CONTOH LAPORAN KASUS PADA PASIEN DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama Alamat Jenis kelamin Agama Umur MRS Nama Ayah Diagnosa

: Gusti Made Angga Pradipta : Jln. Kejanti No. 3 Kesiman Kertalangu : Laki-laki : Hindu : 2 tahun : 27 Oktober 2006 pukul 07.40 WITA : Gusti Putu Sudarsana : Diare akut dehidrasi sedang

Pendidikan ayah : SMA Sumber Pendidikan ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Orang tua klien : SMA : Wiraswasta : Ibu rumah tangga

2. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN a) Riwayat Keperawatan Sekarang 1) Keluhan Utama Buang air besar > 10 x dalam sehari (± 1 cangkir/ BAB) 2) Riwayat Penyakit sekarang Tiga hari sebelum MRS, klien mengeluh perutnya sakit, kemudian mencret, konsistensi berak cair, warna kuning, tak ada ampas, ada lendir tak ada darah, bau

III booster.III dan booster.´ . LK: 56 cm. . Perkembangan Fase anal : Klien meminta pada ibunya saat klien ingin BAB/ BAK klien mau BAK/ BAB hanya dikamar mandi atau tidak ditempat tidur (ngompol). Setiap petugas yang ingin mendekati klien selalu menolak. klien diberikan pedyalit 50 cc/mencret. Klien muntah setiap kali mencret. Polio I. b. Klien mampu berdiri dengan satu kaki tenpa berpegangan 2 hitungan (GK). Klien mampu meniru membuat garis lurus (GH)..5 cangkir.II. Klien dapat menyatakan keinginannya dengan 2 kata . Klien belum dapat memelpas pakaiannya sendiri (BM).. DPT I. Autonomy Vs Shame and doundt : Klien sudah mau atau mampu memegang sendok dan makan sendiri. b) Riwayat Keperawatan Sebelumnya 1) Riwayat Penyakit Dahulu Dua minggu sebelum MRS klien juga mengalami diare/ mencret dan juga muntah.amis. yang dimuntahkan air dan lendir kurang lebih 0. makan ³ atau ³Bu.II. tidak cekung. 4) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan a. 3) Riwayat Imunisasi Imunisasi yang telah didapat adalah : BCG.II. klien dapat menyebutkan keinginannya pada ibunya. Diberi PASI Dancow pada umur 5 bulan sampai sekarang. jenis makan di rumah adala nasi. sayur. ingin melepaskan infus di tangannya. sering mengeluh sakit. PB : 64 cm. bubur kasar dan susu IT masuk ± 40 cc. lauk dan makanan tambahan seperti bubur kacang ijo. kemudian dibawa ke dokter diberi obat dan sembuh 2) Riwayat Nutrisi Sampai umur 2 tahun ASI masih tetap diberikan. Hepatitis I. contoh : ³ Bu. sejak umur 2 tahun klien mulai diberikan makanan seperti orang dewasa. diet TKTPRS. 5) Dampak Hospitalisasi Klien tampak rewel. LD : 49 cm. Di rumah sakit. LILA : 20 cm Fontanel anterior : sudah menutup. pipis.III. ketam hitam. Fontenel posterior : menutup. Pertumbuhan BB : 10 kg..campak. Klien juga panas.

ketam hitam. retraksi intercostalis tak ada. 3. 5) Sistem Musculoskeletal Klien nampak lemah.40 c. o Persepsi keluarga : Keluarga mengira bahwa kondisi klien disebabkan oleh karena klien memakan makanan seperti orang dewasa. ada kembung saat diperkusi. kebiasaan BAB di WC pribadi (septic tank). klien mengeluh pada ibunya bahwa leher (tenggorokan) nya sakit jika menelan makanan. Sertiap musim penghujan rumah selalu banjir. o Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Pengelolaan makanan menggunakan air PAM. membuang sampah dilahan kosong dibelakang rumah. udema tak ada. suhu 36.6) Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita diare. PCH tak ada. melalui nasal. Bising usus meningkat 45 kali/menit. kelihatan tidak haus. sarana penyediaan air PAM dan air sumur. klien malas dan menolak jika ibu klien menawari makan. tugor elastik. wheezing tak ada. makanan dari RS masih utuh. 7) Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien dan orang tua tinggal di rumah milik sendiri. 2) Sistem kardiovaskuler Nadi . Air limbah pembuangan dari kamar mandi atau cuci piring tidak diselokan melainkan dihalaman bebas. Rhonchi tak ada. keterbatasan gerak tak ada. kuat dan teratur. PEMERIKSAAN FISIK 1) Sistem pernafasan RR : 23 x/mnt. 4) Sistem Integumen Warna kulit sawo matang. klien juga nampak malas minum. . akral hangat. 3) Sistem pencernaan Mukosa mulut tampak kering. lantai terbuat dari tanah atau plesteran. 120 x/mnt. seperti goreng-gorengan. menyimpan makanan dilemari makan. S1 S2 tunggal.

klien malas minum dan tampak tidak haus. klien malas dan menolak makan. bubur kasar 3 x/ hari + susu IT 60 cc ad libt 5. O : BB : 10 kg. Lk 56 cm bising usus 45 x/mnt. LD 49 cm.6) Sistem persyarafan Kesadaran komposmentis. mukosa mulut kering. kembung saat diperkusi. THERAPY o Infus HSD 1000 cc/24 jam o Pedialyt PO 10 cc/kgBB/mencret o Vitamin A 1 x 200. warna kuning tanpa ampas . 4. skelra tak ikterik. muntah air dan bercampur lendir (± ½ cangkir).000 Iu/IM o Diet TKTP RS . UUB tidak cekung. parese.lemak. konsistensi cair. konjungtiva tak anemis. ubun ubun besar tak cekung. mata tampak cowong. mata cowong S O : Ibu mengatakan klien sering mengeluh bahwa tenggorokannya sakit jika makan. 7) Sistem perkemihan BAK warna kuning. turgor elastik. GCS 456. Protein . tak ada kejang. jernih. PB 64 cm. BB 10 kg. (± 1 cangkir/BAB). : Keadaan umum lemah. testis sudah menurun. klien lemah. makanan dari RS masih utuh Mal absorbsi KH. ruam ruam daerah perianal tidak ada. ANALISIS DATA  DATA ETIOLOGI MASALAH S : Ibu mengatakan anak saya mencret ± 10 kali perhari. LILA 20 cm.

4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien. 2) Pantau intake dan output R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi). S. 3) Timbang berat badan setiap hari R/ Mendeteksi kehilangan cairan . 36-37. Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na. RR : < 40 x/mnt ) o Turgor elastik . . 5) Kolaborasi : 1. frekwensi 1 kali perhari Intervensi : 1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 2.50 c. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2-3 lt/hr R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral. mata tidak cowong. penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 liter. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan output yang berlebihan  INTERVENSI KEPERAWATAN  Diagnosa 1 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal Kriteria hasil : o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt. membran mukosa bibir basah. BUN) R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit. UUB tidak cekung. o Konsistensi BAB lembek.Ca. K. Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat. 2.

sajikan makanan dalam keadaan hangat R/ situasi yang nyaman. antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin. antispasmolitik. lemak.air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan saluran usus. Obat-obatan : (antisekresin. Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria : . jauh dari bau yang tak sedap atau sampah. Terapi gizi : Diet TKTP rendah serat. Hct. antispasmolitik untuk proses absorbsi normal. susu R/ meringankan kerja lambung dan penambahan nutrisi b. 3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan. R/ mengetahui kekurangan nutrisi tubuh. 4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan.Nafsu makan meningkat .3. antibiotik) R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang. 2) Ciptakan lingkungan yang bersih. c. berlemak dan air terlalu panas atau dingin).  Diagnosa 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan out put.BB meningkat atau normal sesuai umur Intervensi : 1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi. Obat-obatan atau vitamin ( A) R/ Mengandung zat yang diperlukan untuk proses pertumbuhan. PIT. Pemeriksaan lab Hb. . 5) Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : a. R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan. R/ Serat tinggi. rileks akan merangsang nafsu makan.

. suhu 36. mukosa bibir kering. umum lemah. keadan sekunder terhadap diare output.5 kg. pedialyt masuk / mencret. bentuk cair dengan lendir.3 2.4 0 c nadi 120 x/mnt Memonitor intake warna keruh.5 cc/12 jam (7 tetes/ menit) gelas. infue HSD 1000 parentral pedialyt 50 cc cc/12 jam diberikan. suhu 36. DX Gangguan keseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan dampak 09. .09 . tanpa dan ampas O: turgor kulit baik. anaknya UUB tidak cekung.05 119 x/mnt. mata 200 cc. UUB tak cekung.Memantau tanda dan gejala S: ibu EVALUASI klien masih mengatakan mencret. HSD 1000 diberi setiap kali mencret 0. BAK 6 kali ± 120 cc klien malas minum.Mukosa mulut kering. lekosit + banyak. sedikit. hasil laborat : Eritrocyt menetes lancer + 1-2 lq. susu ± 28 x/mnt. dehidrasi : mata cowong.10 - Memberikan pengertian S: Ibu klien mengatakan pada ibu tentang pentingnya anaknya masih belum mau cairan dan elektrolit bagi makanan dari RS tetapi mau tubuhbagi tubuh pada anak makan roti dari rumah (kabin) sebanyak 2 sdm 10. Intake HSD sisa 500 cc. nadi 40 cc 10. kristal (-) silinder (-) A: Tujuan belum tercapai P: lanjutkan intervensi 1. Resiko perubahan 28/10/2010 nutrisi dari tubuh berhubungan dengan tidak kurang kebutuhan 09.Output : BAB 1 cangkir ± . epitel + 1-2 lq.80 c.30 TINDAKAN . x. cowong.00 dan TANGGAL 27/10/2006 JAM 08. BB 9.03 -Mendiskusikan dengan adekuatnya intake dan output yang berlebihan keluarga tentang diet yang harus dipatuhi untuk dan klien dilaksanakan yaitu diet TKTPRS bubur . tanpak 12.2. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO 1.Memonitor cairan oral dan tak haus. turgor mulai pagi sampai siang ini 7 elastik. muntah ±100 cc. RR pedialyt masuk 50 cc.

5. klien masih BAB cair 13. klien tidak muntah. 10 . 12.000 IV/ IM . PLT 751 .5 (N 4. masih utuh.1 (N 40-47). makanan dari RS mau makanan masih susu dari RS. PASI susu IT 60 makanan hanya utuh.3) eq/l.klien cc mau sedikit-dikit. laborat mg.05 .Memberikan injeksi vit A 200. PLT. kebutuhan energi 10.3-10.30 ada ampas 42.Menganjurkan klien untuk (N 150-350x 10) eq/l tidur bila tak ada kegiatan A: tujuan belum berhasil yang perlu dikerjakan yaitu P: lanjutkan intervensi 3.10 Memonitor intake bising usus 40 x/mnt. sedikit.Pemeriksaaan laborat : Hgb mau sedikit. klien tidak output makanan.6 untuk memenuhi kebutuhan klien dalam beristirahat 12. kien dan tidak kembung. LILA 20 cm. dan HB. Hct tidak 10.02 - Melakukan anti 3 A x kolaborasi biotic 300 oral.kasar yaitu untuk memenuhi A: k/u lemah. pemberian ampicillin vitamin pemeriksaan HCT.

jumlah banyak. RR 28 x/mnt.6 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan . bentuk cair berlendir.3 2. mukosa bibir basah.5 gelas.2. ada ampas ketan hitam. porsi dari RS dimakan ¼ porsi. A : tujuan berhasil sebagian P : intervensi no 1. O: k/u lemah. bentuk cair. Turgor baik elastik. sdikit-sedikit 3 x sehari O :K/U lemah. mata cowong. turgor kulit elastis. Resiko perubahan 29/10/2006 S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan. klien mau minum 1. nadi 116 x/mnt. pasi 60cc diberikan. A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan 3. BB 10 kg. Bising usus 38 x/mnt. A: tujuan sebagian berhasil P: Intervensi dilanjutkan 3. O : k/u lemah. klien mau minum banyak. warna keruh. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 30/10/2006 S: ibu mengatakan anaknya masih mencret 3x sampai siang ini. infus HSD diberikan 100 cc/12 jam A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan no 1. klien mau minum sedikit-sedikit. mukosa bibir kering. jumlah sedikit.2.5. makanan dihabis ½ porsi habis dengan roti kabin 5 sdm . infus aff.5 kg. suhu 370 c. suhu 37 0c. tidak muntah. CATATAN PERKEMBANGAN NO 1. pedialyt diberikan . BB 9. mata tidak cowong.3 berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 4. DIAGNOSA Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit TANGGAL 29/10/2006 EVALUASI S : Ibu klien mengatakan anaknya masih mencret 5 kali. klien makan 4 sdm roti kabin yang sudah dihaluskan. pedialyt diberikan setiap kali mencret. RR 27 x/mnt. nadi 118 x/mnt. tak ada kembung. Resiko perubahan 30/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan O: bising usus 35 x/mnt.

Resiko perubahan 31/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anak sudah makan banyak O: bising usus 23 x/mnt. BB 10 kg. makanan dihabiskan 1 porsi A: tujuan berhasil P: intervensi dihentikan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan Denpasar. mata tidak cowong. A : Tujuan berhasil P : Intervensi dihentikan terhadap diare 6. suhu 37 c. Kep) . N 110 x/mnt. BB 10 kg. Oktober 2010 Perawat Penanggung Jawab (Yuli Rukmini Dewi. klien tanpak segar mau bermain di TT. Amd.5. LILA 22 cm. klien makan banyak satu porsi habis. RR 24 x/mnt. mukosa bibir basah. klien tidak lemah. pedialyt di stop. klien mau minum banyak. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 31/10/2006 S : Ibu mengatakan anaknya tidak mencret lagi berhubungan dengan dampak sekunder O : K/u baik.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful