Anda di halaman 1dari 4

PENDAHULUAN

Diagnosis ikterus bedah atau obstruksi bilier umumnya


dapat ditegakkan dengan anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik
yang teliti serta tes laboratorium. Walaupun demikian, sarana
penunjang imaging yang non-invasif seperti ultrasonografi; CT
Sean abdomen dan yang invasif seperti percutaneous transhepa-
tic cholangiography (PTC), endoscopic retrograde cholangio
pancreatography (ERCP) sering diperlukan untuk menentukan
letak, kausa dan luas dari lesi obstruksinya.
Dengan kemajuan yang pesat di bidang endoskopi gastro-
intestinal maka ERCP telah berkembang dari satu modalitas
dengan tujuan diagnosis menjadi tujuan terapi pada ikterus
bedah.
Dalam makalah ini akan dibahas mengenai peranan ERCP
dalam diagnosis dan terapi obstruksi bilier serta hasil pengalam-
an kami sendiri dengan teknik ini.
DASAR DAN TEKNIK ERCP
ERCP merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaan
endoskopi dan radiologi untuk mendapatkan anatomi dari sistim
traktus biliaris (kolangiogram) dan sekaligus duktus pankreas
(pankreatogram). Metode ini memerlukan alat radiologi dengan
kemampuan tinggi, monitor televisi serta ketrampilan khusus
dari ahli endoskopi. Prinsip teknik ERCP adalah mula-mula
memasukkan endoskop "optik samping" sampai duodenum dan
mencari papila Vateri yang merupakan muara bersama dari
duktus koledokus dan dari duktus pankreatikus. Kemudian di-
lakukan kanulasi dari muara papila dengan kateter yang dimasuk-
kan melalui kanal skop. Selanjutnya media kontras disuntikkan
melalui kateter tersebut sehingga didapatkan kolangiogram atau
pankreatogram yang akan terlihat pada monitor televisi. Untuk
penilaian dan dokumentasi lalu dibuat beberapa foto dalam
beberapa posisi.
ERCP DIAGNOSTIK
ERCP untuk tujuan diagnosis pada ikterus bedah biasanya
dikerjakan bila penemuan sonografi dan CTScan :
a) normal
(dengan dugaan adanya ikterus bedah) atau
b) tidak konklusif,
atau
c) tidak dapat memberikan informasi yang diperlukan untuk
menentukan terapi adekuat
(1).Dengan ERCP kita akan mendapatkan kolangiogram yang
lengkap dari saluran empedu intra-hepatik, ekstra hepatik, duktus
sistikus dan kandung empedu, sehingga letak l:usa dan derajat
obstruksi dapat diketahui. Data pankreatogram iuga dapat diper-
oleh dan hal ini sangat penting sebab kelainan pankreas seperti
keganasan merupakan salah satu kausa tersering dari ikterus
bedah.
Indikasi ERCP diagnostik pada ikterus bedah meliputi
(2):
-Kolestasis ekstra hepatik
-Keluhan pasca operasi bilier
-Keluhan pasca kolesistektomi
-Kolangitis akut
-Pankreatitis bilier akut.
Di samping itu kelainan di daerah papila Vateri (tumor,
impacted stone) yang juga sering merupakan penyebab ikterus
bedah dapat terlihat jelas dengan teknik endoskopi ini.
Kami sendiri telah melakukan ERCP sejak April 1981 di-
mulai dengan alat duodenokop Machida lalu Olympus 1E4, JF
IT10 dan terakhir JFIT 20. Sebagai zat kontras digunakan
Urografin 20--25% yang dicampur antibiotika. Dari April 1981
sampai Agustus 1987 telah dilakukan ERCP pada 520 pasien,
326 pasien (63%) di antaranya dengan ikterus kolestatik
o).Keberhasilan ERCP pada koledokolitiasis didapatkan pada
73%, kolelitiasis 97%, Ca pankreas 67%, Ca papila Vateri 86%,
Ca sal uran empedu 80%. Komplikasi didapatkan pada dua pasien
(0,4%) dengan ikterus bedah : satu pasien dengan pankreatitis
akut dan satu lainnya septikaemia.
Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 81, 1992
113

