Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN PANUMBANGAN
KEPALA DESA MEDANGLAYANG
JL. RAYA MEDANGLAYANG No. 49 MEDANGLAYANG-PANUMBANGAN 46263

SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Tamli
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Dusun Pasireurih, Desa Medanglayang,
Kecamatan Panumbangan, Kabupaten Ciamis.

Bahwa, Suami/ Istri/ anak saya :


Nama : Eti Wiherti
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Dusun Pasireurih, Desa Medanglayang,
Kecamatan Panumbangan, Kabupaten Ciamis.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keadaan ekonomi keluarga saya miskin.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila peryataan ini tidak benar
saya siap menerima sanksi dan siap untuk diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Medanglayang , 31 Juli 2010


Yang membuat pernyataan
Ketua RT : 01 RW: 07

( Delon Tahripin )