DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN LPK 1. Untuk LSPro terdiri dari: a. Profil LSPro (F03) b. Surat Pernyataan (F04) c.

Daftar Auditor (F05) disertai prosedur penetapan jenjang auditor d. Daftar Petugas Pengambil Contoh (F06) e. Daftar Anggota Panel SPPT SNI/ST (F07) f. Salinan Skema Sertifikasi SPPT SNI/ST sesuai SNI/ST yang diajukan g. Salinan MoU antara LSPro dengan Lab. Penguji/Lembaga Inspeksi terakreditasi KAN h. Salinan Lampiran Sertifikasi Akreditasi KAN sesuai lingkup SNI yang diajukan (Jika lingkup yang diajukan belum teakreditasi, salinan Lampiran Sertifikasi Akreditasi KAN sesuai lingkup SNI yang sejenis) i. Struktur Organisasi dan Personilnya. 2. Untuk Lab Penguji terdiri dari: a. Profil Lab Pengujian (F08) b. Lingkup Pengujian (F09) c. Daftar Peralatan Utama (F10) d. Daftar Bahan Acuan dan Metode Pengendalian Mutu (F11) e. Daftar Standar Acuan dan Peralatan Ukur (F12) f. Daftar Personil Penuji (F13) g. Salinan Sertifikasi Hasil Uji sesuai SNI/ST yang diajukan h. Salinan MoU antara Lab Penguji dengan LSPro terakreditasi KAN i. Salinan Lampiran Sertifikasi Akreditasi KAN sesuai lingkup SNI yang diajukan (Jika lingkup yang diajukan belum teakreditasi, salinan Lampiran Sertifikasi Akreditasi KAN sesuai lingkup SNI yang sejenis) j. Struktur Organisasi dan Personilnya

.. 2.. Akreditasi KAN Lingkup Akreditasi KAN Masa Berlaku Akreditasi KAN Lingkup Penunjukkan Menteri Perindustrian dalam Rangka Pemberlakuan SNI/ST Wajib : : : : : Terlampir Struktur Organisasi dan Personil : : Terlampir Sertifikat Akreditasi KAN : (Tgl Bln Thn s/d Tgl Bln Thn) : 1. profil ini harus dilaporkan selambat-lambatnya selama tujuh hari kerja.. Nama Alamat Telp & Fax Nama Personil Kontak Pengurus No.... Penguji) 2. Nama dan Jabatan Penandatangan SPPT SNI/ST : Terlampir Daftar Auditor LSPro (F05) : Terlampir Daftar PPC LSPro (F06) : Terlampir Daftar Anggota Panel SPPT SNI (F07) : .. 6..... (Disertai salinan MoU dengan Lab. 9.......... Nama Anggota Panel (Pengambil Keputusan) SPPT SNI/ST 14... Nana Auditor 12. 8. ) Catatan : Apabila terjadi perubahan data. dan seterusnya 10...... dan seterusnya : 1..20 ... .F03 PROFIL LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK (LSPro) SNI/ST XXX 1. Ketua LSPro ( .. Penguji Pendukung Sesuai SNI/ST Yang Diajukan 11.. 3... 4.. 2.. ....... 3.... 7. 5....... Nama Lab. Nama Petugas Pengambil Contoh 13. 3.

.... melakukan surveilan secara berkala dan atau berdasarkan pengaduan.. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa kami melanggar kewajiban -kewajiban tersebut. Surat pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan penunjukan LSPro dalam rangka pemberlakuan SNI/Spesifikasi Teknis XXX secara waj ib untuk produk ......... Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... dan 4......... .... . melaporkan SPPT SNI/SPPT ST yang telah diterbitk an dan yang telah dicabut kepada Direktur Jenderal Pembina Industri terkait dan Kepala BPPI paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal penerbitan... 2.. serta melaporkan hasilnya kepada Direktur Jenderal Pembina Industri terkait dan Kepala BPPI paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak penetapan hasil surveilan. mewakili : Nama LSPro : Alamat LSPro : Nomor Akreditasi KAN : LSPr-.. Ketua LSPro Meterai 6000 (Nama) . melaksanakan pemberian SPPT SNI/SPPT ST sesuai dengan ketent uan penerbitan SPPT SNI/SPPT ST sebagaimana dimaksud dalam Lampiran III Peraturan Menteri Nomor 86/M-IND/PER/9/2009 tentang Standar Nasional Indonesia Bidang Industri. 3. melaksanakan penerbitan SPPT SNI/SPPT ST sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam P eraturan Menteri tentang Pemberlakuan SNI Secara Wajib atau Spesifikasi Teknis Secara Wajib dan Peraturan Direktur Jenderal tentang Petunjuk Teknis Penerapan SNI Secara Wajib/ Spesifiksi Teknis Secara Wajib...-IDN Masa Berlaku Akreditasi KAN : (tgl/bln/thn) s/d (tgl/bln/thn) Dengan ini menyatakan bersedia untuk memenuhi kwajiban sebagai berikut: 1..20 ..F04 KOP SURAT LSPro SURAT PERNYATAAN Nomor : Kami yang bertanda tangan di bawah ini. maka kami siap untuk dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku...

