Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG MILIK NEGARA (BMN)

Nomor : ................................

Pada hari ini ............ tanggal .......... bulan ....... Tahun ........... kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. .................................... : Kepala Dinas ................... Provinsi........... dalam


hal ini bertindak sebagai untuk dan atas nama
Dinas ................
Provinsi............alamat ...................... yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. ................................... : Kepala Dinas ................... Kabupaten/Kota...........


dalam hal ini bertindak sebagai untuk dan atas
nama Dinas ................ Kabupaten/Kota.............
alamat ...................... yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan PINJAM PAKAI barang Satker
Dinas .................... Provinsi ............ (.........................)

Barang yang di PINJAM PAKAI tersebut berupa :

No Nama Barang Merk/Type Volume Nilai Aset Kondisi Ket

. . . . . . .

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai Barang ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani keduabelah
pihak.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kepala Dinas ............................ Kepala Dinas ....................................
Provinsi......................... Kabupaten/Kota..............................

.................................. ..................................
................................. .................................
NIP. ................................... NIP. ...................................