CONTOH LAPORAN KASUS PADA PASIEN DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama Alamat Jenis kelamin Agama Umur MRS Nama Ayah Diagnosa

: Gusti Made Angga Pradipta : Jln. Kejanti No. 3 Kesiman Kertalangu : Laki-laki : Hindu : 2 tahun : 27 Oktober 2006 pukul 07.40 WITA : Gusti Putu Sudarsana : Diare akut dehidrasi sedang

Pendidikan ayah : SMA Sumber Pendidikan ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Orang tua klien : SMA : Wiraswasta : Ibu rumah tangga

2. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN a) Riwayat Keperawatan Sekarang 1) Keluhan Utama Buang air besar > 10 x dalam sehari (± 1 cangkir/ BAB) 2) Riwayat Penyakit sekarang Tiga hari sebelum MRS, klien mengeluh perutnya sakit, kemudian mencret, konsistensi berak cair, warna kuning, tak ada ampas, ada lendir tak ada darah, bau

bubur kasar dan susu IT masuk ± 40 cc. b) Riwayat Keperawatan Sebelumnya 1) Riwayat Penyakit Dahulu Dua minggu sebelum MRS klien juga mengalami diare/ mencret dan juga muntah. pipis.campak.´ . Perkembangan Fase anal : Klien meminta pada ibunya saat klien ingin BAB/ BAK klien mau BAK/ BAB hanya dikamar mandi atau tidak ditempat tidur (ngompol). Klien belum dapat memelpas pakaiannya sendiri (BM). Setiap petugas yang ingin mendekati klien selalu menolak.II. LILA : 20 cm Fontanel anterior : sudah menutup.. Klien juga panas. makan ³ atau ³Bu.. Polio I. LD : 49 cm. Fontenel posterior : menutup. LK: 56 cm. tidak cekung. 5) Dampak Hospitalisasi Klien tampak rewel.III booster. Diberi PASI Dancow pada umur 5 bulan sampai sekarang. yang dimuntahkan air dan lendir kurang lebih 0. 4) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan a.III. sering mengeluh sakit. b. Autonomy Vs Shame and doundt : Klien sudah mau atau mampu memegang sendok dan makan sendiri. Di rumah sakit. ingin melepaskan infus di tangannya. contoh : ³ Bu. Klien mampu meniru membuat garis lurus (GH). klien dapat menyebutkan keinginannya pada ibunya. sejak umur 2 tahun klien mulai diberikan makanan seperti orang dewasa. diet TKTPRS.II. DPT I. ketam hitam. kemudian dibawa ke dokter diberi obat dan sembuh 2) Riwayat Nutrisi Sampai umur 2 tahun ASI masih tetap diberikan. lauk dan makanan tambahan seperti bubur kacang ijo. Klien mampu berdiri dengan satu kaki tenpa berpegangan 2 hitungan (GK).. jenis makan di rumah adala nasi.III dan booster. Pertumbuhan BB : 10 kg. Klien muntah setiap kali mencret. Hepatitis I. 3) Riwayat Imunisasi Imunisasi yang telah didapat adalah : BCG. PB : 64 cm.5 cangkir.amis. . sayur.II. Klien dapat menyatakan keinginannya dengan 2 kata . klien diberikan pedyalit 50 cc/mencret.

kuat dan teratur. keterbatasan gerak tak ada. menyimpan makanan dilemari makan. Rhonchi tak ada. PCH tak ada. 2) Sistem kardiovaskuler Nadi . 5) Sistem Musculoskeletal Klien nampak lemah. 4) Sistem Integumen Warna kulit sawo matang. akral hangat. suhu 36. udema tak ada. o Persepsi keluarga : Keluarga mengira bahwa kondisi klien disebabkan oleh karena klien memakan makanan seperti orang dewasa. ada kembung saat diperkusi. PEMERIKSAAN FISIK 1) Sistem pernafasan RR : 23 x/mnt. . klien juga nampak malas minum. 3. klien malas dan menolak jika ibu klien menawari makan. kelihatan tidak haus.6) Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita diare. S1 S2 tunggal. o Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Pengelolaan makanan menggunakan air PAM. seperti goreng-gorengan. wheezing tak ada.40 c. 3) Sistem pencernaan Mukosa mulut tampak kering. lantai terbuat dari tanah atau plesteran. Sertiap musim penghujan rumah selalu banjir. kebiasaan BAB di WC pribadi (septic tank). 120 x/mnt. tugor elastik. membuang sampah dilahan kosong dibelakang rumah. Bising usus meningkat 45 kali/menit. melalui nasal. retraksi intercostalis tak ada. ketam hitam. klien mengeluh pada ibunya bahwa leher (tenggorokan) nya sakit jika menelan makanan. Air limbah pembuangan dari kamar mandi atau cuci piring tidak diselokan melainkan dihalaman bebas. 7) Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien dan orang tua tinggal di rumah milik sendiri. sarana penyediaan air PAM dan air sumur. makanan dari RS masih utuh.

mukosa mulut kering. UUB tidak cekung. klien lemah.000 Iu/IM o Diet TKTP RS . mata tampak cowong. 4. PB 64 cm. muntah air dan bercampur lendir (± ½ cangkir). skelra tak ikterik. (± 1 cangkir/BAB).6) Sistem persyarafan Kesadaran komposmentis. warna kuning tanpa ampas . makanan dari RS masih utuh Mal absorbsi KH. 7) Sistem perkemihan BAK warna kuning. LD 49 cm. tak ada kejang. jernih. LILA 20 cm. Protein . ANALISIS DATA  DATA ETIOLOGI MASALAH S : Ibu mengatakan anak saya mencret ± 10 kali perhari. : Keadaan umum lemah. klien malas dan menolak makan. turgor elastik. bubur kasar 3 x/ hari + susu IT 60 cc ad libt 5.lemak. ruam ruam daerah perianal tidak ada. ubun ubun besar tak cekung. GCS 456. Lk 56 cm bising usus 45 x/mnt. mata cowong S O : Ibu mengatakan klien sering mengeluh bahwa tenggorokannya sakit jika makan. THERAPY o Infus HSD 1000 cc/24 jam o Pedialyt PO 10 cc/kgBB/mencret o Vitamin A 1 x 200. kembung saat diperkusi. BB 10 kg. konjungtiva tak anemis. klien malas minum dan tampak tidak haus. konsistensi cair. testis sudah menurun. parese. O : BB : 10 kg.

o Konsistensi BAB lembek. mata tidak cowong. BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi). 2-3 lt/hr R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral. S. BUN) R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit. RR : < 40 x/mnt ) o Turgor elastik . Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan output yang berlebihan  INTERVENSI KEPERAWATAN  Diagnosa 1 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal Kriteria hasil : o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 2.Ca. 2) Pantau intake dan output R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 36-37. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit. frekwensi 1 kali perhari Intervensi : 1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin. Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na. membran mukosa bibir basah. penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 liter. Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.50 c. UUB tidak cekung. 2. 4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien. 5) Kolaborasi : 1. . K. 3) Timbang berat badan setiap hari R/ Mendeteksi kehilangan cairan .

Obat-obatan atau vitamin ( A) R/ Mengandung zat yang diperlukan untuk proses pertumbuhan. Pemeriksaan lab Hb. Obat-obatan : (antisekresin. R/ mengetahui kekurangan nutrisi tubuh. Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria : .Nafsu makan meningkat . jauh dari bau yang tak sedap atau sampah. antibiotik) R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang. . susu R/ meringankan kerja lambung dan penambahan nutrisi b. antispasmolitik untuk proses absorbsi normal. antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin. antispasmolitik.  Diagnosa 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan out put. rileks akan merangsang nafsu makan. Hct. 2) Ciptakan lingkungan yang bersih. berlemak dan air terlalu panas atau dingin). sajikan makanan dalam keadaan hangat R/ situasi yang nyaman. c. R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan. 4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan. R/ Serat tinggi. lemak.3.BB meningkat atau normal sesuai umur Intervensi : 1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi. 5) Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : a. Terapi gizi : Diet TKTP rendah serat. PIT.air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan saluran usus. 3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan.

Memantau tanda dan gejala S: ibu EVALUASI klien masih mengatakan mencret. pedialyt masuk / mencret.30 TINDAKAN . tanpak 12. x. nadi 40 cc 10. RR pedialyt masuk 50 cc.80 c. mata 200 cc..3 2.Memonitor cairan oral dan tak haus.4 0 c nadi 120 x/mnt Memonitor intake warna keruh. epitel + 1-2 lq.05 119 x/mnt. BAK 6 kali ± 120 cc klien malas minum.03 -Mendiskusikan dengan adekuatnya intake dan output yang berlebihan keluarga tentang diet yang harus dipatuhi untuk dan klien dilaksanakan yaitu diet TKTPRS bubur .5 cc/12 jam (7 tetes/ menit) gelas.00 dan TANGGAL 27/10/2006 JAM 08. lekosit + banyak. umum lemah.5 kg. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO 1. hasil laborat : Eritrocyt menetes lancer + 1-2 lq. dehidrasi : mata cowong.Output : BAB 1 cangkir ± . keadan sekunder terhadap diare output. Intake HSD sisa 500 cc. susu ± 28 x/mnt. BB 9. anaknya UUB tidak cekung. suhu 36.09 . suhu 36. mukosa bibir kering. muntah ±100 cc. tanpa dan ampas O: turgor kulit baik.10 - Memberikan pengertian S: Ibu klien mengatakan pada ibu tentang pentingnya anaknya masih belum mau cairan dan elektrolit bagi makanan dari RS tetapi mau tubuhbagi tubuh pada anak makan roti dari rumah (kabin) sebanyak 2 sdm 10. . HSD 1000 diberi setiap kali mencret 0.2. UUB tak cekung. turgor mulai pagi sampai siang ini 7 elastik. infue HSD 1000 parentral pedialyt 50 cc cc/12 jam diberikan. kristal (-) silinder (-) A: Tujuan belum tercapai P: lanjutkan intervensi 1. sedikit. cowong. bentuk cair dengan lendir. Resiko perubahan 28/10/2010 nutrisi dari tubuh berhubungan dengan tidak kurang kebutuhan 09.Mukosa mulut kering. DX Gangguan keseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan dampak 09.