Formulir ini diisi sesuai dengan SNI/ST yang diajukan 2. A.... Nama : .. Calon Auditor) ... Jenjang Asesor AK A CA Kompetensi Keahlian Status Mandiri Subkontrak Catatan : 1.............. CA (Auditor Kepala. LSPro harus memberikan informasi tentang prosedur penetapan jenjang auditor........F05 DAFTAR AUDITOR SNI/ST XXXXXX Nama LSPro No. AK. 3. Auditor...........

.........................F06 DAFTAR PETUGAS PENGAMBIL CONTOH (PPC) SNI/ST XXXXXX Nama LSPro No......... Nama : .. Kompetensi Produk Mandiri Status Subkontrak Catatan : Formulir ini diisi sesuai SNI/ST yang diajukan ...

... Kompetensi Produk Pendidikan Jabatan Catatan : Formulir ini diisi sesuai SNI/ST yang diajukan ....... Nama : .........................F07 DAFTAR ANGGOTA PANEL (PENGAMBIL KEPUTUSAN) SPPT SNI/SPPT ST SNI/ST XXXXXX Nama LSPro No....

.. Fasilitas Pengujian 13. Nama dan Jabatan Penandatangan Sertifikat Hasil Uji (SHU)/Laporan Hasil Uji : : : : : : : : : Terlampir Struktur Organisasi dan Personil Terlampir Sertifikat Akreditasi KAN (Tgl Bln Thn s/d Tgl Bln Thn) 1. ) Catatan : Apabila terjadi perubahan data.20 . 11.... 7....F08 PROFIL LABORATORIUM PENGUJI/INSPEKSI SNI/ST XXX Nama Alamat Telp & Fax Nama Personil Kontak Pengurus No... 4...... 2.. 3... 9. dan seterusnya : 1.... (Disertai salinan MoU dengan LSPro) 2....... 5..... Akreditasi KAN Lingkup Akreditasi KAN Masa Berlaku Akreditasi KAN Lingkup Penunjukkan Menteri Perindustrian dalam Rangka Pemberlakuan SNI/ST Wajib 10......... profil ini harus dilaporkan selambat-lambatnya selama tujuh hari kerja. 8.... Nama LSPro Yang Didukung Sesuai SNI/ST Yang Diajukan 1... 2.. Kepala Lab Penguji Penanggung Jawab/Manajemen Puncak ( . 6... 3.. . .... Nama Analis/Personil Penguji 12.. 3. dan seterusnya : Terlampir Daftar Analis/Personil Penguji (F13) : Terlampir Lingkup Pengujian (F09) & Daftar Peralatan Utama (F10) : .

... 3. 4.... Formulir ini diisi sesuai dengan SNI/ST yang diajukan. 2. Subkontrak.. dan status akreditasi Lab.. alamat.... Spesifikasi/Identitas Metoda Pengujian Status * Mandiri Subkontrak Keterangan Catatan : 1. jika Lab... Penguji lain untuk parameter dimaksud. jika Lab.. tuliskan nama...F09 DAFTAR LINGKUP PENGUJIAN SNI/ST XXX Nama Laboratorium No....... Penguji Subkontrak Kolom parameter pengujian diisi secara lengkap sesuai SNI/ST yang diajukan Kolom keterangan diisi dengan informasi terkait kemampuan pngujian (misal: status akreditasi....... Parameter Pengujian : .. Penguji tidak mampu melakukan pengujian dalam lingkungan sendiri sehingga menggunakan jasa pengujian di Lab.. Jika Subkontrak.. dsb) .. 5. status proses akreditasi.. Penguji mampu melakukan pengujian dalam lingkungan sendiri untuk parameter dimaksud.... 6. Mandiri.

.F10 DAFTAR PERALATAN UTAMA PENGUJIAN SNI/ST XXX Nama Laboratorium No....... Nama Standar / Alat Ukur Lembaga Kalibrasi dan Tahun Terakhir Dikalibrasi Internal Eksternal Catatan : Formulir ini diisi sesuai SNI/ST yang diajukan ............. Parameter Pengujian : ..................

.....F11 DAFTAR BAHAN ACUAN DAN METODE PENGENDALIAN MUTU SNI/ST XXX Nama Laboratorium No. Metode Pengendalian Mutu Bahan Acuan Karakteristik yang dikendalikan Batas Keberterimaan Catatan : Formulir ini diisi sesuai dengan SNI/ST yang diajukan dan metoda yang diacu dalam rangka pengujian SPPT-SNI ........... Parameter Pengujian : ......................

.. (*) Disesuaikan dengan metoda uji yang digunakan .................. Formulir ini diisi sesuai dengan SNI/ST yang diajukan 2........... No.F12 DAFTAR STANDAR ACUAN DAN PERALATAN UKUR SNI/ST XXX Nama Laboratorium Besaran : ........... Rentang Ukur dan Resolusi* (untuk alat ukur) Ketidakpastian pengukuran dalam sertifikat kalibrasi* Lembaga yang mengkalibrasi dan tahun terakhir dikalibrasi Interval kalibrasi Catatan : 1.. Nama Standar / Alat Ukur* : .......................................

.............. Parameter pengujian : ... Nama Analis Status Penguji Bidang Keahlian Pendidikan Catatan : Formulir ini diisi sesuai dengan SNI/ST yang diajukan .....F13 DAFTAR PERSONIL TENAGA ANALIS DAN PENGUJI SNI/ST XXX Nama Laboratorium No.................