CONTOH LAPORAN KASUS PADA PASIEN DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama Alamat Jenis kelamin Agama Umur MRS Nama Ayah Diagnosa

: Gusti Made Angga Pradipta : Jln. Kejanti No. 3 Kesiman Kertalangu : Laki-laki : Hindu : 2 tahun : 27 Oktober 2006 pukul 07.40 WITA : Gusti Putu Sudarsana : Diare akut dehidrasi sedang

Pendidikan ayah : SMA Sumber Pendidikan ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Orang tua klien : SMA : Wiraswasta : Ibu rumah tangga

2. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN a) Riwayat Keperawatan Sekarang 1) Keluhan Utama Buang air besar > 10 x dalam sehari (± 1 cangkir/ BAB) 2) Riwayat Penyakit sekarang Tiga hari sebelum MRS, klien mengeluh perutnya sakit, kemudian mencret, konsistensi berak cair, warna kuning, tak ada ampas, ada lendir tak ada darah, bau

. Diberi PASI Dancow pada umur 5 bulan sampai sekarang. b) Riwayat Keperawatan Sebelumnya 1) Riwayat Penyakit Dahulu Dua minggu sebelum MRS klien juga mengalami diare/ mencret dan juga muntah. Perkembangan Fase anal : Klien meminta pada ibunya saat klien ingin BAB/ BAK klien mau BAK/ BAB hanya dikamar mandi atau tidak ditempat tidur (ngompol). . ingin melepaskan infus di tangannya. klien diberikan pedyalit 50 cc/mencret. contoh : ³ Bu. Pertumbuhan BB : 10 kg. DPT I. Klien mampu meniru membuat garis lurus (GH).III booster. LD : 49 cm. pipis. 3) Riwayat Imunisasi Imunisasi yang telah didapat adalah : BCG. Di rumah sakit. Klien belum dapat memelpas pakaiannya sendiri (BM). yang dimuntahkan air dan lendir kurang lebih 0. Klien muntah setiap kali mencret. PB : 64 cm. sering mengeluh sakit. 4) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan a. kemudian dibawa ke dokter diberi obat dan sembuh 2) Riwayat Nutrisi Sampai umur 2 tahun ASI masih tetap diberikan. klien dapat menyebutkan keinginannya pada ibunya. b. jenis makan di rumah adala nasi. LILA : 20 cm Fontanel anterior : sudah menutup.amis. Hepatitis I. tidak cekung.II. Klien dapat menyatakan keinginannya dengan 2 kata .II. lauk dan makanan tambahan seperti bubur kacang ijo. ketam hitam.II. makan ³ atau ³Bu. Polio I. 5) Dampak Hospitalisasi Klien tampak rewel. Klien juga panas. LK: 56 cm. Klien mampu berdiri dengan satu kaki tenpa berpegangan 2 hitungan (GK). Setiap petugas yang ingin mendekati klien selalu menolak.III.. Autonomy Vs Shame and doundt : Klien sudah mau atau mampu memegang sendok dan makan sendiri.. Fontenel posterior : menutup.III dan booster. diet TKTPRS.5 cangkir. sejak umur 2 tahun klien mulai diberikan makanan seperti orang dewasa.´ . sayur. bubur kasar dan susu IT masuk ± 40 cc.campak.

Rhonchi tak ada. seperti goreng-gorengan. Air limbah pembuangan dari kamar mandi atau cuci piring tidak diselokan melainkan dihalaman bebas. kebiasaan BAB di WC pribadi (septic tank). ketam hitam. ada kembung saat diperkusi. kelihatan tidak haus. 5) Sistem Musculoskeletal Klien nampak lemah. suhu 36. menyimpan makanan dilemari makan. udema tak ada. membuang sampah dilahan kosong dibelakang rumah. S1 S2 tunggal. wheezing tak ada. akral hangat. 3. melalui nasal. 2) Sistem kardiovaskuler Nadi . 4) Sistem Integumen Warna kulit sawo matang. Bising usus meningkat 45 kali/menit. makanan dari RS masih utuh. Sertiap musim penghujan rumah selalu banjir. sarana penyediaan air PAM dan air sumur.40 c. 120 x/mnt. kuat dan teratur. o Persepsi keluarga : Keluarga mengira bahwa kondisi klien disebabkan oleh karena klien memakan makanan seperti orang dewasa. tugor elastik. PCH tak ada. 7) Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien dan orang tua tinggal di rumah milik sendiri. keterbatasan gerak tak ada. klien mengeluh pada ibunya bahwa leher (tenggorokan) nya sakit jika menelan makanan. retraksi intercostalis tak ada. klien malas dan menolak jika ibu klien menawari makan. 3) Sistem pencernaan Mukosa mulut tampak kering. klien juga nampak malas minum. . o Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Pengelolaan makanan menggunakan air PAM.6) Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita diare. PEMERIKSAAN FISIK 1) Sistem pernafasan RR : 23 x/mnt. lantai terbuat dari tanah atau plesteran.

makanan dari RS masih utuh Mal absorbsi KH. parese.000 Iu/IM o Diet TKTP RS . LILA 20 cm. bubur kasar 3 x/ hari + susu IT 60 cc ad libt 5. UUB tidak cekung. klien lemah. skelra tak ikterik. mata tampak cowong. testis sudah menurun. Lk 56 cm bising usus 45 x/mnt. mukosa mulut kering. konjungtiva tak anemis. jernih. klien malas minum dan tampak tidak haus.lemak. 4. GCS 456. : Keadaan umum lemah. 7) Sistem perkemihan BAK warna kuning. ruam ruam daerah perianal tidak ada. turgor elastik. ubun ubun besar tak cekung. muntah air dan bercampur lendir (± ½ cangkir). LD 49 cm. klien malas dan menolak makan. ANALISIS DATA  DATA ETIOLOGI MASALAH S : Ibu mengatakan anak saya mencret ± 10 kali perhari.6) Sistem persyarafan Kesadaran komposmentis. PB 64 cm. warna kuning tanpa ampas . BB 10 kg. O : BB : 10 kg. THERAPY o Infus HSD 1000 cc/24 jam o Pedialyt PO 10 cc/kgBB/mencret o Vitamin A 1 x 200. tak ada kejang. (± 1 cangkir/BAB). kembung saat diperkusi. konsistensi cair. Protein . mata cowong S O : Ibu mengatakan klien sering mengeluh bahwa tenggorokannya sakit jika makan.

RR : < 40 x/mnt ) o Turgor elastik .50 c. 4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien. Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 2. S. UUB tidak cekung. 36-37. o Konsistensi BAB lembek. K. frekwensi 1 kali perhari Intervensi : 1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin. BUN) R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit. mata tidak cowong.Ca. . DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit. 5) Kolaborasi : 1. membran mukosa bibir basah. 2) Pantau intake dan output R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. 2-3 lt/hr R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral. BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi). Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan output yang berlebihan  INTERVENSI KEPERAWATAN  Diagnosa 1 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal Kriteria hasil : o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt. penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 liter. 3) Timbang berat badan setiap hari R/ Mendeteksi kehilangan cairan . 2. Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.

susu R/ meringankan kerja lambung dan penambahan nutrisi b. berlemak dan air terlalu panas atau dingin). jauh dari bau yang tak sedap atau sampah. R/ mengetahui kekurangan nutrisi tubuh. 5) Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : a. PIT.Nafsu makan meningkat . R/ Serat tinggi. Pemeriksaan lab Hb. 4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan. 2) Ciptakan lingkungan yang bersih.3.BB meningkat atau normal sesuai umur Intervensi : 1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi. antibiotik) R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang. antispasmolitik untuk proses absorbsi normal. c. sajikan makanan dalam keadaan hangat R/ situasi yang nyaman. rileks akan merangsang nafsu makan. Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria : . lemak. Obat-obatan : (antisekresin. 3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan. antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin. Hct.air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan saluran usus. Terapi gizi : Diet TKTP rendah serat. Obat-obatan atau vitamin ( A) R/ Mengandung zat yang diperlukan untuk proses pertumbuhan. . antispasmolitik.  Diagnosa 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan out put. R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan.

RR pedialyt masuk 50 cc.03 -Mendiskusikan dengan adekuatnya intake dan output yang berlebihan keluarga tentang diet yang harus dipatuhi untuk dan klien dilaksanakan yaitu diet TKTPRS bubur . keadan sekunder terhadap diare output.80 c. muntah ±100 cc. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO 1. UUB tak cekung. suhu 36.10 - Memberikan pengertian S: Ibu klien mengatakan pada ibu tentang pentingnya anaknya masih belum mau cairan dan elektrolit bagi makanan dari RS tetapi mau tubuhbagi tubuh pada anak makan roti dari rumah (kabin) sebanyak 2 sdm 10. suhu 36. lekosit + banyak.5 kg.Memonitor cairan oral dan tak haus. BB 9. tanpak 12..00 dan TANGGAL 27/10/2006 JAM 08. umum lemah. anaknya UUB tidak cekung. bentuk cair dengan lendir.Output : BAB 1 cangkir ± .4 0 c nadi 120 x/mnt Memonitor intake warna keruh. Resiko perubahan 28/10/2010 nutrisi dari tubuh berhubungan dengan tidak kurang kebutuhan 09. cowong.05 119 x/mnt. nadi 40 cc 10. x.2.30 TINDAKAN . BAK 6 kali ± 120 cc klien malas minum. HSD 1000 diberi setiap kali mencret 0. . mukosa bibir kering. tanpa dan ampas O: turgor kulit baik. turgor mulai pagi sampai siang ini 7 elastik. susu ± 28 x/mnt.Mukosa mulut kering. kristal (-) silinder (-) A: Tujuan belum tercapai P: lanjutkan intervensi 1. sedikit.09 . mata 200 cc. epitel + 1-2 lq. hasil laborat : Eritrocyt menetes lancer + 1-2 lq. infue HSD 1000 parentral pedialyt 50 cc cc/12 jam diberikan. dehidrasi : mata cowong.Memantau tanda dan gejala S: ibu EVALUASI klien masih mengatakan mencret.5 cc/12 jam (7 tetes/ menit) gelas.3 2. DX Gangguan keseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan dampak 09. Intake HSD sisa 500 cc. pedialyt masuk / mencret.

10 . masih utuh.Pemeriksaaan laborat : Hgb mau sedikit. pemberian ampicillin vitamin pemeriksaan HCT.3-10.1 (N 40-47).3) eq/l. PLT. LILA 20 cm. klien tidak muntah.5.klien cc mau sedikit-dikit. makanan dari RS mau makanan masih susu dari RS. klien masih BAB cair 13.Memberikan injeksi vit A 200. PASI susu IT 60 makanan hanya utuh.000 IV/ IM . 12. dan HB.02 - Melakukan anti 3 A x kolaborasi biotic 300 oral.05 .6 untuk memenuhi kebutuhan klien dalam beristirahat 12. Hct tidak 10. kebutuhan energi 10.10 Memonitor intake bising usus 40 x/mnt.kasar yaitu untuk memenuhi A: k/u lemah.Menganjurkan klien untuk (N 150-350x 10) eq/l tidur bila tak ada kegiatan A: tujuan belum berhasil yang perlu dikerjakan yaitu P: lanjutkan intervensi 3.30 ada ampas 42.5 (N 4. kien dan tidak kembung. sedikit. klien tidak output makanan. PLT 751 . laborat mg.

klien mau minum sedikit-sedikit.2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 30/10/2006 S: ibu mengatakan anaknya masih mencret 3x sampai siang ini. mukosa bibir kering. A: tujuan sebagian berhasil P: Intervensi dilanjutkan 3.3 2.5 gelas. jumlah banyak. mata cowong. suhu 370 c. BB 10 kg. A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan 3. turgor kulit elastis. Resiko perubahan 30/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan O: bising usus 35 x/mnt. O : k/u lemah. warna keruh. sdikit-sedikit 3 x sehari O :K/U lemah. O: k/u lemah. pedialyt diberikan . bentuk cair berlendir.5 kg. pasi 60cc diberikan. jumlah sedikit. A : tujuan berhasil sebagian P : intervensi no 1. infus HSD diberikan 100 cc/12 jam A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan no 1. suhu 37 0c. tak ada kembung. RR 28 x/mnt. tidak muntah. bentuk cair.2. pedialyt diberikan setiap kali mencret. infus aff. DIAGNOSA Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit TANGGAL 29/10/2006 EVALUASI S : Ibu klien mengatakan anaknya masih mencret 5 kali. RR 27 x/mnt.5. Turgor baik elastik. nadi 118 x/mnt. mukosa bibir basah. klien mau minum banyak. BB 9. CATATAN PERKEMBANGAN NO 1. mata tidak cowong. porsi dari RS dimakan ¼ porsi. Bising usus 38 x/mnt. klien makan 4 sdm roti kabin yang sudah dihaluskan. Resiko perubahan 29/10/2006 S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan. ada ampas ketan hitam. makanan dihabis ½ porsi habis dengan roti kabin 5 sdm . nadi 116 x/mnt.3 berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 4. klien mau minum 1.6 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan .

5. klien mau minum banyak. LILA 22 cm. Resiko perubahan 31/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anak sudah makan banyak O: bising usus 23 x/mnt. klien tanpak segar mau bermain di TT. mukosa bibir basah. mata tidak cowong. N 110 x/mnt. makanan dihabiskan 1 porsi A: tujuan berhasil P: intervensi dihentikan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan Denpasar. Oktober 2010 Perawat Penanggung Jawab (Yuli Rukmini Dewi. pedialyt di stop. klien makan banyak satu porsi habis. BB 10 kg. klien tidak lemah. Amd. RR 24 x/mnt. A : Tujuan berhasil P : Intervensi dihentikan terhadap diare 6. Kep) . BB 10 kg. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 31/10/2006 S : Ibu mengatakan anaknya tidak mencret lagi berhubungan dengan dampak sekunder O : K/u baik. suhu 37 c.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful