SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

SISTEMA ÚNICO DE INFORMACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

ESTUDIO DE CASO SOSPECHOSO DE CÓLERA
NÚMERO DE FOLIO
FECHA DE NOTIFICACIÓN
DÍA MES AÑO

1. DATOS DEL NOTIFICANTE.

1.1. Entidad o Delegación 1.2. Municipio
1.3. Localidad 1.4. Jurisdicción
1.5. Región 1.6. Unidad Médica
1.7. Institución ( ) 1) SSA 2) IMSS 3) ISSSTE 4) DIF 5) SEDENA 6) OTROS _________________________

2. IDENTIFICACIÓN DEL CASO.

2.1. Sexo ( ) 1) M 2) F 2.2. Edad ____________ años < 1 año ___ ___ meses
2.3. Nombre del paciente
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

2.4. Domicilio Actual (Calle, Número). 2.5. Localidad o Colonia. 2.6. Tipo. 2.7. Unidad de Adscripción.

2.8. Municipio o Delegación Política. 2.9. Entidad. 2.10. Cód. Postal 2.11. Ocupación.
No. DE AFILIACIÓN SEG. POP.
No. DE EXPEDIENTE

3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.
3.1. Fecha y hora de inicio Evacuaciones Vómito
del padecimiento: 3.2. Consistencia ( ) 3.4. Duración en días 3.6. Presencia ( ) 3.8. Estado de hidratación ( )
1) Líquida. 1) Si 1) Con deshidratación.
Día Mes Año 2) Pastosa. 2) No 2) Sin deshidratación.
3) Normal. 3.5. Aspecto ( ) 3) Choque hipovolémico.
Hora
3.3. Nº en 24 hrs. 1) Agua de arroz. 3.7. Nº en 24 hrs.
2) Otro: 3.9. Calambres ( ) 1) Si 2) No
___________________

4. PADECIMIENTOS CRÓNICOS SUBYACENTES: ( )

1) Diabetes Mellitus 2) Cardiopatía Mixta 3) Cirrosis Hepática 4) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
5) HAS 6) Otros _______________________________ 7) Ninguna

5. ATENCIÓN MÉDICA: 5.1. Fecha en que recibe atención

Día Mes Año

5.2. Tratamiento ( ) 5.3. Hidratación ( ) 5.4. Antibiótico ( ) Defunción

1) Ambulatorio. 1) Vida Suero Oral. 1) Doxiciclina. 5.5. Fecha en que ocurrió 5.6. Lugar donde
2) Observación o Urgencias 2) Hartmann. 2) Eritromicina. ocurrió ( )
horas. 3) Otra 3) Trim-Sulfa. 1) Hogar.
Día Mes Año
3) Hospitalario 4) Tetraciclina. 2) Unidad Médica.
duración en días. 5) Otro 3) Traslado a Unidad
Médica.
4) Renuente.
4) Unidad Médica Privada
6. Factores de riesgo.
6.1. Probable fuente de infección 1 = Sí 2 = No a) Alimentos ( ) b) Agua ( ) c) Hielo ( )
6.2. Tipo de alimentos ( ) 1) Pescado o mariscos 2) Alimentos crudos 3) Hortalizas 4) Otros ______________________________
6.3. Procedencia del agua ( ) 1) Río 2) Pozo o noria 3) Pipa 4) Garrafón 5) Agua entubada
6) Otro ____________________________
6.4. Lugar donde los consumió ( ) 1) Hogar ____________________ 2) Reunión / festejo ____________________
3) Calle ____________________ 4) Trabajo ____________________ 5) Otros ____________________
6.5. Fecha de consumo
Día Mes Año
6.6. Tratamiento del agua para consumo humano y preparación de alimentos ( ) 1) Sí, especifique _________________________ 2) No

7. Laboratorio.
7.1. Toma de muestra de 7.3. Resultado ( ) 7.4. Fecha de la toma: 7.5. Clasificación ( )
materia fecal ( ) 1) Cultivo vibrio cholerae 01 Inaba. 1) Caso no hospitalizado.
1) Sí. 2) Cultivo vibrio cholerae 01 Ogawa. Día Mes Año 2) Caso hospitalizado.
2) No. 3) Cultivo vibrio cholerae 01 Hikojima. 3) Portador.
4) Cultivo vibrio cholerae 01 (sin serotipo). 4) Defunción con atención médica.
7.2. Fecha de la toma:
5) Cultivo vibrio cholerae 0139. 5) Defunción sin atención médica
Día Mes Año 6) Positivo prueba rápida.
7) Negativo

8. Actividades de Control 1 = Sí 2 = No.

8.1. Búsqueda y tratamiento de contactos ( ) 8.2. Cloración de depósitos de agua ( )
8.3. Manejo sanitario de excretas ( ) 8.4. Educación para la salud ( )

NOMBRE Y CATEGORÍA DE LA PERSONA QUE NOTIFICA