SKENARIO

Setelah melakukan “Rakorbang” di Kecamatan Melati, dr. Indah mengadakan

pertemuan di Puskesmas Putih-putih yang dipimpinnya sejak 3 tahun terakhir ini. Pertemuan
di Puskesmas ini dikhususkan utnuk membahas keluhan camat pimpinan wilayah kecamatan
Melati tentang banyakknya warga yang terkena Demam Berdarah Dengue, bahkan 2 hari
yang lalu telah ada warga yang meninggal dunia di RSUD karena DBD ini. Dr. Indah yang
merasa telah melakukan tugas dengan baik, tidak pernah absen, dan semua pasien yang dtang
dilayani sendiri bersama 2 dokter lainnya di puskesmas putih-putih tersebut, sangat tidak
menerima “teguran” dari Camat Melati yang mengesankan dia tidak bekerja dengan baik
sehingga DBD bisa menjadi endemic di wilayah kerja Puskesmasnya.
Dr. Indah merasa telah menjaga nama baik fungsi Puskesmas Putih-putih, mulai dari
obat-obatan, alat-alat kesehatan, dan laboratorium canggih pun sudah disiapkan. Dr. Indah
pun telah mengajukan penambahan staf medis untuk emmbantu melayani warganya yang
semakin lama semakin banyak yang berobat di Puskesmas Putih-putih tersebut.
Tidak pernah terpikirkan oleh dr. Indah sebagai penanggung jawab kesehatan pada
wilayah Puskesmasnya tentnag pentingnya upaya kesehatan secara keseluruhan (promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitative) serta konsep pendidikan kesehatan dalam mempercepat
penurunan mortalitas dan morbiditas DBD di Kecamatan Melati tersebut. Dr. Indah pun lupa
bahwa dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang sangat dipengaruhi oleh
faktor perilaku (behavior causes) dan faktor si luar perilaku (non behavior causes). Dan dr.
Indah pun lupa bahwa dia diharapkan bukan hanya sebagai dokter pelayan kesehatan yang
mampu mengobati penyakit tapi juga sebagai “Dokter Masa Depan – 5 star doctor” yang
harus memiliki keahlian sebagai Care Provider, Decision Maker, Communicator, Community
Leader, Manager.

I. KLARIFIKASI ISTILAH
1. Rakorbang : Rapat koordinasi pembangunan
2. Demam Berdarah Dengue : Penyakit virus di daerah tropis dengan infeksi, erupsi,
demam, ditularkan oleh nyamuk Aedes, dan ditandai dengan nyeri hebat pada
kepala, mata, otot, dan sendi, sakit tenggorokan serta kadang-kadang disertai erupsi
kulit.

1
 3. Endemic : Penyakit yang selalu ada di dalam komunitas tertentu.
4. Promotif : Promosi kesehatan
5. Preventif : Bersifat mencegah
6. Kuratif : Bersifat mengobati
7. Rehabilitatif : Tahap pemulihan dari kondisi sakit
8. Mortalitas : Angka kematian
9. Morbiditas : Angka Kesakitan
10. Five star doctor : dokter bintang lima menurut kriteria WHO

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. dr. Indah dianggap tidak professional sebagai pimpinan puskesmas.

III. ANALISIS MASALAH

1. Apa peran dan fungsi pimpinan puskesmas?
2. Apa peran dan fungsi dokter puskesmas?
3. Bagaimana standar pelayanan puskesmas?
4. Mengapa terjadi kejadian luar biasa (KLB) Demam Berdarah Dengue? Bagaimana
mengatasinya?
5. Bagaimana siklus hidup nyamuk vektor DBD?
6. Bagaimana hubungan konsep pendidikan kesehatan dengan derajat kesehatan
masyarakat?
7. Apa saja faktor yang mempengaruhi derajat kesehatan masyarakat?

IV. HIPOTESIS
Derajat kesehatan masyarakat (tingginya angka kejadian DBD) dipengaruhi oleh
profesionalitas seluruh jajaran dan pimpinan puskesmas.

V. SINTESIS

1. Puskesmas
Definisi

2
 Puskesmas ialah suatu unit pelaksana fungsional yang berfungsi sebagai pusat
pembangunan kesehatan, pusat pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan
serta pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyelenggarakan kegiatannya secara
menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan pada suatu masyarakat yang bertempat tinggal
dalam suatu wilayah tertentu.
Puskesmas merupakan unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten atau kota yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di datu atau sebagian wilayah
kecamatan.
Visi:
Tercapainya kecamatan sehat menuju terwujudnya indonesia sehat 2010.
Misi:
- Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah kerjanya.
- Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di wilayah
kerjanya.
- Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan, dan keterjangkauan pelayanan
kesehatan yang diselenggarakan.
- Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, dan masyarakat
beserta lingkungannya.
Tujuan:
Mendukung tercapainya pembangunan kesehatan nasional yakni meningkatkan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah
kerja puskesmas.
Fungsi:
a. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan
- Berupaya menggrakkan lintas sector dan dunia usaha di wilayah kerjanya agar
menyelenggarakan pembangunan yang berwawasan kesehatan.
- Aktif memantau dan melaporkan dampak kesehatan dari penyelenggaraan setiap
program pembangunan di wilayah kerjanya.
- Mengutamakan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit tanpa
mengabaikan penyembuhan dan pemulihan.
b. Pusat pemberdayaan masyarakat
Berupaya agar perorangan terutama pemuka masyarakat, keluarga, dan masyarakat:

