Penurunan Kesadaran + Hemiparese dextra spastik

+ Parese N.VII dan N.XII dextra central

+ hiperkolesterolemia + afasia motorik

Oleh :
Andre Saputra, S.Ked (04061001042)
Heni Purwaningsih (04061001026)

Pembimbing : dr. Hj. Rasrinam Rasyad, Sp.S(K)

BAGIAN / DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA/ RSMH PALEMBANG
 Nama : Tn. S
 Umur : 65 tahun
 JenKel : laki-laki
 Status : menikah
 Agama : Islam
 Alamat : dalam kota
 MRS : 7 November 2010
 Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH disebabkan oleh
penurunan kesadaran yang terjadi secara tiba-tiba.

 ± 4 jam SMRS, penderita mengalami penurunan kesadaran

secara tiba-tiba saat sedang istirahat, sakit kepala (-),
muntah (+), demam (+), kejang (-). Penderita juga mengeluh
kelemahan pada lengan dan tungkai kanan. Gangguan
sensibilitas belum bisa dinilai, penderita tidak dapat
mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan, maupun
dengan isyarat. Mulut penderita mengot ke kiri, namun
bicara pelo belum bisa dinilai.
 Penderita mengaku tidak memilki riwayat
penyakit darah tinggi, riwayat kencing manis
(-). Riwayat penyakit jantung (+). Riwayat
penyakit stroke sebelumnya (-).

 Penyakit seperti ini diderita untuk pertama

kalinya.  
Status Internus
 Kesadaran : GCS = 8x (E:3, M:5, V:x)
 Gizi : Cukup
 Suhu Badan : 36,7 ºC
 Nadi : 92 x/m
 Pernapasan : 22 x/m
 Tekanan Darah : 140/80 mmHg
 MAP : 100 mmHg
 Berat Badan : 65 kg
 Tinggi Badan : 170 cm
 Jantung : HR = 92 x/m, Murmur sistolik (+), S3
Gallop (-)
 Perkusi jantung: batas atas ICS 3, batas kanan
linea sternalis kanan, batas kiri
linea axillaris anterior
 Paru-paru : vesikuler (+) N, ronkhi (-), wheezing (-)
 Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba
 Anggota Gerak : lihat status neurologikus
 Genitalia : tidak diperiksa
 STATUS NEUROLOGIS

Nn. Craniales
N. III : pupil bulat, isokor, Ø 3 mm,
refleks cahaya +/+
N. VII : plika nasolabialis kanan datar
N. XII : deviasi lidah ke kiri
Fungsi Lengan Lengan Kiri Tungkai Tungkai
motorik Kanan Kanan Kiri
Gerakan Kurang Cukup Kurang Cukup
Kekuatan 1 5 1 5
Tonus Meningkat Normal Meningkat Normal
Klonus - -

Refleks Meningkat Normal Meningkat Normal

fisiologis

Refleks - - Babinsky -
Patologis (+)
 Fungsi sensorik : belum dapat dinilai
 Fungsi vegetatif : terpasang NGT
 Fungsi luhur : afasia motorik
 Gerakan abnormal : tidak ada
 GRM : tidak ada
 Gait dan keseimbangan : belum dapat dinilai
 Kimia Klinik
Darah Rutin Kolesterol total : 253 mg/dl
Hb : 13,4 g/dl Kolesterol HDL : 60 mg/dl
Leukosit : 8.000/mm3 Kolesterol LDL : 160 mg/dl
Diff. Count : 0/1/1/85/9/4 Trigliseri : 82 mg/dl
SGOT : 26 U/l
Trombosit :207.000/mm3 SGPT : 51 U/l
Hematokrit: 39 vol% Ureum : 53 mg/dl
LED : 10 mm/jam Creatinin : 1,3 mg/dl
Natrium : 133mmol/L
Kalium : 5,0 mmol/L
CK-NAK : 30 U/I
CK-MB : 64 U/I
 Ro. Thorax PA:
CTR > 50% , jaringan ikat, tulang-tulang
dan Pulmo tidak tampak kelainan.
Kesan: Cardiomegaly

 EKG:
LVH + Iskemik Inferior

 CT-Scan Kepala:
Infark lobus temporooccipital sinistra +
tanda-tanda edema cerebri
1. Lesi di korteks hemisferium Pada penderita ditemukan
cerebri sinistra, gejalanya: gejala:

Defisit motorik (hemiparese Hemiparese dextra tipe spastik

dextra)
Gejala iritatif (kejang pada sisi Tidak ada kejang pada sisi yang
kanan) lemah

Gejala fokal (kelumpuhan tidak Kelemahan lengan dan tungkai

sama berat) kiri tidak sama berat

Defisit sensorik pada sisi yang Gangguan sensibilitas belum

lumpuh dapat dinilai
kemungkinan lesi di cortex cerebri
hemisferium sinistra belum dapat
disingkirkan.
2. Lesi di subkorteks hemisferium Pada penderita ditemukan
cerebri sinistra , gejalanya: gejala:

Defisit motorik (hemiparese Hemiparese dextra tipe

dekstra) spastik

Afasia motorik ada afasia motorik

kemungkinan lesi di subcortex cerebri
hemisferium sinistra dapat disingkirkan.
3. Lesi di capsula interna Pada penderita ditemukan
hemisferium sinistra , gejala:
gejalanya:
Hemiparese/hemiplegi typica Hemiparese dextra tipe spastik

Parese n.VII dekstra sentral ada parese n.VII dekstra sentral

Parese n.XII dekstra sentral ada parese n.XII dekstra sentral

Kelemahan sisi yang lumpuh Kelemahan sisi yang lumpuh

sama berat tidak sama berat
kemungkinan lesi di capsula interna
dapat disingkirkan
 Kesimpulan:
Diagnosis topik : cortex hemisferium
cerebri sinistra
 SJ: (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x
Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x
petanda ateroma) – 12
: (2,5 x 1) + ( 2 x 1) + (2 x 0) + (0,1 x 80) – (3 x 0) – 12
: 2,5 + 2 + 0 + 8 – 0 – 12
: 0,5

 Kesimpulan : Non hemorragic cerebri

1. Trombosis cerebri, Pada penderita ditemukan
gejalanya: gejala:

- Tidak ada kehilangan - Ada kehilangan

kesadaran kesadaran

- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat istirahat

(duduk)
 kemungkinan etiologi trombosis cerebri
belum dapat disingkirkan.
2. Emboli cerebri, gejalanya: Pada penderita
ditemukan gejala:
- Kehilangan kesadaran < 30 - ada kehilangan
menit kesadaran > 30
menit
- Ada arterial fibrilasi - Tidak ada artrial
fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat
kemungkinan etiologi emboli cerebri
dapat disingkirkan
3. Hemoragia cerebri, Pada penderita ditemukan
gejalanya: gejala:
- Kehilangan kesadaran > 30 - Tidak ada kehilangan
menit kesadaran
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat

- Didahului sakit kepala, - tidak didahului sakit kepala

mual dan - disertai muntah dan mual
Muntah
- Riwayat hipertensi - Tidak ada riwayat hipertensi
 kemungkinan etiologi hemoragia
cerebri belum dapat disingkirkan.
 Kesimpulan:

Diagnosis etiologi: Thrombosis Cerebri

 Diagnosa Klinik:
Penurunan Kesadaran + Hemiparese dextra spastik
+ Parese N.VII dan N.XII dextra central +
hiperkolesterolemia + afasia motorik

 Diagnosa Topik:
cortex hemisfer cerebri sinistra

 Diagnosa Etiologi:
Thrombosis cerebri
 Bedrest
 O2 5L/menit
 Diet BBRG
 IVFD RL gtt xx/m
 Citicoline 2 x 250 mg (iv)
 Ranitidin 2 x 1 amp (iv)
 Simvastatin 1x10 mg tab (per oral)
 Thrombo Aspilet 2 x 160 mg (per oral)
 Vit B1 100mg, B6 100mg, dan B12 100mcg 3 x 1 tab (per
oral)
 Rencana Fisioterapi
 RENCANA PEMERIKSAAN
Echocardiografi (Konsul cardiologist)

 PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad
bonam
Quo ad Functionam : dubia ad malam