CONTOH LAPORAN KASUS PADA PASIEN DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama Alamat Jenis kelamin Agama Umur MRS Nama Ayah Diagnosa

: Gusti Made Angga Pradipta : Jln. Kejanti No. 3 Kesiman Kertalangu : Laki-laki : Hindu : 2 tahun : 27 Oktober 2006 pukul 07.40 WITA : Gusti Putu Sudarsana : Diare akut dehidrasi sedang

Pendidikan ayah : SMA Sumber Pendidikan ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Orang tua klien : SMA : Wiraswasta : Ibu rumah tangga

2. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN a) Riwayat Keperawatan Sekarang 1) Keluhan Utama Buang air besar > 10 x dalam sehari (± 1 cangkir/ BAB) 2) Riwayat Penyakit sekarang Tiga hari sebelum MRS, klien mengeluh perutnya sakit, kemudian mencret, konsistensi berak cair, warna kuning, tak ada ampas, ada lendir tak ada darah, bau

amis.III.III booster. makan ³ atau ³Bu. b) Riwayat Keperawatan Sebelumnya 1) Riwayat Penyakit Dahulu Dua minggu sebelum MRS klien juga mengalami diare/ mencret dan juga muntah. jenis makan di rumah adala nasi. diet TKTPRS. pipis. sejak umur 2 tahun klien mulai diberikan makanan seperti orang dewasa. 3) Riwayat Imunisasi Imunisasi yang telah didapat adalah : BCG. Klien belum dapat memelpas pakaiannya sendiri (BM). Diberi PASI Dancow pada umur 5 bulan sampai sekarang. LILA : 20 cm Fontanel anterior : sudah menutup. PB : 64 cm. Klien juga panas. lauk dan makanan tambahan seperti bubur kacang ijo. b. 5) Dampak Hospitalisasi Klien tampak rewel.. ketam hitam. LD : 49 cm. . contoh : ³ Bu. Di rumah sakit. tidak cekung. Polio I..campak. sering mengeluh sakit. Perkembangan Fase anal : Klien meminta pada ibunya saat klien ingin BAB/ BAK klien mau BAK/ BAB hanya dikamar mandi atau tidak ditempat tidur (ngompol).II. Fontenel posterior : menutup. klien diberikan pedyalit 50 cc/mencret.. klien dapat menyebutkan keinginannya pada ibunya. Autonomy Vs Shame and doundt : Klien sudah mau atau mampu memegang sendok dan makan sendiri. Klien dapat menyatakan keinginannya dengan 2 kata .´ . yang dimuntahkan air dan lendir kurang lebih 0.II. LK: 56 cm. Klien mampu berdiri dengan satu kaki tenpa berpegangan 2 hitungan (GK). kemudian dibawa ke dokter diberi obat dan sembuh 2) Riwayat Nutrisi Sampai umur 2 tahun ASI masih tetap diberikan. sayur. Hepatitis I.5 cangkir. bubur kasar dan susu IT masuk ± 40 cc. DPT I. Klien mampu meniru membuat garis lurus (GH).II. Setiap petugas yang ingin mendekati klien selalu menolak. Pertumbuhan BB : 10 kg. Klien muntah setiap kali mencret.III dan booster. ingin melepaskan infus di tangannya. 4) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan a.

sarana penyediaan air PAM dan air sumur. PEMERIKSAAN FISIK 1) Sistem pernafasan RR : 23 x/mnt. Air limbah pembuangan dari kamar mandi atau cuci piring tidak diselokan melainkan dihalaman bebas. lantai terbuat dari tanah atau plesteran. akral hangat. o Persepsi keluarga : Keluarga mengira bahwa kondisi klien disebabkan oleh karena klien memakan makanan seperti orang dewasa. klien mengeluh pada ibunya bahwa leher (tenggorokan) nya sakit jika menelan makanan. . makanan dari RS masih utuh. udema tak ada. kelihatan tidak haus. tugor elastik. 3) Sistem pencernaan Mukosa mulut tampak kering. 120 x/mnt. o Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Pengelolaan makanan menggunakan air PAM. menyimpan makanan dilemari makan. klien juga nampak malas minum. 4) Sistem Integumen Warna kulit sawo matang. keterbatasan gerak tak ada. ada kembung saat diperkusi. kuat dan teratur.6) Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita diare. melalui nasal. Bising usus meningkat 45 kali/menit. kebiasaan BAB di WC pribadi (septic tank). Rhonchi tak ada.40 c. 3. wheezing tak ada. seperti goreng-gorengan. ketam hitam. 5) Sistem Musculoskeletal Klien nampak lemah. 2) Sistem kardiovaskuler Nadi . Sertiap musim penghujan rumah selalu banjir. membuang sampah dilahan kosong dibelakang rumah. retraksi intercostalis tak ada. suhu 36. 7) Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien dan orang tua tinggal di rumah milik sendiri. klien malas dan menolak jika ibu klien menawari makan. PCH tak ada. S1 S2 tunggal.

