Anda di halaman 1dari 10

CONTOH LAPORAN KASUS PADA PASIEN DIARE AKUT

DENGAN DEHIDRASI RINGAN

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Gusti Made Angga Pradipta

Alamat : Jln. Kejanti No. 3 Kesiman Kertalangu

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Umur : 2 tahun

MRS : 27 Oktober 2006 pukul 07.40 WITA

Nama Ayah : Gusti Putu Sudarsana

Diagnosa : Diare akut dehidrasi sedang

Pendidikan ayah : SMA

Sumber : Orang tua klien

Pendidikan ibu : SMA

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga

2. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN


a) Riwayat Keperawatan Sekarang
1) Keluhan Utama
Buang air besar > 10 x dalam sehari (± 1 cangkir/ BAB)
2) Riwayat Penyakit sekarang
Tiga hari sebelum MRS, klien mengeluh perutnya sakit, kemudian mencret,
konsistensi berak cair, warna kuning, tak ada ampas, ada lendir tak ada darah, bau
amis. Klien muntah setiap kali mencret, yang dimuntahkan air dan lendir kurang
lebih 0,5 cangkir. Klien juga panas.

b) Riwayat Keperawatan Sebelumnya


1) Riwayat Penyakit Dahulu 
Dua minggu sebelum MRS klien juga mengalami diare/ mencret dan juga muntah,
kemudian dibawa ke dokter diberi obat dan sembuh
2) Riwayat Nutrisi
Sampai umur 2 tahun ASI masih tetap diberikan, Diberi PASI Dancow pada umur 5
bulan sampai sekarang, sejak umur 2 tahun klien mulai diberikan makanan seperti
orang dewasa, jenis makan di rumah adala nasi, sayur, lauk dan makanan tambahan
seperti bubur kacang ijo, ketam hitam. Di rumah sakit, klien diberikan pedyalit 50
cc/mencret, diet TKTPRS, bubur kasar dan susu IT masuk ± 40 cc.
3) Riwayat Imunisasi
Imunisasi yang telah didapat adalah : BCG,campak, DPT I,II,III booster. Polio
I,II,III dan booster, Hepatitis I,II,III.
4) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan
BB : 10 kg, LK: 56 cm, LD : 49 cm, PB : 64 cm, LILA : 20 cm
Fontanel anterior : sudah menutup, tidak cekung.
Fontenel posterior : menutup.
b. Perkembangan
Fase anal : Klien meminta pada ibunya saat klien ingin BAB/ BAK klien mau
BAK/ BAB hanya dikamar mandi atau tidak ditempat tidur (ngompol).
Autonomy Vs Shame and doundt : Klien sudah mau atau mampu memegang
sendok dan makan sendiri, klien dapat menyebutkan keinginannya pada ibunya. 
Klien mampu berdiri dengan satu kaki tenpa berpegangan 2 hitungan (GK). Klien
mampu meniru membuat garis lurus (GH). Klien dapat menyatakan keinginannya
dengan 2 kata , contoh : “ Bu.. makan “ atau “Bu.. pipis..” . 
Klien belum dapat memelpas pakaiannya sendiri (BM).
5) Dampak Hospitalisasi
Klien tampak rewel, sering mengeluh sakit, ingin melepaskan infus di tangannya.
Setiap petugas yang ingin mendekati klien selalu menolak.
6) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita diare. 
o Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Pengelolaan makanan menggunakan air PAM, menyimpan makanan dilemari
makan, membuang sampah dilahan kosong dibelakang rumah, kebiasaan BAB di
WC pribadi (septic tank).
o Persepsi keluarga :
Keluarga mengira bahwa kondisi klien disebabkan oleh karena klien memakan
makanan seperti orang dewasa, seperti goreng-gorengan, ketam hitam.
7) Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien dan orang tua tinggal di rumah milik sendiri, sarana penyediaan air PAM dan
air sumur. Sertiap musim penghujan rumah selalu banjir, lantai terbuat dari tanah
atau plesteran. Air limbah pembuangan dari kamar mandi atau cuci piring tidak
diselokan melainkan dihalaman bebas.
 

3. PEMERIKSAAN FISIK
1) Sistem pernafasan
RR : 23 x/mnt, melalui nasal, PCH tak ada, retraksi intercostalis tak ada, Rhonchi tak
ada, wheezing tak ada.
2) Sistem kardiovaskuler
Nadi ; 120 x/mnt, kuat dan teratur, S1 S2 tunggal.
3) Sistem pencernaan
Mukosa mulut tampak kering, klien mengeluh pada ibunya bahwa leher (tenggorokan)
nya sakit jika menelan makanan. Bising usus meningkat 45 kali/menit, ada kembung saat
diperkusi, klien malas dan menolak jika ibu klien menawari makan, makanan dari RS
masih utuh, klien juga nampak malas minum, kelihatan tidak haus.
4) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tugor elastik, suhu 36,40 c, akral hangat.
5) Sistem Musculoskeletal
Klien nampak lemah, udema tak ada, keterbatasan gerak tak ada.
6) Sistem persyarafan
Kesadaran komposmentis, GCS 456, tak ada kejang, parese, mata tampak cowong,
skelra tak ikterik, konjungtiva tak anemis, ubun ubun besar tak cekung.
7) Sistem perkemihan
BAK warna kuning, jernih, testis sudah menurun, ruam ruam daerah perianal tidak ada.

4. THERAPY
o Infus HSD 1000 cc/24 jam

o Pedialyt PO 10 cc/kgBB/mencret

o Vitamin A 1 x 200.000 Iu/IM

o Diet TKTP RS ; bubur kasar 3 x/ hari + susu IT 60 cc ad libt

5. ANALISIS DATA
 DATA ETIOLOGI MASALAH

S : Ibu mengatakan anak saya mencret ± 10 kali perhari, konsistensi cair, (± 1


cangkir/BAB), warna kuning tanpa ampas , muntah air dan bercampur lendir (± ½
cangkir).

O : BB : 10 kg, mukosa mulut kering, klien malas minum dan tampak tidak haus, UUB
tidak cekung, klien lemah, turgor elastik, mata cowong

S : Ibu mengatakan klien sering mengeluh bahwa tenggorokannya sakit jika makan.

O : Keadaan umum lemah, LILA 20 cm, BB 10 kg, PB 64 cm, LD 49 cm, Lk 56 cm


bising usus 45 x/mnt, kembung saat diperkusi, klien malas dan menolak makan,
makanan dari RS masih utuh Mal absorbsi KH,lemak, Protein
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan dampak sekunder
terhadap diare
2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak
adekuatnya intake dan output yang berlebihan

 INTERVENSI KEPERAWATAN
 Diagnosa 1
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan
skunder terhadap diare
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan
elektrolit dipertahankan secara maksimal
Kriteria hasil : 
o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt )
o Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung.
o Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari
Intervensi :
1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit
R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan
pemekatan urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk
memperbaiki defisit.
2) Pantau intake dan output
R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak
adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme.
3) Timbang berat badan setiap hari
R/ Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan
cairan 1 liter.
4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3 lt/hr
R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral.
5) Kolaborasi :
1. Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)
R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, BUN untuk mengetahui faal ginjal
(kompensasi).
2. Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur
R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.
3. Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)
R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang,
antispasmolitik untuk proses absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri
berspektrum luas untuk menghambat endotoksin.

 Diagnosa 2
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya
intake dan out put.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi
terpenuhi
Kriteria : - Nafsu makan meningkat
- BB meningkat atau normal sesuai umur
Intervensi :
1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak
dan air terlalu panas atau dingin).
R/ Serat tinggi, lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi
lambung dan saluran usus.
2) Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau sampah, sajikan
makanan dalam keadaan hangat
R/ situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan.
3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan.
R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan.
4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam
R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan.
5) Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain :
a. Terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu
R/ meringankan kerja lambung dan penambahan nutrisi
b. Obat-obatan atau vitamin ( A)
R/ Mengandung zat yang diperlukan untuk proses pertumbuhan.
c. Pemeriksaan lab Hb, PIT, Hct.
R/ mengetahui kekurangan nutrisi tubuh.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DX TANGGAL JAM TINDAKAN EVALUASI


1. Gangguan 27/10/2006 08.30  - Memantau tanda dan gejala S: ibu klien mengatakan
keseimbangan dehidrasi : mata cowong, anaknya masih mencret,
cairan dan UUB tidak cekung, turgor mulai pagi sampai siang ini 7
elektrolit elastik, mukosa bibir kering, x, bentuk cair dengan lendir,
berhubungan suhu 36,4 0 c nadi 120 x/mnt warna keruh, sedikit, tanpa
dengan dampak 09.00 - Memonitor intake dan ampas
sekunder terhadap output; O: turgor kulit baik, keadan
diare  Intake HSD sisa 500 cc, umum lemah, BB 9,5 kg, RR
pedialyt masuk 50 cc, susu ± 28 x/mnt, suhu 36,80 c, nadi
40 cc 119 x/mnt.
10.05 - Output : BAB 1 cangkir ± - Mukosa mulut kering, mata
200 cc, muntah ±100 cc, cowong, UUB tak cekung,
BAK 6 kali ± 120 cc klien malas minum, tanpak
12.09 - Memonitor cairan oral dan tak haus, infue HSD 1000
parentral pedialyt 50 cc cc/12 jam diberikan, pedialyt
masuk / mencret, HSD 1000 diberi setiap kali mencret 0,5
cc/12 jam (7 tetes/ menit) gelas,  hasil laborat : Eritrocyt
menetes lancer + 1-2 lq, lekosit + banyak,
epitel + 1-2 lq., kristal (-)
silinder (-)
A: Tujuan belum tercapai
P: lanjutkan intervensi 1,2,3

2. Resiko perubahan 28/10/2010 09.10 - Memberikan pengertian S: Ibu klien mengatakan


nutrisi kurang pada ibu tentang pentingnya anaknya masih belum mau
dari kebutuhan cairan dan elektrolit bagi makanan dari RS tetapi mau
tubuh tubuhbagi tubuh pada anak makan roti dari rumah (kabin)
berhubungan sebanyak 2 sdm
dengan tidak 10.03 -Mendiskusikan dengan
adekuatnya intake keluarga tentang diet yang
dan output yang harus dipatuhi dan
berlebihan dilaksanakan untuk klien
yaitu diet TKTPRS bubur
kasar yaitu untuk memenuhi A: k/u lemah, LILA 20 cm,
kebutuhan energi  bising usus 40 x/mnt, kien
10.10 - Memonitor intake dan tidak kembung, klien tidak
output makanan, klien tidak muntah, makanan dari RS
mau makanan dari RS, masih utuh, PASI susu IT 60
makanan masih utuh,klien cc mau sedikit-dikit, 
hanya mau susu sedikit- Pemeriksaaan laborat : Hgb
sedikit, klien masih BAB cair 13,5 (N 4,3-10,3) eq/l, Hct
tidak ada ampas 42,1 (N 40-47), PLT 751 . 10
10.30 - Menganjurkan klien untuk (N 150-350x 10) eq/l
tidur bila tak ada kegiatan A: tujuan belum berhasil
yang perlu dikerjakan yaitu P: lanjutkan intervensi 3,5,6
untuk memenuhi kebutuhan
klien dalam beristirahat
12.02 - Melakukan kolaborasi
pemberian anti biotic
ampicillin 3 x 300 mg,
vitamin A oral, dan
pemeriksaan laborat HB,
HCT, PLT.
12.05 - Memberikan injeksi vit A
200.000 IV/ IM
 CATATAN PERKEMBANGAN

N DIAGNOSA TANGGAL EVALUASI


O
1. Gangguan 29/10/2006 S : Ibu klien mengatakan anaknya masih mencret 5 kali, bentuk cair
keseimbangan cairan berlendir, warna keruh, jumlah sedikit.
dan elektrolit O : k/u lemah, BB 9,5 kg, suhu 370 c, nadi 118 x/mnt, RR 27 x/mnt.
berhubungan dengan Turgor baik elastik, mukosa bibir kering, mata cowong, klien mau
dampak sekunder minum sedikit-sedikit, pedialyt diberikan , klien mau minum 1,5
terhadap diare gelas, infus HSD diberikan 100 cc/12 jam
A : Tujuan belum berhasil
P : Intervensi dilanjutkan no 1,2,3
2. Resiko perubahan 29/10/2006 S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan, sdikit-sedikit
nutrisi kurang dari 3 x sehari
kebutuhan tubuh O :K/U lemah, Bising usus 38 x/mnt, pasi 60cc diberikan, porsi dari
berhubungan dengan RS dimakan ¼ porsi, klien makan 4 sdm roti kabin yang sudah
tidak adekuatnya dihaluskan,
intake dan output A : Tujuan belum berhasil
yang berlebihan P : Intervensi dilanjutkan

3. Gangguan 30/10/2006 S: ibu mengatakan anaknya masih mencret 3x sampai siang ini, ada
keseimbangan cairan ampas ketan hitam, bentuk cair, jumlah banyak.
dan elektrolit O: k/u lemah, turgor kulit elastis, mukosa bibir basah, mata tidak
berhubungan dengan cowong, klien mau minum banyak, pedialyt diberikan setiap kali
dampak sekunder mencret, BB 10 kg, suhu 37 0c, nadi 116 x/mnt, RR 28 x/mnt, infus
terhadap diare aff.
A : tujuan berhasil sebagian
P : intervensi no 1,2,3

4. Resiko perubahan 30/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan
nutrisi kurang dari O: bising usus 35 x/mnt, tak ada kembung, tidak muntah, makanan
kebutuhan tubuh dihabis ½ porsi habis dengan roti kabin 5 sdm . 
berhubungan dengan A: tujuan sebagian berhasil
tidak adekuatnya P: Intervensi dilanjutkan 3,5,6
intake dan output
yang berlebihan
5. Gangguan 31/10/2006 S : Ibu mengatakan anaknya tidak mencret lagi
keseimbangan cairan
dan elektrolit
berhubungan dengan O : K/u baik, klien tidak lemah, klien tanpak segar mau bermain di
dampak sekunder TT, mukosa bibir basah, mata tidak cowong, klien mau minum
terhadap diare banyak, klien makan banyak satu porsi habis, pedialyt di stop, BB
10 kg, suhu 37 c, N 110 x/mnt, RR 24 x/mnt.
A : Tujuan berhasil
P : Intervensi dihentikan
6. Resiko perubahan 31/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anak sudah makan banyak
nutrisi kurang dari O: bising usus 23 x/mnt, BB 10 kg, LILA 22 cm, makanan
kebutuhan tubuh dihabiskan 1 porsi
berhubungan dengan A: tujuan berhasil
tidak adekuatnya P: intervensi dihentikan
intake dan output
yang berlebihan

Denpasar, Oktober 2010


Perawat Penanggung Jawab

(Yuli Rukmini Dewi, Amd. Kep)