ERCP TERAPEUTIK
Penatalaksanaan kasus ikterus bedah telah banyak meng-
alami perubahan berkat perkembangan pesat di bidang endo-
skopi terapeutik dan radiologi intervensional. Pemilihan prose-
dur terapi yang tepat pada ikterus bedah (operatif, radiologik,
endoskopik) tergantung dari diagnosis etiologi, luasnya lesi,
adanya penyulit lain, fasilitas dan ketrampilan setempat
(1).
Pada sejumlah pasien ikterus bedah yang mempunyai risiko
tinggi dapat dilakukan
"
ERCP terapeutik". Prinsip dari ERCP
terapeutik adalah memotong sfingter papila Vateri dengan kawat
yang dialiri arus listrik sehingga muara papila menjadi besar
(spingterotomi endoskopik).
Pada penderita dengan batu saluran empedu dengan kendala
operasi dapat dikerjakan spingterotomi endoskopik dan
pengeluaran batu dengan basket atau balon. Di luar negeri
pembersihan saluran empedu sesudah pengeluaran batu dapat
mencapai 80--90% dengan komplikasi dini 7--10% dan angka
kematian 1--2%
(4 - 7)
.
Kami sendiri dari Desember 1983 sampai Nopember 1989
telah melakukan spingterotomi endoskopik (SE) dan pengeluar-
an batu pada 84 pasien dengan batu saluran empedu. SE di-
lakukan dengan papilotom Olympus tipe KD-4Q dan elektro-
surgeri EUS-2. Pengeluaran batu dilakukan dengan kateter bas-
ket atau kateter balon. Keberhasilan spingterotomi didapatkan
pada 98%, keberhasilan pengeluaran batu pada 86% dan kom-
plikasi 10%
0>
. Kegagalanekstraksibatu yang relatif besar di-
dapatkan pada 9 pasien; hal ini mungkin disebabkan spingtero-
tomi yang tidak adekuat pada permulaan studi kami. Pada 6
pasien, batu baru dapat dikeluarkan setelah dihaneurkan dahulu
dengan litotripsi mekanik. Komplikasi perdarahan pada 6 pasien,
kolangitis dan pankreatitis masing-masing pada satu pasien. Dua
dari 6 pasien dengan perdarahan memerlukan operasi darurat.
Komplikasi dini SE dalam seri kami seperti perdarahan, pankreati-
tis dan kolangitis sebesar 10% juga tidak berbeda dengan studi
sebelumnya yang mclaporkan 7--10% -
71
Hasil keseluruhan SE dari studi kami ini juga memper-
lihatkan bahwa "ERCP terapeutik" merupakan prosedur yang
bermanfaat dan cukup aman untuk mengeluarkan batu saluran
empedu pada penderita usia lanjut atau dengan penyulit operasi
di negara kita.
Kebanyakan tumor ganas yang menyebabkan obstruksi
biliaris sering sekali inoperabel pada saat diagnosis ditegakkan.
Tindakan operasi yang dilakukan biasanya paliatif dengan
membuat anastomosis bilio-digestif. Pada penderita dengan usia
lanjut atau dengan penyulit operasi, drainase bilaer dapat dila-
kukan dengan ERCP terapeutik yaitu memasang endoprostesis
parendoskopik. Prinsip dari teknik ini adalah setelah dilakukan
small
sphingterotomy
kemudian dimasukkan prostesis yang ter-
buat dari tenon dengan bantuan guide wire melalui papila Vateri
ke dalam duktus koledokus sehingga ujung proksimal prostesis
terletak di bagian proksimal dari lesi obstruksi dan ujung distal
terletak di duodenum. Dengan cara ini akan diperoleh drainase
empedu internal melalui endosprotesis yang mempunyai lubang-
lubang di sampingnya (side holes). Pemasangan endoprotesis
114

Cermin Durua Kedokteran Edisi Khusus


No. 81.1992
perendoskopik pada keganasan yang inoperabel sudah menjadi
pilihan sarana terapi
.
Kami sendiri dari Desember 1988 sampai Juli 1991 telah
melakukan pemasangan endoprostesis perendoskopik pada 34
kasus
1
"
1
. Indikasi pemasangan endoprostesis meliputi obstruksi
maligna pada 20 pasien, batu saluran empedu besar 9 dan striktur
benigna 5. Dalam studi ini digunakan duodenoskop Olympus
yang mempunyai kausal besar dan endoprostesis 7FR atau 10FR.
Keberhasilan drainase empedu didapatkan pada 33 pasien
(97%) sedangkan komplikasi dini terjadi pada 3 pasien (9%)
masing-masing perdarahan, sepsis dan migrasi endoprostesis.
Selamafollow-up clogging (tersumbatnya endoprostesis) terjadi
pada 6 pasien (18%) dan dislokasi pada 2 pasien (6%) sehingga
diperlukan penggantian endoprostesis.
Pengeluaran endoprostesis yang tersumbat (blocked
endo-
prosthesis)
dilakukan dengan kawat basket atau akhir-akhir ini
dengan
Soehendra
retrieval device. Dari studi ini pemasangan
endoprostesis melalui ERCP terapeutik jelas bermanfaat untuk
sejumlah pasien dengan ikterus bedah yang disebabkan lesi
maligna dan benigna.
KESIMPULAN
ERCP merupakan modalitas yang sangat bermanfaat dalam
membantu diagnosis ikterus bedah dan juga dalam terapi se-
jumlah kasus ikterus bedah yang inoperabel

Anda mungkin juga menyukai