Golongan trisiklik, seperti : amitryptylin, imipramine, clomipramine dan opipramol.

2. Golongan tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan amoxapine.
3. Golongan MAOI-Reversibel (RIMA, Reversibel Inhibitor of Mono Amine Oxsidase-
A), seperti : moclobemide.
4. Golongan atipikal, seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine.
5. Golongan SSRI (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor), seperti : sertraline,
paroxetine, fluvoxamine, fluxetine dan citalopram.
Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan onset efek primer (efek klinis) sekitar 2-4
minggu, efek sekunder (efek samping) sekitar 12-24 jam serta waktu paruh sekitar 12-48 jam
(pemberian 1-2 kali perhari). Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu :

1. Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I.
Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV,
100 mg/hari pada hari V dan VI.
2. Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif
kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari selama 7 sampai
15 hari (miggu II), kemudian minggu III 200 mg/hari dan minggu IV 300 mg/hari.
3. Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan.
Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan sampai dosis
pemeliharaan.
4. Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis
pemeliharaan ½ dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari.
5. Tapering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating dosage.
Misalnya amytriptylin 150 mg/hari à 100 mg/hari selama 1 minggu, 100 mg/hari à 75
mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari à 50 mg/hari selama 1 minggu, 50 mg/hari à 25
mg/hari selama 1 minggu.

Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total. Kalau kemudian sindrom
depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.

Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour
before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis
tunggal pada pagi hari setelah sarapan.

IX. PROGNOSIS (1)

Gangguan depresi berat bukan merupakan gangguan yang ringan. Keadaan ini
cenderung merupakan gangguan yang kronis dan pasien cenderung mengalami relaps. Pasien
yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama gangguan depresif memiliki
kemungkinan 50 % untuk pulih di dalam tahun pertama.
 Rekurensi episode depresi berat juga sering, kira-kira 30 sampai 50 % dalam dua
tahun pertama dan kira-kira 50 sampai 70 % dalam 5 tahun. Insidensi relaps adalah jauh lebih
rendah dari pada angka tersebut pada pasien yang meneruskan terapi psikofarmakologis
profilaksis dan pada pasien yang hanya mengalami satu atau dua episode depresi.

XI. KESIMPULAN

Gangguan depresi berat merupakan suatu masa terganggunya fungsi manusia yang
berkaitan dengan perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada
psikomotor, kemampuan kognitif, pembicaraan dan fungsi vegetatif.

Penyebab dari gangguan depresi terdiri dari faktor biologis, faktor genetika dan faktor
psikososial. Pada hipotesis timbulnya depresi dihubungkan dengan peran beberapa
neurotransmiter aminergik. Hipotesis tersebut menjadi dasar penggunaan dan pengembangan
obat-obat anti depresan.

Untuk menegakkan diagnosis gangguan depresi berat, PPDGJ III mensyarati harus
didapati tiga gejala utama gangguan depresi dan minimal empat gejala lainnya dan beberapa
di antaranya harus berintensitas berat.

Pada gangguan depresi yang sering terdapat pikiran-pikiran atau rancangan bunuh
diri, maka sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit dengan pemberian terapi
elektrokonvulsi di samping psikoterapi dan obat anti depresan.

Pemberian anti depresan diberikan melalui tahapan-tahapan, yaitu dosis initial, titrasi,
stabilisasi, maintenance dan dosis tapering. Dimana dosis dan lama pemberiannya berbeda-
beda.

Kombinasi psikoterapi dan farmakoterapi adalah pengobatan yang paling efektif

untuk gangguan depresi berat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan H.I, Sadok B.J. Sinopsis Psikiatri, Edisi ketujuh, Jilid I, Binarupa Aksara,
Jakarta, 1997 : 777-832
2. Kaplan H.I, Sadok B.J. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat, Cetakan I, Widya Medika,
Jakarta, 1998 : 227-229

3. Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa (PPDGJ III), Direktorat

Kesehatan Jiwa Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1993.
4. Maslim R, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkasan dari PPGDJ-III,
Jakarta, 1996 : 65
5. Kaplan H.I, Sadok B.J. Comprensive Textbook Of Psychiatry, William & Walkins. 5 th
Edition, USA, 1998 : 1285