PENDAHULUAN

 Adhesi intraperitoneal :
perlengketan fibrosa yg abnormal di antara permukaan
peritoneum yg berdekatan, baik antara peritoneum visceral
maupun antara peritoneum visceral dg parietal
 Adhesi intraperitoneal pasca operasi 
 Sering dijumpai
 morbiditas & mortalitas ↑

 Ellis : insiden adhesi intraperitoneal

 80% disebabkan pembedahan

 Mayoritas adhesi yg terjadi adalah akibat operasi

sebelumnya

 Operasi intraabdomen  proses adhesi 1 – 10 X

 Pasien digestif yg memerlukan tindakan reoperasi :

 30 – 41% disebabkan obstruksi usus akibat adhesi
 Penyebab terbanyak infertilitas sekunder pd wanita

 Penelitian 120 pasien reoperasi laparotomi : pe ↑ waktu rata-

rata 24 menit

 Studi di Swedia : obstruksi usus karena adhesi

 US $ 20 juta/tahun

 Di Inggris : £ 814,86 pengobatan konservatif

£ 1964,83 pengobatan bedah

 Di Amerika : US $ 1,179 juta

 Sutjipto (1990) : indikasi relaparotomi kr obstruksi akibat

adhesi 17,7 %

Beban pelayanan bedah yg besar

MASALAH AKIBAT ADHESI INTRAPERITONEAL

 Efek terhadap pasien

- Ileus obstruksi
- Ileus obstruksi rekuren
- Infertilitas pada wanita
- Chronic Abdominal & Pelvic pain
- Hilangnya hari kerja dan produktivitas kerja pasien
- Mengurangi kualitas hidup pasien

 Efek terhadap dokter bedah

- meningkatkan risiko kemungkinan repalaroatomi
- meningkatkan waktu reoperasi / relaparotomi
- meningkatnya intensitas dan risiko pembedahan
 Efek terhadap sistem pelayanan kesehatan
- Terjadi peningkatan biaya perawatan di RS
- Secara rata-rata, adhesiolysis pada prosedur
bedah akan menambah 1 – 2 hari perawatan di RS
ADHESI DAN OBSTRUKSI USUS
 Adhesi berkembang > 90% pd penderita laparotomi
 Mortalitas obstruksi usus : 6 - 8%
 Negara maju : adhesi fibrin intraabdomen
 penyebab terbanyak obstruksi usus
 Ellis,1999  10 th follow up :
 34.6 % operasi intraabdomen & pelvis  readmisi
 22.1 % readmisi pd tahun I
 Wilson, 1998  gejala obstruksi
 antara 11 hari – 34,7 tahun
 26 % dalam 1 tahun pertama
 48 % dalam 5,5 tahun
 Masalah besar  operasi ke 2 lebih lama & sulit
 Risiko perforasi usus 21 % pd pasien relaparotomi
STRUKTUR PERITONEUM

 Peritoneum parietal  melapisi dinding ant & post rongga

abdomen
 Peritoneum visceral  melapisi organ-organ viscera
 Total area peritoneum : 1.8 m²
 Lapisan sel mesotelial : mikroviili 1.5 – 3.0 mm
 Sel kuboid
 Sel datar
 Membran basalis :
 kolagen, protein, serat elastik, fibroblas, sel adiposa, sel endotelial, sel mast,
eosinofil, makrofag dan limfosit
PROSES PENYEMBUHAN PERITONEUM

 Hertzler (1919) : seluruh permukaan dilapisi

endotel secara simultan
 Sembuh dalam 5-6 hari
 Makrofag : pe↑ jumlah dan perubahan fungsi
 metabolit siklooksigenase, lipooksigenase, elastase,
plasminogen activator, PAI, kolagenase, IL 1 & 6, TNF,
leukotrin B4, prostaglandin E2
 Merekrut sel mesotelial & membentuk pulau-pulau
kecil mesotel  melapisi daerah cedera
 Dua proses :
 Fase inisial dg munculnya sel-sel fagositik
 Proliferasi sel-sel jaringan perivaskular subperitoneal
ETIOLOGI ADHESI INTRAPERITONEAL

 Trauma operasi
 Iskemia jaringan
 Infeksi, reaksi alergi dan darah
 Benda asing iritatif