mata cowong S O : Ibu mengatakan klien sering mengeluh bahwa tenggorokannya sakit jika makan. BB 10 kg. tak ada kejang. testis sudah menurun. konjungtiva tak anemis. mata tampak cowong. UUB tidak cekung. parese. bubur kasar 3 x/ hari + susu IT 60 cc ad libt 5. klien lemah. warna kuning tanpa ampas . : Keadaan umum lemah. makanan dari RS masih utuh Mal absorbsi KH. kembung saat diperkusi. ANALISIS DATA  DATA ETIOLOGI MASALAH S : Ibu mengatakan anak saya mencret ± 10 kali perhari. 4. klien malas dan menolak makan.lemak. PB 64 cm. muntah air dan bercampur lendir (± ½ cangkir).6) Sistem persyarafan Kesadaran komposmentis. klien malas minum dan tampak tidak haus. jernih. ubun ubun besar tak cekung. Lk 56 cm bising usus 45 x/mnt. THERAPY o Infus HSD 1000 cc/24 jam o Pedialyt PO 10 cc/kgBB/mencret o Vitamin A 1 x 200. skelra tak ikterik. LD 49 cm.000 Iu/IM o Diet TKTP RS . GCS 456. mukosa mulut kering. konsistensi cair. ruam ruam daerah perianal tidak ada. turgor elastik. LILA 20 cm. (± 1 cangkir/BAB). Protein . O : BB : 10 kg. 7) Sistem perkemihan BAK warna kuning.

Ca.50 c. penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 liter. 2) Pantau intake dan output R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. K. 2-3 lt/hr R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral. Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat. 3) Timbang berat badan setiap hari R/ Mendeteksi kehilangan cairan . mata tidak cowong. membran mukosa bibir basah. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit. S. RR : < 40 x/mnt ) o Turgor elastik . o Konsistensi BAB lembek. UUB tidak cekung. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan output yang berlebihan  INTERVENSI KEPERAWATAN  Diagnosa 1 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal Kriteria hasil : o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt. BUN) R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit. frekwensi 1 kali perhari Intervensi : 1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin. 2. Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na. 36-37. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 5) Kolaborasi : 1. 4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien. BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi). . Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 2.

Obat-obatan : (antisekresin.3. antibiotik) R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang. Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria : . 3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan. antispasmolitik. jauh dari bau yang tak sedap atau sampah. Pemeriksaan lab Hb. R/ mengetahui kekurangan nutrisi tubuh.  Diagnosa 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan out put. Terapi gizi : Diet TKTP rendah serat. R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan. susu R/ meringankan kerja lambung dan penambahan nutrisi b. sajikan makanan dalam keadaan hangat R/ situasi yang nyaman.Nafsu makan meningkat . Hct. antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin.BB meningkat atau normal sesuai umur Intervensi : 1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi. rileks akan merangsang nafsu makan. c. Obat-obatan atau vitamin ( A) R/ Mengandung zat yang diperlukan untuk proses pertumbuhan. R/ Serat tinggi. berlemak dan air terlalu panas atau dingin). PIT. 5) Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : a.air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan saluran usus. lemak. 2) Ciptakan lingkungan yang bersih. . 4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan. antispasmolitik untuk proses absorbsi normal.

UUB tak cekung. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO 1. BB 9.2. mukosa bibir kering.. HSD 1000 diberi setiap kali mencret 0. hasil laborat : Eritrocyt menetes lancer + 1-2 lq. dehidrasi : mata cowong. RR pedialyt masuk 50 cc.Output : BAB 1 cangkir ± .4 0 c nadi 120 x/mnt Memonitor intake warna keruh.09 . suhu 36. cowong.10 - Memberikan pengertian S: Ibu klien mengatakan pada ibu tentang pentingnya anaknya masih belum mau cairan dan elektrolit bagi makanan dari RS tetapi mau tubuhbagi tubuh pada anak makan roti dari rumah (kabin) sebanyak 2 sdm 10. infue HSD 1000 parentral pedialyt 50 cc cc/12 jam diberikan. muntah ±100 cc.3 2.30 TINDAKAN . x. Resiko perubahan 28/10/2010 nutrisi dari tubuh berhubungan dengan tidak kurang kebutuhan 09.5 cc/12 jam (7 tetes/ menit) gelas. susu ± 28 x/mnt.05 119 x/mnt. lekosit + banyak.Memantau tanda dan gejala S: ibu EVALUASI klien masih mengatakan mencret. anaknya UUB tidak cekung. turgor mulai pagi sampai siang ini 7 elastik. Intake HSD sisa 500 cc. sedikit. pedialyt masuk / mencret.03 -Mendiskusikan dengan adekuatnya intake dan output yang berlebihan keluarga tentang diet yang harus dipatuhi untuk dan klien dilaksanakan yaitu diet TKTPRS bubur . suhu 36.00 dan TANGGAL 27/10/2006 JAM 08. tanpa dan ampas O: turgor kulit baik. BAK 6 kali ± 120 cc klien malas minum.Mukosa mulut kering.80 c. bentuk cair dengan lendir.Memonitor cairan oral dan tak haus. kristal (-) silinder (-) A: Tujuan belum tercapai P: lanjutkan intervensi 1. keadan sekunder terhadap diare output.5 kg. nadi 40 cc 10. epitel + 1-2 lq. . DX Gangguan keseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan dampak 09. tanpak 12. mata 200 cc. umum lemah.

kasar yaitu untuk memenuhi A: k/u lemah.10 Memonitor intake bising usus 40 x/mnt. klien tidak muntah.klien cc mau sedikit-dikit. masih utuh.Pemeriksaaan laborat : Hgb mau sedikit.Memberikan injeksi vit A 200. dan HB. PLT 751 .3) eq/l. pemberian ampicillin vitamin pemeriksaan HCT. kien dan tidak kembung. LILA 20 cm. Hct tidak 10.3-10. 10 . PASI susu IT 60 makanan hanya utuh.Menganjurkan klien untuk (N 150-350x 10) eq/l tidur bila tak ada kegiatan A: tujuan belum berhasil yang perlu dikerjakan yaitu P: lanjutkan intervensi 3. PLT. laborat mg. sedikit.5 (N 4. klien tidak output makanan.000 IV/ IM .02 - Melakukan anti 3 A x kolaborasi biotic 300 oral.05 . 12. klien masih BAB cair 13.5.6 untuk memenuhi kebutuhan klien dalam beristirahat 12. makanan dari RS mau makanan masih susu dari RS. kebutuhan energi 10.1 (N 40-47).30 ada ampas 42.

A : tujuan berhasil sebagian P : intervensi no 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 30/10/2006 S: ibu mengatakan anaknya masih mencret 3x sampai siang ini. turgor kulit elastis. infus HSD diberikan 100 cc/12 jam A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan no 1. jumlah sedikit. nadi 118 x/mnt.5 gelas. warna keruh. A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan 3. RR 27 x/mnt. BB 10 kg.5.3 2. DIAGNOSA Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit TANGGAL 29/10/2006 EVALUASI S : Ibu klien mengatakan anaknya masih mencret 5 kali. mata tidak cowong.5 kg. makanan dihabis ½ porsi habis dengan roti kabin 5 sdm . pasi 60cc diberikan. suhu 37 0c. jumlah banyak. O: k/u lemah. Bising usus 38 x/mnt. bentuk cair berlendir. mata cowong. suhu 370 c. A: tujuan sebagian berhasil P: Intervensi dilanjutkan 3. ada ampas ketan hitam. pedialyt diberikan setiap kali mencret. Turgor baik elastik.2. CATATAN PERKEMBANGAN NO 1.3 berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 4. pedialyt diberikan . mukosa bibir basah. Resiko perubahan 29/10/2006 S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan. tidak muntah. klien mau minum sedikit-sedikit. Resiko perubahan 30/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan O: bising usus 35 x/mnt. sdikit-sedikit 3 x sehari O :K/U lemah. klien makan 4 sdm roti kabin yang sudah dihaluskan. mukosa bibir kering. infus aff. klien mau minum 1. bentuk cair.6 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan . RR 28 x/mnt. porsi dari RS dimakan ¼ porsi. tak ada kembung. BB 9. nadi 116 x/mnt. klien mau minum banyak. O : k/u lemah.2.

Oktober 2010 Perawat Penanggung Jawab (Yuli Rukmini Dewi. N 110 x/mnt. Kep) . pedialyt di stop. klien tidak lemah. suhu 37 c. Amd. BB 10 kg. klien tanpak segar mau bermain di TT. BB 10 kg. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 31/10/2006 S : Ibu mengatakan anaknya tidak mencret lagi berhubungan dengan dampak sekunder O : K/u baik. mata tidak cowong. klien makan banyak satu porsi habis. makanan dihabiskan 1 porsi A: tujuan berhasil P: intervensi dihentikan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan Denpasar. mukosa bibir basah. RR 24 x/mnt. A : Tujuan berhasil P : Intervensi dihentikan terhadap diare 6. Resiko perubahan 31/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anak sudah makan banyak O: bising usus 23 x/mnt. klien mau minum banyak. LILA 22 cm.5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful