LAMPIRAN ”B”

BORANG PERMOHONAN
UNTUK MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI
PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN ATAU
PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN PAKAR
BAGI BULAN: xxxx TAHUN 2009
(Diisi Dalam 2 Salinan)
Kepada:
Kementerian/Jabatan/Agensi Penganjur:
BAHAGIAN I
A.

(Diisi oleh pemohon)

BUTIR-BUTIR PERIBADI

1.

Nama:

2.

Nama Jawatan Yang Disandang:

3.

Gred Jawatan:

4.

Taraf Jawatan:

5.

(a)

Gaji Bulanan:

RM

(b)

Elaun Memangku:

RM

TETAP DAN BERPENCEN

6.

Nama Kementerian/Jabatan/Agensi:

7.

Alamat Kementerian/Jabatan/Agensi:

............................................................ Bertarikh ..... 5/95 dan saya telah memulangkan balik lebihan bayaran saguhati yang diterima tersebut iaitu sebanyak RM................................................... kepada Kementerian/Jabatan/Agensi .......................................B..............00 (a) Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah selaras dengan kelayakan saya seperti ditetapkan di perenggan 4..................................................................... BUTIR-BUTIR PERMOHONAN Bil Nama Jabatan Yang Menganjurkan Kursus/ Ceramah 1.................. Bil....1................ ....... Tandatangan Pemohon Nama:......5 Jam Jumlah Tuntutan RM 120... Tarikh: ........................................................ PERAKUAN Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar.............. ......2 (iv) atau (v) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil................00 Jumlah Besar RM 120.... A........... Kursus Pencegahan dan Kawalan Larva Vektor Penyakit Demam Denggi Peringkat Negeri Pahang Tarikh Kursus/ Ceramah 16 – 19 Jun 2009 Tempoh (Dalam Jam) 1........................................................... seperti surat akuan yang disertakan daripada Kementerian/Jabatan/Agensi ........... ..

... Ulasan Ketua Jabatan: Tarikh: ....................... Jawatan:.................................................................................. Tandatangan Ketua Jabatan Nama:........... (Diisi oleh Kementerian/Jabatan/Agensi Penganjur) Keputusan Permohonan Diluluskan/Tidak Diluluskan* Tarikh: ...... Tandatangan Ketua Jabatan Nama:........ Cop Jabatan:................* Tarikh: ....................BAHAGIAN II A........... * potong yang mana tidak berkenaan BAHAGIAN III 1.................................. Pengesahan Kutua Jabatan Disahkan bahawa Pegawai ini adalah seorang pensyarah/penceramah sambilan golongan pakar/bukan golongan pakar.... Cop Jabatan:............................................................................................................................. Tandatangan Ketua Jabatan Nama:.............................................................. ......................... B........... Jawatan:....... ...... Jawatan:................................ * potong yang mana tidak berkenaan Cop Jabatan:...............

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful