Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN INDIVIDU SEKOLAH MENENGAH

TAHUN PELAJARAN : 2010/2011


KEADAAN 31 JULI : 2010
KEMDIKNAS
KODE KECAMATAN :
A. IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH
: :
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (NSS/M) NPSN
1. a. Nama Sekolah/Madrasah :
b. Kelompok (Khusus SMK) : 1. Teknologi dan Rekayasa 4. Seni, Kerajinan
(dapat memilih lebih dari satu) 2. Teknologi Informasi dan Komunikasi 5. Agribisnis dan
3. Kesehatan 6. Bisnis dan Man
c. Sertifikasi ISO 4 1. 9001:2000 2. 9001:2008 3. Proses Sertifikasi
2. Alamat a. Jalan :
b. Desa / Kelurahan :
1. Desa 2. Kelurahan
c. Klasifikasi geografis : 1. Terpencil 2. Daerah Sulit 3. Perkotaan
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/Kota :
1. Kabupaten 2. Kota
f. Provinsi :
g. Kode Pos :
Kode Area / No. Telp. :
Kode Area / No. Fax :
h. Akses Internet : 1. Ada 2. Tidak Ada
Provider : 1. Jardiknas 2. Telkom 3. Lainnya
E-mail :
Website :
i. Jarak Sekolah sejenis/setingkat terdekat : (Km)
3. Sekolah Dibuka Tahun :
4. Tahun terakhir Sekolah ini direnovasi :
5. Status Sekolah : 1. Negeri 2. Swasta
6. a. Akreditasi Sekolah : 1. A 2. B 3. C
b. SK Akreditasi Terakhir (Nomor/Tgl SK) : No. …………………………………………Tgl.
Tgl./ Bln.
/ Bln.
/ Thn.
/ Thn.
………………………………
………………………………
7. Status Mutu : 1. SPM 2. Pra SSN 3. SSN 4. RSBI
8. Kategori Sekolah (Khusus SMP) : 1. SMP Satu Atap 2. Biasa 3. Terbuka
9. Waktu Penyelenggaraan : 1. Pagi 2. Siang 3. Kombinasi
10. Tempat Penyelenggaraan Praktik (khusus SMK)
: 1. Sekolah Sendiri 2. Tempat Lain,sebutkan
11. Tempat Pelaksanaan Praktik : 1. Lembaga Pemerintah, 2. Lembaga Swasta,
Kerja Industri ( Khusus SMK ) 3. Gabungan, 4. Tidak ada
12. a. No/Tanggal SK Terakhir Status Sekolah : No. …………………………………………Tgl.
Tgl./ Bln.
/ Bln.
/ Thn.
/ Thn.
………………………………
………………………………
b. Keterangan SK : 1. Pemutihan 3. Alih Fungsi
2. Penegerian 4. Sekolah Baru
13. a. Apakah Sekolah ini menyelenggarakan program inklusi? 1. Ya, Sebutkan Kode Ketunaan lihat di ped
2. Tidak
b. No/Tanggal Ijin penyelenggaraan : No. …………………………………………Tgl.
Tgl./ Bln.
/ Bln.
/ Thn.
/ Thn.
………………………………
………………………………
Bila sekolah mengalami perubahan, isi butir 14 dengan identitas sekolah lama dan bila tidak ada langsung isi butir 17
14. Apakah Sekolah ini menyelenggarakan : 1. Ya 2. Tidak
Program C/BI? (Cerdas/Berbakat Istimewa)
15. Sebelum SK pada butir 12
a. Nomor Statistik Sekolah : e. Kecamatan :
b. Nama Sekolah : f. Kab / kota :
c. Status Sekolah : g. Provinsi :
d. Alamat Sekolah :
16. SK / Izin Pendirian Sekolah dari kanwil Depdiknas /
Dinas Pendidikan / Depag *) : No. ……………………………………. Tgl.
Tgl. / /Bln.
Bln./ Thn.
/ Thn.
……………………….
17. Nama Yayasan / Penyelenggara
Sekolah / Madrasah :
a. Alamat
1) Jalan :
2) Desa / Kelurahan :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten / Kota :
5) Provinsi :
6) Nomor Telepon :
b. Akte Pendirian : No. ……………………………………………Tgl.
Tgl. / Bln. / Thn. ………………….
c. Kelompok Yayasan : 1. Aisyiah 5. MPPK
2. MPK Muhammadiyah 6. MNPK
3. LP Ma'arif 7. Perwari
4. ML Taman Siswa 8. Dharma Pertiwi
B. SISWA, KELAS (ROMBONGAN BELAJAR), DAN NILAI UJIAN NASIONAL/NILAI UJIAN AKHIR SEKOLAH (Nilai UN/UAS)
1. Rata-rata Nilai Ujian Nasional/Ujian Akhir Sekolah Siswa Baru tingkat I yang diterima (dua desimal)
2.a.Rencana dan Pendaftar menurut Jenis Kelamin b. Siswa Baru Tk. I yang diterima menurut Sekolah Asal dan Jenis Kelami
Rencana Pendaftar SD MI SMP MTs
Penerimaan L P L+P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

336 -
*) Coret yang tidak perlu

2.c Siswa Baru Tkt. I menurut Umur dan Jenis Kelamin


Umur
No. Jenis Kelamin
<= 11 12 13 14 15 16 >= 17
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Laki-laki
2 Perempuan
Jumlah - - - - - - -
LI-SM

Kode Pendidikan

i, Kerajinan, dan Pariwisata


bisnis dan Agroteknologi
nis dan Manajemen
4. Belum Bersertifikat

taan 4. Pedesaan

4. Tidak Terakreditasi

4. RSBI 5. SBI

inasi

Jumlah

cth : 31/01/99
5. Perubahan Lama

ihat di pedoman PLI-SM

cth : 31/01/99
9. YPLP PGRI
10. Lainnya, sebutkan

UN/UAS)

enis Kelamin
Ts Paket A/B*) Jumlah
P L P L P
(8) (9) (10) (11) (12)

- -

Jumlah

(10)

-
-
-
3. Siswa menurut Tingkat dan Agama
Tingkat Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu Jum
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I
II
III
IV (Khusus SMK)
Jumlah - - - - - -

4a. Kelas (Rombongan Belajar) dan Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Program Pengajaran (SMP/MTs dan SMA/MA)
Tingkat I Tingkat II Tingkat III Jum
Program
No. Rom Siswa Rom Siswa Rom Siswa Rom
Pengajaran
Bel L P Bel L P Bel L P Bel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1. Umum -
2. Bahasa
3. IPA
4. IPS
Jumlah - - - - - - - - - -
1) SMP/MTs hanya mengisi baris No. 1 Program Pengajaran Umum.

4b. Kelas (Rombongan Belajar) dan Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Bidang Keahlian (Khusus SMK)
Kode
Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV
Kompetensi Kompeten Akr Siswa Siswa Siswa Siswa
si edit Rom Rom Rom Rom
Keahlian Keahlian asi Bel L P Bel L P Bel L P Bel L P
**)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Jumlah

5a. Siswa menurut Tingkat, Jenis Kelamin, dan Kelompok Umur


Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Juml
Umur
L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
<= 12 tahun - -
13 tahun - -
14 tahun - -
15 tahun - -
16 tahun - -
17 tahun - -
18 tahun - -
19 tahun - -
20 tahun - -
21 tahun - -
>= 22 tahun - -
Jumlah 2) - - - - - - - -
4) Jumlah Siswa L + P harus sama dengan jumlah siswa pada butir B.3 dan baris penjumlahan L+P butir B.4a atau B.4b

5b. Siswa Berkebutuhan Khusus menurut Tingkat dan Jenis Kelamin


Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Juml
Jenis Kebutuhan Khusus
L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
A - -
B - -
C - -
C1 - -
D - -
D1 - -
E - -
G - -
Autis - -

6. Siswa Mengulang, Putus Sekolah, dan Mutasi menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Program Pengajaran
Program Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat
Komponen No.
Pengajaran L P L P L P L
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Umum -
2. Bahasa
Mengulang 3)
3. IPA
4. IPS
Jumlah - - - - - - -
1. Umum -
2. Bahasa -
Putus Sekolah Tahun
3. IPA -
Ajaran Sebelumnya 3)
4. IPS -
Jumlah - - - - - - -
1a. Kab./Kota ini -
Mutasi Tahun Ajaran
1.b. Kab./Kota Lain -
Sebelumnya
Mutasi Tahun Ajaran
Sebelumnya
2. Keluar -
3) SMP/MTs, dan SMK hanya mengisi baris No. 1 Program Pengajaran Umum.

2
Jumlah
(8)
-
-
-

n SMA/MA) 1)
Jumlah
Siswa
L P
(13) (14)
- -

- -

IV Jumlah
wa Rom Siswa
P Bel L P
(15) (16) (17) (18)

Jumlah
P L+P 2)

(11) (12)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Jumlah
P L+P 2)

(11) (12)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Tingkat IV Jumlah
L P L P
(10) (11) (12) (13)
- - - -
- -
- -
- -
- - - -
- - - -
- -
- -
- -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
7. Peserta Ujian Nasional dan Lulusan Tahun Pelajaran Sebelumnya menurut Jenis Kelamin tiap Prog. Studi Sekolah/Madrasah
Program Studi/ Kode Program Peserta Lulusa
No. Studi
Program Keahlian L P L+P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. -
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Jumlah - - - -

8. Nilai Ujian Nasional tiap Mata Pelajaran Tahun Pelajaran Sebelumnya


a. SMP/MTs
No Mata Pelajaran Nilai Rata2
(1) (2) (3)

1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
Rata2 semua mata pelajaran #DIV/0!

C. FASILITAS
1. Keliling tanah seluruhnya m, yang sudah dipagar permanen (termasuk pagar hidup) m
2. Luas Tanah/Persil yang Diakui Sekolah menurut Status Pemilikan dan Penggunaan
Luas Tanah Penggunaaan
Satus Pemilikan
Seluruhnya Bangunan Halaman/Taman Lap. Olarraga Kebun
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Sertfikat m2 m2 m2 m2
Milik
Belum Sertifikat m2 m2 m2 m2
Bukan Milik m2 m2 m2 m2

3. Buku dan Alat Pendidikan tiap Mata Pelajaran


Buku Alat Pendidi
Pegangan Guru Teks Siswa Penunjang % Peraga thd.
No. Mata Pelajaran Praktik
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kebutuhan
(pake
Judul Eks. Judul Eks. Judul Eks. standar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 PPKn
2. Pendidikan Agama 4)
3. Bahasa dan Sastra Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Sejarah Nasional dan Umum
6. Pendidikan Jasmani
7. Matematika
8. IPA ( Khusus SMP/MTs )
a. Fisika
b. Biologi
c. Kimia
9. IPS( Khusus SMP/MTs )
a. Ekonomi
b. Sosiologi
c. Geografi
d. Sejarah Budaya
e. Tata Negara
f. Antropologi
10. Teknologi Informasi Komunikasi
11. Pendidikan Seni
12. Bahasa Asing Lain
13. Bimbingan dan Penyuluhan
14. Muatan Lokal
15. Kerajinan Tengan dan Kesenian
16. Kompetensi Keahlian Kejuruan 5)
4). Untuk madrasah, buku Pendidikan agama Islam dihitung menurut 5 sub mata pelajaran (Qur'an-Hadits, Aqidah-Akhlak, Fiqih, SKI dan Bhs.
pada kertas lain dengan format yang sama dan dilampirkan.
5). Khusus SMK, mata pelajaran yang tidak tercantum dalam Tabel C.3. supaya dituliskan pada kertas lain dengan format yang sama dan dila
4. Perlengkapan
a. Perlengkapan Administrasi
Digital Mesin
Komputer/ Printer Scan- Branka Filling Cabi- Meja Kursi Meja
Laptop TU
Camer Server net/Lemari
TU ner Ketik Stensil Foto Copy s TU TU Guru
a
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

b. Perlengkapan Kegiatan Belajar Mengajar (ruang teori dan praktek)


Komputer/Laptop Printer LCD Lemari TV/Audio Meja Siswa
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3
/Madrasah ini
Lulusan
P L+P
(8) (9)

-
-
-
-
-
-
-
- -

Kebun Lain -2
(6) (7)

m2 0 m2
m2 0 m2
m2 0 m2

at Pendidikan
Multimedia
Praktik
Base
(paket)
Content
(10) (11)

SKI dan Bhs. Arab, supaya dituliskan

ama dan dilampirkan.

Meja Kursi
Guru Guru
(13) (14)

Siswa Kursi Siswa


) (7)
5. Ruang menurut Jenis, Status Pemilikan, Kondisi, dan Luas
Milik
No. Jenis Ruang Baik Rusak Ringan Rusak Berat
Jml Luas (m2) Jml Luas (m2) Jml Luas (m2)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. Ruang Teori/Kelas
2. Laboratorium IPA
3. Laboratorium Kimia
4. Laboratorium Fisika
5. Laboratorium Biologi
6. Laboratorium Bahasa
7. Laboratorium IPS
8. Laboratorium Komputer
9. Laboratorium Multimedia
10. Ruang Perpustakaan Konvensional
11. Ruang Perpustakaan Multimedia
12. Ruang Keterampilan
13. Ruang Serba Guna/Aula
14. Ruang UKS
15. Ruang Praktik Kerja
16. Bengkel
17. Ruang Diesel
18. Ruang Pameran
19. Ruang Gambar
20. Koperasi/Toko
21. Ruang BP/BK
22. Ruang Kepala Sekolah
23. Ruang Guru
24. Ruang TU
25. Ruang OSIS
26. Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki
27. Kamar Mandi/WC Guru Perempuan
28. Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki
29. Kamar Mandi/WC Siswa Perempuan
30. Gudang
31. Ruang Ibadah
32. Rumah Dinas Kepala Sekolah
33. Rumah Dinas Guru
34. Rumah Penjaga Sekolah
35. Sanggar MGMP
36. Sanggar PKG
37. Asrama Siswa
38. Unit Produksi
39. Ruang Multimedia
40. Ruang Pusat Belajar Guru/Olahraga
41. Ruang Olahraga
6. Penggunaan Laboratorium
Rata - rata Penggunaan IPA Kimia Fisika Biologi Bahasa IPS
Laboratorium tiap minggu Jam Jam Jam Jam Jam Jam

D. KETENAGAAN
1. Kepala Sekolah, Guru, dan Tenaga Administrasi menurut Status Kepegawaian, Golongan, dan Jenis Kelamin
Status Kepegawaian
Tetap Tidak
Jabatan
Gol. I Gol. II Gol. III Gol. IV Yayasan Tetap
L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Ka. Sek
Guru
Tenaga Admin.
6) Jumlah Ka.Sek dan guru lajur L+P harus sama dengan jumlah pada baris/lajur jumlah butir D.2

2. Kepala Sekolah dan Guru menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja Seluruhnya
Kelompok Umur (tahun) Masa Kerja Seluruhny
Jabatan
< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 > 59 Jml.7) <5 5-9 10 - 14 15 - 19
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Kepala Sekolah -
Tetap -
Tidak Tetap -
Guru
Bantu Pusat -
Guru

Bantu Daerah -
Jumlah Guru - - - - - - - - - - -
Tenaga Administrasi -
7) Jumlah Ka. Sek dan guru baris / lajur jumlah harus sama dengan baris jumlah L+P pada butir D.1

4
Bukan Milik
Jum- Luas
lah (m2)
(9) (10)

PS Komputer Multimedia
Jam Jam Jam

Bantu Bantu Jumlah 6)

Pusat Daerah
L P L P L P
(14) (15) (16) (17) (18) (19)

- -
- -
- -

a Seluruhnya (tahun)
20 - 24 > 24 Jml.7)
(14) (15) (16)

-
-
-
-
-
- - -
-
3. Kepala Sekolah, Guru dan Tenaga Administrasi menurut Ijazah tertinggi
Ijazah Tertinggi
D1 D2 Sarmud / D3 S1
Jabatan <SLTA Keg/ Non- Keg/ Non- Keg/ Non- Keg/ Non-
A1 Keg A2 Keg A3 Keg A4 Keg
L P L P L P L P L P L P L P L P L
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (4) (5) (6) (7) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

Kepala Sekolah
Tetap
Tidak Tetap
Guru
Bantu Pusat
Bantu Daerah
Jumlah Guru - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tenaga Administrasi

4. Guru dan Kebutuhan Guru menurut status Kepegawaian tiap Mata Pelajaran yang Diajarkan
Yang ada
No. Mata Pelajaran Kebutuhan8) No. Mata Pelajaran
GT 9)
GTT
(1) (2) (3) (4) (5) (1) (2)

1. PPKn 13. Bimbingan dan Penyuluhan


2. Pendidikan Agama 14. Muatan Lokal
a. Islam 15. Kerajinan Tangan dan Kese
b. Protestan 16. Kewirausahaan
c. Katolik 17. Lainnya
d. Hindu 18.
e. Budha 19.
f. Konghuchu 20.
3. Bhs. dan Sastra Indonesia 21.
4. Bahasa Inggris 22.
5. Sejarah Nasional dan Umum 23.
6. Pendidikan Jasmani 24.
7. Matematika 25.
8. IPA 26.
a. Fisika 27.
b. Biologi 28.
c. Kimia 29.
9. IPS 30.
a. Ekonomi 31.
b. Sosiologi 32.
c. Geografi 33.
d. Sejarah Budaya 34.
e. Tata Negara 35.
f. Antropologi 36.
10. Tehnologi Informatika Komputer 37.
11. Pendidikan Seni 38.
12. Bahasa Asing Lain 39.
Jumlah

8) Kebutuhan Guru adalah guru yang diperlukan untuk mata pelajaran, bukan kekurangan guru mata pelajaran.
9) Guru tetap yang mengajar lebih dari satu mata pelajaran hanya dimasukkan dalam satu mata pelajaran utama yang diajarkan (jam men
Jumlah GT dan GTT menurut mata pelajaran harus sama dengan jumlah guru seluruhnya pada butir D.1 halaman 4 dan butir D.6a halam
10) Untuk madrasah, guru Pendidikan Agama Islam dihitung menurut 5 submata pelajaran (Qur’an-Hadits, Aqidah-Akhlak, Fiqih, SKI, dan Ba
pada kertas lain dengan format yang sama dan dilampirkan.

5. Jumlah Tenaga Administrasi menurut Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin


Kepala Benda- Petugas Petugas Juru Pesuruh/ Paramedis
Laboran Staf TU Jumlah11)
TU hara Instalasi Perpus Bengkel Penjaga Perawat Dokter
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

-
11) Jumlah Tenaga Administrasi menurut Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin harus sama dengan jumlah tenaga Administrasi menurut Status
Kepegawaian, golongan, dan Jenis Kelamin pada butir D.6b
5
Magister/S2
Doktor
Non- Non- Jumlah
Keg /S3
Keg Keg
P L P L P L P L P
(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - -
- -

Yang ada
Pelajaran Kebutuhan8)
GT 9)
GTT
(2) (3) (4) (5)

enyuluhan

dan Kesenian

mlah - - -

n (jam mengajar paling banyak).


D.6a halaman 6.
SKI, dan Bahasa Arab), supaya dituliskan

umlah11)

P
(22)

-
urut Status
E. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN DI SEKOLAH
Jenjang
No. Kurikulum SMP/MTs SMA/MA/SMK
Kelas VII (I) Kelas VIII (II) Kelas IX (III) Kelas X (I) Kelas XI (II) Kelas XII (II
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Kurikulum 1994
2. Kurikulum 1999
3. Kurikulum 2004 (KBK)
4. KTSP

