Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

BAGIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM R.S. SEMARANG


FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS TRISAKTI

Nama mahasiswa : Zukhrufa Delima Majid


NIM : 030.04.246
Dokter pembimbing : Dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SW
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Candisari, Semarang
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis di UGD tanggal 11 Oktober 2010 pukul 22.00

Keluhan Utama : Demam sejak 5 hari SMRS


Keluhan tambahan : Mual, muntah, nyeri tungkai
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam timbul awalnya
sumeng-sumeng, makin lama makin tinggi. Demam dirasa naik turun sepanjang hari, dan kadang
suhu turun hingga ke suhu normal. Demam tidak diikuti dengan menggigil. Bersamaan dengan
demam, pasien juga merasakan pusing dan nafsu makan turun.
Demam diikuti dengan keluhan muntah dua kali, didahului dengan rasa mual, isi
makanan yang dimakan. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bersamaan dengan keluhan mual
dan muntah tersebut. Pasien sudah meminum obat maag (Mylanta) namun keluhan tidak
berkurang.
Sejak 2 hari sebelum masuk RS pasien merasakan kedua tungkainya dirasa nyeri. Nyeri
dirasakan timbul perlahan, berkurang jika pasien istirahat, bertambah jika pasien beraktivitas.
Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk terutama di bagian tungkai bawah. Pasien merasakan kedua
tungkainya lemas jika digunakan untuk berjalan hingga terkadang harus diseret.
Bersamaan dengan timbulnya nyeri tungkai, pasien juga mengeluhkan sulit BAK. BAK
keluar sedikit-sedikit walaupun pasien sudah meminum air yang cukup banyak. BAK tidak dirasa
nyeri ataupun panas dan pasien tidak perlu mengejan. BAK diakui pasien berwarna kuning pekat
dan sedikit keruh.

Riwayat penyakit dahulu


Hipertensi (-) ; DM (-) ; Jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga


Hipertensi (+) dari ayah pasien ; DM (-)

Riwayat kehidupan pribadi, sosial dan kebiasaan


Pasien adalah seorang wiraswasta yang membuka toko di rumahnya. Pasien tidak
merokok dan jarang berolah raga. Pasien tinggal bersama istri dan kedua orang tuanya di rumah.
Selama 2 minggu terakhir, rumah pasien sedang direnovasi dan pasien mengaku mendapati
banyak tikus di rumahnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan dilakukan tanggal 11 Oktober 2010

Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang ; Kooperatif : kooperatif
Kesadaran : compos mentis ; Mobilitas : aktif

Tanda Vital
Tekanan darah : 110/60 (kanan)
Nadi : 90 x/menit, regular, volume denyut besar, equalitas sama
Suhu : 38,5°C aksila
Pernafasan : 20 x/mnt, tipe pernapasan thorako – abdominal
Berat badan : 68 kg
Tinggi badan : 173 cm

Kulit
Warna sawo matang, sianosis (-), ikterus (-), pucat (-), kemerahan (-), efloresensi (-),
turgor (menurun), kering (+), atrofi (-)
Kelenjar Getah Bening (KGB)
Kepala (preaurikularis, aurikularis posterior, oksipitalis, submentalis, submandibularis) :
tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikularis : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala
Normocephali, rambut berwarna hitam,kering, ikal, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah
Simetris, ekspresi wajah kesakitan

Mata kanan dan kiri


Kelopak mata : oedem -/-, xanthelasma -/-, ptosis -/-, hematom -/-
Bola mata : exophtahalmus -/-, gangguan gerak -/-, tekanan intra okuler normal
Konjungtiva : amenis -/- , conjunctival suffusion +/+,
Sklera : ikterik +/+
Pupil : Isokor, hitam, tepi rata, diameter OD/OS ± 3 mm
Refleks Cahaya Langsung : +/+
Refleks Cahaya Tak Langsung : +/+

Hidung
Bentuk (N), septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), sekret (-), mukosa
hiperemis (-)

Telinga kanan dan kiri


Normotia, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik daun telinga (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),
liang telinga lapang, serumen (+/+) minimal

Mulut
Bibir : bentuk normal,kering, pucat (-)
Gusi mukosa : warna merah jambu
Gigi geligi : kebersihan mulut baik
Lidah : normoglossia,tremor (-),deviasi (-),papil atrofi (-), thypoid tongue (-)
Uvula : letak di tengah, hiperemis (-), pulsasi (-)
Tenggorokan
Tonsil : T1-T1, hiperemis (-), detritus (-)
Faring : Hiperemis (-)
Laring : Tidak terlihat

Leher
Tanda Rangsang Meningeal : kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-)
KGB : tidak ada pembesaran
Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran
JVP : R + 1 cmH20
Trakea : ditengah leher (incisura jugularis sterni)

Dada (Thorax anterior)


Inspeksi : bentuk toraks simetris saat statis dan dinamis, dinding dada : kulit tidak ada
kelainan; pulsasi abnormal (-); dilatasi vena (-) ; tipe pernapasan thorako – abdominal.
Palpasi : gerakan nafas simetris pada kedua hemitoraks; vocal fremitus simetris pada
kedua hemitoraks; iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Paru : sonor pada kedua hemithoras, batas paru-hepar ICS V garis
midklavikularis kanan, batas paru – lambung ICS VI garis aksilaris anterior kiri.
Jantung : batas jantung sebelah kanan ICS IV garis sternalis kanan, batas
jantung sebelah kiri ICS V 1 cm medial garis midklavikularis kiri, batas atas jantung ICS II garis
parasternalis kiri.
Auskultasi : Paru : suara napas vesikuler pada paru kanan dan kiri, suara tambahan (-).
Jantung : bunyi jantung SI-II Normal, regular; bunyi jantung tambahan (-);

Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, dilatasi vena (-), pulsasi abnormal (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) di right upper quadrant dan left upper quadrant, nyeri lepas (-);
hepar – lien – ginjal tidak teraba membesar.
Genitalia : tidak dilakukan
Anus / Rektum : tidak dilakukan
Ekstremitas
Ekstremitas atas : akral hangat, oedem (-/-)
Ekstremitas bawah : akral hangat, oedem (-/-), nyeri tekan gastrocnemius (+/+)
Refleks : fisiologis (+), patologis (-)
Balance Cairan :
12/10 13/10 14/10 15/10
Input 1800 cc 2000 cc 1200 cc 1500 cc
Output 600 cc 200 cc 100 cc 150 cc

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin

Tanggal 11/10 12/10 13/10 14/10 15/10


Hb 11,6 11,2 10,7 11,3 10,4
Ht 33,9 31,3 28,9 30 27,9
Trombosit 7000 7000 34000 61000 65000
Leukosit 18000 15000 19210 5610 13700

KIMIA DARAH
11/10 14/10
GDS 111 134
Ureum / Creatinin 185,9 / 7,66 364,5 / 14,34
Asam Urat 8,87 20,05
Kolesterol total 106 95
Trigliserid 229 384
Bilirubin total 8,99 21,14
Bilirubin direk 6,85 15,45
SGOT 131,5 157,9
SGPT 70,6 77,5
Protein total 5,94 5,01
Albumin 3,43 2,71

URIN RUTIN
MAKROSKOPIS
Warna : kuning pekat pH :7
Kekeruhan : agak keruh Reduksi :-
Protein :+
SEDIMEN
Leukosit : 2 – 5 / LPB
Eritrosit : 2 / LPB
Epithel : 2 – 5 / LPK

TES LEPTODIPSTICK (13/10) : (+)

EKG Kesan : Normal Sinus Rhythm


V. RESUME
Pasien laki-laki berusia 44 tahun datang ke UGD RSUD Semarang dengan keluhan
demam intermiten selama 5 hari. Demam disertai keluhan muntah 2 kali isi makanan, didahului
mual. Sejak 2 hari sebelum masuk RS pasien merasakan kedua tungkainya dirasa nyeri. Nyeri
berkurang jika pasien istirahat, bertambah jika pasien beraktivitas, dirasa seperti ditusuk-tusuk
terutama di tungkai bawah. Pasien merasakan kedua tungkainya lemas jika digunakan untuk
berjalan. Bersamaan dengan timbulnya nyeri tungkai, pasien juga mengeluhkan sulit BAK. BAK
keluar sedikit-sedikit walaupun pasien sudah meminum air yang cukup banyak., tidak dirasa nyeri
ataupun panas, tidak perlu mengejan. BAK berwarna kuning pekat dan sedikit keruh. Selama 2
minggu terakhir, rumah pasien sedang direnovasi dan pasien mengaku mendapati banyak tikus
di rumahnya

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum / Kesadaran : Tampak sakit sedang / compos mentis
Tekanan darah : 110/60 Suhu : 38,5°C
Nadi : 90 x/menit Pernafasan : 20 x/mnt
Mata : conjunctival suffusion +/+ , sklera ikterik +/+
Abdomen  Palpasi : nyeri tekan (+) di right upper quadrant dan left upper quadrant
Ekstremitas bawah : nyeri tekan gastrocnemius (+/+)
Balance Cairan :
12/10 13/10 14/10 15/10
Input 1800 cc 2000 cc 1200 cc 1500 cc
Output 600 cc 200 cc 100 cc 150 cc

Pemeriksaan Penunjang :
Darah Rutin :
Tanggal 11/10 12/10 13/10 14/10 15/10
Trombosit 7000 7000 34000 61000 65000
Leukosit 18000 15000 19210 5610 13700

Kimia Darah :
11/10 14/10
Ureum / Creatinin 185,9 / 7,66 364,5 / 14,34
Asam Urat 8,87 20,05
Bilirubin total 8,99 21,14
Bilirubin direk 6,85 15,45
SGOT 131,5 157,9
SGPT 70,6 77,5
Albumin 3,43 2,71
URIN RUTIN  Protein :+
TES LEPTODIPSTICK (13/10) : (+)

VI. DIAGNOSI KERJA


Leptospirosis fase Oligouria

VII. DAFTAR MASALAH


1. Leptospirosis fase Oligouria
2. Hipoalbuminemia

VIII. PENGKAJIAN / ASESSMENT


Masalah 1 : Leptospirosis fase Oligouria
Berdasarkan anamnesis terdapat keluhan demam intermiten selama 5 hari.
Demam disertai keluhan muntah 2 kali isi makanan, didahului mual. Sejak 2
hari sebelum masuk RS pasien merasakan kedua tungkainya dirasa nyeri.
Nyeri berkurang jika pasien istirahat, bertambah jika pasien beraktivitas,
dirasa seperti ditusuk-tusuk terutama di tungkai bawah. Pasien merasakan
kedua tungkainya lemas jika digunakan untuk berjalan. Bersamaan dengan
timbulnya nyeri tungkai, pasien juga mengeluhkan sulit BAK. BAK keluar
sedikit-sedikit walaupun pasien sudah meminum air yang cukup banyak.,
tidak dirasa nyeri ataupun panas, tidak perlu mengejan. BAK berwarna kuning
pekat dan sedikit keruh. Selama 2 minggu terakhir, rumah pasien sedang
direnovasi dan pasien mengaku mendapati banyak tikus di rumahnya.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan conjunctival suffusion dan sklera ikterik
pada mata, nyeri abdomen, serta nyeri tekan gastrocnemius yang merupakan
gejala khas Leptospirosis. Pada pengukuran balance cairan ditemukan
adanya oligouria.
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan terombositopenia dan
leukositosis, peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum yang
menunjukkan gangguan funsi ginjal, serta peningkatan bilirubin total dan
indirek.
Masalah 2 : Hipoalbuminemia
Berdasarkan pemeriksaan penunjang ditemukan proteinuria pada
pemeriksaan urin rutin dan adanya penurunan kadar albumin serum pada
pemeriksaan kimia darah.

IX. RENCANA PENGELOLAAN


Non Farmakologis
- Tirah baring
- Diet hipoalbumin (koreksi albumin), Diet rendah garam
- Dauer Cateter (balance cairan)
Farmakologis
- Infus NaCl 20 tpm
- Injeksi Ceftriaxone 1 x 2gr (iv)
- Injeksi Penicillin Procaine 2 x 1.5juta IU (im)
- Injeksi Ranitidin 3 x 1 amp (iv)
- Injeksi Dexamethasone 3 x 1 amp p.r.n (jika panas)
- Curcuma 3 x 1 tab (p.o)
- Ibuprofen 3 x 400mg (p.o)
- Transfusi PRC 2 kolf/hari

X. RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA


- Pemeriksaan ulang darah rutin dan kimia darah
- Balance cairan tiap hari
- Blood Gas Analysis

XI. XI. PROGNOSIS


Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam