DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN LPK

1. Untuk LSPro terdiri dari:

a. Profil LSPro (F03)
b. Surat Pernyataan (F04)
c. Daftar Auditor (F05) disertai prosedur penetapan jenjang auditor
d. Daftar Petugas Pengambil Contoh (F06)
e. Daftar Anggota Panel SPPT SNI/ST (F07)
f. Salinan Skema Sertifikasi SPPT SNI/ST sesuai SNI/ST yang diajukan
g. Salinan MoU antara LSPro dengan Lab. Penguji/Lembaga Inspeksi terakreditasi KAN
h. Salinan Lampiran Sertifikasi Akreditasi KAN sesuai lingkup SNI yang diajukan (Jika lingkup
yang diajukan belum teakreditasi, salinan Lampiran Sertifikasi Akreditasi KAN sesuai
lingkup SNI yang sejenis)
i. Struktur Organisasi dan Personilnya.
2. Untuk Lab Penguji terdiri dari:
a. Profil Lab Pengujian (F08)
b. Lingkup Pengujian (F09)
c. Daftar Peralatan Utama (F10)
d. Daftar Bahan Acuan dan Metode Pengendalian Mutu (F11)
e. Daftar Standar Acuan dan Peralatan Ukur (F12)
f. Daftar Personil Penuji (F13)
g. Salinan Sertifikasi Hasil Uji sesuai SNI/ST yang diajukan
h. Salinan MoU antara Lab Penguji dengan LSPro terakreditasi KAN
i. Salinan Lampiran Sertifikasi Akreditasi KAN sesuai lingkup SNI yang diajukan (Jika lingkup
yang diajukan belum teakreditasi, salinan Lampiran Sertifikasi Akreditasi KAN sesuai
lingkup SNI yang sejenis)
j. Struktur Organisasi dan Personilnya
 F03

PROFIL LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK (LSPro)

SNI/ST XXX

1. Nama :
2. Alamat :
3. Telp & Fax :
4. Nama Personil Kontak :
5. Pengurus : Terlampir Struktur Organisasi dan Personil
6. No. Akreditasi KAN :
7. Lingkup Akreditasi KAN : Terlampir Sertifikat Akreditasi KAN
8. Masa Berlaku Akreditasi KAN : (Tgl – Bln – Thn s/d Tgl – Bln – Thn)
9. Lingkup Penunjukkan Menteri : 1.
Perindustrian dalam Rangka 2.
Pemberlakuan SNI/ST Wajib 3. dan seterusnya
10 Nama Lab. Penguji Pendukung : 1. (Disertai salinan MoU dengan Lab. Penguji)
. Sesuai SNI/ST Yang Diajukan 2.
3. dan seterusnya
11 Nana Auditor : Terlampir Daftar Auditor LSPro (F05)
.
12 Nama Petugas Pengambil Contoh : Terlampir Daftar PPC LSPro (F06)
.
13 Nama Anggota Panel (Pengambil :
. Keputusan) SPPT SNI/ST Terlampir Daftar Anggota Panel SPPT SNI (F07)
14 Nama dan Jabatan Penandatangan :
. SPPT SNI/ST

.............., ...............20 ...

Ketua LSPro

( ....................... )

Catatan : Apabila terjadi perubahan data, profil ini harus dilaporkan selambat-lambatnya selama
tujuh hari kerja.
 F04

KOP SURAT LSPro

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, mewakili :

Nama LSPro :
Alamat LSPro :
Nomor Akreditasi KAN : LSPr-...-IDN
Masa Berlaku Akreditasi KAN : (tgl/bln/thn) s/d (tgl/bln/thn)
Dengan ini menyatakan bersedia untuk memenuhi kwajiban sebagai berikut:
1. melaksanakan pemberian SPPT SNI/SPPT ST sesuai dengan ketentuan penerbitan
SPPT SNI/SPPT ST sebagaimana dimaksud dalam Lampiran III Peraturan Menteri
Nomor 86/M-IND/PER/9/2009 tentang Standar Nasional Indonesia Bidang Industri;
2. melaksanakan penerbitan SPPT SNI/SPPT ST sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan dalam Peraturan Menteri tentang Pemberlakuan SNI Secara Wajib atau
Spesifikasi Teknis Secara Wajib dan Peraturan Direktur Jenderal tentang Petunjuk
Teknis Penerapan SNI Secara Wajib/ Spesifiksi Teknis Secara Wajib;
3. melaporkan SPPT SNI/SPPT ST yang telah diterbitkan dan yang telah dicabut kepada
Direktur Jenderal Pembina Industri terkait dan Kepala BPPI paling lambat 7 (tujuh) hari
kerja sejak tanggal penerbitan; dan
4. melakukan surveilan secara berkala dan atau berdasarkan pengaduan, serta
melaporkan hasilnya kepada Direktur Jenderal Pembina Industri terkait dan Kepala
BPPI paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak penetapan hasil surveilan.
Surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan penunjukan LSPro dalam rangka
pemberlakuan SNI/Spesifikasi Teknis XXX secara wajib untuk produk .....
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa kami melanggar kewajiban-kewajiban tersebut,
maka kami siap untuk dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............., ...............20 ...

Ketua LSPro

Meterai 6000

(Nama)
 F05
DAFTAR AUDITOR
SNI/ST XXXXXX

Nama LSPro : .....................................

No Nama Jenjang Asesor Kompetensi Keahlian Status

. AK A CA Mandiri Subkontrak

Catatan :
1. Formulir ini diisi sesuai dengan SNI/ST yang diajukan
2. LSPro harus memberikan informasi tentang prosedur penetapan jenjang auditor.
3. AK, A, CA (Auditor Kepala, Auditor, Calon Auditor)
 F06
DAFTAR PETUGAS PENGAMBIL CONTOH (PPC)
SNI/ST XXXXXX

Nama LSPro : .....................................

No. Nama Kompetensi Produk Status

Mandiri Subkontrak

Catatan : Formulir ini diisi sesuai SNI/ST yang diajukan

 F07
DAFTAR ANGGOTA PANEL (PENGAMBIL KEPUTUSAN) SPPT SNI/SPPT ST
SNI/ST XXXXXX

Nama LSPro : .....................................

No. Nama Kompetensi Produk Pendidikan Jabatan

Catatan : Formulir ini diisi sesuai SNI/ST yang diajukan
F08
PROFIL LABORATORIUM PENGUJI/INSPEKSI
SNI/ST XXX

1. Nama :
2. Alamat :
3. Telp & Fax :
4. Nama Personil Kontak :
5. Pengurus : Terlampir Struktur Organisasi dan Personil
6. No. Akreditasi KAN :
7. Lingkup Akreditasi KAN : Terlampir Sertifikat Akreditasi KAN
8. Masa Berlaku Akreditasi KAN : (Tgl – Bln – Thn s/d Tgl – Bln – Thn)
9. Lingkup Penunjukkan Menteri : 1.
Perindustrian dalam Rangka 2.
Pemberlakuan SNI/ST Wajib 3. dan seterusnya
10 Nama LSPro Yang Didukung : 1. (Disertai salinan MoU dengan LSPro)
. Sesuai SNI/ST Yang Diajukan 2.
3. dan seterusnya
11 Nama Analis/Personil Penguji : Terlampir Daftar Analis/Personil Penguji (F13)
.
12 Fasilitas Pengujian : Terlampir Lingkup Pengujian (F09) & Daftar
. Peralatan Utama (F10)
13 Nama dan Jabatan Penandatangan :
. Sertifikat Hasil Uji (SHU)/Laporan
Hasil Uji

.............., ...............20 ...

Kepala Lab Penguji

Penanggung Jawab/Manajemen Puncak

( ....................... )

Catatan : Apabila terjadi perubahan data, profil ini harus dilaporkan selambat-lambatnya selama
tujuh hari kerja.
 F09
DAFTAR LINGKUP PENGUJIAN
SNI/ST XXX

Nama Laboratorium : .....................................

No Parameter Spesifikasi/Identitas Status * Keterangan

. Pengujian Metoda Pengujian Mandiri Subkontrak

Catatan :
1. Formulir ini diisi sesuai dengan SNI/ST yang diajukan.
2. Mandiri, jika Lab. Penguji mampu melakukan pengujian dalam lingkungan sendiri untuk
parameter dimaksud.
3. Subkontrak, jika Lab. Penguji tidak mampu melakukan pengujian dalam lingkungan sendiri
sehingga menggunakan jasa pengujian di Lab. Penguji lain untuk parameter dimaksud.
4. Jika Subkontrak, tuliskan nama, alamat, dan status akreditasi Lab. Penguji Subkontrak
5. Kolom parameter pengujian diisi secara lengkap sesuai SNI/ST yang diajukan
6. Kolom keterangan diisi dengan informasi terkait kemampuan pngujian (misal: status akreditasi,
status proses akreditasi, dsb)
 F10
DAFTAR PERALATAN UTAMA PENGUJIAN
SNI/ST XXX

Nama Laboratorium : .....................................

No. Parameter Pengujian Nama Standar / Alat Ukur Lembaga Kalibrasi dan
Tahun Terakhir Dikalibrasi
Internal Eksternal
Catatan : Formulir ini diisi sesuai SNI/ST yang diajukan

F11
DAFTAR BAHAN ACUAN DAN METODE PENGENDALIAN MUTU
SNI/ST XXX

Nama Laboratorium : .....................................

No. Parameter Metode Bahan Acuan Karakteristik Batas

Pengujian Pengendalian Mutu yang Keberterimaan
dikendalikan

Catatan : Formulir ini diisi sesuai dengan SNI/ST yang diajukan dan metoda yang diacu dalam rangka
pengujian SPPT-SNI
 F12
DAFTAR STANDAR ACUAN DAN PERALATAN UKUR
SNI/ST XXX
Nama Laboratorium : .....................................

Besaran : ...........................................
No. Nama Standar / Alat Ukur* Rentang Ukur dan Resolusi* Ketidakpastian pengukuran Lembaga yang mengkalibrasi Interval kalibrasi
(untuk alat ukur) dalam sertifikat kalibrasi* dan tahun terakhir dikalibrasi

Catatan :
1. Formulir ini diisi sesuai dengan SNI/ST yang diajukan
2. (*) Disesuaikan dengan metoda uji yang digunakan
 F13
DAFTAR PERSONIL TENAGA ANALIS DAN PENGUJI
SNI/ST XXX

Nama Laboratorium : .....................................

No. Parameter Nama Status Bidang Keahlian Pendidikan

pengujian Analis Penguji

Catatan : Formulir ini diisi sesuai dengan SNI/ST yang diajukan