Anda di halaman 1dari 1

ISIAN DATA CPNS TAHUN 2010 Instansi Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

Nomor ujian :

Nomor Telp :

Nama Lengkap

 

Tempat Lahir

 

Tanggal Lahir

 

Janis Kelamin

*)

Pria / Wanita

Status Perkawinan

*)

Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda

Agama

 

Status Kepegawaian

CPNS

Ijazah/STTB

 

No

Tgl

Golongan ruang

 

Masa Kerja Golongan

 

Tahun

Bulan

Gaji Pokok

**)

80% x Rp

=

Rp

Jabatan

**)

 

Unit Kerja

**)

 

Surat Keterangan Sehat

No

Tgl

Dokter

Surat Ket. tidak mengkonsumsi NPPZA

No ………………

Tgl……………………

Surat Keterangan Kelakuan Baik

No

Tgl

NIP

**)

 

Berlaku TMT

**)

1 Januari 2011

Wilayah Pembayaran

**)

BPKD Provinsi DKI Jakarta

 

Pengalaman Masa Kerja **)

Mulai dan sampai (Tgl, Bulan, Tahun) **)

Jumlah **)

Di Nilai

Jumlah **)

Tahun

Bulan

**)

Tahun

Bulan

 

Jumlah Masa Kerja

     

Catatan :

1. Diisi dengan huruf cetak (yang mudah dibaca) dan tulis sesuai dengan data sebenarnya

2. Nama, Tempat dan tgl lahir ditulis sesuai ijazah

 

3. Ijazah tuliskan lulusan, nomor dan tanggal dikeluarkannya ijazah Contoh : SMA No. 2226456 tanggal 6 Juni 1997

 

4. Surat keterangan sehat tulis No, Tgl dan Nama rumah sakit/Puskesmas Contoh : No. 226456 Tgl. 25 Maret 2008 Dokter RS. Duren Sawit

5. *) Coret yang tidak perlu

 

6. **) Diisi oleh petugas BKD