Anda di halaman 1dari 5

Pruritus Patofisiologi

oleh Evan Regar, 0906508024


Diketahui bahwa zat-zat kimia dan rangsangan fisik (mekanik) dapat memicu
Pendahuluan terjadi pruritus. Stimulasi terhadap ujung saraf bebas yang terletak di dekat
junction dermoepidermal bertanggung jawab untuk sensasi ini. Sinaps
Pruritus, atau gatal, adalah sensasi yang menimbulkan keinginan kuat untuk terjadi di akar dorsal korda spinalis (substansia grisea), bersinaps dengan
melakukan penggarukan.1 Definisi ini bahkan telah diungkapkan oleh Samuel neuron kedua yang menyeberang ke tengah, lalu menuju traktus
Hafenreffer sekitar 340 tahun yang lalu. Secara umum, pruritus adalah gejala spinotalamikus kontralateral hingga berakhir di thalamus. Dari thalamus,
dari pelbagai penyakit kulit, baik lesi priemr maupun lesi sekunder, meskipun terdapat neuron ketiga yang meneruskan rangsang hingga ke pusat persepsi
ada pruritus yang ditimbulkan akibat faktor sistemik non-lesi kulit. Pruritus di korteks serebri.
yang tidak disertai kelainan kulit disebut pruritus esensial (pruritus sine
Sempat diduga bahwa pruritus memiliki fungsi untuk menarik perhatian
materia).2
terhadap stimulus yang tidak terlalu berbahaya (mild surface stimuli),
Lesi kulit primer yang merupakan tahap diagnostik utama dapat mengalami sehingga diharapkan ada antisipasi untuk mencegah sesuatu terjadi. Namun
obiterasi atau perubahan menjadi bentuk lesi kulit sekunder, sehingga demikian, seiring dengan perkembangan ilmu kedokteran dan penemuan
diagnosis menjadi sulit ditegakkan. teknik mikroneurografi (di mana potensial aksi serabut saraf C dapat diukur
menggunakan elektroda kaca yang sangat halus) berhasil menemukan
Jenis Pruritus serabut saraf yang terspesiaslisasi untuk menghantarkan impuls gatal, dan
dengan demikian telah mengubah paradigma bahwa pruritus merupakan
Menurut Twcross, jenis penyebab pruritus dapat digolongkan menjadi: (1)
stimulus nyeri dalam skala ringan.5
pruritoseptif; (2) neuropati; (3) neurogenik; dan (4) psikogenik. Gatal
pruritoseptif adalah gatal yang berasal dari kulit dan terjadi akibat adanya Saraf yang menghantarkan sensasi gatal (dan geli, tickling sensation)
pruritogen, seperti kulit yang kering, terjadi inflamasi, serta terjadi kerusakan merupakan saraf yang sama seperti yang digunakan untuk menghantarkan
kulit. Gatal neuropatik adalah gatal yang terjadi akibat terdapat lesi di jaras rangsang nyeri. Saat ini telah ditemukan serabut saraf yang khusus
aferen penghantaran impuls, seperti neuralgia dan gangguan serebrovaskuler. menghantarkan rangsang pruritus, baik di sistem saraf perifer, maupun di
Gatal neurogenik adalah gatal yang berasal dari pusat (sentral) tanpa disertai sistem saraf pusat.4 Ini merupakan serabut saraf tipe C – tak termielinasi. Hal
keadaan patologis. Contohnya adalah sumbatan kantung empedu yang akan ini dibuktikan dengan fenomena menghilangnya sensasi gatal dan geli ketika
meningkatkan kadar senyawa opioid yang akan memicu timbulnya pruritus. dilakukan blokade terhadap penghantaran saraf nyeri dalam prosedur
Sementara itu, gatal psikogenik adalah gatal yang cenderung ditimbulkan anestesi.3 Namun demikian, telah ditemukan pula saraf yang hanya
akibat aktivitas psikologis dan kebiasaan berulang. Misalnya, ketakutan menghantarkan sensasi pruritus. Setidaknya, sekitar 80% serabut saraf tipe
terhadap parasit (parasitofobia) dapat menyebabkan sensasi gatal. C adalah nosiseptor polimodal (merespons stimulus mekanik, panas, dan
kimiawi); sedangkan 20% sisanya merupakan nosiseptor mekano-insensitif, intraepidermal terlebih tipe C-lah yang dianggap sebagai reseptor gatal,
yang tidak dirangsang oleh stimulus mekanik namun oleh stimulus kimiawi. bukan hanya persarafan saja.
Dari 20% serabut saraf ini, 15% tidak merangsang gatal (disebut dengan
histamin negatif), sedangkan hanya 5% yang histamine positif dan TRPV1 diaktivasi dan didesentisasi oleh senyawa yang terkandung dalam
merangsang gatal. Dengan demikian, histamine adalah pruritogen yang cabe, capsaicin. Reseptor kanabioid (CB1) terletak bersama-sama dengan
paling banyak dipelajari saat ini. Selain dirangsang oleh pruritogen seperti TRPV1 dan menyebabkan endokanabioid juga dapat merangsang TRPV1 dan
histamin, serabut saraf yang terakhir ini juga dirangsang oleh temperatur. memungkinkan kanabioid berperan dalam modulasi pruritus.4

Melaui jaras asenden, stimulus gatal akan dipersepsi oleh korteks serebri.
Saat ini, melalui PET (ositron-emission tomography) dan fMRI (functional
MRI), aktivitas kortikal dapat dinilai dan terkuak bahwa girus singuli anterior
(anterior singulate) dan korteks insula terlibat dan berperan dalam
“kesadaran” sensasi gatal6, menyebabkan efek emosional berpengaruh
kepada timbulnya gatal, serta korteks premotor yang diduga terlibat dalam
inisasi tindakan menggaruk.

Sensasi gatal hanya akan dirasakan apabila serabut-serabut persarafan


nosiseptor polimodal tidak terangsang. Rangsangan nosiseptor polimodal
terhadap rangsang mekanik akan diinterpretasikan sebagai nyeri, dan akan
menginhibisi 5% serabut saraf yang mempersepsi gatal. Namun demikian,
setelah rangsang mekanik ini dihilangkan dan pruritogen masih ada, maka
sensasi gatal akan muncul lagi.
Gambar 1 – Jaras naik dan turun yang memodulasi pruritus, gambaran
tersimplifikasi4 Perlu diingat bahwa tidaklah semua rangsang gatal dicetuskan dari serabut
saraf histamin positif ini, melainkan ada pula rangsang gatal yang dicetuskan
Lebih dari itu, perkembangan ilmu kedokteran telah menunjukkan bahwa sel-
oleh rangsangan nosiseptor polimodal.
sel keratinosit mengekspresikan mediator neuropeptida dan receptor yang
diduga terlibat dalam patofisiologi pruritus, termasuk diantaranya NGF Pada hewan, ditemukan refleks garuk (scratch reflexes) yang timbul akibat
(nerve growth factor) dan reseptor vanilloid TRPV1 ; serta PAR 2 adanya eksitasi terhadap reseptor pruritus. Fenomena refleks ini kontras
(proteinase activated receptor type 2), juga kanal ATP berbasis voltase. dengan fenomena refleks tarik (withdrawal reflex) apabila terjadi rangsang
Dengan demikian, epidermis dan segala percabangan serabut saraf nyeri.
Keterlibatan Pemrosesan Sensasi Gatal di Sistem Pusat Mediator yang Berperan Dalam Gatal Pruritoseptif4, 5, 6

Melaui jaras asenden, stimulus gatal akan dipersepsi oleh korteks serebri. Senyawa terpenting adalah histamin. Histamin merupakan produk
Saat ini, melalui PET (ositron-emission tomography) dan fMRI (functional degranulasi sel mast dan basofil, selain dapat dihasilkan oleh makrofag dan
MRI), aktivitas kortikal dapat dinilai dan terkuak bahwa girus singuli anterior limfosit. Jenis histamin H1 ditemukan menyebabkan gatal. Histamin banyak
(anterior singulate) dan korteks insula terlibat dan berperan dalam dilepaskan setelah terjadi cidera yang melibatkan dermal. Sementara itu,
“kesadaran” sensasi gatal6, menyebabkan efek emosional berpengaruh reseptor H3 terlibat dalam modulasi gatal, dan bekerja antagonis dengan H1.
kepada timbulnya gatal, serta korteks premotor yang diduga terlibat dalam H4 juga dapat menyebabkan gatal. Serotonin terutama terlibat dalam gatal
inisasi tindakan menggaruk. Selain itu, korteks prefrontal, orbitofrontal, pusat, dan mungkin berperan dalam gatal neurogenik pada pasien uremia
serebelum, dan periaqueductal gray diketahui memiliki keterlibatan dalam (gagal ginjal). Keduanya merupakan golongan amina.
pruritus. Endovanilloid dan endokanabinoid ditemukan di sistem pusat dan
dapat meregulasi TPRV1 secara terpusat. Asetilkolin, bekerja melalui reseptor muskarinik, menyebabkan gatal di
individu atopik; dan sensasi terbakar di individu non-atopik. Pada penderita
Kontras terhadap kejadian gatal yang muncul di perifer, gatal sentral adalah dermatitis atopik, ACh yang dihasilkan oleh keratinosit akibat inflamasi dapat
kopmleks dan belum dimengerti secara mendalam. Gatal jenis ini dipersepsi mencetuskan rasa gatal.6
terjadi di kulit, namun tidak diinisiasi dari kulit melainkan berasal dari sistem
saraf pusat. Gatal jenis ini cenderung diakibatkan disfungsi proses dari Eikosanoid dilepaskan oleh infiltrat leukosit dan sel mast, dan bekerja
informasi sensoris di jaras pusat.4 Terjadi interaksi kompleks antara eksitasi dengan mengaktifkan TRPV1 dan TRPV4. Prostaglandin mengurangi ambang
di perifer dengan disinhibisi (dis-, menegatifkan kata inhibisi) pusat. letup gatal akibat eikosanoid (memudahkan tiimbulnya gatal). Sebagai
contoh, endovanniloid mengaktifkan TRPV1 dengan memengaruhi kanal ion
Peptida opioid selain bekerja di perifer, juga berperan penting di pusat. kalsium terutama di sel neuron dan non-neuronal (termasuk keratinosit),
Morfin, sebagai contoh, dapat mengurangi rasa nyeri, namun meningkatkan sehingga meningkatkan kecenderungan untuk gatal. Aktivasi TRPV1
rangsang gatal.5 Nalokson (atau peptida-µ opioid lain) justru mengurangi keratinosit menyebabkan pelepasan mediator pruritogenik. Penggunaan
rasa gatal. Peptida ini memodulasi kanal ion kalsium di serabut saraf C yang vanniloid topikal (seperti capsaicin) mendesensitisasi TRPV1 baik neuronal
terletak di sistem saraf pusat. maupun non-neuronal, sehingga melawan aktivitas pruritogenik dan
mencegah timbulnya gatal.
µ(miu) opioid menginhibisi pruritus central, sementara κ(kappa)-opioid
memiliki efek antirpruritus. Dengan diketahui mekanisme ini, Sitokin, seperti IL-2 dan IL-31 terlibat dalam pruritus. IL-2 terutama adalah
ketidakseimbangan kedua sistem ini di sistem saraf pusat dapat penginduksi yang poten, sementara IL-31 ditemukan menyebabkan pruritus
menimbulkan pruritus sentral. Mekanisme ini juga menjadi dasar di individu atopik yang overekspresi IL-31.
penggunaan obat-obat antipruritus secara efek farmakologis.
NEUROPEPTIDA yang terpenting adalah substansi P (SP) yang dihasilkan central, yang akan ditemukan pada pasien dengan dermatitis atopik sebagai
akibat aktivasi serabut saraf C (disebut dengan refleks aksonal), selain juga respons terhadap keringat dan perubahan temperatur. Dugaan sementara
akan melepaskan mediator eikosanoid inflamasi dan histamin. Substansi P kejadian ini adalah akibat eksitasi berlebihan pemroses rangsang gatal pusat
akan meningkat jumlahnya apabila terjadi inflamasi, sehingga zat ini adalah akibat proses “gating” (mekanisme inhibisi) yang terganggu. Gatal yang
salah satu mediator terpenting yang berperan dalam gatal akibat inflamasi. kronis juga timbul akibat sensitisai terhadap jaras pruritus di pusat, sehingga
Substansi P secara selektif menyebabkan pelepasan histamin oleh sel mast. menggaruk justru menambah intens tingkat kegatalan daripada
Aktivitasnya menurun akibat stress, serta meningkat akibat penuaan dan menguranginya.
keadaan malam. CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) juga
neurotransmiter golongan péptida utama, disamping neuropeptida lain Etiologi Gatal1,2
seperti VIP (Vasoactive intestinal peptide), endothelin, neurotensin, dan
Faktor eksogen antara lain:
neurotrophin, serta neurokinin A (NKA). Neurotrophin, seperti NGF bekerja
dengan menurunkan ambang gatal, meningkatkan regulasi reseptor  Penyakit dermatologik
vanilloid, serta meningkatkan produksi substansi P. Berperan terutama  Dermatitis kontak (dengan pakaian, logam, serta benda asing)
pada gatl akibat dermatitis atopik.  Rangsangan dari ektoparasit (misal: serangga, tungau skabies,
pedikulus, larva migrans)
Menggaruk Memodulasi dan Meregulasi Gatal
 Faktor lingkungan (menyebabkan kulit kering atau lembab)
Tindakan menggaruk (scratching) merupakan tindakan yang mengaktivasi
Faktor endogen antara lain adanya reaksi obat atau adanya penyakit.
serabut saraf A-β termielinasi yang akan menekan proses rangsang gatal di
Penyakit sistemik dapat menimbulkan gejala pruritus di kulit. Pruritus ini
tingkat substansia gelatinosa korda spinalis dan mengaktivasinya.
disebut dengan pruritus primer, dan dapa bersifat lokalista atau generalista.
Mekanisme modulasi gatal pada umumnya menggunakan sistem gerbang
Bahkan pruritus psikogenik cenderung dapat muncul pada seseorang yang
(gated mechanism) Selain itu, akar dorsal juga menerima sinyal inhibisi dari
sering merasa malu, memiliki perasaan bersealah, masokisme, serta
daerah periakuaduktus otak tengah. Selain itu, menggaruk akan merangsang
ekshibisonisme.
serabut saraf C polimodal yang akan menimbulkan impuls nyeri dan
menginhibisi timbulnya impuls gatal. Pruritus yang timbul akibat faktor sistemik antara lain disebabkan oleh:

Alloknesis4,5 1. Kehamilan
Pruritus gravidarum, melibatkan induks oleh estrogen dan kadang
Alloknesis merupakan stimulus yang dalam keadaan normal tidak
berhubungan dengan kolestasis. Terjadi terutama di trimester
mencetuskan sensasi gatal (seperti sentuhan ringan, perubahan temperatur),
terakhir kehamilan.
namun dipersepsikan sebagai pruritus. Fenomena ini terjadi akibat sensitisasi
2. Penuaan dengan penyakit hati. Selain itu, analgesik opioid menimbulkan efek
Pruritus yang timbul akibat kulit yang sudah tua dan bisa terjadi ketergantungan (withdrawal symptoms). Butorfanol, kombinasi antagonis
akibat stimulasi yang sangat ringan. miu dan kappa diberikan sebagai semprotan (nasal spray).
3. Penyakit hepar
Gejala berhubungan dengan kolestasis. Adanya kolestasis ini Secara ringkas, obat-obat yang bekerja secara perifer6 antara lain antagonis
mengakibatkan peningkatan sintesis opioid. H1, agonis H3, antagonis SP, antagonis TRPV1, agonis CB1, antagonis PAR-2.
4. Penyakit endokrin Sementara yang bekerja secara sentral adalah gabapentin (untuk gatal
Terjadi pada pasien diabetes, terjadi akibat hiperglikemi. neuropati), talidomit (mensupresi persarafan), mirtazapin, inhibitor uptake
5. Penyakit ginjal, neoplastik, dan penyakit lain. serotonin, dan opioid miu antagonis atau agonis kappa.

Keputsakaan:
Tatalaksana5
1. Moschella SL. Hurley HJ. (editor). Dermatology: third edition.
Pada gatal yang tergeneralisasi dan terjadi hampir di seluruh tubuh, asien
Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1986. p.2042-7.
sebaiknya tetap dalam keadaan tubuh yang dingin dan menghindari udara
2. Djuanda A. Hamzah M. AIsah S. (editor). Buku ajar ilmu penyakit kulit
panas. Hindari konsumsi alkohol dan makanan yang pedas. Penggunaan dan kelamin: edisi kelima. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran
menthol secara topikal dapat menimbulkan sensasi dingin melalui persarafan Universitas Indonesia; 2007. p. 321-29.
reseptor TPR nosiseptor dan dapat menekan terjadinya gatal. 3. Guyton AC. Hall JE. Human physiology and mechanism of disease.
Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1982. p.378-9
Apabila gatal bersifat terlokalisasi, penggunaan capsaicin secara topikal dapat
4. Burns T. Breathnach S. Cox N. Griffiths C. (editor). Rook’s textbook of
meredakan gatal. Selain itu, penggunaan terapi dengan transepidermal
dermatology: volume 1, eight edition. Oxford: Wiley-Blackwell
electrical nerve stimulation (TENS) sangatlah efektif.
Publishers; 2010. p.931-48
5. Greaves MW. Recent advances in pathophysiology and current
Farmakoterapi dengan obat-obatan dapat dilakukan untuk menekan pruritus.
management of itch. Ann Acad Mes Singapore. 2007 Sep;36(9):788-92
Antihistamin memiliki efek yang kurang baik, kecuali pada pruritus yang
6. Burton G. Pathophyisiology of pruritus. Australian College of Veterinary
dicetuksan terutama akibat aksi histamin. Contohnya adalah urtikaria.
Scientists Dermatology Chapter Science Week Proceeding. 2006;
Sementara itu, kortikosteroid baik secara topikal maupun sistemik cenderung
34(6):18-25
tidak menimbulkan efek antipruritus dan jika efek antipruritus terlihat, maka
ini lebih disebabkan penekanan efek inflamasi.

Antagonis opioid, seperti naltrexone dapat sangat efektif di beberapa pasien, “The nature of human is, more than anything else, to itch...”
terutama gatal akibat kolestasis. Namun perlu diingat bahwa obat-obatan Clarence Petersen
antagonis opioid banyak memiliki kontraindikasi, terutama bagi pasien