3
 - Memiliki kesadaran, kemauan, dan kemampuan melayani diri sendiri dan
masyarakat untuk hidup sehat.
- Berperan aktif dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan termasuk
pembiayaan.
- Ikut menetapkan, menyelenggarakan, dan memantau pelaksanaan program
kesehatan.
c. Pusat pelayanan kesehatan strata pertama
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu,
dan berkesinambungan.
- Pelayanan kesehatan perorangan
- Pelayanan kesehatan masyarakat
Upaya Kesehatan
Puskesmas bertangung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan
masyarakat. Ada 2 Upaya :
a. Upaya kesehatan Wajib
Adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan komitmern nasional,regional dan global serta
mempunyai daya ungkit tinggi untuk meningkatkan derajat kesehatan masyrakat. Upaya
ini harus diselenggarakan oleh setiap puskesmas yang ada di Indonesia, meliputi:
- Upaya Promosi Kesehatan
- Upaya Kesehatan Lingkungan
- Upaya Kesehatan Ibu & Anak Serta Kb
- Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
- Upaya Pencegahan Dan Pemberantasan Penyakit Menular
- Upaya Pengobatan
b. Upaya Kesehatan Pengembangan
Adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di
masyarakat serta yang disesuaikan dengan kemampuan puskesmas. Upaya kesehatan ini
meliputi:
- UpayaKesehatanSekolah
- UpayaKesehatanOlahraga
- UpayaKesehatanKesehatanMasyarakat
- UpayaKesehatanKerja
- UpayaKesehatanGigidanMulut

4
 - UpayaKesehatanJiwa
- UpayaKesehatanMata
- UpayaKesehatanusialanjut
- UpayaPembinaanPengobatanTradisional
Asas Pengelolaan
- Asas pertanggungjawaban wilayah
Artinya, puskesmas bertanggung jawab atas semua masalah kesehatan yang terjadi
di wilayah kerjanya.
- Asas peran serta masyarakat
Artinya, puskesmas berupaya melibatkan masyarakat dalam menyelenggarakan
program kerjanya.
- Asas keterpaduan
 lintas program
 lintas sektoral
- Asas rujukan
 rujukan medis
 rujukan kesehatan masyarakat
Stuktur Organisasi Puskesmas
- Kepala Puskesmas
- Unit Tata Usaha
- Unit Pelaksana Teknis Fungsional
 Upaya Kesehatan Masyarakat
 Upaya Kesehatan perorangan
- Jaringan Pelayanan
 Puskesmas pembantu
 Puskesmas Keliling
 Bidan di Desa/Komunitas

Fungsi Petugas Puskesmas

1. Petugas Medis :

a. Dokter Umum : Melakukan pelayanan medis di poli umum, puskel, pustu, posyandu.

b. Dokter Gigi :Melaksanakan pelayanan medis di poli gigi, puskel, pustu.

5
 c. Dokter Spesialis

Khusus untuk puskesmas rawat inap bagus juga adakunjungan dokter spesialis sebagai
dokter konsultan, misalnya : dokter ahli anak, kandungan dan penyakit dalam.

2. Petugas Para Medis :

a. Bidan : Pelayanan kesehatan ibu dan anak (KIA), pelaksana asuhan kebidanan.
b. Perawat Umum : Pendamping tugas dokter umum, pelaksana asuhan keperawatan
umum.
c. Perawat Gigi : Pendamping tugas dokter gigi, pelaksana asuhan keperawatan gigi.
d. Perawat Gizi: Pelayanan penimbangan dan pelacakan masalah gizi masyarakat.
e. Sanitarian : Pelayanan kesehatan lingkungan pemukiman dan institusi lainnya.
f. Sarjana Farmasi: Pelayanan kesehatan obat dan perlengkapan kesehatan.
g. Sarjana Kesehatan Masyarakat :Pelayanan administrasi, penyuluhan, pencegahan dan
pelacakan masalah kesehatan masyarakat.

3. Petugas Non Medis :

a. Administrasi :Pelayanan administrasi pencatatan dan pelaporan kegiatan puskesmas.
b. Petugas Dapur :Menyiapkan menu masakan dan makanan pasien puskesmas perawatan.
c. Petugas Kebersihan: Melakukan kegiatan kebersihan ruangan dan lingkungan
puskesmas.
d. Petugas Keamanan: Menjaga keamanan pelayanan khususnya ruangan rawat inap.
e. Sopir: Mengantar, membantu seluruh kegiatan pelayanan puskesmas keliling di luar
gedung puskesmas.

Peran Dan Fungsi Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas merupakan seorang dokter atau sarjana bidang Kesehatan.
Kepala Puskesmas mempunyai tugas memimpin, mengawasi, mengkoordinasikan
pelaksanaan pelayanan upaya kesehatan secara paripurna kepada masyarakat dalam
wi1ayah kerjanya.
Peranan Kepala Puskesmas
a. Dokter Kepala Puskesmas sebagai Seorang Dokter.

b. Dokter Kepala Puskesmas Sebagai Seorang Manajer

- Organisasi Tatalaksana
6
 - Bimbingan Teknis dan Supervisi

- Hubungan Kerja antar Instansi Tingkat Kecamatan

- Dokter puskesmas sebagai penggerak pembangunan di wilayah kerjanya.

c. Dokter kepala puskesmas sebagai tenaga ahli pendamping camat

Tugas Kepala Puskesmas:

a. Membuat perencanaan puskesmas
Menganalisa kondisi, situasi dan kinerja puskesmas, apakah sudah baik, masih
kurang ataukah banyak yang belum beres, kemudian menentukan perencanaan
kegiatannya.
b. Mengatur pelayanan puskesmas
Menata apa saja jenis kegiatan program pelayanan, siapa saja yang akan
menjalankannya bersama seluruh staf puskesmas
c. Menggerakkan pegawai puskesmas
Mendorong segenap komponen pelayanan puskesmas untuk melaksanakan tugas
pokok sesuai fungsinya dalam pelayanan kepada masyarakat
d. Mengevaluasi kinerja puskesmas
Menelaah hasil pencapaian program puskesmas secara terpadu dengan instansi
terkait, sebagai pedoman untuk menentukan perencanaan pelayanan puskesmas.
e. Menggalang kerjasama pelayanan puskesmas
Menjalin kerjasama internal puskesmas dan eksternal puskesmas, antara staf,
pegawai, petugas, aparat, pejabat, kader kesehatan, tokoh masyarakat, dan yang
lainnya, khususnya diwilayah kerja puskesmas

Peranan Dokter di Puskesmas

Tugas Pokok

Mengusahakan agar fungsi Puskesmas dapat diselenggarakan dengan baik dan dapat
memberi manfaat kepada masyarakat di wilayah kerjanya.

Fungsi

- Sebagai seorang dokter

7
- Sebagai seorang manajer

Kegiatan Pokok

- Melaksanakan Fungsi Manajerial

- Melakukan pemeriksaan dan pengobatan penderita. Menerima rujukan dan

konsultasi.

- Mengkoordinir pembinaan peran serta masyarakat melalui pendekatan PKMD

Kegiatan Lain: Menerima konsultasi dari semua kegiatan Puskesmas

Tabel 1 Kemampuan Manajerial Kepala Puskesmas

Lima tugas utama seorang manajer atau kepala puskesmas, untuk menjalankan
prinsip manajemen puskesmas berikut ini:

8
 1. Membuat perencanaan Puskesmas :menganalisa kondisi, situasi dan kinerja
puskesmas, apakah sudah baik, masih kurang ataukah banyak yang belum
beres, kemudian menentukan perencanaan kegiatannya.
2. Mengatur pelayanan Puskesmas : menata apa saja jenis kegiatan program
pelayanan, siapa saja yang akan menjalankannya bersama seluruh staf
puskesmas
3. Menggerakkan pegawai Puskesmas : mendorong segenap komponen
pelayanan puskesmas untuk melaksanakan tugas pokok sesuai fungsinya
dalam pelayanan kepada masyarakat
4. Mengevaluasi kinerja Puskesmas :menelaah hasil pencapaian program
puskesmas secara terpadu dengan instansi terkait, sebagai pedoman untuk
menentukan perencanaan pelayanan puskesmas.
5. Menggalang kerjasasam pelayanan Puskesmas: menjalin kerjasama internal
puskesmas dan eksternal puskesmas, antara staf, pegawai, petugas, aparat,
pejabat, kader kesehatan, tokoh masyarakat, dan yang lainnya, khususnya
diwilayah kerja puskesmas

Five star doctor

WHO menerapkan batasan bahwa dokter masa depan wajib memenuhi criteria sebagai
berikut:
a. Care Provider
Dalam memberikan pelayanan medis, seorang dokter hendaknya:
- Memperlakukan pasien secara holistic
- Memandang individu sebagai bagian integral dari keluarga dan komunitas
- Memberikan pelayanan yangbermutu, menyeluruh, berkelanjutan, dan
manusiawi
- Dilandasi hubungan jangka panjang dan saling percaya
b. Decision Maker
Seorang dokter diharapkan memiliki:
- Kemampuan memilih teknologi
- Penerapan teknologi penunjang secara etik
- Cost effectiveness
c. Communicator
Seorang dokter dimanapun ia berada dan bertugas, hendaknya:
9
 - Mampu mempromosikan gaya hidup sehat
- Mampu memberikan penjelasan dan edukasi yang efektif
- Mampu memberdayakan individu dan kelompok untuk dapat tetap sehat
d. Community leader
Dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara, seorang dokter hendaknya:
- Dapat menempatkan diri sehingga mendapatkan kepercayaan masyarakat
- Mampu menemukan kebutuhan kesehatan bersama individu serta masyarakat
- Mampu melaksanakan program sesuai dengan kebutuhan masyarakat
e. Manager
Dalam manajerial, seorang dokter hendaknya:
- Mampu bekerja secara harmonis dengan individu dan organisasi di luar dan di
dalam lingkup pelayanan kesehatan, sehingga dapat memenuhi kebutuhan
pasien dan komunitas.
- Mampu memanfaatkan data-data kesehatan secara tepat dan berhasil guna.
Standar layanan puskesmas
KONSEP DASAR: SE MENDAGRI NO. 100/756/OTODA
Pengertian Standar Pelayanan Minimal (SPM)
SPM adalah suatu standar dengan batas-batas tertentu untuk mengukur kinerja
penyelenggaraan kewajiban daerah yang berkaitan dengan pelayanan dasar kepada
masyarakat yang mencakup jenis pelayanan, indikator dan nilai (benchmark)

10
11
2. KLB DBD
a. Definisi KLB
KLB (Kejadian Luar Biasa) adalah salah satu status yang diterapkan di Indonesia untuk
mengklasifikasikan peristiwa merebaknya suatu wabah penyakit. Status Kejadian Luar
Biasa diatur oleh Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 949/MENKES/SK/VII/2004.
Kejadian Luar Biasa dijelaskan sebagai timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan
atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun waktu
tertentu.
Menurut aturan itu, suatu kejadian dinyatakan luar biasa jika ada unsur:

1. Timbulnya suatu penyakit menular yang sebelumnya tidak ada atau tidak
dikenal.
2. Peningkatan kejadian penyakit/kematian terus-menerus selama 3 kurun waktu
berturut-turut menurut jenis penyakitnya (jam, hari, minggu).
3. Peningkatan kejadian penyakit/kematian 2 kali lipat atau lebih dibandingkan
dengan periode sebelumnya (jam, hari, minggu, bulan, tahun).
4. Jumlah penderita baru dalam satu bulan menunjukkan kenaikan 2 kali lipat
atau lebih bila dibandingkan dengan angka rata-rata perbulan dalam tahun
sebelumnya.

b. Mengapa terjadi KLB DBD ?

KLB DBD dapat terjadi akibat ketidakseimbangan antara host, agen, dan lingkungan.
Faktor agen yaitu virus dengue dan nyamuk Ae.aetypti , dipengaruhi faktor lingkungan
12
 yang padat, banyak tempat penampungan air yang terbuka, dan faktor musim pancaroba
yang menyebabkan vektor nyamuk dapat banyak berkembang biak, serta faktor host
yang kurang menjaga kebersihan lingkungan dan pencegahan terhadap DBD serta
imunitas yang rendah.

c. Tempat perindukan nyamuk

Tempat perindukan utama Aedes aegypti adalah tempat-tempat berisi air bersih yang
berdekatan letaknya dengan rumah penduduk, biasanya tidak melebihi jarak 500 meter
dari rumah. Tempat perindukan tersebut berupa:

a. Tempat perindukan buatan manusia, seperti: tempayan/gentong tempat

penyimpanan air minum, bak mandi, jambangan/pot bunga, kaleng, botol,
drum, ban mobil yang terdapat di halaman rumah atau di kebun yang berisi air
hujan

b. Tempat perindukan alamiah seperti kelopak daun tanaman (keladi, pisang),

tempurung kelapa, tonggak bambu, dan lubang pohon yang berisi air hujan.

Selain itu, tempat istirahat Aedes Aegypti berupa semak-semak atau tanaman rendah
termasuk rerumputan yang terdapat di halaman/kebun/pekarangan rumah, juga berupa
benda-benda yang tergantung di dalam rumah seperti pakain, sarung, dan lain-lain.

d. Siklus kehidupan Nyamuk Aedes Aegypti

Nyamuk betina meletakkan telurnya diatas permukaan air dalam keadaan menempel
pada dinding tempat perindukannya → seekor nyamuk betina dapat meletakkan rata-rata
sebanyak 100 butir telur tiap kali bertelur → setelah kira-kira 2 hari telur menetas

13
menjadi larva lalu mengadakan pengelupasan kulit sebanyak 4 kali → tumbuh menjadi
pupa→ akhirnya menjadi dewasa.

Telur kering dapat tahan 6 bulan.

Telur akan menjadi jentik setelah sekitar 2 hari

Pertumbuhan dari telur sampai menjadi dewasa memerlukan waktu kira-kira 9 hari.
Diantara telur nyamuk yang menetas, hanya nyamuk betina saja yang dapat menjadi
perantara pembawa virus Dengue . Sedangkan umur nyamuk betina tersebut 2-3 bulan.

Karena nyamuk yang menggigit orang yang darahnya mengandung virus dengue,
sepanjang nyamuk tersebut hidup akan tetap mengandung virus dengue dan setiap saat
dapat ditularkan kepada orang lain melalui gigitannya pula (menggigit pada siang hari).

Apabila terdapat tetangga Anda yang menderita DBD dan lokasi rumahnya berada tidak
jauh dari rumah Anda, maka perlu diwaspadai akan keberadaan nyamuk Aedes aegypti,
hal ini karena kemampuan terbang nyamuk tersebut +40 m, dan jangkauan terbang
maksimal sejauh 100 m.

Nyamuk dewasa betina menghisap darah manusia pada siang hari yang dilakukan baik di
dalam rumah ataupun di luar rumah. Penghisapan darah dilakukan dari pagi sampi
petang dengan dua puncak waktu yaitu setelah matahari terbit (08.00-10.00) dan sebelum
matahari terbenam (15.00-17.00).

Walaupun nyamuk ini berumur pendek yaitu kira-kira sepuluh hari tetapi dapat
menularkan virus dengue yang masa inkubasinya antara 3-10 hari.

Siklus hidup penyebaran virus Dengue dapat terjadi melalui beberapa tahap, yaitu :
1. Nyamuk Aedes aegypti yang terinfeksi dengue menggigit manusia
2. Virus berkembang pada jaringan dekat titik inokulasi atau Lymph node
3. Virus keluar dari jaringan ini dan menyebar melalui darah untuk menginfeksi sel-sel
darah putih
4. Virus keluar dari sel darah putih dan bersirkulasi di darah
5. Nyamuk lain menggigit dan tertular
6. Virus berkembang di perut nyamuk

14
 7. Virus berkembang di kelenjar ludah
8. Sistem kekebalan tubuh merusak sel-sel yang terinfeksi

Perilaku Nyamuk Aedes Aegypti

Untuk dapat memberantas nyamuk Aedes Aegypti secara efektif diperlukan pengetahuan
tentang pola perilaku nyamuk tersebut yaitu perilaku mencari darah, istirahat dan
berkembang biak, sehingga diharapkan akan dicapai Pemberantasan Sarang Nyamuk dan
jentik Nyamuk Aedes Aegypti yang tepat.
A. Perilaku mencari darah
1. Setelah kawin, nyamuk betina memerlukan darah untuk bertelur
2. Nyamuk betina menghisap darah manusia setiap 2 – 3 hari sekali
3. Menghisap darah pada pagi hari sampai sore hari, dan lebih suka pada jam 08.00 –
12.00 dan jam 15.00 – 17.00
4. Untuk mendapatkan darah yang cukup, nyamuk betina sering menggigigt lebih dari
satu orang
5. Jarak terbang nyamuk sekitar 100 meter
6. Umur nyamuk betina dapat mencapai sekitar 1 bulan.

B. Perilaku istirahat
 Setelah kenyang menghisap darah, nyamuk betina perlu istirahat sekitar 2 – 3 hari
untuk mematangkan telur.
 Tempat istirahat yang disukai :
1. Tempat-tempat yang lembab dan kurang terang, seperti kamar mandi, dapur,
WC
2. Di dalam rumah seperti baju yang digantung, kelambu, tirai
3. Di luar rumah seperti pada tanaman hias di halaman rumah

C. Perilaku berkembang biak

 Nyamuk Aedes Aegypti bertelur dan berkembang biak di tempat penampungan air
bersih seperti :
1. Tempat penampungan air untuk keperluan sehari-hari : bak mandi, WC,
tempayan, drum air, bak menara (Tower air) yang tidak tertutup, sumur gali
15
 2. Wadah yang berisi air bersih atau air hujan : tempat minum burung, vas
bunga, pot bunga, ban bekas, potongan bambu yang dapat menampung air,
kaleng, botol, tempat pembuangan air di kulkas dan barang bekas lainnya yang
dapat menampung air meskipun dalam volume kecil.
 Telur diletakkan menempel pada dinding penampungan air, sedikit di atas permukaan
air.
 Setiap kali bertelur, nyamuk betina dapat mengeluarkan sekitar 100 butir telur dengan
ukuran sekitar 0,7 mm per butir.
 Telur ini di tempat kering (tanpa air) dapat bertahan sampai 6 bulan .
 Telur akan menetas menjadi jentik setelah sekitar 2 hari terendam air.
 Jentik nyamuk setelah 6 – 8 hari akan tumbuh menjadi pupa nyamuk.
 Pupa nyamuk masih dapat aktif bergerak didalam air, tetapi tidak makan dan setelah
1– 2 hari akan memunculkan nyamuk Aedes Aegypti yang baru.

e. Bagaimana cara mengatasi DBD?

 Kuratif

16
 Promotif dan preventif

Pengendalian spesies nyamuk ini dilakukan dengan berbagai cara:

a. Perlindungan perseorangan untuk mencegah terjadinya gigitan Aedes aegypti

yaitu dengan memasang kawat kasa di lubang-lubang angin di atas jendela
atau pintu, tidur dengan kelambu, penyemprotan dinding rumah dengan
insektisida dan penggunaan repellent pada saat berkebun

b. Pembuangan atau penguburan benda-benda di pekarangan atau di kebun yang

dapat menampung air hujan seperti kaleng, botol, ban mobil, dan tempat-
tempat lain yang menjadi tempat perindukan Ae.aegypti (man made breeding
places)
17
 c. Mengganti air atau membersihkan tempat-tempat air secara teratur tiap
minggu sekali, pot bunga, tempayan dan bak mandi

d. Pemberian abate ke dalam tempat penampungan air/penyimpanan air bersih

(abatisasi)

e. Melakukan fogging dengan malathion setidak-tidaknya 2 kali dengan jarak

waktu 10 hari di daerah yang terkena wabah di daerah endemi DHF

f. Pendidikan kesehatan masyarakat melalui ceramah agar rakyat dapat

memelihara kebersihan lingkungan dan turut secara perseorangan
memusnahkan tempat-tempat perlindungan Ae.aaegypti di sekitar rumah.

Sehingga dari itu cara yang untuk menurunkan populasi nyamuk Aedes aegypti adalah
melalui cara yang telah dikenal oleh masyarakat yakni melalui 3 M, yakni :

1. Menutup TPA
2. Menguras TPA seminggu sekali dan terus menerus
3. Mengubur barang-barang bekas yang menjadi TPA

Akhir-akhir ini pencegahan dan pemberantasan DBD tidak hanya dapat ditempuh
melalui 3M, cara terefektif adalah melalui PSJN (Pemberantasan Sarang Jentik dan
Nyamuk). PSJN merupakan cara paling ‘mujarab’ untuk menekan angka kasus DBD.
Selain karena tempat jentiknya yang jelas, yakni di Tempat Penampungan Air (TPA),
juga karena jentik merupakan awal fase hidup nyamuk. Dan upaya dalam menerapkan
PSJN ini ditempuh dengan beberapa cara diantaranya adalah melalui :

1. Pemberdayaan masyarakat dengan pembinaan ratusan Kader Wamantik (Siswa

Pemantau Jentik) dan Bumantik (Ibu Pemantau Jentik), yang bertugas memantau 10
rumah di sekitarnya menyangkut keberadaan jentik di rumah mereka. Tidak lupa juga
memberikan penyuluhan
2. Ikanisasi
3. Abatesasi (temephos)
4. Fogging, dengan syarat dan persetujuan dari Rumah Sakit sekitar

Umumnya kebanyakan orang terparadigma dengan pemberantasan DBD melalui fogging

atau penyemprotan. Ketika dilakukan fogging, nyamuk dewasa akan mati bila terkena
18
 asap fogging tersebut tetapi telur, larva atau jentik yang ada di dalam air tidak mati.
Sehingga kalau suatu ketika dilakukan fogging maka nyamuk bisa jadi akan mati semua
( dengan syarat fogging dilakukan dengan benar) tetapi selang 1 – 10 hari kemudian
akan muncul nyamuk Aides aegyti yang baru dari hasil menetasnya telur-telur tadi.

Dari penjelasan di atas mestinya sudah bisa diambil kesimpulan bahwa penanggulangan
demam berdarah dengan cara fogging memang tidak effektif apabila tidak diikuti
dengan Pemberantasan sarang nyamuk (PSN) atau dengan ABATISASI. Selain tidak
begitu effektif penanggulangan dengan cara ini juga membutuhkan biaya yang mahal.
Oleh karenanya fogging tidak perlu dilakukan kalau memang tidak sangat mendesak.

Berdasarkan alasan inilah Dinas Kesehatan memberlakukan persyaratan khusus untuk

wilayah yang akan dilakukan fogging. Persyaratan tersebut antara lain; sebelum
dilakukan fogging masyarakat sekitar harus dilakukan penyuluhan dan Penyelidikan
Epidemologi (PE). Penyelidikan epidemilogi adalah kegiatan pencarian penderita DBD
atau tersangka DBD lainya dan pemeriksaan jentik nyamuk penular DBD di tempat
tinggal penderita dan rumah/ bangunan sekitarnya. Termasuk tempat-tempat umum di
dalam radius sekurang-kurangnya 100 meter. Tindaklanjut hasil PE tersebut bila
ditemukan penderita DBD lainya ( 1 atau lebih) atau ditemukan 3 atau lebih tersangka
DBD dan ditemukan jentik (>5%) dari rumah/ bangunan yang diperiksa, maka
dilakukan penggerakan masyarakat dalam PSN DBD, Larvasidasi, Penyuluhan dan
pengasapan (Fogging) dengan insektisida di rumah penderita DBD dan rumah/ bangunan
sekitar dengan radius 200 meter, 2 siklus dengan interval 1 minggu. Apabila tidak
ditemukan jentik maka yang dilakukan hanya PSN DBD, Larvasidasi dan penyuluhan.

Pemahaman ini harus tertanam di masyarakat, sehingga tidak salah langkah dalam
melakukan tindakan menanggulangi penyakit yang sudah banyak memakan korban ini.
Satu hal yang perlu ditekankan berulang kali adalah mencegah lebih baik dari pada
mengobati, cara mencegah yang benar adalah gaya hidup bersih dan sehat dengan PSN
teratur di rumah masing-masing. Cara inilah yang paling effektif menanggulangi DBD
bukan dengan melakukan Fogging.

f. Apakah alat fogging ada?

19
 Jika alat fogging di Puskesmas tidak ada maka untuk pemberantasan nyamuk pun tidak
bisa walaupun peralatan lain yang ada di Puskesmas sudah canggih, sehingga perlu
diusulkan untuk menyediakan alat fogging apalagi daerah itu adalah daerah endemik
DBD.

3. Hubungan konsep pendidikan kesehatan dengan derajat kesehatan masyarakat

a. Definisi Pendidikan
Pendidikan secara umum adalah segala upaya yang direncanakan untuk
mempengaruhi orang lain baik individu, kelompok, atau masyarakat sehingga mereka
melakukan apa yang diharapkan pelaku pendidikan.

Dari batasan ini tersirat unsur-unsur pendidikan:

a. input adalah sasaran pendidikan ( individu, kelompok, masyarakat), dan pendidik

(pelaku pendidkan)
b. proses (upaya yang direncanakan untuk mempengaruhi orang lain)
c. output (melakukan apa yang diharapkan atau perilaku).

b. Definisi Pendidikan Kesehatan

pendidikan kesehatan adalah aplikasi atau penerapan pendidikan di dalam bidang
kesehatan. Hasil atau output yang diharapkan dari suatu pendidikan kesehatan disini
adalah perilaku kesehatan, atau perilaku untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan yang kondusif.
Perubahan perilaku yang belum kondusif ke perilaku kondusif mengandung hal-hal
berikut ini:
1. perubahan perilaku
Perubahan perilaku-perilaku masyarakat yang tidak sesuai dengan nilai-nilai
kesehatan menjadi perilaku yang sesuai dengan perilaku kesehatan, atau dari
perilaku negatif menjadi perilaku yang positif.

2. pembinaan perilaku
Pembinaan disini terutama ditujukan kepada perilaku masyarakat yang sudah
sehat agar dipertahankan, artinya masyarakat yang sudah mempunyai perilaku
hidup sehat (healthy life style) tetap dilanjutkan atau dipertahankan.

20
3. pengembangan perilaku
Pengembangan perilaku sehat ini terutama ditujukan untuk membiasakan hidup
sehat bagi anak-anak. Perilaku sehat pada anak seyogyanya dimulai sedini
mungkin, karena kebiasaan perawatan terhadap anak termasuk kesehatan yang
diberikan oleh orang tua akan langsung berpengaruh kepada perilaku sehat anak
selanjutnya.

Dari uraian-uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa :

1. Secara konsep, pendidikan kesehatan adalah upaya yang mempengaruhi, dan

atau mengajak orang lain, baik individu, kelompok masyarakat, agar
melaksanakan perilaku hidup sehat.
2. Secara operasional, pendidikan kesehatan adalah semua kegiatan untuk
memberikan dan atau meningkatkan pengetahuan, sikap, dan praktek
masyarakat dalam memelihara dan meningkatkan kesehatan mereka sendiri.
Sesuai dengan tiga faktor penyebab terbentuknya perilaku tersebut diatas
(Green 1980), maka seyogyanya kegiatan pendidikan kesehatan juga ditujukan
kepada tiga faktor berikut:

a. pendidikan kesehatan dalam faktor-faktor predisposisi dalam hal ini

pendidikan kesehatan ditujukan untuk mengubah kesadaran dari memberikan
atau meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pemeliharaan kesehatan
baik bagi dirinya sendiri,keluarganya, maupun masyarakatnya. Di samping itu
dalam konteks ini pendidkan kesehatan juga memberikan pengertian-
pengertian tentang tradisi, kepercayaan masyarakat dan sebagainya, baik yang
merugikan maupun yang menguntungkan kesehatan. Bentuk pendidikan ini
antara lain: penyuluhan kesehatan, pameran kesehatan, iklan-iklan layanan
kesehatan, spanduk, billboard, dsb.
b. Pendidikan kesehatan dalam faktor-faktor “enabling”
Karena faktor-faktor pemungkin (enabling) ini berupa fasilitas atau sarana dan
prasarana kesehatan, maka bentuk pendidikan kesehatannya adalah
memberdayakan masyarakat agar mereka mampu mengadakan sarana dan
prasarana kesehatan bagi mereka. Hal ini bukan berarti memberikan sarana
dan prasarana kesehatan dengan cuma-cuma, tetapi memberikan kemampuan
dengan cara bantuan tekhnik (pelatihan dan bimbingan), memberikan arahan,

21
 dan cara-cara mencari dana untuk pengadaan sarana dan prasarana. Pemberian
fasilitas ini dimungkinkan hanya sebagai percontohan (pilot project). Prinsip
pendidikan kesehatan dalam kondisi seperti ini adalah “give a man to fish, but
not give man a fish” (memberikan pancingnya untuk memperoleh ikan, bukan
memberikan ikannya). Bentuk pendidikan yang sesuai dengan prinsip ini
antara lain: pengembangan dan pengorganisasian masyarakat (PPM), upaya
peningkatan pendapatan keluarga (income generating), bimbingan koperasi
dan sebagainya yang memungkinkan tersedianya polindes, pos obat desa, dana
sehat, dsb

c. pendidikan kesehatan dalam faktor “reinforcing” karena faktor ini

menyangkut sikap dan perilaku tokoh masyarakat dan tokoh agama serta
petugas termasuk petugas kesehatan maka pendidikan kesehatan yang paling
tepat adalah dalam bentuk pelatihan-pelatihan bagi tokoh agama, tokoh
masyarakat, dan petugas kesehatan sendiri. Tujuan utama pelatihan ini adalah
agar sikap dan perilaku dapat menjadi teladan, contoh, acuan bagi masyarakat
tentang hidup sehat (berperilaku hidup sehat). Di samping itu upaya-upaya
agar pemerintah, baik pusat maupun daerah (propinsi,kabupaten, kecamatan,
kelurahan) mengeluarkan undang-undang atau peraturan yang dapat
menunjang perilaku hidup sehat bagi masyarakat.
d. Upaya Kesehatan Pendidikan

Dari pengalaman bertahun-tahun pelaksanaan pendidikan ini, baik

dinegara maju maupun negara berkembang mengalami berbagai hambatan
dalam rangka pencapaian tujuannya, yakni mewujudkan perilaku hidup sehat
bagi masyarakatnya. Hambatan yang paling besar dirasakan adalah faktor
pendukungnya (enabling faktor). Dari penelitian-penelitian yang ada
terungkap, meskipun kesadaran dan pengetahuan masyarakat sudah tinggi
tentang kesehatan, namun praktek (practice) tentang kesehatan atau perilaku
hidup sehat masyarakat masih rendah. Setelah dilakukan pengkajian oleh
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), terutama dinegara-negara berkembang,
ternyata faktor pendukung atau sarana-prasarana tidak mendukung masyarakat
untuk berperilaku hidup sehat. Misalnya : meskipun kesadaran dan
pengetahuan orang atau masyarakat tentang kesehatan (misalnya : sanitasi

22
 lingkungan, gizi, imunisasi, pelayanan kesehatan dan sebagainya) sudah
tinggi, tetapi apabila tidak didukung oleh fasilitas yaitu tersedianya jamban
sehat, air bersih, makanan yang bergizi, fasilitas imunisasi, pelayanan
kesehatan dan sebagainya, maka mereka sulit untuk mewujudkan perilaku
tersebut.

Agar maksud dan tujuan dari pendidikan kesehatan dapat tercapai

maka pendidikan kesehatan harus mencakup upaya perubahan perilaku
individu dan masyarakat serta perubahan perilaku lingkungan (fisik dan sosial
budaya, politik, ekonomi dan sebagainya ) sebagai penunjang atau pendukung
perubahan perilaku tersebut.

Sebagai perwujudan dari perubahan konsep pendidikan kesehatan

secara oganisasi struktural, maka pada tahun 1984, Divisi promosi dan
pendidikan kesehatan (Division on Health Promotion and Education). Sekitar
16 tahun kemudian, yakni awal tahun 2000 Departemen Kesehatan RI baru
dapat menyesuaikan konsep WHO ini dengan mengubah Pusat Penyuluhan
Kesehatan Mayarakat (PKM) menjadi direktorat Promosi kesehatan, dan
sekarang berubah menjadi Pusat Promosi Kesehatan. Jadi dapat disimpulkan
bahwa promosi kesehatan merupakan revitalisasi pendidikan kesehatan pada
masa lalu. Promosi kesehatan bukan hanya proses penyadaran masyarakat atau
pemberian dan peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan saja,
tetapi juga disertai upaya-upaya memfasilitasi perubahan perilaku.

Oleh karena itu, perilaku (50% memepengaruhi status kesehatan

seseorang) seseorang atau masyarakat tentang kesehatan, salah satunya
ditentukan oleh pengetahuan dan sikap dari seseorang atau masyarakat yang
bersangkutan. Dengan pendidikan kesehatan, diharapkan adanya peningkatan
pengetahuan masyarakat sehingga akan merubah prilaku mereka untuk hidup
sehat.

4. Faktor-faktor yang mempengaruhi derajat kesehatan masyarakat

J.E. PARK:

1. Keadaan biologis manusia itu sendiri

2. L ingkungan

23
 3. Pandangan Hidup
4. Status Ekonomi
5. Pelayanan Kesehatan
Keadaan biologis

Sangat ditentukan oleh kondisi genetik yang dihasilkan pada saat konsepsi (bersatunya sifat
genetik dari kedua orang tua). Kondisi genetik ini, secara konservatif, tidak akan dapat
dirubah lagi setelah periode konsepsi dilalui.

Lingkungan

1. Lingkungan internal
Keseluruhan komponen, jaringan, organ dan sistem organ, dengan segala kondisinya
yang harmonis. Terdapat sistem tatanan yang mengatur secara dinamis agar setiap
keadaan menjadi seimbang secara fisiologis. Kondisi ini dikenal sebagai keadaan
keseimbangan fisiologis yang homeostatis.

2. Lingkungan external
Sekumpulan dan semua kondisi ekstemal yang melingkupi segala aspek
perkembangan dan kehidupan manusia. Tidak ada keraguan sedikitpun yang menyatakan
bahwa lingkungan eksternal ini memainkan peran yang penting untuk terjadinya keadaan
sehat-sakit.

Pandangan Hidup

Kebiasaan dan perilaku yang berhubungan dengan pengetahuan akan hidup sehat, meliputi
semua factor faktor perseorangan dapat yang mempengaruhi kondisi kesehatan.

Setiap kondisi yang merusak keadaan ini, akan menimbulkan pengaruh terhadap kesehatan
individu.

Status Ekonomi

Status ekonomi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam kesehatan masyarakat.
Negara-negara yang memiliki pendapatan per kapita yang rendah, biasanya akan diikuti
dengan tingginya angka kematian, khususnya kematian anak. Terdapat korelasi yang erat
antara pendapatan per kapita sebuah negara dengan kalori per hari, dan angka kematian bayi .
ini masih harus dibandingkan dengan hasil diskusi para ahli kesehatan Amerika.

24
Pelayanan Kesehatan

Tindakan medis dan pelayanan kesehatan dapat mempengaruhi angka prevalensi dan angka
insidensi penyakit-penyakit tertentu.

Melalui pelayanan kesehatan pada seluruh lapisan individu dan masyarakat maka proteksi
dan promosi kesehatan dapat dijalankan.

Ladonde & H. Blum:

1. Perilaku (50%)
2. Lingkungan (20%)
3. Genetik (20%)
4. Pelayanan Kesehatan (10%)

Derajat kesehatan seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu perilaku, lingkungan,
pelayanan kesehatan dan keturunan. Diantara faktor – faktor tersebut pengaruh perilaku
terhadap status kesehatan , baik kesehatan individu maupun kelompok sangatlah besar. Salah
satu usaha yang sangat penting di dalam upaya merubah perilaku adalah dengan melakukan
kegiatan pendidikan kesehatan atau yang biasa dikenal dengan penyuluhan. Sejauh mana
kegiatan tersebut bisa merubah perilaku masyarakat akan sangat dipengaruhi oleh faktor
-faktor lain yang ikut berperan dan saling berkaitan dalam proses perubahan perilaku itu
sendiri.

Bentuk Perilaku

25
Secara operasional perilaku dapat diartikan sebagai respon organisme terhadap rangsangan
tertentu dari luar subyek. Respon

ini berbentuk dua macam yaitu :

1. Bentuk pasif atau covert behaviour adalah respon internal yang terjadi di dalam diri
manusia dan tidak secara langsung bisa dilihat orang lain, misalnya berpikir,
tanggapan, sikap atau pengetahuan. Misalnya seorang ibu yang tahu bahwa membawa
anak untuk diimunisasi dapat mencegah penyakit tertentu akan tetapi dia tidak
membawa anaknya ke puskesmas atau posyandu.
2. Bentuk aktif atau overt behaviour , apabila perilaku ini jelas bisa dilihat. Misalnya
pada contoh di atas si ibu membawa anaknya ke posyandu atau puskesmas untuk
diimunisasi.
Faktor Penentu ( Determinan ) Perilaku

Perilaku kesehatan seperti halnya perilaku pada umumnya melibatkan banyak faktor.
Menurut Lawrence Green ( 1980 )

kesehatan seseorang atau masyarakat dipengaruhi oleh dua hal pokok yaitu faktor perilaku
dan di luar perilaku. Selanjutnya

perilaku itu sendiri dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu :

1. Faktor pembawa ( predisposing factor ) didalamnya termasuk pengetahuan, sikap,

kepercayaan, keyakinan, nilai – nilai dan lain sebagainya
2. Faktor pendukung ( enabling factor ) yang terwujut dalam lingkungan fisik, sumber
daya, tersedia atau tidak tersedianya fasilitas dan sarana kesehatan.
3. Faktor pendorong ( reinforcing factor ) yang terwujut di dalam sikap dan perilaku
petugas kesehatan maupun petugas lain , teman, tokoh yang semuanya bisa menjadi
kelompok referensi dari perilaku masyarakat.
Dari faktor – faktor di atas dapat disimpulkan bahwa perilaku seseorang atau masyarakat
tentang kesehatan ditentukan oleh pengetahuan, sikap, kepercayaan, tradisi dari orang yang
bersangkutan. Disamping itu ketersediaan fasilitas kesehatan dan perilaku petugas kesehatan
juga mendukung dan memperkuat terbentuknya perilaku.

Seseorang yang tidak mau mengimunisasikan anaknya , dapat disebabkan karena dia memang
belum tahu manfaat imunisasi ( predisposing factor ),.atau karena jarak posyandu dan

26
puskesmas yang jauh dari rumahnya ( enabling factor ) sebab lain bisa jadi karena tokoh
masyarakat di wilayahnya tidak mau mengimunisasikan anaknya ( reinforcing factor ).
Model di atas dengan jelas menggambarkan bahwa terjadinya perilaku secara umum
tergantung faktor intern ( dari dalam individu ) dan faktor ekstern ( dari luar individu ) yang
saling memperkuat . Maka sudah selayaknya kalau kita ingin merubah perilaku kita harus
memperhatikan faktor – faktor tersebut di atas.

Upaya Perubahan Perilaku Kesehatan

Hal yang penting di dalam perilaku kesehatan adalah masalah pembentukan dan
perubahan perilaku. Karena perubahan perilaku merupakan tujuan dari pendidikan kesehatan
atau penyuluhan kesehatan sebagai penunjang program kesehatan lainnya. Perubahan yang
dimaksud bukan hanya sekedar covert behaviour tapi juga overt behaviour.

Di dalam program – program kesehatan, agar diperoleh perubahan perilaku yang

sesuai dengan norma – norma kesehatan diperlukan usaha – usaha yang konkrit dan positip.
Beberapa strategi untuk memperoleh perubahan perilaku bisa dikelompokkan menjadi tiga
bagian:

1. Menggunakan kekuatan / kekuasaan atau dorongan

Dalam hal ini perubahan perilaku dipaksakan kepada sasaran sehingga ia mau
melakukan perilaku yang diharapkan. Misalnya dengan peraturan – peraturan / undang –
undang yang harus dipatuhi oleh masyarakat. Cara ini menyebabkan perubahan yang
cepat akan tetapi biasanya tidak berlangsung lama karena perubahan terjadi bukan
berdasarkan kesadaran sendiri. Sebagai contoh adanya perubahan di masyarakat untuk
menata rumahnya dengan membuat pagar rumah pada saat akan ada lomba desa tetapi
begitu lomba / penilaian selesai banyak pagar yang kurang terawat.

2. Pemberian informasi
Adanya informasi tentang cara mencapai hidup sehat, pemeliharaan kesehatan , cara
menghindari penyakit dan sebagainya akan meningkatkan pengetahuan masyarakat.
Selanjutnya diharapkan pengetahuan tadi menimbulkan kesadaran masyarakat yang pada
akhirnya akan menyebabkan orang berperilaku sesuai pengetahuan yang dimilikinya.
Perubahan semacam ini akan memakan waktu lama tapi perubahan yang dicapai akan
bersifat lebih langgeng.

3. Diskusi partisipatif
27
 Cara ini merupakan pengembangan dari cara kedua dimana penyampaian informasi
kesehatan bukan hanya searah tetapi dilakukan secara partisipatif. Hal ini berarti bahwa
masyarakat bukan hanya penerima yang pasif tapi juga ikut aktif berpartisipasi di dalam
diskusi tentang informasi yang diterimanya. Cara ini memakan waktu yang lebih lama
dibanding cara kedua ataupun pertama akan tetapi pengetahuan kesehatan sebagai dasar
perilaku akan lebih mantap dan mendalam sehingga perilaku mereka juga akan lebih
mantap.

Daftar pustaka

Djakaria, S. 2006. Vektor Penyakit Virus, Riketsia, Spiroketa, dan Bakteri. Dalam :
Gandalhusada, Srisasi,. Herry D. Ilahude,. Wita Pribadi. (Editor). Parasitologi Kedokteran.
Halaman 235-237. Gaya Baru, Jakarta, Indonesia.

Soedarto. 2004. Sinopsis Virologi Kedokteran. Surabaya : Airlangga University Press.

http://www.lrc-kmpk.ugm.ac.id/id/UP-PDF/_working/No.11_supardi_01_09.pdf
http://surabaya-eHealth.org
http://www.kaskus.us/images/smilies/s_sm_maho.gif

28
http://www.surabaya-ehealth.org/dkksurabaya/berita/demam-berdarah-dengue-cara-
mencegah-dan-menanggulanginya

http://puskesmaskarangrejo.blogspot.com/

hukum.jogjakota.go.id/upload/3%201999.doc
http://www.puskel.com/5-tanggung-jawab-utama-tugas-manajer-puskesmas/

29