SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK Yang bertanda tangan di bawah ini saya, Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal

lahir Agama Warga Negara Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tarwin Winata : Laki Laki : 06 10 1977 : Islam : Indonesia : SMP : Wiraswasta : Sukasari Rt 06 Rw 02 Desa Pringkasap Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang

Pada hari ini, hari senin tanggal 1 Maret 2010. Saya, nama tersebut di atas menjatuhkan talak ( 1 ) satu, yang kesatu kepada nama di bawah ini, sebagai istri saya yang saya sebutkan namanya di bawah ini : Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Agama Warga Negara Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ani Purnamasari : Perempuan : 22 02 1984 : Islam : Indonesia : SMP : Buruh : Sukasari RT 07 Rw 02 Desa Pringkasap Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang

Sewaktu saya menjatuhkan talak ini, kepada istri saya. Saya dalam keadaan sehat walafiat dan sehat rohani dan jasmani. Dan waktu saya menjatuhkan talak kepada istri saya, tidak ada su paksaan atau bujukan dari atu pihak siapapun, adalah kehendak diri sendiri. Dan apabila ada sesuatu hal yang tidak diinginkan untuk memerlukan saya, saya siap membantunya. Dan surat pernyataan iqror talak ini, saya buat dengan sebenar benarnya. Dan apabila tidak benar saya siap dihadapkan kepada yan berwajib. g Pringkasap, 1 Maret 2010 Yang Menerima Talak Yang Menjatuhkan Talak

( Ani Purnamasari ) Saksi - Saksi 1. Amil Setempat 2. Rt Setempat

( Tarwin Winata )

3. Wakil Setempat

( Juhri )

( Nasim )

( Daim )

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful