Anda di halaman 1dari 20

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AH

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 22 tahun

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang / 23 Nopember 1988

Agama : Islam

Bangsa/Suku : Indonesia / Jawa

Status Pernikahan : Lajang

Pendidikan : Tidak pernah sekolah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Jl. Mekar Baru II, Tangerang Cinereh, Ciputat

Timur. RT 02/RW06.

Tanggal masuk RSJSH : 8 Oktober 2010

Riwayat Perawatan

1. September 2010

Pasien dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan selama 21 hari karena bingung,


gaduh gelisah sejak beberapa hari sebelumnya. Melarikan diri dari rumah
sakit.

2. 8 Oktober 2010 – sekarang di bangsal Elang, RSJSH.

1
II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : 29, 30,31 Oktober dan 1 Nopember 2010

Alloanamnesis : 30 Oktober 2010 ( dengan penanggungjawab, Dr. A,

doktor umum puskesmas Cinereh)

A. Keluhan Utama

Pasien dihantar ke IGD Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan (RSJSH)
karena pasien bingung, gaduh gelisah sejak 2 minggu SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien diantar oleh dokter umum Puskesmas Cinereh ke IGD Rumah


Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan (RSJSH) pada tanggal 8 Oktober 2010
karena pasien bingung, gaduh gelisah sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga
dikatakan suka bicara tidak nyambung, bicara dan ketawa sendiri, sulit tidur,
mengamuk, dan memukul orang awam.

2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengakui bahwa ia lari dari
Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan karena tidak betah disana dan mau
pulang mencari ayahnya di Ciputat.Pasien telah dimasukkan ke RSJSH
dengan keluhan yang sama sebelumnya, oleh dokter umum tersebut juga.
Sewaktu diwawancara, menurut pasien, kepalanya sakit hilang timbul. Telah
dilakukan foto roentghen kepala dan hasilnya normal. Pasien mengatakan ada
orang yang coba meracuninya sampai dia sakit kepala.

Pasien juga mengaku bahwa dia bekerja sebagai orang tengah jualan tanah
sebelum dimasukkan ke rumah sakit dan mendapat penghasilan sekitar
Rp300,000 pada setiap jualan. Bisnes jualan tanah itu di daerah Tangerang,
Bekasi, dan luar kota. Pasien juga meminta agar dia dikeluarkan dari rumah
sakit agar dia bisa bekerja untuk membayar biaya makannya selama di rumah

2
sakit dan dia merasa dia sudah sehat total. Pasien menyangkal mendengar
suara-suara berbisik atau melihat sesuatu yang aneh.

Menurut dokter umum yang mengantarnya, pasien memang sudah mempunyai


riwayat gangguan jiwa sejak dari kecil. Orang tua dan saudara kandung yang
lain juga mengalami gangguan jiwa dan tidak ada yang bisa menjaga pasien.
Pasien mulai menjadi berbahaya karena memukul tetangganya tanpa alas an
yang jelas. Lalu, beliau menghantar pasien RSJSH.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Menurut Dr. A , pasien mulai terlihat mengalami perubahan sikap


sejak dari saat pasien masih anak-anak. Tapi pasien masih bisa dikontrol.
Sejak akhir-akhir ini tetangga sering mengeluhkan pasien semakin gila,
memukul orang awam sesukanya dan ini membuat orang sekitar
takut.Kemudian pasien dibawa kerumah sakit Jiwa Soeharto Heerdjan,
dirawat selama 21 hari, kemudian OS kabur dari rumah sakit.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma atau penyakit fisik


yang berat sebelumnya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)

Tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif. Riwayat


penggunaan narkoba, alcohol dan merokok disangkal.

3
D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan perinatal

Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, tidak ada
komplikasi, tidak ada trauma lahir atau cacat bawaan. Ibu pasien tidak
pernah sakit saat hamil. Pasien adalah anak ke-2 dari 5 bersaudara.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang


dan tingkah laku normal dan sesuai dengan anak seusianya. Tidak pernah
mengalami kejang-kejang ataupun trauma.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien mulai menunjukkan gangguan jiwa. Tidak normal seperti anak-


anak sesusianya.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas-Remaja)

a. Hubungan Sosial

Pasien tidak suka bergaul di lingkungan tempat tinggal. Tidak ada


kawan karena dianggap gila.

b. Riwayat Pendidikan

Pasien tidak pernah bersekolah karena masalah biaya dan tidak normal
berbanding anak yang lain, serta tiada yang mengurus. Ayahnya juga
sering sakit.

c. Riwayat Psikoseksual

Pasien tidak pernah berpacaran.

d. Riwayat Kehidupan Beragama

4
Pasien beragama Islam tetapi mengakui tidak begitu taat mengerjakan
ibadah.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak pernah bekerja

b. Riwayat Pernikahan

Pasien tidak pernah menikah.

c. Riwayat Aktivitas Sosial

Tidak terlibat dalam aktivitas social. Sering dikucilkan.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Pasien mempunyai


kakak perempuan dan 2 orang adik lelaki yang bernama Tn. T berusia 19
tahun dan Tn. M yang berusia 13 tahun serta adik perempuan bernama Nn.
D 17 tahun. Pasien mempunya riwayat gangguan jiwa dalam keluarganya
yaitu ayah, kakak dan dua adiknya. Ibu pasien lari dari rumah ketika
pasien berusia 9 tahun.

