LAMPIRAN ”B”

BORANG PERMOHONAN
UNTUK MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI
PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN ATAU
PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN PAKAR
BAGI BULAN: xxxx TAHUN 2009
(Diisi Dalam 2 Salinan)
Kepada:
Kementerian/Jabatan/Agensi Penganjur:
BAHAGIAN I
A.

(Diisi oleh pemohon)

BUTIR-BUTIR PERIBADI

1.

Nama:

2.

Nama Jawatan Yang Disandang:

3.

Gred Jawatan:

4.

Taraf Jawatan:

5.

(a)

Gaji Bulanan:

RM

(b)

Elaun Memangku:

RM

TETAP DAN BERPENCEN

6.

Nama Kementerian/Jabatan/Agensi:

7.

Alamat Kementerian/Jabatan/Agensi:

......................................... ................................ ... BUTIR-BUTIR PERMOHONAN Bil Nama Jabatan Yang Menganjurkan Kursus/ Ceramah 1......... Tarikh: ................2 (iv) atau (v) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil....00 (a) Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah selaras dengan kelayakan saya seperti ditetapkan di perenggan 4........................................ ................................................................................. Kursus Pencegahan dan Kawalan Larva Vektor Penyakit Demam Denggi Peringkat Negeri Pahang Tarikh Kursus/ Ceramah 16 – 19 Jun 2009 Tempoh (Dalam Jam) 1.................... seperti surat akuan yang disertakan daripada Kementerian/Jabatan/Agensi ....... Bertarikh ..........1........................................ PERAKUAN Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar............00 Jumlah Besar RM 120.. A............ Tandatangan Pemohon Nama:......... 5/95 dan saya telah memulangkan balik lebihan bayaran saguhati yang diterima tersebut iaitu sebanyak RM..................... Bil............................5 Jam Jumlah Tuntutan RM 120.............................................. kepada Kementerian/Jabatan/Agensi .....................................B.

... Ulasan Ketua Jabatan: Tarikh: ............. Tandatangan Ketua Jabatan Nama:.................................................. Tandatangan Ketua Jabatan Nama:....... .............................................................................BAHAGIAN II A............ Cop Jabatan:... B..... Jawatan:....................... * potong yang mana tidak berkenaan Cop Jabatan:................................* Tarikh: ... Pengesahan Kutua Jabatan Disahkan bahawa Pegawai ini adalah seorang pensyarah/penceramah sambilan golongan pakar/bukan golongan pakar............................... Jawatan:....................................................... (Diisi oleh Kementerian/Jabatan/Agensi Penganjur) Keputusan Permohonan Diluluskan/Tidak Diluluskan* Tarikh: .. Tandatangan Ketua Jabatan Nama:...... Jawatan:............................................................................... ........................................... * potong yang mana tidak berkenaan BAHAGIAN III 1........................................... Cop Jabatan:..............