kebutuhan energi 10.30 ada ampas 42. kien dan tidak kembung. laborat mg.klien cc mau sedikit-dikit. Hct tidak 10. PLT.kasar yaitu untuk memenuhi A: k/u lemah.6 untuk memenuhi kebutuhan klien dalam beristirahat 12.02 - Melakukan anti 3 A x kolaborasi biotic 300 oral. dan HB.3) eq/l.05 .Menganjurkan klien untuk (N 150-350x 10) eq/l tidur bila tak ada kegiatan A: tujuan belum berhasil yang perlu dikerjakan yaitu P: lanjutkan intervensi 3.5. PLT 751 .3-10.10 Memonitor intake bising usus 40 x/mnt.Pemeriksaaan laborat : Hgb mau sedikit. klien tidak muntah. LILA 20 cm. sedikit. klien tidak output makanan. klien masih BAB cair 13. 10 .000 IV/ IM . 12. pemberian ampicillin vitamin pemeriksaan HCT. PASI susu IT 60 makanan hanya utuh. makanan dari RS mau makanan masih susu dari RS.Memberikan injeksi vit A 200. masih utuh.5 (N 4.1 (N 40-47).

RR 27 x/mnt. makanan dihabis ½ porsi habis dengan roti kabin 5 sdm . A : tujuan berhasil sebagian P : intervensi no 1. RR 28 x/mnt. suhu 37 0c. A: tujuan sebagian berhasil P: Intervensi dilanjutkan 3. A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan 3. O: k/u lemah. infus aff. pasi 60cc diberikan. nadi 116 x/mnt. nadi 118 x/mnt.5 gelas. klien makan 4 sdm roti kabin yang sudah dihaluskan. Resiko perubahan 30/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan O: bising usus 35 x/mnt. jumlah banyak. pedialyt diberikan setiap kali mencret. turgor kulit elastis. suhu 370 c. BB 10 kg. ada ampas ketan hitam.6 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan . mukosa bibir kering.3 2. mata cowong. klien mau minum banyak. O : k/u lemah. jumlah sedikit. warna keruh. tidak muntah. bentuk cair berlendir. BB 9. sdikit-sedikit 3 x sehari O :K/U lemah. mata tidak cowong.2. CATATAN PERKEMBANGAN NO 1. klien mau minum sedikit-sedikit. Resiko perubahan 29/10/2006 S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan. klien mau minum 1. Bising usus 38 x/mnt. mukosa bibir basah.5.2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 30/10/2006 S: ibu mengatakan anaknya masih mencret 3x sampai siang ini.3 berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 4. bentuk cair. Turgor baik elastik.5 kg. pedialyt diberikan . infus HSD diberikan 100 cc/12 jam A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan no 1. DIAGNOSA Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit TANGGAL 29/10/2006 EVALUASI S : Ibu klien mengatakan anaknya masih mencret 5 kali. porsi dari RS dimakan ¼ porsi. tak ada kembung.

BB 10 kg. makanan dihabiskan 1 porsi A: tujuan berhasil P: intervensi dihentikan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan Denpasar. mukosa bibir basah. LILA 22 cm. klien mau minum banyak. Kep) . A : Tujuan berhasil P : Intervensi dihentikan terhadap diare 6. RR 24 x/mnt. klien tanpak segar mau bermain di TT. suhu 37 c. N 110 x/mnt. Oktober 2010 Perawat Penanggung Jawab (Yuli Rukmini Dewi. klien tidak lemah.5. pedialyt di stop. Amd. klien makan banyak satu porsi habis. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 31/10/2006 S : Ibu mengatakan anaknya tidak mencret lagi berhubungan dengan dampak sekunder O : K/u baik. BB 10 kg. mata tidak cowong. Resiko perubahan 31/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anak sudah makan banyak O: bising usus 23 x/mnt.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful