I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AH
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Timur. RT 02/RW06.
Riwayat Perawatan
1. September 2010
1
II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Pasien dihantar ke IGD Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan (RSJSH)
karena pasien bingung, gaduh gelisah sejak 2 minggu SMRS.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengakui bahwa ia lari dari
Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan karena tidak betah disana dan mau
pulang mencari ayahnya di Ciputat.Pasien telah dimasukkan ke RSJSH
dengan keluhan yang sama sebelumnya, oleh dokter umum tersebut juga.
Sewaktu diwawancara, menurut pasien, kepalanya sakit hilang timbul. Telah
dilakukan foto roentghen kepala dan hasilnya normal. Pasien mengatakan ada
orang yang coba meracuninya sampai dia sakit kepala.
Pasien juga mengaku bahwa dia bekerja sebagai orang tengah jualan tanah
sebelum dimasukkan ke rumah sakit dan mendapat penghasilan sekitar
Rp300,000 pada setiap jualan. Bisnes jualan tanah itu di daerah Tangerang,
Bekasi, dan luar kota. Pasien juga meminta agar dia dikeluarkan dari rumah
sakit agar dia bisa bekerja untuk membayar biaya makannya selama di rumah
2
sakit dan dia merasa dia sudah sehat total. Pasien menyangkal mendengar
suara-suara berbisik atau melihat sesuatu yang aneh.
3
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, tidak ada
komplikasi, tidak ada trauma lahir atau cacat bawaan. Ibu pasien tidak
pernah sakit saat hamil. Pasien adalah anak ke-2 dari 5 bersaudara.
a. Hubungan Sosial
b. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak pernah bersekolah karena masalah biaya dan tidak normal
berbanding anak yang lain, serta tiada yang mengurus. Ayahnya juga
sering sakit.
c. Riwayat Psikoseksual
4
Pasien beragama Islam tetapi mengakui tidak begitu taat mengerjakan
ibadah.
a. Riwayat Pekerjaan
b. Riwayat Pernikahan
E. Riwayat Keluarga
Pohon Keluarga
5
Tn. BW Ny.R .
Keterangan :
Perempuan Menikah
Laki-laki Pasien
Pasien tinggal bersama ayahnya dan adik bongsunya. Kakaknya dan adik
perempuan dirawat di rumah sakit, adik laki hilang tanpa kabar. Sumber
ekonomi keluarga dari dari tetangga atau sesiapa yang mengasihani. Selama
dirawat di RSJSH, biaya perawatan pasien ditanggung oleh SKTM.
6
Pasien mengetahui yang dirinya di rumah sakit jiwa, tetapi menyangkal yang
dirinya sakit dan tidak tahu kenapa dia diantar ke rumah sakit jiwa.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
2. Kesadaran
3. Pembicaraan
7
pertanyaan yang diberikan dan terkadang
B. Alam Perasaan
1. Mood : Euthym
2. Afek : normal
3. Ekspresi Afektif
Stabilitas : Stabil
Pengendalian : Cukup
Keserasian : Serasi
Echt/Unecht : Echt
Dalam/Dangkal : Dangkal
C. Gangguan Persepsi
8
4. Derealisasi : Ada
D. Fungsi Intelektual
tepat )
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
9
flight of ideas (+), ( topik melompat dari isu
keluarga ke SKTM)
2. Isi Pikir
SKTM nya.
G. Daya Nilai
bizarre,waham curiga)
A. Status Internus
Tanda Vital
b. Nadi : 84 x/menit
c. Pernafasan : 18 x/menit
d. Suhu : 36,3˚C
Mulut : Hipersalivasi.
Thoraks
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak membesar
B. Status Neurologis
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengakui bahwa ia lari dari
Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan karena tidak betah disana dan mau
pulang mencari ayahnya di Ciputat.Pasien telah dimasukkan ke RSJSH
dengan keluhan yang sama sebelumnya, oleh dokter umum tersebut juga.
Sewaktu diwawancara, menurut pasien, kepalanya sakit hilang timbul. Telah
dilakukan foto roentghen kepala dan hasilnya normal. Pasien mengatakan ada
orang yang coba meracuninya sampai dia sakit kepala.
Pasien juga mengaku bahwa dia bekerja sebagai orang tengah jualan tanah
sebelum dimasukkan ke rumah sakit dan mendapat penghasilan sekitar
Rp300,000 pada setiap jualan. Bisnes jualan tanah itu di daerah Tangerang,
Bekasi, dan luar kota. Pasien juga meminta agar dia dikeluarkan dari rumah
sakit agar dia bisa bekerja untuk membayar biaya makannya selama di rumah
sakit dan dia merasa dia sudah sehat total. Pasien menyangkal mendengar
suara-suara berbisik atau melihat sesuatu yang aneh.
12
lain juga mengalami gangguan jiwa dan tidak ada yang bisa menjaga pasien.
Pasien mulai menjadi berbahaya karena memukul tetangganya tanpa alas an
yang jelas. Lalu, beliau menghantar pasien RSJSH.
Afek : Normal
Tilikan : Derajat I
(1) Waham
(2) Halusinasi
B. Durasi satu episod gangguan paling kurang 1 hari tetapi kurang dari 1
bulan, yang pada akhirnya kembali pada tingkat fungsi premorbid.
C. Gangguan tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mood dengan ciri
psikotik, gangguan skizoafektif, atau skizofrenia dan bukan karena
efek fisiologis langsung dari zat atau suatu kondisi medis umum.
14
Masalah keluarga sakit yang sama dan ekonomi yang kurang.
pekerjaan,dan ekonomi.
IX. PROGNOSIS
Ad malam
15
• Onset yang insidous
• Retardasi mental
• Tidak menikah
• Faktor herediter
X. TERAPI
1. Farmakoterapi
Risperidone 2 x 1 mg / hari
2. Psikoterapi
16
3. Sosioterapi
P : Pasien Tn. AH
D : Selamat siang Bapak AH. saya dokter muda Aznida dari Trisakti. Boleh kita
ngobrol sebentar?
17
P : Boleh dok.
P : Bisa dok.
D: Kapan bapak dihantar ke sini? Siapa yang ngantarin? Bapak tau kenapa
dihantarin ke sini?
P : Ga tau juga. Saya ga merasa saya sakit. Tapi kadang-kadang sakit kepala.
P : ..................
D : Terus ?
D : Maksudnya apa?
P : Saya kan kerja perantara jualan tanah. Saya punya bisnes di tangerang, Bekasi
sama di luar kota tuh.
D : Emang Pak MG dapat berapa penghasilan tiap kali bisnes?
P : Kira-kira Rp300,000.
18
D : Maaf, usianya berapa?
P : 5 dok.
P : Kedua.
D : Terus kakaknya?
D : Oh ya, silahkan makan… Tapi besok saya datang lagi ngobrol bisa ga?
P : Iya dok…
19
20