PEDIATRIC NEUROANESTHESIA

Menangani pasien bedah saraf tidak hanya memerlukan pengetahuan

tentang anestesi umum bedah saraf tetapi juga memahami anestesi anak dan
ketidak normalan saraf

Pertimbangan Patofisiologi Umum

• Basic tubular dan multi ventrikel terbentuk saat trimester pertama, tetapi
koneksi neural, struktur pendukung dan mielinisasi terjadi pada semester
akhir.
• Berat otak akan meningkat dua kalinya saat 6 bulan pertama dan pada
tahun kedua akan mencapai 80% berat optimal.
• Pertumbuhan itu membutuhkan banyak oksigen sehingga bila terjadi
hipoksia atau iskemia akan terjadi mikrocephali dan defisit neurologis.
• Critical blood flow adalah 15 – 20 cc/ 100g/ menit
• Produksi CSF adalah 0.35 ml/menit dengan perkiraan volume
subarakhnoid pada anak sekitar 50 – 150 cc.
• Karena tekanan darah pada anak cenderung rendah maka autoregulasi
juga muncul pada tekanan yang rendah.
• CO2 arterial merupakan komponen penentu utama dari CBF pada
autoregulasi normal.
• Tekanan oksigen arteria juga mempengaruhi CBF, lebih kecil dari pada
karbondioksida.
• Hipoksia pada anak yang lebih tua dapat meningkatkan CBF dimana pada
infant hal ini terjadi saat tekanan oksigen sangat rendah.
• Iskemia dan asidosis juga mempengaruhi CBF sehingga autoregulasi
tidak berjalan pada bayi yang sakit
• Laju metabolik cerebral juga mempengaruh CBF, kenaikan temperatur
akan menaikkan laju metabolik cerebral.
 • Tekanan intra cranial dipengaruhi oleh parenkim saraf, CSF dan volume
darah, dimana bila salah satu berubah akan merubah yang lain untuk
menjaga agar volume neuraxial tetap konstan (doktrin Monro-Kellie).
• Karena perbedaan compliance dari beberapa faktor menyebabkan
kenaikan volume tidak setara dengan peningkatan ICP
• 80% otak berisi jaringan neural axis serta 20% berupa CSF dan darah
• Hubungan volume dan tekanan intracranial adalah hiperbolik dan
kurvanya sesuai dengan compliance
• Karena sutura pada bayi belum menutup maka dapat untuk mengukur ICP
secara non invasif
• Tugas utama pada bedah saraf anak adalah mengontrol ICP caranya
dengan memposisikan, hiperventilasi, dehidrasi euvolume, dan obat
• Karena ukuran bayi relatif kecil maka penurunan ICP dapat diperoleh
dengan posisi head up
• Menolehkan kepala ke salah satu sisi dapat menghambat kembalinya
darah lewat vena juguler sehingga ICP dapat naik
• Penggunaan manitol 1 g/kg diikuti oleh 0.7 mg /kg furosemide adalah cara
yang paling efektif
• Steroid (dexametason 1-3 mg/kg/hari) hanya efektif untuk tumor otak
bukan pada trauma
• Barbiturat (thiopenthal 2-6 mg/kg) menurunkan ICP dengan cara
vasokonstriksi cerebral, menurunkan cerebral metabolik rate, dan blood
flow
• Untuk terapi jangka panjang dari peningkatan ICP pada pasien trauma
atau Reye’s syndrome dapat digunakan barbiturat continuous infusion
dengan serum barbiturat yang direkomendasikan adalah 3 mg/ 100 cc

Manajemen Anestesi
Evaluasi pre operasi
• Periksa neurologic history
• Traumaàpengosongan lambung tertunda
 • Berat badan yang tepat untuk estimasi cairan pengganti dan dosis obat
• Laboratorium dan rontgen
• Premedikasi harus hati-hati terutama pada airway sulit. Pasien AVM dan
aneurisma harus di premedikasi berat.
Monitoring
• Monitor yang ketat terutama pada posisi ekstrim
• Monitoring blok neuromuskular
• CVP jangan lewat vena juguler karena dapat mengganggu drainage vena
dari otak.
• CVP dikalibrasi pada level kepala untuk memperkirakan CPP (lateral
canthus mata ~ foramen of Monroe)
Positioning
• Elevasi 15-30 derajad dapat menurunkan ICP tetapi bila lebih tinggi maka
Cardiac output dan CPP juga akan turun.
• Hal-hal yang diperhatikan pada posisi extrim:
– Badan harus ikut miring kalau kepala dimiringkan
– Kalau kepala flexi harus pakai ETT non kinking
– Pada posisi duduk, jangan gunakan N2O, lutut agak ditekuk dan
kaki diberi elastic bandage
– Saat posisi prone, dada dan pelvis harus diganjal, jaga ETT agar
jangan sampai lepas
Kontrol temperatur
• General anestesi menyebabkan pasien jadi poikilotermik
• Hipotermi menurunkan cerebral metabolik rate tetapi juga menurunkan
tekanan darah dan shivering
• Cegah hipotermi dengan menaikkan suhu kamar operasi, menghangatkan
dan melembabkan gas anestesi, membungkus pasien, matras
penghangat dan menghangatkan cairan yang masuk.
Penggantian cairan dan darah
• Pemberian infus cairan gula harus disertai dengan pemeriksaan gula
karena peningkatan kadar gula dapat memperburuk kondisi neurologik
pasien.
• Perlu adanya monitoring dan pemeriksaan Hct serial karena kehilangan
darah sulit diestimasi

• EBVx ( HctPx − a ) a:30 untuk infant dan anak

MABL =
HctPx
40 untuk new born

• Bila perdarahan >2x EBV maka perlu tranfus FFP dan platelet
• Pada tranfusi masif (1.5 – 2 cc/kg/menit) atau infus cepat FFP (>1
cc/kg/menit) perlu diperhatikan hipoCa dan butuh terapi Ca (10-20 mg/kg).
Induksi
• Induksi harus mulus
• Barbirturat merupakan agen yang ideal untuk menurunkan ICP, CBF dfan
metabolic rate
• Pada anak yang tidak kooperatif perlu dipertimbangkan induksi per rectal
• Pada pasien dengan anomali craniofascial lebih baik diinduksi inhalasi
atau awake intubasi.
• Halotan meningkatkan CBF tapi dapat diminimalisasi dengan
hiperventilasi
• Isofluran menurunkan konsumsi O2 cerebral tapi bila dihiperventilasi bisa
terjadi penurunan CBF
• Scholin tidak disukai karena dapat menaikan ICP
• Atracurium menyebabkan histamin release
• Vecuronium lebih disukai
• Pada bayi dan anak dimana Cardiac Output merupakan rate dependen,
pancuronium lebih dipilih karena membuat kardiovaskular stabil
Intubasi
• ETT not kinking dipakai pada posisi yang ekstrim
• Untuk anak < 6 tahun digunakan ETT non cuff untuk mencegah trauma
subglotis
• Gastric tube digunakan untuk mencegah distensi lambung
• Lidokain 1-1.5 mg/kg digunakan untuk mencegah reflek simpatis dan
mencegah peningkatan ICP

Maintanance dan pelayanan post operasi

• Isofluran dosis rendah berguna jika diperlukan hipotensi terkontrol
• N2O harus dihindari pada pembedahan intracranial dan apabila membuka
vena besar
Emergency dan pelayanan post operasi
• Tujuan utama anestesi pada bedah saraf anak adalah pasien bangun
dengan halus untuk mencegah peningkatan ICP
• Reversal diperlukan untuk mencegah hipoventilasi
• Anestesi inhalasi dapat dieliminasi dengan cepat tanpa efek sisa sehingga
cocok untuk anestesi anak yang ICP nya tidak naik
• Post operasi anak sering timbul hipoksemia sehingga perlu suplemen O2

Hydrochepalus
Penyakit bedah saraf anak terbanyak
Pertimbangan klinis
• Hidrocephalus merupakan ketidak seimbangan antara produksi CSF dan
absorbsi, dimana hampir semua kasus merupakan obstruksi pada
sirkulasi CSF kecuali pada Choroid plexus papilloma dimana terjadi over
sekresi dari CSF
• Obtruksi tersering adalah pada keluaran ventikel 4, biasanya stenosis
aquaductal.
 • Penyebabnya myelomeningocelle, Arnold-Chiari malformation, congenital
atresia of the foramina of Luschka and Magendie, Dandy-Walker cyst, dan
massa intracranial
• Hydrocephalus yg didapat pada infant seringkali karena fibrosis akibat
leptomeninges dari meningitis atau perdarahan intraventrikuler.
• Karena tengkorak bayi dapat melebar maka tanda peningkatan ICP
muncul terakhir
• Gejala awal adalah membesarnya kepala dan bila sudah maksimal akan
muncul tanda-tanda peningkatan ICP seperti mual, tanda setting sun dan
lumpuhnya nervus ke enam
• Diagnosa pasti didapat dengan CT Scan

Manajemen Operasi
• Tehniknya relatif mudah yaitu menempatkan kateter dalam sistem
ventrikel baik lewat frontal maupun occipital.
• Kateter tersebut dilewatkan subcutan ke rongga peritoneum, atrium
kanan, atau di kavitas paru.
• Atrium kanan mempunyai resiko mikroemboli, cor pulmonale dan gagal
jantung kanan sehingga hanya dipakai bila tidak bisa ditaruh di rongga
abdomen.
• Shunt ke pleura sering dipakai untuk anak dengan usia lebih tua (>7
tahun) tetapi dengan resiko efusi pleura yang mengarah ke gagal napas.
Manajemen anestesi
• Ketika shunt mengalami gangguan maka akan terjadi kegawatan karena
antara peningkatan ICP dengan herniasi intracerebral waktunya pendek.
• Peningkatan ICP dapat dikurangi dengan cara intubasi, hiperventilasi
sehingga PaCO2 22-25 mmHg, manitol (0.5-1 mg/kg) dan furosemide
(1mg/kg) untuk membuang cairan extra sel.
• Saat terjadi kegawat daruratan maka jarum spinal dapat dimasukkan
lewat fontanela yang terbuka atau dimasukkan lewat tempat kateter shunt
sebelumnya.
 • Lebih baik tidak disedasi saat premedikasi dan diinduksi dengan barbiturat
atau dengan menggunakan halotan-N2O.
• Jika tidak kooperatif bisa diberikan methohexital 25mg/kg dalam larutan
10%
• Pasien diposisikan supine, agak ekstensi dengan kepala menghadap ke
arah anestesi
• Perhatikan peletakan elektroda ECG agar tidak mengganggu ruang kerja
bedah
• Jumlah perdarahan biasanya minimal dan waktu operasi singkat
• Hati-hati saat meletakkan kateter di rongga abdomen agar tidak terjadi
perforasi buli
Komplikasi
• Ventrikel atrial shunt bisa menyebabkan disritmia kardiac dan emboli
udara
• Kateter atrial dimasukkan lewat vena jugularis masuk ke atrium kanan
(posisi midatrial)
• Shunt di pleura harus disertai dengan napas tekanan positif agar paru
tidak kolap
• Umumnya pasien mudah dibangunkan dan diekstubasi sadar baik kecuali
pasien dengan kecenderungan parese vokal cord.
• Pembuangan CSF secara tiba-tiba dalam jumlah yang banyak bisa
menarik batang otak keatas dan disertai gejala serupa dengan herniasi
batang otak (bradikardi, disritmia, gasping)
• Bridging cortical vein dapat ruptur dan menyebabkan SDH
• Pada pasien Arnold-Chiary malformation atau Dandy-Walker syndrome,
paralisa satu atau dua pita suara dapat memperparah napas penderita
Cranial dan Spinal Dysraphism
Yang paling sering adalah spina bifida occulta
Myelomeningocele
• Merupakan kasus yang paling parah dan paling sering ditemui
• Elemen saraf sebagian tertutupi kulit dan meningen dan biasanya ruptur
saat persalinan
• Dengan perawatan yang agresif, pasien bisa bertahan cukup lama
• Kelainan dilumbal dan sacrum secara rutin diperbaiki pada saat awal post
partum
• Kelainan dithorak dan cervical seringkali tidak diterapi
• Sebagian besar dari myelomeningocele mengalami hydrochephalus
• Perbaikan defek spinal biasanya dilakukan dalam 48 jam pertama
• Tehnik yang dipakai biasanya adalah membebaskan kulit dan subcutan
untuk menutup myelomeningocele yang besar
• Bila meningocele berada di occipital maka dianjurkan untuk mengintubasi
sambil miring menghadap muka pasien secara awake.
• Sebelum mengintubasi lakukan atropinisasi (0,01 – 0.02 mg/kg untuk
mencegah bradikardi yang mengarah ke kolapnya kardiovaskuler
• Saat diposisikan tengkurap, letak bokong harus lebih tinggi dari kepala
agar mencegah CSF bocor lewat myelomeningocele
• Pasien diposisikan dengan penyangga pada dada dan panggul supaya
perut bebas
• Bila meningocele dan hidrocephalus diterapi sekaligus maka posisi perut
harus oblique
• Selama posisi prone pasien dikontrol ventilasi dan dijaga suhu dan
volumenya
• Perdarahan yang terjadi bisa banyak saat dilakukan skin flap dan bila
kantongnya pecah sebelum operasi maka diperlukan terapi cairan
• Muscle relaksan tidak boleh digunakan bila perlu dilakukan neuro
transmiter test
 • Post op pasien dirawat dengan posisi prone dengan posisi kepala lebih
rendah dari meningocelenya sehingga ekstubasi boleh dilakukan saat
pasien sudah sadar baik
• Hampir semua pasien juga menderita Arnold-Chiary tipe II malformation
dengan pergeseran dari cerebelum dan ventrikel 4 lewat foramen
magnum
• Karena manipulasi leher dapat menekan brainstem maka leher harus
dipegang oleh asisten selama intubasi
Encephalocele
• Bisa berupa polip kecil sampai massive encephalocele
• Anak dengan encephalocele dapat tumbuh dengan intelektual normal
• Encephalocele frontal butuh fiksasi ETT yang baik karena biasanya
pasien hyperteleoric dan butuh rekonstruksi sinus
• Pasien dengan encephalocele occipital perlu diintubasi posisi miring
kemudian diposisikan prone
• Selama memposisikan hari-hati supaya jangan menekan encephalocele
• Perdarahan bisa sangat banyak karena sagital venous sinus terlibat baik
untuk encephalocele frontal maupun occipital
• Saat encephalocele dieksisi sering muncul gejala bradikardia
• Tindakan operasinya adalah memotong proporsi extracranial dan
memperbaiki defek cranial dengan dural graft dan skin graft
Dysrhaphisms yang lain
• Pada pasien ini biasanya dilakukan pelepasan tethered cord atau
memotong intra spinal lipoma atau dermoid
• Operasi dengan posisi prone terdiri dari laminectomy dan melepas cord
dan nerve roots dengan menggunakan mikroskop
• Perdarahan biasanya minimal
Craniosynostosis
• Merupakan penutupan sutura secara prematur dan menimbulkan
gangguan kosmetik an letak wajah
• Jika hanya satu sutura yang menyatu maka akan terjadi malrotasi
• Bila ada beberapa sutura yang menyatu maka otak tidak bisa
berkembang, ICP meningkat, gangguan pertumbuhan
• Biasanya craniosynostosis terkait dengan Crouzon’s syndrome dan
Apert’s syndrome
• Tehnik operasi klasik adalah synostectomy
• Coronal synostosis terdiri dari bifrontal skin flap, bifrontal craniostomy dan
orbital rim advancement
• Sagital suture synostosis terdiri dari bilateral parasagital synostectomy
• Operasinya biasanya menggunakan dural plication untuk mengatur
abnormal contur dari otak
• Tehnik operasi terbaru menggunakan Phi (Φ) squeeze procedure dimana
tehnik ini membutuhkan terapi dehidrasi untuk membuat otak relaks dan
mengecil
Crouzon’s dan Apert’s syndrome
• Pasien ini mengalami deformitas midface yang berat dan displasia
sehingga mengalami gangguan pertumbuhan dari jalan napas dan
cenderung untuk apnea karena obstruksi. Hal ini menyebabkan sulitnya
intubasi terutama intubasi nasal
• Tanda-tanda yang lain : exopthalmus dengan hypertelorism, mata yang
sangat lebar dan proptosis, tulang-tulang yang abnormal
• Pasien ini diterapi dengan midface Le Fort advancements.
• Pre operasi pasien ini perlu diperhatikan ICP nya
• Induksi secara inhalasi biasanya aman dimana sebagian besar pasien ini
dengan ICP normal
• Induksi barbiturat dilakukan bila tidak ada abnormalitas pada jalan napas
• Semua pasien ini harus diintubasi selama operasi dengan fiksasi yang
baik karena posisinya yang extreme
 • Infant dengan posisi supine dengan fleksi leher yang ekstreme
mempunyai resiko untuk emboli udara karena osteotomy nya diatas level
jantung sehingga perlu monitoring dengan precordial doppler
• perdarahannya biasanya banyak karena itu perlu monitor IAP dan
pemeriksaan BGA dan hematocrit berkala
• Jika tranfusinya banyak maka perlu tranfusi fresh frozen plasma dan
platelet
• Pasien yang lebih dewasa mengkin memerlukan osteotomy cranial dan
facial dan butuh nasal intubasi
• Jika diperlukan graft costa hati-hati pneumothorak
• Ektubasi dilakukan bila sudah tidak bengkak dan tidak ada darah yang
merembes
Holoprosencephaly
• Merupakan serangkaian malformasi teratology yang ditandai dengan
deformitas wajah dan otak
• Tanda-tandanya adalah satu ruang ventrikel, thalamus yang menyatu,
tidak adanya inferiofrontal dan temporal, isocortek yang rudimenter
• Induksi dengan menggunakan halotan dan dipre medikasi dengan atropin

Trauma Kepala
• Trauma kepala merupakan penyebab kematian terbanyak dan 70% nya
karena kecelakaan sepeda motor
• Angka morbiditas dan mortalitas meningkat sejalan dengan lamanya jarak
antara trauma dan penanganannya sehingga trauma ini memerlukan
perhatian dan evaluasi yang cepat supaya tidak terjadi kecacatan
• Pada anak, respon pertama dari trauma adalah hiperemia dan
peningkatan ICP
• Oksigen harus diberikan secepat mungkin dan airway harus segera
dilindungi dengan intubasi
• Untuk mencegah peningkatan ICP, digunakan RSI dengan barbiturat dan
lidokain
 • Hiperventilasi bisa menurunkan ICP dengan menurunkan PaCO2
• Selama operasi jaga PaCO2 20-25 mmHg
• ICP juga dapat diturunkan dengan agent hiperosmolar seperti manitol
(0.5-1 g/kg) dan posisi slight head up
• Manitol menaikkan volume darah sehingga ICP meningkat pada anak
sedangkan pada neonatus dapat terjadi congestive heart failure
• Jaga agar osmolaritas serum berada pada 295-305, bila diatas 320
mOsm/l akan terjadi renal tubular nekrosis
• Cedera tulang leher jarang terjadi pada anak, apabila ada maka perlu
dilakukan traksi leher
• Untuk mengontrol ICP dalam jangka panjang digunakan steroid (terutama
pada tumor)
• Barbiturat masih digunakan untuk mengontrol ICP durante operasi dan
untuk Reye’s syndrome
• Pelumpuh otot digunakan untuk mencegah naik turunnya ICP karena
batuk dan mengejan
• Perdarahan pada subdural hematom dapat menyebabkan hipotensi pada
bayi karena ukuran kepala lebih besar dari badan
• Depresi tulang tengkorak dapat terjadi pada anak tanpa laserasi kulit
kepala dan tidak memerlukan operasi emergensi

Tumor Otak
• Tumor kepala merupakan tumor terbanyak kedua pada anak dimana
kebanyakan berada di infratentorial
• Tumor terbanyak adalah cerebellar astrocytoma, medulloblastoma dan
brainstem glioma. Di Jepang dan Afrika tumor terbanyak adalah
craniopharyngiomas dan pinealomas sedangkan ependymoma terbanyak
di India
• Tumor pada anak cenderung gawat karena kebanyakan berada di fossa
posterior dan dapat menyebabkan obtruksi CSF
• Tumor anak dibedakan menjadi tumor supratentorial dan infratentorial
 • Gejala tumor supratentorial : kejang, perdarahan dan lesi neurologis,
sayangnya gejala ini muncul tiba-tiba sehingga perlu penanganan segera
• Pembedahan digunakan untuk diagnosa, dekompresi atau pengangkatan
total
• Gejala tumor infratentorial berupa peningkatan ICP dengan atau tanpa
hidrocephalus
Manajemen anestesi
• Tujuan utamanya adalah mencegah peningkatan ICP dan menjaga suhu
badan karena operasinya lama
• Pasien biasanya mendapat dexamethasone dan furosemide atau manitol
untuk mengurangi edema cerebri
• Pada anak yang lebih tua dilakukan drainase spinal untuk mengurangi
volume otak
• Anestesi dengan induksi intravena, hiper ventilasi dan narkotik serta
isofluran dosis rendah
• Diusahakan agar pasien segera bangun agar dapat dilakukan
pemeriksaan neurologis
• Pertanyaan yang perlu dijawab sebelum operasi:
- apakah hiperventilasi dan dehidrasi diperlukan
- penggunaan steroid dan dosisnya
- apakah hiperventilasi dan dehidrasi diperlukan
- penggunaan steroid dan dosisnya
- pada pasien tumor supratentorial, seberapa sering diberikan anti
kejang
- terapi cairan 60-80% normal
- apakah tumornya highly vaskular, apakah perdarahannya mungkin
banyak
• Posisi anak durante operasi perlu dipertimbangkan
• Manipulasi dari brainstem dapat menyebabkan aritmia
• Idealnya untuk pasien tumor langsung sadar saat akhir operasi
 • Saat pasien mulai bangun dan ekstubasi merupakan saat kritis dimana
bisa timbul perdarahan bila pasien mengejan (valsava manuver) atau
hipertensi
• Tumor pada daerah supra sella biasanya menyebabkan gangguan
endokrin dan seringkali disertai dengan gangguan penglihatan
• Operasinya lewat transphenoidal pada dewasa dan frontal craniotomy
pada anak
• Manipulasi saraf penglihatan dapat menyebabkan bradikardi dapat
diterapi dengan atropin
• Diabetes insipidus mungkin terjadi durante atau post operasi
• Pitresin dihindari saat durante operasi dan penggantian cairan elektrolit
harus sesuai dengan evaluasi elektrolit secara serial
• Cairan dekstrosa sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan
hiperglikemia yang parah

Gangguan Vaskuler
• Gangguan yang jarang pada anak dimana AVM merupakan gangguan
yang tersering
• 90% AVM dijumpai di supratentorial pada cabang utama arteri carotis
interna
• Gejala AVM baru muncul saat usia 30-40 tahun
• Pada anak, gejala AVM adalah perdarahan intracranial yang harus segera
dihilangkan kalau perlu dilakukan surgical extirpasi dan perlu dilakukan
resusitasi segera, proteksi jalan napas, dan pencegahan peningkatan ICP
Aneurisma
• Berbeda dengan dewasa, anak laki lebih sering mengalami aneurisma
dan sering berada di distal dari circle of willis
• Aneurisma pada anak sering terkait dengan coarctation dari aorta,
penyakit ginjal polikistik, hipertensi esential, pheochromocytoma atau
cyanotic congenital heart disease
 • Tehnik operasinya adalah obliterasi dan relatif lebih gampang dari dewasa
karena tidak ada atherosclerotic
• Anak dengan perdarahan subarachnoid akibat aneurisma akan
mengalami peningkatan ICP dan dikurangi dengan agen dehidrasi,
hiperventilasi dan drainage spinal
• Durante operasi biasanya diperlukan hipotensi sehingga diperlukan obat
untuk menurunkan tekanan darah dengan cepat dimana pada anak lebih
baik digunakan anestesi inhalasi yang dalam, pada anak lebih tua dapat
digunakan trimethaphan atau sodium nitroprusside
• Trimethaphan dapat menyebabkan takikardi yang bisa diturunkan dengan
beta adrenergic bloker. Sodium nitroprussid lebih umum digunakan
• Setelah cliping aneurisma selesai maka tekanan darah dikembalikan
normal atau sedikit diatas normal untuk memaksimalkan perfusi otak dan
menurunkan vasospasm
Arteriovenous malformation
• Penyakit ini sebelumya jarang ada namun karena perkembangan tehnik
radiologi maka kasus ini jadi sering muncul
• Penyakit ini muncul disertai dengan perdarahan subarachnoid atau kejang
• Pembedahannya lama dan berdarah banyak
• Pencegahan kejang diberikan pra operasi
• Premedikasi dengan sedasi berat
• Perlu induksi yang mulus dan dilindungi dengan lidokain
• Durante operasi memerlukan hipotensi dan pengaturan ICP
Aneurysms of the vein of Galen
• Lebih dari separuh AVM dengan gejala melibatkan vena besar dari Galen
• Pertemuan antara arteri cerebral dengan vena besar Gallen menampakan
beberapa tingkatan shunt dari kiri ke kanan
• Gejala tergantung dari derajad shunting dan letak aneurisma dan
biasanya dibagi 3 pola:
1. Bayi baru lahir dengan gagal jantung kongesti yang parah. Kadang
disertai kejang dan hidrocephalus dan suara bruit yang keras di
 cranial. Diperlukan cerebral angiography untuk melihat pembuluh
darah yang memberi makan aneurisma. Pengontrolan gagal jantung
kongestif segera dilakukan agar operasi koreksi bisa segera dilakukan
2. Bayi dan anak yang lebih tua mempunyai gejala hidrocephalus dan
craniomegaly, sebagai akibat dari penekanan ventrikel ketiga dan
aquaductus Sylvii. Cardiomegaly sering muncul dan bruit di cranial
sering terdengar
3. Anak yang lebih tua dan dewasa memiliki gejala migrain dengan atau
tanpa hidrocephalus. Terdapat garis calcium mengelilingi aneurisma
yang terlihat di foto. Karena shunt nya lebih kecil, maka gagal jantung
kongestif dan cardiomegali jarang ada
• Manajemen anestesinya merupakan hal yang sulit dimana anak
mengalami gagal jantung kongestif, kardiomyopathy dan operasinya
berdarah banyak
• Setelah ligasi akan muncul hipervolume tiba-tiba karena 80% kardiak
output mengalir dalam shunt dan volume darah central akan meningkat
bermakna setelah aneurisma dikeluarkan
• Angka kematiannya 50-70%
• Banyak tehnik termasuk extracorporeal circulation dengan hipotermia
telah direkomendasikan
• Yang penting saat operasi adalah menjaga perfusi tetap adekuat agar
mencegah iskemi miokard, memberikan cairan pengganti, tehnik anestesi
yang menyediakan pengurangan maksimal pada otak yang bengkak
dengan steroid dan furosemid
• Penggunaan narkotik, oksigen dan pankuronium juga dianjurkan
• Pada anak yang lebih tua, hipotensi terkontrol diperlukan agar bedah
dapat mencapai tempat lesinya
• Pada neonatus yang sakit atau bayi kecil, hipotensi dan hipovolemi harus
dihindari karena dapat menurunkan perfusi dari myocard
Prosedur Diagnosis
• Kemajuan CT scan dan MRI memungkinkan pneumoencephalography
• Baik CT scan dan MRI membutuhkan sedasi ringan
• Cerebral arteriography dan myelography pada bayi dan anak
membutuhkan anestesi umum
• Jika ICP normal maka anestesi inhalasi dengan napas spontan lebih
nyaman
• Intubasi dimungkinkan karena pasien akan dipindah dari mesin anestesi
untuk angiography dan prone untuk myelography