Pohon Keluarga
5
Tn. BW Ny.R .

Nn. S Tn. AH Tn.T Nn. D Tn. M

Keterangan :

Perempuan Menikah

Laki-laki Pasien

Meninggal Riwayat gangguan jiwa

Tn.BW : Ayah pasien pernah menderita keluhan yang sama


Ny. R : Ibu pasien, lari dari rumah, tidak ada kabar.
Nn. S : Kakak perempuan pasien, menderita keluhan sama.
Tn. T : Adik laki-laki pasien, menderita keluhan sama.
Nn.D : Adik perempuan pasien, menderita keluhan sama.

F. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal bersama ayahnya dan adik bongsunya. Kakaknya dan adik
perempuan dirawat di rumah sakit, adik laki hilang tanpa kabar. Sumber
ekonomi keluarga dari dari tetangga atau sesiapa yang mengasihani. Selama
dirawat di RSJSH, biaya perawatan pasien ditanggung oleh SKTM.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

6
Pasien mengetahui yang dirinya di rumah sakit jiwa, tetapi menyangkal yang
dirinya sakit dan tidak tahu kenapa dia diantar ke rumah sakit jiwa.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 22 tahun dengan


penampilan fisik sesuai usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit
kecoklatan, berpakaian rapi. Pada saat wawancara pasien memakai kaos
berwarna hitam, celana panjang berwarna hitam dan memakai sandal jepit.
Kebersihan diri dan kerapihan cukup. Ekspresi wajah pasien datar, tidak
ada kontak mata dengan pemeriksa, perhatiannya kurang terfokus kepada
wawancara. Pasien cukup kurang kooperatif dalam menjawab semua
pertanyaan diajukan.

2. Kesadaran

Kesadaran neurologis : Compos mentis

Kesadaran psikologis : Cukup baik

Kesadaran sosial : Terganggu

3. Pembicaraan

Pasien kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan diajukan.


Pasien berbicara lancar, harus ditunggu, jelas, dan bahasa mudah
dipahami dan terkadang menyimpang dari pertanyaan yang diajukan.

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara : Pasien baru bangun dari tidur.

Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang, tidak ada kontak

mata dengan pemeriksa baik. Pasien menjawab

7
pertanyaan yang diberikan dan terkadang

menyimpang dari pertanyaan yang diajukan.

Sesudah wawancara : Pasien makan siang.

5. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap cukup kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang


ditanyakan.

B. Alam Perasaan

1. Mood : Euthym

2. Afek : normal

3. Ekspresi Afektif

Stabilitas : Stabil

Pengendalian : Cukup

Keserasian : Serasi

Echt/Unecht : Echt

Dalam/Dangkal : Dangkal

Empati : Dapat diraba-rasakan

Skala Diferensiasi : Menyempit

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

8
4. Derealisasi : Ada

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan : Tidak pernah sekolah

Taraf Pengetahuan : Kurang

Taraf Kecerdasan : Kurang (tidak bisa menghitung dengan

tepat )

2. Daya Konsentrasi : Mudah teralih dengan stimulasi luar

3. Daya Ingat Jangka Panjang : Kurang (tidak ingat tanggal lahir )

Daya Ingat Jangka Pendek : Cukup ( ingat menu sarapan pagi )

Daya Ingat Sesaat : Kurang (Tidak ingat nama dokter muda )

4. Daya Orientasi Waktu : Baik ( ingat jam makan siang )

Daya Orientasi Tempat : Baik ( keberadaan di rumah sakit jiwa )

Daya Orientasi Personal : Baik ( tahu sedang bicara dengan dokter )

5. Pikiran Abstrak : Cukup ( dapat mengkategorikan mawar,

anggrek, melati sebagai nama bunga )

6. Kemampuan Menolong Diri : Cukup ( mandi, makan, berpakaian sendiri)

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : Cukup, suara jelas, inkoheren(+)

9
flight of ideas (+), ( topik melompat dari isu

keluarga ke SKTM)

Kontinuitas Pikiran : baik, jawapan sesuai dengan pertanyaan

Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

Preokupasi : Ada.minta pulang setiap hari dan menyuruh ambil

SKTM nya.

Waham : Waham non-bizarre (orang tengah jualan tanah)

Waham curiga (merasa orang meracuni dirinya)

F. Pengendalian Impuls : Cukup

G. Daya Nilai

1. Daya Nilai Sosial : Cukup ( menyatakan bermusuhan itu tidak baik )

2. Uji Daya Nilai : Cukup ( memulangkan dompet yang ditemukan )

3. Daya Nilai Realita : Terganggu (perilaku kacau, waham non

bizarre,waham curiga)

H. Tilikan : Derajat 1 ( menyangkal dirinya sakit )

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus

Keadaan Umum : Baik


10
Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 84 x/menit

c. Pernafasan : 18 x/menit

d. Suhu : 36,3˚C

Kepala : Normocephali, rambut, distribusi merata, tidak mudah dicabut .

Mata : Pupil bulat, isokor, reflex cahaya langsung +/+, konjungtiva

anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut : Hipersalivasi.

Leher : KGB tidak teraba, trakea lurus di tengah

Thoraks

a. Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

b. Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak membesar

Ekstremitas: Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

B. Status Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal : Tidak ada

Refleks Fisiologis : Normal

Refleks Patologis : Tidak ada


11
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 22 tahun dengan


penampilan fisik sesuai usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit
kecoklatan, berpakaian rapi. Pada saat wawancara pasien memakai kaos
berwarna hitam, celana panjang berwarna hitam dan memakai sandal jepit.
Kebersihan diri dan kerapihan cukup. Ekspresi wajah pasien datar, tidak ada
kontak mata dengan pemeriksa, perhatiannya terfokus kepada wawancara.
Pasien kurang kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan diajukan.

Pasien diantar oleh dokter umum Puskesmas Cinereh ke IGD Rumah


Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan (RSJSH) pada tanggal 8 Oktober 2010
karena pasien bingung, gaduh gelisah sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga
dikatakan suka bicara tidak nyambung, bicara dan ketawa sendiri, sulit tidur,
mengamuk, dan memukul orang awam.

2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengakui bahwa ia lari dari
Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan karena tidak betah disana dan mau
pulang mencari ayahnya di Ciputat.Pasien telah dimasukkan ke RSJSH
dengan keluhan yang sama sebelumnya, oleh dokter umum tersebut juga.
Sewaktu diwawancara, menurut pasien, kepalanya sakit hilang timbul. Telah
dilakukan foto roentghen kepala dan hasilnya normal. Pasien mengatakan ada
orang yang coba meracuninya sampai dia sakit kepala.

Pasien juga mengaku bahwa dia bekerja sebagai orang tengah jualan tanah
sebelum dimasukkan ke rumah sakit dan mendapat penghasilan sekitar
Rp300,000 pada setiap jualan. Bisnes jualan tanah itu di daerah Tangerang,
Bekasi, dan luar kota. Pasien juga meminta agar dia dikeluarkan dari rumah
sakit agar dia bisa bekerja untuk membayar biaya makannya selama di rumah
sakit dan dia merasa dia sudah sehat total. Pasien menyangkal mendengar
suara-suara berbisik atau melihat sesuatu yang aneh.

Menurut dokter umum yang mengantarnya, pasien memang sudah mempunyai


riwayat gangguan jiwa sejak dari kecil. Orang tua dan saudara kandung yang

12
lain juga mengalami gangguan jiwa dan tidak ada yang bisa menjaga pasien.
Pasien mulai menjadi berbahaya karena memukul tetangganya tanpa alas an
yang jelas. Lalu, beliau menghantar pasien RSJSH.

Dari status mental, ditemukan :

Kesadaran neurologis : Compos mentis

Kesadaran psikologis : Cukup baik

Kesadaran sosial : Terganggu

Afek : Normal

Ekspresi afektif : Stabil, terkendali, serasi, echt, dapat diraba-

rasakan, skala menyempit

Proses pikir : Preokupasi(+).minta pulang setiap hari dan

menyuruh ambil SKTM nya.Flight of ideas,

inkoheren, waham non-bizarre, waham curiga

Tilikan : Derajat I

Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat diklasifikasikan


dalam:

1. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya berat dalam menilai realita.

2. Psikosis fungsional karena:


13
• Tidak ada penurunan kesadaran neurologis

• Tidak ada faktor organik spesifik yang berkaitan dengan gangguan


jiwanya

• Tidak ada riwayat ketergantungan dan penggunaan obat-obat


psikoaktif serta ketergantungan alkohol.

Aksis I: Gangguan Klinis

Berdasarkan DSM IV, kasus ini digolongkan ke dalam:

1. Gangguan psikotik , karena:

A. Terdapat satu atau lebih gejala yang berikut ini :

(1) Waham

(2) Halusinasi

(3) Bicara terdisorganisasi

(4) Perilaku terdisorganisasi atau katatonik yang nyata

B. Durasi satu episod gangguan paling kurang 1 hari tetapi kurang dari 1
bulan, yang pada akhirnya kembali pada tingkat fungsi premorbid.

C. Gangguan tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mood dengan ciri
psikotik, gangguan skizoafektif, atau skizofrenia dan bukan karena
efek fisiologis langsung dari zat atau suatu kondisi medis umum.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Retardasi mental sedang

Aksis III: Kondisi Medik Umum

Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medis umum

Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan

14
Masalah keluarga sakit yang sama dan ekonomi yang kurang.

Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)

Global Assessment Functional 70 – 61 : beberapa gejala ringan dan menetap,


disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan psikotik

DD/ skizofrenia paranoid

Aksis II : Retardasi mental sedang

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Problem primary support group, lingkungan sosial, pendidikan,

pekerjaan,dan ekonomi.

Aksis V : GAF scale 40-31

VIII. DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologi : terdapat riwayat gangguan jiwa dalam keluarga

(ayah, kakak perempuan, adik lelaki dan adik perempuan)

b. Psikologi : waham non-bizarre, waham curiga

c. Sosial / Keluarga : Hendaya dalam fungsi sosial

IX. PROGNOSIS

Ad malam

Faktor yang memperberat:

15
• Onset yang insidous

• Retardasi mental

• Dukungan keluarga dan hubungan emosional dengan keluarga yang


kurang baik

• Tidak menikah

• Pasien tidak bekerja

• Pasien tidak merasakan dirinya sakit ( Tilikan derajat I )

• Faktor herediter

• Onset usia muda ( <17 tahun )

X. TERAPI

1. Farmakoterapi

Chlorpromazine 1 x 100 mg/ hari

Risperidone 2 x 1 mg / hari

Clozapine 2 x 50mg/ hari

2. Psikoterapi

• Memotivasikan pasien dan menganjurkan minum obat teratur agar


cepat pulih.

• Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan


masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia dapat mengatasi
masalahnya.

16
3. Sosioterapi

• Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan di RSJSH agar dapat


beraktivitas, berinteraksi kembali dengan lingkungannya secara
normal, juga perdalam agama sesuai dengan kepercayaannya.

• Memotivasikan pasien agar bergaul dengan orang lain.

XI. CUPLIKAN WAWANCARA

D : Dokter muda Aznida

P : Pasien Tn. AH

D : Selamat siang Bapak AH. saya dokter muda Aznida dari Trisakti. Boleh kita

ngobrol sebentar?

17
P : Boleh dok.

D : Tadi malam bisa tidur?

P : Bisa dok.

D: Kapan bapak dihantar ke sini? Siapa yang ngantarin? Bapak tau kenapa

dihantarin ke sini?

P : Udah 20 hari dok. Diantar ayah saya.

D : Pak AH tau kenapa bapak diantar ke sini? Emang bapak sakit?

P : Ga tau juga. Saya ga merasa saya sakit. Tapi kadang-kadang sakit kepala.

D : Sebelum diantar ke sini, bapak ngapain di rumah?

P : ..................

D : Barangkali bapak ada marah-marah di rumah?

P : Oh, gak ada dok.Saya lagi kerja di parkiran tertangkap polisi.

D : Terus ?

P : Saya pukul orang-orang sekitar. Saya merasakan mereka meracuni saya.

D : Maksudnya apa?

P : Iya. Sampai saya jadi sakit kepalanya.

D: Pak AH memang kerja apa?

P : Saya kan kerja perantara jualan tanah. Saya punya bisnes di tangerang, Bekasi
sama di luar kota tuh.
D : Emang Pak MG dapat berapa penghasilan tiap kali bisnes?

P : Kira-kira Rp300,000.

D : Oh gitu.Oh ya, maaf, usia pak AH brapa yah?

P : Duapuluh lima delapan

18
D : Maaf, usianya berapa?

P : Duapuluh lima delapan.

D : Pak Heru berapa bersaudara?

P : 5 dok.

D : Pak Heru yang keberapa?

P : Kedua.

D : kakaknya sama adiknya ada berapa/bisa disebutkan?

P : Kakak ada dua, kakak cowok, kakak cewek, adik ada 5.

D : Nama mereka ingat gak?

P : Tofik, Dewi , Muftah adik saya

D : Terus kakaknya?

P :...........(pandangan kosong). Saya mau makan.

D : Oh ya, silahkan makan… Tapi besok saya datang lagi ngobrol bisa ga?

P : Boleh dok. Kita ngobrol lagi besok ya.

D : Ya udah la kalau begitu, selamat makan ya bapak.

P : Iya dok…

19
20