CONTOH LAPORAN KASUS PADA PASIEN DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama Alamat Jenis kelamin Agama Umur MRS Nama Ayah Diagnosa

: Gusti Made Angga Pradipta : Jln. Kejanti No. 3 Kesiman Kertalangu : Laki-laki : Hindu : 2 tahun : 27 Oktober 2006 pukul 07.40 WITA : Gusti Putu Sudarsana : Diare akut dehidrasi sedang

Pendidikan ayah : SMA Sumber Pendidikan ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Orang tua klien : SMA : Wiraswasta : Ibu rumah tangga

2. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN a) Riwayat Keperawatan Sekarang 1) Keluhan Utama Buang air besar > 10 x dalam sehari (± 1 cangkir/ BAB) 2) Riwayat Penyakit sekarang Tiga hari sebelum MRS, klien mengeluh perutnya sakit, kemudian mencret, konsistensi berak cair, warna kuning, tak ada ampas, ada lendir tak ada darah, bau

ingin melepaskan infus di tangannya. contoh : ³ Bu.II. 4) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan a. yang dimuntahkan air dan lendir kurang lebih 0..III dan booster. sering mengeluh sakit.II. LK: 56 cm.5 cangkir. klien dapat menyebutkan keinginannya pada ibunya. DPT I. tidak cekung. PB : 64 cm. .. ketam hitam. makan ³ atau ³Bu.III.campak. Klien mampu meniru membuat garis lurus (GH). lauk dan makanan tambahan seperti bubur kacang ijo. bubur kasar dan susu IT masuk ± 40 cc.III booster. Fontenel posterior : menutup. jenis makan di rumah adala nasi. Klien dapat menyatakan keinginannya dengan 2 kata . LILA : 20 cm Fontanel anterior : sudah menutup. Setiap petugas yang ingin mendekati klien selalu menolak. Polio I. kemudian dibawa ke dokter diberi obat dan sembuh 2) Riwayat Nutrisi Sampai umur 2 tahun ASI masih tetap diberikan. diet TKTPRS. 5) Dampak Hospitalisasi Klien tampak rewel. klien diberikan pedyalit 50 cc/mencret. Perkembangan Fase anal : Klien meminta pada ibunya saat klien ingin BAB/ BAK klien mau BAK/ BAB hanya dikamar mandi atau tidak ditempat tidur (ngompol). Klien juga panas. Klien mampu berdiri dengan satu kaki tenpa berpegangan 2 hitungan (GK). Klien belum dapat memelpas pakaiannya sendiri (BM). Di rumah sakit. pipis. Diberi PASI Dancow pada umur 5 bulan sampai sekarang. Klien muntah setiap kali mencret.amis.. b. LD : 49 cm. Pertumbuhan BB : 10 kg.II. 3) Riwayat Imunisasi Imunisasi yang telah didapat adalah : BCG. sayur. Autonomy Vs Shame and doundt : Klien sudah mau atau mampu memegang sendok dan makan sendiri. Hepatitis I. b) Riwayat Keperawatan Sebelumnya 1) Riwayat Penyakit Dahulu Dua minggu sebelum MRS klien juga mengalami diare/ mencret dan juga muntah. sejak umur 2 tahun klien mulai diberikan makanan seperti orang dewasa.´ .

o Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Pengelolaan makanan menggunakan air PAM. tugor elastik. akral hangat. PEMERIKSAAN FISIK 1) Sistem pernafasan RR : 23 x/mnt. PCH tak ada.6) Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita diare. 3.40 c. kuat dan teratur. lantai terbuat dari tanah atau plesteran. kebiasaan BAB di WC pribadi (septic tank). 5) Sistem Musculoskeletal Klien nampak lemah. suhu 36. udema tak ada. seperti goreng-gorengan. Rhonchi tak ada. klien mengeluh pada ibunya bahwa leher (tenggorokan) nya sakit jika menelan makanan. Air limbah pembuangan dari kamar mandi atau cuci piring tidak diselokan melainkan dihalaman bebas. klien malas dan menolak jika ibu klien menawari makan. membuang sampah dilahan kosong dibelakang rumah. ketam hitam. 7) Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien dan orang tua tinggal di rumah milik sendiri. 2) Sistem kardiovaskuler Nadi . ada kembung saat diperkusi. melalui nasal. sarana penyediaan air PAM dan air sumur. 3) Sistem pencernaan Mukosa mulut tampak kering. klien juga nampak malas minum. o Persepsi keluarga : Keluarga mengira bahwa kondisi klien disebabkan oleh karena klien memakan makanan seperti orang dewasa. wheezing tak ada. 4) Sistem Integumen Warna kulit sawo matang. Bising usus meningkat 45 kali/menit. keterbatasan gerak tak ada. menyimpan makanan dilemari makan. retraksi intercostalis tak ada. 120 x/mnt. makanan dari RS masih utuh. . S1 S2 tunggal. kelihatan tidak haus. Sertiap musim penghujan rumah selalu banjir.

O : BB : 10 kg. : Keadaan umum lemah. konjungtiva tak anemis. muntah air dan bercampur lendir (± ½ cangkir). LD 49 cm. skelra tak ikterik. LILA 20 cm. ruam ruam daerah perianal tidak ada. konsistensi cair. tak ada kejang. PB 64 cm. mata tampak cowong. mukosa mulut kering. Lk 56 cm bising usus 45 x/mnt. jernih.lemak. parese.000 Iu/IM o Diet TKTP RS . GCS 456. kembung saat diperkusi. mata cowong S O : Ibu mengatakan klien sering mengeluh bahwa tenggorokannya sakit jika makan.6) Sistem persyarafan Kesadaran komposmentis. klien malas minum dan tampak tidak haus. klien malas dan menolak makan. warna kuning tanpa ampas . turgor elastik. BB 10 kg. testis sudah menurun. ubun ubun besar tak cekung. ANALISIS DATA  DATA ETIOLOGI MASALAH S : Ibu mengatakan anak saya mencret ± 10 kali perhari. 4. makanan dari RS masih utuh Mal absorbsi KH. 7) Sistem perkemihan BAK warna kuning. klien lemah. THERAPY o Infus HSD 1000 cc/24 jam o Pedialyt PO 10 cc/kgBB/mencret o Vitamin A 1 x 200. (± 1 cangkir/BAB). Protein . UUB tidak cekung. bubur kasar 3 x/ hari + susu IT 60 cc ad libt 5.

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 2.Ca. 36-37. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan output yang berlebihan  INTERVENSI KEPERAWATAN  Diagnosa 1 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal Kriteria hasil : o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt. K. 2. S. o Konsistensi BAB lembek. 3) Timbang berat badan setiap hari R/ Mendeteksi kehilangan cairan . . mata tidak cowong. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. UUB tidak cekung. 4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien. BUN) R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit. frekwensi 1 kali perhari Intervensi : 1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin. 2) Pantau intake dan output R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi). RR : < 40 x/mnt ) o Turgor elastik .50 c. 5) Kolaborasi : 1. 2-3 lt/hr R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral. Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na. membran mukosa bibir basah. penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 liter. Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.

5) Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : a. antispasmolitik untuk proses absorbsi normal. R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan. 3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan. Obat-obatan : (antisekresin.Nafsu makan meningkat . Obat-obatan atau vitamin ( A) R/ Mengandung zat yang diperlukan untuk proses pertumbuhan. Hct. lemak. 4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan. R/ mengetahui kekurangan nutrisi tubuh. antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin. PIT. berlemak dan air terlalu panas atau dingin). Terapi gizi : Diet TKTP rendah serat. sajikan makanan dalam keadaan hangat R/ situasi yang nyaman.3.BB meningkat atau normal sesuai umur Intervensi : 1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi. susu R/ meringankan kerja lambung dan penambahan nutrisi b. jauh dari bau yang tak sedap atau sampah. Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria : . R/ Serat tinggi. 2) Ciptakan lingkungan yang bersih. . c. antibiotik) R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang. Pemeriksaan lab Hb.air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan saluran usus. antispasmolitik.  Diagnosa 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan out put. rileks akan merangsang nafsu makan.

lekosit + banyak. Resiko perubahan 28/10/2010 nutrisi dari tubuh berhubungan dengan tidak kurang kebutuhan 09. x. sedikit. DX Gangguan keseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan dampak 09.05 119 x/mnt.03 -Mendiskusikan dengan adekuatnya intake dan output yang berlebihan keluarga tentang diet yang harus dipatuhi untuk dan klien dilaksanakan yaitu diet TKTPRS bubur .Output : BAB 1 cangkir ± .09 . mata 200 cc.80 c. infue HSD 1000 parentral pedialyt 50 cc cc/12 jam diberikan. . suhu 36.2. susu ± 28 x/mnt. mukosa bibir kering.Memantau tanda dan gejala S: ibu EVALUASI klien masih mengatakan mencret. bentuk cair dengan lendir. suhu 36. UUB tak cekung. hasil laborat : Eritrocyt menetes lancer + 1-2 lq.5 kg. RR pedialyt masuk 50 cc. Intake HSD sisa 500 cc. BB 9. pedialyt masuk / mencret.4 0 c nadi 120 x/mnt Memonitor intake warna keruh.30 TINDAKAN .10 - Memberikan pengertian S: Ibu klien mengatakan pada ibu tentang pentingnya anaknya masih belum mau cairan dan elektrolit bagi makanan dari RS tetapi mau tubuhbagi tubuh pada anak makan roti dari rumah (kabin) sebanyak 2 sdm 10.Mukosa mulut kering. BAK 6 kali ± 120 cc klien malas minum.5 cc/12 jam (7 tetes/ menit) gelas. anaknya UUB tidak cekung. umum lemah. cowong.Memonitor cairan oral dan tak haus. nadi 40 cc 10. tanpa dan ampas O: turgor kulit baik. tanpak 12.. turgor mulai pagi sampai siang ini 7 elastik. HSD 1000 diberi setiap kali mencret 0. muntah ±100 cc. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO 1. keadan sekunder terhadap diare output. kristal (-) silinder (-) A: Tujuan belum tercapai P: lanjutkan intervensi 1.3 2. dehidrasi : mata cowong. epitel + 1-2 lq.00 dan TANGGAL 27/10/2006 JAM 08.

kebutuhan energi 10. PLT 751 .Memberikan injeksi vit A 200. 10 . sedikit.Menganjurkan klien untuk (N 150-350x 10) eq/l tidur bila tak ada kegiatan A: tujuan belum berhasil yang perlu dikerjakan yaitu P: lanjutkan intervensi 3. PLT.30 ada ampas 42. dan HB.05 . Hct tidak 10.klien cc mau sedikit-dikit. pemberian ampicillin vitamin pemeriksaan HCT.000 IV/ IM . LILA 20 cm.5 (N 4.3) eq/l. klien masih BAB cair 13. laborat mg. masih utuh. klien tidak muntah. 12.02 - Melakukan anti 3 A x kolaborasi biotic 300 oral.3-10. makanan dari RS mau makanan masih susu dari RS.1 (N 40-47). kien dan tidak kembung.10 Memonitor intake bising usus 40 x/mnt.kasar yaitu untuk memenuhi A: k/u lemah.Pemeriksaaan laborat : Hgb mau sedikit.5. PASI susu IT 60 makanan hanya utuh. klien tidak output makanan.6 untuk memenuhi kebutuhan klien dalam beristirahat 12.

klien makan 4 sdm roti kabin yang sudah dihaluskan. klien mau minum banyak.5 kg. pasi 60cc diberikan. mukosa bibir kering. DIAGNOSA Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit TANGGAL 29/10/2006 EVALUASI S : Ibu klien mengatakan anaknya masih mencret 5 kali. RR 28 x/mnt.5 gelas. klien mau minum sedikit-sedikit. bentuk cair berlendir. porsi dari RS dimakan ¼ porsi. infus HSD diberikan 100 cc/12 jam A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan no 1. warna keruh. pedialyt diberikan . A : tujuan berhasil sebagian P : intervensi no 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 30/10/2006 S: ibu mengatakan anaknya masih mencret 3x sampai siang ini. ada ampas ketan hitam. nadi 116 x/mnt. Resiko perubahan 29/10/2006 S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan. RR 27 x/mnt. turgor kulit elastis. BB 10 kg. mukosa bibir basah. A: tujuan sebagian berhasil P: Intervensi dilanjutkan 3. mata tidak cowong.6 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan .2.5. Resiko perubahan 30/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan O: bising usus 35 x/mnt. jumlah sedikit. infus aff. CATATAN PERKEMBANGAN NO 1. jumlah banyak. makanan dihabis ½ porsi habis dengan roti kabin 5 sdm . A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan 3. O : k/u lemah. suhu 370 c. suhu 37 0c. bentuk cair. klien mau minum 1. tak ada kembung. sdikit-sedikit 3 x sehari O :K/U lemah. mata cowong. nadi 118 x/mnt. tidak muntah.3 2. O: k/u lemah.2. Bising usus 38 x/mnt. Turgor baik elastik. pedialyt diberikan setiap kali mencret.3 berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 4. BB 9.

N 110 x/mnt.5. Oktober 2010 Perawat Penanggung Jawab (Yuli Rukmini Dewi. BB 10 kg. LILA 22 cm. A : Tujuan berhasil P : Intervensi dihentikan terhadap diare 6. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 31/10/2006 S : Ibu mengatakan anaknya tidak mencret lagi berhubungan dengan dampak sekunder O : K/u baik. klien tidak lemah. mukosa bibir basah. klien tanpak segar mau bermain di TT. klien mau minum banyak. mata tidak cowong. makanan dihabiskan 1 porsi A: tujuan berhasil P: intervensi dihentikan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan Denpasar. klien makan banyak satu porsi habis. suhu 37 c. RR 24 x/mnt. pedialyt di stop. Kep) . BB 10 kg. Amd. Resiko perubahan 31/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anak sudah makan banyak O: bising usus 23 x/mnt.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful