CONTOH LAPORAN KASUS PADA PASIEN DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama Alamat Jenis kelamin Agama Umur MRS Nama Ayah Diagnosa

: Gusti Made Angga Pradipta : Jln. Kejanti No. 3 Kesiman Kertalangu : Laki-laki : Hindu : 2 tahun : 27 Oktober 2006 pukul 07.40 WITA : Gusti Putu Sudarsana : Diare akut dehidrasi sedang

Pendidikan ayah : SMA Sumber Pendidikan ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Orang tua klien : SMA : Wiraswasta : Ibu rumah tangga

2. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN a) Riwayat Keperawatan Sekarang 1) Keluhan Utama Buang air besar > 10 x dalam sehari (± 1 cangkir/ BAB) 2) Riwayat Penyakit sekarang Tiga hari sebelum MRS, klien mengeluh perutnya sakit, kemudian mencret, konsistensi berak cair, warna kuning, tak ada ampas, ada lendir tak ada darah, bau

jenis makan di rumah adala nasi. lauk dan makanan tambahan seperti bubur kacang ijo. Klien belum dapat memelpas pakaiannya sendiri (BM). Di rumah sakit. Hepatitis I. Klien dapat menyatakan keinginannya dengan 2 kata . Pertumbuhan BB : 10 kg. Klien mampu meniru membuat garis lurus (GH). Perkembangan Fase anal : Klien meminta pada ibunya saat klien ingin BAB/ BAK klien mau BAK/ BAB hanya dikamar mandi atau tidak ditempat tidur (ngompol). PB : 64 cm. LD : 49 cm.II. LK: 56 cm. Diberi PASI Dancow pada umur 5 bulan sampai sekarang. tidak cekung.II. b) Riwayat Keperawatan Sebelumnya 1) Riwayat Penyakit Dahulu Dua minggu sebelum MRS klien juga mengalami diare/ mencret dan juga muntah.III..III dan booster.. pipis. Setiap petugas yang ingin mendekati klien selalu menolak.amis. klien dapat menyebutkan keinginannya pada ibunya.. 4) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan a.III booster. contoh : ³ Bu. Autonomy Vs Shame and doundt : Klien sudah mau atau mampu memegang sendok dan makan sendiri. yang dimuntahkan air dan lendir kurang lebih 0. sering mengeluh sakit. sejak umur 2 tahun klien mulai diberikan makanan seperti orang dewasa. 5) Dampak Hospitalisasi Klien tampak rewel. LILA : 20 cm Fontanel anterior : sudah menutup. Klien muntah setiap kali mencret. . diet TKTPRS. Klien juga panas.campak. Klien mampu berdiri dengan satu kaki tenpa berpegangan 2 hitungan (GK).´ . ingin melepaskan infus di tangannya. bubur kasar dan susu IT masuk ± 40 cc. Fontenel posterior : menutup. klien diberikan pedyalit 50 cc/mencret. sayur. ketam hitam.5 cangkir.II. Polio I. 3) Riwayat Imunisasi Imunisasi yang telah didapat adalah : BCG. b. kemudian dibawa ke dokter diberi obat dan sembuh 2) Riwayat Nutrisi Sampai umur 2 tahun ASI masih tetap diberikan. makan ³ atau ³Bu. DPT I.

kebiasaan BAB di WC pribadi (septic tank). 3) Sistem pencernaan Mukosa mulut tampak kering. PEMERIKSAAN FISIK 1) Sistem pernafasan RR : 23 x/mnt. klien mengeluh pada ibunya bahwa leher (tenggorokan) nya sakit jika menelan makanan. kuat dan teratur. sarana penyediaan air PAM dan air sumur. retraksi intercostalis tak ada. 120 x/mnt. ketam hitam. udema tak ada. ada kembung saat diperkusi. S1 S2 tunggal. Bising usus meningkat 45 kali/menit.6) Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita diare. 5) Sistem Musculoskeletal Klien nampak lemah. wheezing tak ada. Air limbah pembuangan dari kamar mandi atau cuci piring tidak diselokan melainkan dihalaman bebas. tugor elastik. kelihatan tidak haus. menyimpan makanan dilemari makan. 2) Sistem kardiovaskuler Nadi . melalui nasal. Rhonchi tak ada. suhu 36. PCH tak ada. 4) Sistem Integumen Warna kulit sawo matang. o Persepsi keluarga : Keluarga mengira bahwa kondisi klien disebabkan oleh karena klien memakan makanan seperti orang dewasa. akral hangat. 3. seperti goreng-gorengan. klien juga nampak malas minum. keterbatasan gerak tak ada. membuang sampah dilahan kosong dibelakang rumah. o Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Pengelolaan makanan menggunakan air PAM. . lantai terbuat dari tanah atau plesteran. klien malas dan menolak jika ibu klien menawari makan. Sertiap musim penghujan rumah selalu banjir. 7) Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien dan orang tua tinggal di rumah milik sendiri. makanan dari RS masih utuh.40 c.

ruam ruam daerah perianal tidak ada. O : BB : 10 kg. muntah air dan bercampur lendir (± ½ cangkir). mata cowong S O : Ibu mengatakan klien sering mengeluh bahwa tenggorokannya sakit jika makan.000 Iu/IM o Diet TKTP RS . BB 10 kg. jernih. ubun ubun besar tak cekung. konjungtiva tak anemis. THERAPY o Infus HSD 1000 cc/24 jam o Pedialyt PO 10 cc/kgBB/mencret o Vitamin A 1 x 200.lemak. 4. klien malas dan menolak makan. 7) Sistem perkemihan BAK warna kuning. PB 64 cm. LILA 20 cm. tak ada kejang. warna kuning tanpa ampas . Lk 56 cm bising usus 45 x/mnt. testis sudah menurun. parese. mata tampak cowong. klien lemah. GCS 456. (± 1 cangkir/BAB).6) Sistem persyarafan Kesadaran komposmentis. bubur kasar 3 x/ hari + susu IT 60 cc ad libt 5. kembung saat diperkusi. konsistensi cair. skelra tak ikterik. UUB tidak cekung. makanan dari RS masih utuh Mal absorbsi KH. klien malas minum dan tampak tidak haus. Protein . mukosa mulut kering. : Keadaan umum lemah. turgor elastik. LD 49 cm. ANALISIS DATA  DATA ETIOLOGI MASALAH S : Ibu mengatakan anak saya mencret ± 10 kali perhari.

2. 2) Pantau intake dan output R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. membran mukosa bibir basah. BUN) R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit. K. Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na. mata tidak cowong.Ca. frekwensi 1 kali perhari Intervensi : 1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin. 36-37. penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 liter. 2-3 lt/hr R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral. RR : < 40 x/mnt ) o Turgor elastik . DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. UUB tidak cekung. Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat. 4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 2. 3) Timbang berat badan setiap hari R/ Mendeteksi kehilangan cairan . . S. o Konsistensi BAB lembek. 5) Kolaborasi : 1. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan output yang berlebihan  INTERVENSI KEPERAWATAN  Diagnosa 1 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal Kriteria hasil : o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt. BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi).50 c.

2) Ciptakan lingkungan yang bersih. R/ mengetahui kekurangan nutrisi tubuh. antispasmolitik untuk proses absorbsi normal. Hct. c. antibiotik) R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang. 5) Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : a.  Diagnosa 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan out put. berlemak dan air terlalu panas atau dingin). PIT.BB meningkat atau normal sesuai umur Intervensi : 1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi. jauh dari bau yang tak sedap atau sampah. lemak. Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria : . Obat-obatan : (antisekresin. antispasmolitik.air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan saluran usus. R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan. Obat-obatan atau vitamin ( A) R/ Mengandung zat yang diperlukan untuk proses pertumbuhan. 3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan. Pemeriksaan lab Hb.Nafsu makan meningkat . . sajikan makanan dalam keadaan hangat R/ situasi yang nyaman.3. rileks akan merangsang nafsu makan. antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin. 4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan. susu R/ meringankan kerja lambung dan penambahan nutrisi b. Terapi gizi : Diet TKTP rendah serat. R/ Serat tinggi.

tanpa dan ampas O: turgor kulit baik.Output : BAB 1 cangkir ± . mukosa bibir kering.03 -Mendiskusikan dengan adekuatnya intake dan output yang berlebihan keluarga tentang diet yang harus dipatuhi untuk dan klien dilaksanakan yaitu diet TKTPRS bubur . epitel + 1-2 lq. HSD 1000 diberi setiap kali mencret 0.05 119 x/mnt.00 dan TANGGAL 27/10/2006 JAM 08. infue HSD 1000 parentral pedialyt 50 cc cc/12 jam diberikan.10 - Memberikan pengertian S: Ibu klien mengatakan pada ibu tentang pentingnya anaknya masih belum mau cairan dan elektrolit bagi makanan dari RS tetapi mau tubuhbagi tubuh pada anak makan roti dari rumah (kabin) sebanyak 2 sdm 10. UUB tak cekung.09 . pedialyt masuk / mencret.4 0 c nadi 120 x/mnt Memonitor intake warna keruh. mata 200 cc. kristal (-) silinder (-) A: Tujuan belum tercapai P: lanjutkan intervensi 1.5 kg. suhu 36. nadi 40 cc 10. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO 1. x. dehidrasi : mata cowong. Intake HSD sisa 500 cc. . muntah ±100 cc. BAK 6 kali ± 120 cc klien malas minum. sedikit.2. DX Gangguan keseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan dampak 09.80 c. turgor mulai pagi sampai siang ini 7 elastik.3 2. susu ± 28 x/mnt.Mukosa mulut kering. keadan sekunder terhadap diare output. anaknya UUB tidak cekung. RR pedialyt masuk 50 cc. Resiko perubahan 28/10/2010 nutrisi dari tubuh berhubungan dengan tidak kurang kebutuhan 09. hasil laborat : Eritrocyt menetes lancer + 1-2 lq..30 TINDAKAN . umum lemah. bentuk cair dengan lendir. suhu 36.5 cc/12 jam (7 tetes/ menit) gelas. lekosit + banyak. tanpak 12. BB 9.Memantau tanda dan gejala S: ibu EVALUASI klien masih mengatakan mencret. cowong.Memonitor cairan oral dan tak haus.

kien dan tidak kembung.Memberikan injeksi vit A 200. 10 .1 (N 40-47). 12. laborat mg.5 (N 4.000 IV/ IM . kebutuhan energi 10.Pemeriksaaan laborat : Hgb mau sedikit. PLT 751 .klien cc mau sedikit-dikit. sedikit.5. masih utuh. klien tidak muntah. pemberian ampicillin vitamin pemeriksaan HCT.6 untuk memenuhi kebutuhan klien dalam beristirahat 12.05 . klien tidak output makanan.30 ada ampas 42. makanan dari RS mau makanan masih susu dari RS.3-10. PLT.kasar yaitu untuk memenuhi A: k/u lemah.02 - Melakukan anti 3 A x kolaborasi biotic 300 oral. LILA 20 cm. PASI susu IT 60 makanan hanya utuh.10 Memonitor intake bising usus 40 x/mnt. dan HB. Hct tidak 10. klien masih BAB cair 13.3) eq/l.Menganjurkan klien untuk (N 150-350x 10) eq/l tidur bila tak ada kegiatan A: tujuan belum berhasil yang perlu dikerjakan yaitu P: lanjutkan intervensi 3.

5. Bising usus 38 x/mnt. infus HSD diberikan 100 cc/12 jam A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan no 1. nadi 116 x/mnt.6 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan . Resiko perubahan 29/10/2006 S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan. bentuk cair berlendir. klien mau minum sedikit-sedikit. mata tidak cowong. A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan 3. DIAGNOSA Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit TANGGAL 29/10/2006 EVALUASI S : Ibu klien mengatakan anaknya masih mencret 5 kali. RR 27 x/mnt. tidak muntah. ada ampas ketan hitam.5 gelas. porsi dari RS dimakan ¼ porsi.3 2. mukosa bibir kering. pasi 60cc diberikan.2. sdikit-sedikit 3 x sehari O :K/U lemah. bentuk cair. CATATAN PERKEMBANGAN NO 1. makanan dihabis ½ porsi habis dengan roti kabin 5 sdm . pedialyt diberikan . Resiko perubahan 30/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan O: bising usus 35 x/mnt. O: k/u lemah. mukosa bibir basah. tak ada kembung. suhu 370 c. warna keruh.2. RR 28 x/mnt. klien mau minum 1. A: tujuan sebagian berhasil P: Intervensi dilanjutkan 3. BB 10 kg. klien mau minum banyak. pedialyt diberikan setiap kali mencret. suhu 37 0c. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 30/10/2006 S: ibu mengatakan anaknya masih mencret 3x sampai siang ini. nadi 118 x/mnt. jumlah sedikit. Turgor baik elastik. jumlah banyak. klien makan 4 sdm roti kabin yang sudah dihaluskan. O : k/u lemah.5 kg. mata cowong.3 berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 4. turgor kulit elastis. infus aff. A : tujuan berhasil sebagian P : intervensi no 1. BB 9.

klien tidak lemah. LILA 22 cm. makanan dihabiskan 1 porsi A: tujuan berhasil P: intervensi dihentikan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan Denpasar. Amd. mata tidak cowong.5. BB 10 kg. Oktober 2010 Perawat Penanggung Jawab (Yuli Rukmini Dewi. klien tanpak segar mau bermain di TT. pedialyt di stop. Resiko perubahan 31/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anak sudah makan banyak O: bising usus 23 x/mnt. suhu 37 c. N 110 x/mnt. klien makan banyak satu porsi habis. BB 10 kg. Kep) . A : Tujuan berhasil P : Intervensi dihentikan terhadap diare 6. klien mau minum banyak. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 31/10/2006 S : Ibu mengatakan anaknya tidak mencret lagi berhubungan dengan dampak sekunder O : K/u baik. mukosa bibir basah. RR 24 x/mnt.