 Keseimbangan proses pro & anti inflamasi

 Aktivitas fibrinolitik
PATOGENESIS ADHESI
Figure 1. Schematic representation of early events following peritoneal
injury and involvement of a number of cytokines, chemokines, growth
factors, eicosanoids, proteases and adhesion molecules that regulate
blood clot formation, inflammation, cell migration involving leukocytes,
macrophages, and fibroblasts to initiate the wound repair.
Figure 2. Schematic representation and involvement of a number of
cytokines, chemokines and growth factors that regulate angiogenesis that
ultimately leads to either peritoneal wound healing or adhesion formation.
Figure 3. Schematic representation of and involvement of a number of
cytokines, growth factors, proteases and adhesion molecules that
regulate fibrinolysis resulting in either peritoneal wound healing and/or
adhesion formation
Figure 4. Schematic representation of fibrinolytic system and metrix
metalloproteinases interactions, and their regulation by cytokines,
chemokines and adhesion molecules that result in peritoneal wound
healing and adhesion formation.
Figure 5. Schematic representation of events, and cytokines, growth
factors, eicosanoids, proteases, adhesion molecules that regulate the
excess migration and proliferation of fibroblasts that leads to peritoneal
adhesion formation.
 USAHA MENCEGAH ADHESI

 Klasifikasi Ellis :
1. Pencegahan deposisi dari fibrin
 Antikoagulan :
- heparin, aprotinin
2. Menghilangkan eksudat fibrin dari rongga
peritoneum
 Agen-agen fibrinolitik :
- fibrinolisin, streptokinase, urokinase, hyaluronidase,
kimotripsin, tripsin, pepsin dan plasminogen
activator
3. Pencegahan proliferasi fibroblas
 Agen anti inlamasi :
- kortikosteroid, NSAID, antihistamin, progesteron,
Ca blocker dan kolkisin
4. Pemisahan mekanik
 Larutan makromolekul :
- kristaloid, 32% dextran 70, asam hyaluronat, karboksimetilselulosa
( crystalloids such as normal saline and Ringer’s lactate were used to produce
a ‘hydroflotation’ effect by instilling 500ml to 3 litres of fluid into the peritoneal
cavity at the end of surgery in an attempt to prevent adhesion formation )
 Sarung tangan bebas bedak
 Lavase peritoneum
 Penempatan omentum di bawah penutupan luka

Eksprimen menunjukkan bahwa penjahitan peritoneum

akan memacu timbulnya adhesi
 Sebagian besar ahli bedah menjahit peritoneum (86%)
 In a study by Tulandi et al. : the rate of adhesion formation after
laparotomy with peritoneal closure was 22.2%, compared with
16% without closure.
LAPAROSKOPI DAN ADHESI

 Berkurangnya komplikasi yg terjadi akibat adhesi spt

obstruksi usus, infertilitas & nyeri abdomen kronik

 Cedera peritoneum & jaringan minimal

 CO2 menekan respon metabolik sel peritoneum

 Tindakan adhesiolisis dg laparoskopi mengurangi

pembentukan adhesi baru

 Sato (2001), keberhasilan adhesiolisis dg laporoskopi

sebesar 82,4 % dan rekurensi gejala yg lebih jarang
PENDEKATAN TERHADAP ADHESI
INTRAPERITONEAL
 Hemostasis yang baik
 Pertahankan suplai aliran darah
 Hindari iskemia jaringan
 Pertahankan kelembaban jaringan
 Hindari kasa kering
 Manipulasi jaringan secara halus
 Pilih benang yang halus dan non reaktif
 Hindari jahitan peritoneum yang ketat
 Hindari benda asing
 Hindari ileus paralitik berlarut pasca bedah
 Mencegah timbulnya infeksi
 Jangan tinggalkan jaringan nekrotik
 Properties of an ideal
adhesion protector
 Non-cytotoxic
Non-hemolytic
Non-toxic
Non-sensitizing
Non-irritating
Non-genotoxic
Non-pyrogenic
Should not potentiate infections
Should be easy to use at laparoscopy
KESIMPULAN

 Masalah yg sering dijumpai, menimbulkan angka morbiditas

maupun mortalitas yg tinggi serta beban pelayanan bedah yang
besar

 Faktor yang mempengaruhi terbentuknya adhesi :

 iskemia jaringan  mengganggu fungsi fibrinolitik sel mesotel

 kontaminasi benda asing  granuloma

 Banyak uji coba tetapi belum banyak memberikan hasil yang

memuaskan.

 Teknik bedah yang betul-betul cermat

 Pendekatan laparoskopi memberikan risiko terjadinya adhesi

lebih rendah
TERIMA KASIH