Anda di halaman 1dari 37

11/14/2008

CIRCULATION
management

dr.April Poerwanto Basuki, SpAn


dr.Tommy Soenartoo, SpAnK.IC
dr.Koeshartono, SpAnK.IC
Prof.DR.dr.Eddy Raharjo, SpAnK.IC
dr. Kohar Hari Santoso, SpAn

Lab. Anestesiologi dan Reanimasi


RSUD Dr Soetomo – FK UNAIR Surabaya

TRIAGE
SORTING OF PATIENT BASE ON
THE NEED FOR THERAPY AND THE AVAILIABLE
RESOURCES TO PROVIDE THAT PATIENT.
A. AIRWAY
WITH CERVICAL SPINE CONTROL
B. BREATHING AND VENTILATION
WITH ATTENTION FOR TENSION
trauma PNEUMOTHORAKS
C. CIRCULATION
WITH HEMMORRHAGE CONTROL
PRIMARY D. DISABILITY
SURVEY WITH INTRA CRANIAL PRESSURE
CONTROL
E. EXPOSURE / ENVIROMENTAL
WITH TEMPERATURE CONTROL

1
11/14/2008

Life Support
A-B-C-D
A=
airway, bebaskan jalan nafas, lindungi C-spine B=
breathing, beri nafas, tambah oksigen C=
circulation, hentikan perdarahan, beri infusi D
= disability / SSP, cegah TIK naik

Quick Diagnosis -- Quick Treatment

PRIMARY SURVEY

Deteksi secara cepat dan koreksi segera


terhadap kondisi yang mengancam jiwa

Life Support : A - B - C - D

2
11/14/2008

Pasien obstruksi (A)


atau apnea (B)
akan mati dalam 3-5 menit

Pasien shock berat (C)


akan mati dalam 1-2 jam

Pasien coma (D)


akan mati dalam 1 minggu

SECONDARY SURVEY

Mencari perubahan-perubahan yang


dapat berkembang menjadi lebih gawat
dan dapat mengamcam jiwa apabila
tidak segera diatasi

Dilakukan setelah dari survey primer


korban dinyatakan stabil

Pemeriksaan menyeluruh
dari ujung rambut s/d jempol kaki
Depan-belakang, kiri-kanan.

3
11/14/2008

Log-roll:
tulang belakang dan leher tetap satu garis lurus

C - Circulation

Assessment of organ perfusion

Level of consciousness
Skin color and temperature
Pulse rate and character
Urinary output

4
11/14/2008

Gangguan sirkulasi

Shock
Disritmia
Henti Jantung
dll

Cardiac output turun


Perfusi tidak memadai,
Jaringan rusak
Guyton

Perfusi organ vital tak


memadai/sel organ vital gagal
memakai oksigen
Mc Lean

SHOCK
Inadequate vital
organ perfusion

5
11/14/2008

TIDAK SADAR
karena Shock atau
proses intracranial
atau keduanya ?

6
11/14/2008

Tanda
klinis • GANGGUAN PERFUSI PERIFER
Raba telapak tangan
Hangat, Kering, Merah : NORMAL
Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
Merah kembali < 2 detik : NORMAL
> 2 detik : ShOCK
( Bandingkan dengan tangan pemeriksa )

• NADI MENINGKAT : raba nadi radialis


Nadi < 100 : NORMAL
Nadi > 100 : SHOCK

• TEKANAN DARAH MENURUN


Sistolik > 100 : NORMAL
Sistolik < 100 : SHOCK

GANGGUAN PERFUSI ORGAN


selama shock

• GINJAL
– oliguria terjadi pada loss 15-20% EBV
– anuria pada > 30% EBV
• KORONER
– perubahan segmen ST (elevasi atau depresi)

• OTAK
– gangguan kesadaran / coma atau gelisah
pada loss > 30% EBV

7
11/14/2008

PENDERITA TRAUMA

AKRAL DINGIN
TAKIKARDIA

ShOcK

PITFALL PENILAIAN SHOCK

Usia
Atlit
Obat-obatan
Kehamilan
Pacemaker
Hipovolemia
Hematokrit/Haemoglobin

8
11/14/2008

Venous Ca rdia c
Return Output

Proses Produksi Energi

Glukosa + O2  H2O + CO2 + 38 ATP

Glukosa tanpa O2  Lactic Acid + 2 ATP


(Anerobik)

