12/30/2008

MEDICAL RECORD
REKAM MEDIS

Meivy Isnoviana

Definisi
• Menurut Permenkes RI
No.749a/Menkes/PER/XII/1989
• Medical record atau rekam medis kesehatan
adalah berkas catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan.

1
 12/30/2008

• pasal 46 Undang-undang Pradoks rekam

medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.

ISU HUKUM
• Komplikasi, Pemeliharaan, retensi Rekam
Medis/Rekam Kesehatan.
• Penggunaan dan pengungkapan informasi
kesehatan
• Penggunaan catatan pasien dan informasi
kesehatan dalam proses peradilan

2
 12/30/2008

• REKAM MEDIS
• Wajib dibuat oleh sarana kesehatan
(psl 47 UU Pradoks )

Tujuan :
• Melindungi petugas kesehatan terutama
dokter dalam kasus-kasus dugaan malpraktek
/ kelalaian medik

3
 12/30/2008

Manfaat Rekam Medis

• Permenkes No.749 Tahun 1989 pasal 13
menyebutkan rekam medis dapat dipakai sebagai:
• a.Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan
pasien
• b.Bahan pembuktian dalam perkara hukum
• c.Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan
• d.Dasar pembiayaan biaya pelayanan kesehatan
• e.Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

ISI REKAM MEDIS

• Permenkes No.749A/MEN.KES/PER/XII/1989
pasal 14
• Identitas
• Anamnesis
• Diagnosis
• Tindakan/pengobatan

4
 12/30/2008

• Permenkes No.749A/MEN.KES/PER/XII/1989
pasal 15
• Identitas pasien, anamnesis, riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium,
diagnosis, persetujuan tindakan medis,
tindakan/pengobatan, catatan observasi
klinis dan hasil pengobatan, resume akhir
dan evaluasi hasil pengobatan

RESUME AKHIR
• SK PB IDI No.315/A/A.4/88 pasal 3
• Resum akhir dibuat paling lambat 48 jam
setelah pasien pulang atau meninggal dunia

5
 12/30/2008

Tujuan resume akhir

• konsultasi pelayanan medik dengan kualitas yang
lebih baik serta bahan untuk dokter bila pasien
kembali dirawat
• bahan penilaian staf medik Rumah Sakit
• Untuk memenuhi permintaan dari pihak yang
resmi terutama berkaitan dengan klem rumah sakit
dalam masalah asuransi itupun setelah disetujui
direktur
• bahan informasi yang berguna untuk dokter yang
bertugas

Kerahasian Rekam medik

• UU No.29 Th. 2004 pasl 47(2)
• rekam medis harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi dan
pimpinan sarana kesehatan setempat.

6
 12/30/2008

• Permenkes yang sama pada pasal 13

menyebutkan bahwa sarana kesehatan
bertanggung jawab atas :
• hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam
medis,
• penggunaan oleh orang/badan yang tidak
berhak.

• Rekam Medis diisi oleh dokter

penanggungjawab pasien
• Tenaga kesehatan
• Asissten, Resident, Co-ass, Perawat

7
 12/30/2008

• Bila terjadi kesalahan dalam pengisian rekam

medis
• Tidak boleh di hapus dengan apapun
• Dicoret kemudian dibubuhi paraf
( Permenkes No.749A/MEN.KES/PER/XII/1989
psl 5)

Pemilik rekam medis

• Permenkes No.749A/MENKES/PER/XII/1989
• Berkasnya milik rumah sakit
• Isinya milik pasien

8
 12/30/2008

Rekam Medis bisa diberikan

kepada pasien
• Pasien menerima salinan / ringkasan rekam
medis yang akurat
• Pasien menerima foto kopi dari rekam medis
yang harus dibubuhi stempel, paraf dan
tanggal disetiap lembar fotokopi tersebut.

Rekam medis dapat dibuka

• Dengan persetujuan atau otorisasi pasien, misalnya
kepentingan asuransi kesehatan, perusahaan.
Dimana hanya hal-hal yang prinsip dan cukup
relevan.
• Perintah Undang-undang
• Untuk kepentingan pasien, misalnya pada saat
pasien berpindah dokter atau membutuhkan
konsultasi pada dokter yang ahli.

9
 12/30/2008

UU No.29 Th 2004
• pasal 48 (2)
• “ Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya
untuk kepentingan kesehatan, memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum, permintaan pasien
sendiri, atau berdasarkan ketentuan undang-
undang.

• Pasal 12 Permenkes No.749A

• pemapaparan isi rekam medis hanya boleh
dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan
ijin tertulis pasien
• Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat
memaparkan isi rekam medis tanpa seijin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan

10
 12/30/2008

Lama penyimpanan
– Lama penyimpanan RM sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu lima tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat.
– Lama penyimpanan rekam medis yang berkaitan
dengan hal-hal yang bersifat khusus dapat
ditetapkan tersendiri.
– (Permenkes No.749A/MEN.KES/PER/XII/1989
tentang medical record pasal 6,)

• Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud

dalam pasal 7 dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan.
• Tata cara pemusnahan sebagaimana
dimaksud ayat (1) ditetapkan oleh direktur
jendral.
• (Pasal 7 )

11
 12/30/2008

• Sebelum dimusnahkan maka Rekam Medis

haruslah
• Diambil informasi utama
• Menyimpan berkas anak-anak hingga batas
usia tertentu

12