F. BIAYA
Penerimaan menurut Sumber Dana dan Pengeluaran menurut Jenis Tahun Pelajaran Sebelumnya
Penerimaan Pengeluaran
No. No.
Sumber Dana Jumlah (Rp) Jenis
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Saldo Awal Tahun 0 1. Gaji dan Kesra Guru
2. Pemerintahan Daerah Kab/Kota 0 a. Gaji Guru
a. Gaji & Kesra Guru b. Gaji Guru DPK (Swasta)
b. Gaji & Kesra Pegawai c. Gaji Guru Honorer
c. Gaji & Kesra Guru Bantu/Kontrak d. Gaji Guru Bantu/Kontrak
3. Biaya Operasional Sekolah (BOS) Reguler e. Kesra Guru
4. BOS Buku 2. Gaji dan Kesra Pegawai
5. BOMM a. Gaji Pegawai
6. BKM b. Gaji Pegawai Honorer
7. BOP c. Kesra Pegawai
8. Yayasan Pendidikan (Swasta) 0 3. Proses Belajar Mengajar
a. Gaji Pegawai 4. Pemeliharaan Sarana Prasarana
b. Operasional/Pemeliharaan a. Gedung
c. Administrasi b. Alat
9. Lembaga Swasta Nonpendidikan c. Perabot
10. Orang Tua Siswa & Masyarakat 0 5. Rehabilitasi
a. Uang Pangkal/Bangku 6. Pengadaan Sarana Prasarana
b. Uang dari Komite Sekolah a. Pengadaan Buku
c. Ekstrakurikuler b. Pengadaan Lainnya
d. Lain - lain 7. Kegiatan Ekstrakurikuler
11. Unit Produksi ( Khusus SMK ) 0 8. Daya dan Jasa
12. Sumber Lain 9. Tata Usaha/Administrasi
10. Lainnya
11. Saldo Akhir Tahun
Jumlah Penerimaan - Jumlah Pengeluaran

G. PEMAKAIAN LISTRIK
1. Sumber Listrik : 1. PLN 3. Tenaga Surya 5. Tidak ada Listrik
2. Diesel 4. PLN dan Diesel 6. Lainnya
2. Daya : 1. <= 900 Watt 3. > 2.200 - 5.000 Watt 5. > 15.000 Watt
2. > 900 - 2.200 Watt 4. > 5.000 - 15.000 Watt

H. SANITASI
1. Sumber Air Bersih 1. PDAM 2. Air Tanah 3. Sumber Air Lain

2. Mempunyai Tempat 1. Ada 2. Tidak Ada


Cuci Tangan

I BANTUAN / BLOCK GRANT/SUBSIDI DAN BEASISWA


1. Bantuan / Block Grant / Subsidi yang pernah diterima sekolah ( dalam lima tahun terakhir)
Dana
No. Tahun Diterima Jenis Bantuan Sumber Bantuan Besar Bantuan Perunt
Pendamping
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4
5
6
2. Beasiswa yang Diperoleh Siswa Tahun Pelajaran Sebelumnya
Jumlah Penerima
Dana/Bulan/
No. Jenis Beasiswa Beasiswa Sumber Beasiswa
L P L+P Siswa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. -
2. -
3. -
4. -
5. -
Jumlah - - - 0.00
6
A/SMK
Kelas XII (III) Kelas XIII (IV)
(8) (9)

uaran
Jumlah (Rp)
(6)
0

0
0

Listrik

Watt

r Lain

Peruntukan Dana
(7)

Jumlah
a/Bulan/
Dana
iswa Seluruhnya (Rp.)
(7) (8)
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00 0.00
3. Data Ekonomi Orangtua/ Siswa

Ekonomi Orangtua Jumlah Siswa


No.
Siswa/Keluarga Sejahtera Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Pra-Sejahtera 1 (Miskin)
2 Menengah dan Sejahtera
Jumlah

4. Penelusuran Lulusan Tahun Lalu menurut Kompetensi Keahlian (Khusus SMK)


Penelusuran Lulusan Tahun Lalu
No. Kompetensi Keahlian Bekerja di DU/DI dan Melanjutkan ke Masa Tunggu Be
Wira Usaha
Instansi Pemerintah Perguruan Tinggi < 1 Th
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Teknologi dan Rekayasa


2. Teknologi Informasi dan Komunikasi
3. Kesehatan
4. Seni, Kerajinan, dan Pariwisata
5. Agribisnis dan Agroteknologi
6. Bisnis dan Manajemen

Yang bertandatangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum


terhadap kebenaran data yang tercantum.

SK Pengangkatan Kepala Sekolah / Madrasah Kepala Sekolah / Madrasah


Nomor : 3579/I263a/KPC/1996
Tgl/bln/thn : 8/14/1996
TMT : 1996
DRS.NYOTO SAPUTRO,
NIP. 195109141977031000

6
Tunggu Bekerja
> 1 Th
(7)

Madrasah

APUTRO,MM
77031000