9
11/14/2008

Faktor Yang Penting Dari Sistem Sirkulasi

Tekanan darah
Karena diperlukan pressure yang cukup
untuk perfusi organ

Cardiac output
Karena diperlukan perfusi yang cukup
untuk oksigenasi organ

CELLULAR / METABOLIC RESPONSE

Blood Loss

Inadequate
Perfusion
Cell injury

Further volume
alteration
Membrane changes

Fluid disturbance
change
Anaerobic
metabolism
Further circulation Organ
changes dysfunction

10
11/14/2008

MEKANISME PENYELAMATAN
PERFUSI OTAK DAN JANTUNG

NORMAL Otak + Jantung

Kulit, otot, ginjal,


viscera

HIPOVOLEMIA Otak + Jantung

Kulit, otot, ginjal,


viscera
SELECTIVE
VASOCONSTRICTION

ISCHEMIA
Meta bolisme a naerobik-
Asidosi a sa m laktat

11
11/14/2008

Shock poSition

Tanpa alaT

Dengan alat

HEMORRHAGIC

SHOCK
(TRAUMA)
TENSION
PN. THORAX
NON
HEMMORRHAGIC NEUROGENIK

KARDIOGENIK

SEPTIC

12
11/14/2008

ShOcK KARENA TRAUMA

Perdarahan
Paling sering

Non perdarahan
Kardiogenik
Pneumotorak tension
Neurogenik
Septik

Membedakan :
Riwayat kejadian
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan tambahan

ShOcK NON PERDARAHAN

Kardiogenik
Riwayat kejadian
Trauma torak : tumpul, tajam
Disfungsi miokard
Kontusio, disritmia, emboli udara,
infark, tamponade
EKG monitoring
Ultrasonografi
Pemasangan CVP
Pemeriksaan laboratorium
Perikardiosentesis

13
11/14/2008

…….ShOcK
KARDIOGENIK

Tamponade Jantung

Trauma torak : tajam, tumpul


Takikardia
Hipotensi/syok
Vena leher meninggi
Suara jantung menjauh
EKG low voltage
Ultra sonografi
Perikardiosentesis

14
11/14/2008

……………ShOcK NON PERDARAHAN

Pneumotorak tension
Mirip tamponade jantung
Peningkatan tekanan intra pleural
Pergeseran mediastinum
Venous return 
Pre load 
Cardiac output 
Pergeseran trakhea
Paru kolaps, suara napas hilang
Perkusi hipersonor
Dekompresi pleura
Tehnik ?
Jarum
Chest tube Landmark ?

15
11/14/2008

Punksi pleura untuk dugaan pneumothorax


(sistim jarum + spuit + air)

NEEDLE
THORACOSYNTHESIS

16
11/14/2008

17
11/14/2008

……. ShOcK NON PERDARAHAN

Septik

Jarang pada awal trauma


Fase awal
Kulit hangat
Tekanan nadi lebar
Bila tak febris, sulit dibedakan
dgn syok hipovolemik
Kontaminasi perforasi usus
(trauma abdomen)

……. ShOcK NON PERDARAHAN

Neurogenik
Perdarahan otak  tak shock !!!
Cedera tulang leher (spinal cord)
Kehilangan tonus simpatis
Hipotensi
Vasodilatasi
Nadi 
Tekanan nadi lebar
Pemberian volume
Monitoring CVP
Vasopressor/Atropin

18
11/14/2008

Classification of
shock

• Hypovolemic
• Distributive
• Cardiogenic
• Obstructive
• Dissociative

…Classification of shock

Hypovolemic
Haemorrhage
Diarrhoea
Burn

Distributive
Septic
Anaphylaxsis
Spinal cord injury

19
11/14/2008

…Classification of shock
Cardiogenik
Arrythmias
Heart failure
Myocardial contusion/infarction
Obstructive
Tension pneumothorax
Cardiac tamponade
Haemopneumothorax
Dissociative
Profound anemia
Co poisoning

CLASSIFICATION OF HEMORRHAGE

Class I – IV
Not absolute
Only a clinical guide
Subsequent treatment
determined by patient response

20
11/14/2008

Table 1. ESTIMATED FLUID AND BLOOD LOSSES *)


Based on Patient’s Initial Presentation
(For a 70 kg man)
CLASS I CLASS II CLASS III CLASS IV

Blood Loss (mL) Up to 750 750 – 1500 1500 – 2000 > 2000

Blood Loss
Up to 15% 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %
(% Blood Vol)

Pulse Rate < 100 > 100 > 120 > 140

Blood Pressure Normal Normal  

Pulse Pressure Normal or    

Respiratory Rate 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35

Urinary Output (ml/hr) > 30 20 – 30 5 – 15 Negligible

Anxious, Confiused,
CNS / Mental Status Slightly anxious Mildly anxious
confused lethargic

Fluid Replacement (3:1 Crystalloid and Crystalloid and


Crystalloid Crystalloid
Rule) blood blood

TRAUMA STATUS GIESECKE


untuk mentaksirkan jumlah perdarahan

TANDA TS - I TS - II TS - III

SESAK (-) RINGAN BERAT


NAFAS
TENSI N TURUN TTU

NADI CEPAT SANGAT CEPAT TTB

URINE N OLIGURIA ANURIA

KESADARAN N BINGUNG / COMA


KEHILANGAN S/D 10 % S/D 30% S/D 50%
DARAH

21
11/14/2008

TRAUMA STATUS dari Giesecke (1991)


dan ACS (1993)

Class Lost EBV Tekanan darah Nadi Tanda lain

I <15 % Masih normal Agak gelisah


( < 10 ml/kg ) Hipotensi postural + < 100 Nafas 14 – 20
Sistolik + tetap

II 15 – 30 % Diastolik naik >100 Agak gelisah


( 10-
10-20 ml/kg ) TekananNadi turun Nafas 20 – 30
Hipotensi postural
Cap.refill lambat
Cap.
III 30 – 40 % Sistolik turun >120 Oliguria
(20 – 30 ml/kg ) Gelisah/bingung
Nafas 30 – 40

IV > 40 % Sistoliksangat turun > 140 Kulit dingin ke


ke--abu
abu--abuan
( > 30 ml/kg ) Anuria
Bingung/lethargy
Bingung/ lethargy

ASSESSMENT & MANAGEMENT


shock

Airway and Breathing:


Oxygenate and ventilate
PaO2 > 80 mmHg
SaO2 > 95%

Circulation
Assess (Class I, II, III, IV)
Control Haemorrhage
Prompt Treatment

22
11/14/2008

………………………..ASSESSMENT & MANAGEMENT

Disability – cerebral perfusion


Exposure / Environment
Associated injuries
Prevent hypothermia

Urinary output (Foley catheter)


Gastric decompression

MANAGEMENT VASCULAR ACCESS

2 large-caliber peripheral IV’s


Central access
Femoral
Jugular
Subclavian

Intraosseous
Obtain blood for crossmatch

23
11/14/2008

Femoral Line

24
11/14/2008

MANAGEMENT FLUID THERAPY

Warmed crystalloid solution

Rapid fluid bolus


Adult : 2 liters Ringer’s Lactate
Child : 20 ml/kg Ringer’s Lactate

Monitor response to initial therapy

Pasien perdarahan datang

|
Shock ? Posisi shock Oksigen
Pasang infus jarum besar (2 bh)
Ambil sample darah u/ cari donor
|
infusi RL/PZ 1000 ml
(+1000 lagi)

Perfusi HKM Perfusi, nadi, T-sist


nadi < 100 belum baik, masih shock
T-sist > 100 |
| tambah RL lagi
Lambatkan infusi (2-4 x volume hilang)

25
11/14/2008

Apa yang harus dilakukan ?

Pertahankan jalan nafas tetap


bebas /Bebaskan jalan nafas
Pasien shock
Posisi shock + O2 Mask 8 lpm

Pasang infus cepat Sample darah


RL/NaCl 0,9 % 1000-2000 ml cepat sambil menghitung EBL

Evaluasi, perfusi, nadi, tekanan darah setelah tiap botol habis

Tata-laksana
mengatasi perdarahan hebat

• Airway
• Breathing
• Circulation and hemorrhage
control

• Shock position
• Replace blood loss
• Stop / minimize the bleeding process

26
11/14/2008

Teknik hemodilusi
* CEPAT MENGATASI SHOCK
* TIDAK MENUNGGU DARAH TERSEDIA
* * PADA PERDARAHAN < 30 %
MAMPU MENIADAKAN TRANFUSI
* * PADA PERDARAHAN 30 - 50 % mampu
MENGURANGI JUMLAH PASIEN ya ng perlu
tra nfusi
* * PADA PERDARAHAN > 50 % mampu
MENGURANGI JUMLAH TRANFUSI ya ng
Diberikan untuk pa sien

Tra nfusi diberika n sa mpa i


JUST OVER THE CRITICAL LEVEL

27
11/14/2008

Seberapa rendah Hb yang masih CUKUP


1. Untuk tetap hidup (viable)
2. Untuk kem bali sembuh
3. Untuk kem bali hidup normal
Hb = 12
SPECIAL CASE
Hb = 10 tua > 60 th,
sepsis, DM,
OPTIMAL
Hb = 8 mungkin tdk
stroke, PJK
TOLERABLE perlu tranfusi
Mungkin perlu
Hb = 5 tranfusi
CRITICAL
Perlu tranfusi

Transfusi sangat darurat


DONOR UNIVERSIL
(bila golongan yang sama tak ada)

• Donor gol. O dapat diberikan untuk


semua golongan darah pasien
• Kalau ada PRC gol. O - lebih baik .
• Setelah memberi donor gol. O 4 unit,
transfusi berikutnya harus tetap gol. O
• Transfusi dengan golongan darah pasien lagi
baru boleh dilakukan setelah lewat
2 minggu atau
bila titer antibodi sudah < 1/200

28
11/14/2008

PERDARAHAN
( SHOCK )

KRISTALOID ? TRANSFUSI ?
( RL / PZ )
INGAT ! PADA
MUDAH PERDARAHAN : Hb > 8
MARAH NADI MASIH
AMAN MAMPU BERDENYUT
2XN
LAKUKAN
HEMODILUSI TRANSPORT O2
RL / PZ 2 – 3 X KE JARINGAN
VOL. DARAH YG HILANG CUKUP

HEMODINAMIK KOLOID ?
LABIL ? CHECK Hb SETIAP
MAHAL ? PRA TRANSF !
MEMBANTU STABILISASI
HEMODINAMIK
S/D

SUMBER PERDARAHAN
DIATASI

BASIC CARDIAC PHYSIOLOGY

CO = SV X F

Stroke Volume :
Pre load : VR, EDV
Contractility
After load : SVR

BP = CO X SVR

29
11/14/2008

Hb 7-15

PASIEN SHOCK, ”dehidrasi”


DEFISIT 5000 ml, BB 50 kg
Langkah 1 :
INFUS SUPER CEPAT
20 ml X 50 kg = 1000 ml RL
dalam 30-60 menit Langkah 2 :
INFUS CEPAT 50% SISA “R”
dalam 8 jam : 2000 ml RL
ditambah
MAINTENANCE 8 jam
8/24 X 2500 = 800 ml
500 ml RD
Langkah 3 : 300 ml D5%
INFUS LAMBAT 50% SISA “R”
dalam 16 jam : 2000 cc RL
ditambah
MAINTENANCE 16 jam
16/24 X 2500 = 1700 ml
500 ml RD Kasus
1200 ml D5%
Perlu puasa

30
11/14/2008

Menentuka n Dera ja t Dehidra si

KRITERIA PIERCE
Geja la Ringa n Seda ng Bera t
(Def. : 3-5 % BB) (6-8 % BB) (> 10 BB)
Turgor kulit Berkura ng Turun Sa nga t turun
Lida h N Kecil-Ke riput Kecil-keriput
Luna k Luna k
Ma ta N Cowong Sa nga t c owong
Ubun-ubun N Ce kung Sa nga t c e kung

Ra sa ha us + + +

Na di N/ Ta k te ra ba
Lem a h kecil

Te nsi N/ N/turun

Urine Peka t (-)

KASUS
SHOCK –
DEHIDRASI
MISAL – 50 KG DEFISIT 10 % BB = 10 % X 50 LT = 5 LT
SHOCK = 5000 CC

GROJOK RL
1000 CC / 30I

CHECK HD

BAIK BURUK
ULANGI RL
1000 CC / 30I
CHECK HD

GROJOK – STOP !
BAIK BURUK
DIBUAT MAINTENANCE
= ( 5000 – 1000 )
= 4000 CC
ULANG
1000 / 30I
DIBAGI DUA
CHECK HD
DST
2000/ 8 J 2000/ 16 J

31
11/14/2008

Laki-laki 50 th KP Fisik baik Tensi/Nadi baik


Riwayat alergi (-) sesak (-) asthma (-)
disuntik streptomycine - Penicillin
Shock : nadi kecil cepat perfusi dingin pucat basah,
sesak hebat, pasien gelisah

SHOCK ANAFILAKSIS

MENDADAK, TAK DAPAT DIRAMALKAN


KEMATIAN DALAM WAKTU SINGKAT

SHOCK (HIPOVOLEMIK)
GAGAL NAFAS AKUT

Reaksi Anafilaktik
1. Adrenalin (1 ampul = 1 mg ) iv – im – sc - sl - transtracheal - et
Berat : 0.50 - 1 ampul
Sedang : 0.25 – 0.50 ampul
Ringan : tanpa shock - tidak perlu

2. Baringkan penderita, kedua tungkai angkat keatas (Shock Position)


Jaga jalan nafas tetap bebas
O2 masker 10 lpm, bila ada.
Siap Ambu Bag, siap beri nafas buatan , siap RJPO
LIHAT : gerak dada, ada nafas ?
DENGAR : suara nafas, tensi. Ada nafas ? Shock ?
RABA : hawa nafas, perfusi perifer. Ada nafas ? Shock?
Pasang Infus : RL/ PZ grojok 500-1000 cc

3. 5-10 menit kemudian


k/p ulangi Adrenalin
Beri Oradexon iv 1-2 cc
atau Dexamethason 100-200mg im
Avil/ Delladryl 1 cc im, hati-2 tensi turun lagi

4. Bila ada wheezing beri aminofilin iv pelan 5-10 cc ( 1Ampul )


Hati-hati bila tensi < 100 mmHg, K/P pemberian dg titrasi.

32
11/14/2008

Hyp ovole m ic , C a rd iog e nic

BB 50 kg
Tensi 80 mmHg
Na di 120x/men SHOCK
PH 7,25
PCO2 25
BE -1,5
METABOLIC ACIDOSIS

Diberi Na bic (Meylon)

Hypovolemic --> cairan, tranfusi


Ca rdiogenic --> dopamin, dobutamin,
Digita lis

Na bic hanya untuk


koreksi jika pH < 7,25,
naikka n ja di 7,25

SHOCK
(hipovolemik, kardiogenik)
|
asidosis metabolik
Rumus (lama) |
Terapi Na-bik : 1/3 x BB x BE jangan diberi
tidak berlaku untuk shock
Na-bikarbonat

Na-bikarbonat hanya untuk koreksi bila :


- pH < 7.20 (naikkan jadi > 7.20)
- BE > -10 ( naikkan jadi -5 )

33
11/14/2008

Shock = asidosis laktat


mengapa diberi Ringer Laktat?
• Asidosis laktat terjadi karena sel tidak menerima
oksigen . (shock = perfusi sel 0)
• Volume replacement menghilangkan shock
hipovolemik
• Jika shock diatasi, asam laktat jaringan akan
dibawa aliran darah ke hepar & dipecah jadi
bikarbonat mengurangi asidosis
• Laktat dalam RL hanya 18 mEq/L, tidak akan
menambah beban tubuh

MACAM – MACAM
CAIRAN INFUS

MENGANDUNG

ELEKTROLIT
( KRISTALOID )

KALORI

RL PROTEIN
PZ D–5
D – 10
D – 20 LEMAK

RD – 5 TRIPAREN PLASMA
RL – D – 5 TRIOFUSIN AMINOVEL EXPANDER
PZ – D – 5 MARTOS AMINOFUSIN
POTACOL – R TUTOFUSIN INTRALIPID
DLL
EXPAFUSIN
DEXTRAN
HEMACEL
ELEKTR – KALORI
HES

34
11/14/2008

RESUME shock
hipovolemik

perdarahan %EBV dehidrasi %BB


EBV: 70 ml/ kg.BB

blood loss fluid loss


estimation estimation

trauma status Pierce

< 15% 15-30% 30-40% >40%

3-5% BB 5-8% BB 8-10% BB

PASIEN DATANG

tegur sapa
•Disimpulkan
• Dipikirkan
• Disiapkan Alat
AIRWAY • Diterapkan
• Dievaluasi
periksa Disimpulkan
Dipikirkan

LIHAT BREATHING Disiapkan


Alat
Diterapkan
Dievaluasi
RABA
Disimpulkan
DENGAR CIRCULATE Dipikirkan
Disiapkan
Alat
Diterapkan
Dievaluasi

Disimpulkan
Dipikirkan

DISABILITY Disiapkan
Alat
Diterapkan
Dievaluasi

35
11/14/2008

C - circulation

ada/ normal tidak normal berhenti


• Kulit dingin, pucat,
berkeringat, sianosis
• Capillary refill time Bebaskan airway
> 2 detik
• Nadi cepat > 100

• Pertahankan airway bebas


• Oksigen masker
shock

• Pertahankan airway bebas


• Oksigen- k/p nafas dibantu
• Shock position Nafas buatan

• Pasang infuse double Pijat jantung


• Sample darah ( RJPO )

AVPU
D - kesadaran GCS
PUPIL

ada/ normal tidak ada koma


menurun berat

awake tidak normal


(kesadaran menurun)
allert

ringan sedang

Bebaskan airway

• Pertahankan
Check nafas
airway tetap bebas
• Oksigen masker Check nadi carotis

36
11/14/2008

37