P. 1
LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS

|Views: 5,248|Likes:
Dipublikasikan oleh Eka Kusuma

More info:

Published by: Eka Kusuma on Dec 24, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/16/2013

pdf

text

original

CONTOH LAPORAN KASUS PADA PASIEN DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama Alamat Jenis kelamin Agama Umur MRS Nama Ayah Diagnosa

: Gusti Made Angga Pradipta : Jln. Kejanti No. 3 Kesiman Kertalangu : Laki-laki : Hindu : 2 tahun : 27 Oktober 2006 pukul 07.40 WITA : Gusti Putu Sudarsana : Diare akut dehidrasi sedang

Pendidikan ayah : SMA Sumber Pendidikan ibu Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : Orang tua klien : SMA : Wiraswasta : Ibu rumah tangga

2. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN a) Riwayat Keperawatan Sekarang 1) Keluhan Utama Buang air besar > 10 x dalam sehari (± 1 cangkir/ BAB) 2) Riwayat Penyakit sekarang Tiga hari sebelum MRS, klien mengeluh perutnya sakit, kemudian mencret, konsistensi berak cair, warna kuning, tak ada ampas, ada lendir tak ada darah, bau

bubur kasar dan susu IT masuk ± 40 cc. ingin melepaskan infus di tangannya. Klien dapat menyatakan keinginannya dengan 2 kata .III. sejak umur 2 tahun klien mulai diberikan makanan seperti orang dewasa. Klien muntah setiap kali mencret.II. .. 5) Dampak Hospitalisasi Klien tampak rewel.II. LD : 49 cm. sering mengeluh sakit.. klien diberikan pedyalit 50 cc/mencret. diet TKTPRS. contoh : ³ Bu. Autonomy Vs Shame and doundt : Klien sudah mau atau mampu memegang sendok dan makan sendiri. jenis makan di rumah adala nasi. LK: 56 cm.5 cangkir.. lauk dan makanan tambahan seperti bubur kacang ijo. Klien juga panas. Polio I. b) Riwayat Keperawatan Sebelumnya 1) Riwayat Penyakit Dahulu Dua minggu sebelum MRS klien juga mengalami diare/ mencret dan juga muntah. Klien mampu berdiri dengan satu kaki tenpa berpegangan 2 hitungan (GK).III booster. b. kemudian dibawa ke dokter diberi obat dan sembuh 2) Riwayat Nutrisi Sampai umur 2 tahun ASI masih tetap diberikan.II. Pertumbuhan BB : 10 kg.´ .campak. 3) Riwayat Imunisasi Imunisasi yang telah didapat adalah : BCG. makan ³ atau ³Bu.amis. PB : 64 cm. Klien belum dapat memelpas pakaiannya sendiri (BM). sayur. pipis. tidak cekung. yang dimuntahkan air dan lendir kurang lebih 0. 4) Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan a. Perkembangan Fase anal : Klien meminta pada ibunya saat klien ingin BAB/ BAK klien mau BAK/ BAB hanya dikamar mandi atau tidak ditempat tidur (ngompol). LILA : 20 cm Fontanel anterior : sudah menutup. Setiap petugas yang ingin mendekati klien selalu menolak. Di rumah sakit.III dan booster. Klien mampu meniru membuat garis lurus (GH). klien dapat menyebutkan keinginannya pada ibunya. Diberi PASI Dancow pada umur 5 bulan sampai sekarang. Fontenel posterior : menutup. DPT I. ketam hitam. Hepatitis I.

Rhonchi tak ada. suhu 36. . 3) Sistem pencernaan Mukosa mulut tampak kering. kebiasaan BAB di WC pribadi (septic tank). S1 S2 tunggal. makanan dari RS masih utuh. wheezing tak ada. PCH tak ada. udema tak ada. sarana penyediaan air PAM dan air sumur. kuat dan teratur. Bising usus meningkat 45 kali/menit. o Persepsi keluarga : Keluarga mengira bahwa kondisi klien disebabkan oleh karena klien memakan makanan seperti orang dewasa. klien juga nampak malas minum. 120 x/mnt. Sertiap musim penghujan rumah selalu banjir. 5) Sistem Musculoskeletal Klien nampak lemah. melalui nasal. 7) Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien dan orang tua tinggal di rumah milik sendiri. retraksi intercostalis tak ada. akral hangat. 2) Sistem kardiovaskuler Nadi . kelihatan tidak haus. ketam hitam. menyimpan makanan dilemari makan. 3. Air limbah pembuangan dari kamar mandi atau cuci piring tidak diselokan melainkan dihalaman bebas. tugor elastik. membuang sampah dilahan kosong dibelakang rumah. keterbatasan gerak tak ada. PEMERIKSAAN FISIK 1) Sistem pernafasan RR : 23 x/mnt. 4) Sistem Integumen Warna kulit sawo matang. klien mengeluh pada ibunya bahwa leher (tenggorokan) nya sakit jika menelan makanan. seperti goreng-gorengan.6) Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita diare. lantai terbuat dari tanah atau plesteran. ada kembung saat diperkusi. klien malas dan menolak jika ibu klien menawari makan.40 c. o Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Pengelolaan makanan menggunakan air PAM.

O : BB : 10 kg. 4. parese. mukosa mulut kering. (± 1 cangkir/BAB). tak ada kejang. THERAPY o Infus HSD 1000 cc/24 jam o Pedialyt PO 10 cc/kgBB/mencret o Vitamin A 1 x 200. muntah air dan bercampur lendir (± ½ cangkir). UUB tidak cekung. turgor elastik. LD 49 cm. mata cowong S O : Ibu mengatakan klien sering mengeluh bahwa tenggorokannya sakit jika makan. mata tampak cowong. ubun ubun besar tak cekung. LILA 20 cm. ruam ruam daerah perianal tidak ada.6) Sistem persyarafan Kesadaran komposmentis. klien malas dan menolak makan.lemak. Lk 56 cm bising usus 45 x/mnt. bubur kasar 3 x/ hari + susu IT 60 cc ad libt 5. makanan dari RS masih utuh Mal absorbsi KH. skelra tak ikterik. 7) Sistem perkemihan BAK warna kuning. BB 10 kg. GCS 456.000 Iu/IM o Diet TKTP RS . warna kuning tanpa ampas . testis sudah menurun. konsistensi cair. ANALISIS DATA  DATA ETIOLOGI MASALAH S : Ibu mengatakan anak saya mencret ± 10 kali perhari. Protein . jernih. PB 64 cm. kembung saat diperkusi. : Keadaan umum lemah. klien lemah. klien malas minum dan tampak tidak haus. konjungtiva tak anemis.

2) Pantau intake dan output R/ Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. RR : < 40 x/mnt ) o Turgor elastik . 36-37. 4) Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien. K. BUN) R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit. membran mukosa bibir basah. 3) Timbang berat badan setiap hari R/ Mendeteksi kehilangan cairan . Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.50 c. . o Konsistensi BAB lembek. penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 liter.Ca. S. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan output yang berlebihan  INTERVENSI KEPERAWATAN  Diagnosa 1 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal Kriteria hasil : o Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt. frekwensi 1 kali perhari Intervensi : 1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin. 5) Kolaborasi : 1. mata tidak cowong. 2-3 lt/hr R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral. Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 2. Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat. BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi). UUB tidak cekung. 2.

BB meningkat atau normal sesuai umur Intervensi : 1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi. antispasmolitik.Nafsu makan meningkat . antispasmolitik untuk proses absorbsi normal. Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria : . . Hct. 2) Ciptakan lingkungan yang bersih. susu R/ meringankan kerja lambung dan penambahan nutrisi b. R/ Serat tinggi.air terlalu panas / dingin dapat merangsang mengiritasi lambung dan saluran usus. c. lemak. R/ mengetahui kekurangan nutrisi tubuh. Obat-obatan : (antisekresin. rileks akan merangsang nafsu makan. antibiotik) R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang. Obat-obatan atau vitamin ( A) R/ Mengandung zat yang diperlukan untuk proses pertumbuhan. 5) Kolaborasi dengan tim kesehtaan lain : a. 3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan.3. berlemak dan air terlalu panas atau dingin). sajikan makanan dalam keadaan hangat R/ situasi yang nyaman. R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan. 4) Monitor intake dan out put dalam 24 jam R/ Mengetahui jumlah output dapat merencenakan jumlah makanan. Pemeriksaan lab Hb. Terapi gizi : Diet TKTP rendah serat.  Diagnosa 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan out put. jauh dari bau yang tak sedap atau sampah. PIT. antibiotik sebagai anti bakteri berspektrum luas untuk menghambat endotoksin.

bentuk cair dengan lendir. kristal (-) silinder (-) A: Tujuan belum tercapai P: lanjutkan intervensi 1.Memonitor cairan oral dan tak haus. tanpa dan ampas O: turgor kulit baik. muntah ±100 cc. suhu 36.5 cc/12 jam (7 tetes/ menit) gelas. umum lemah.Memantau tanda dan gejala S: ibu EVALUASI klien masih mengatakan mencret. tanpak 12. nadi 40 cc 10. UUB tak cekung. cowong. infue HSD 1000 parentral pedialyt 50 cc cc/12 jam diberikan.03 -Mendiskusikan dengan adekuatnya intake dan output yang berlebihan keluarga tentang diet yang harus dipatuhi untuk dan klien dilaksanakan yaitu diet TKTPRS bubur .5 kg. pedialyt masuk / mencret. RR pedialyt masuk 50 cc..00 dan TANGGAL 27/10/2006 JAM 08. DX Gangguan keseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan dampak 09.4 0 c nadi 120 x/mnt Memonitor intake warna keruh. anaknya UUB tidak cekung. mata 200 cc. Resiko perubahan 28/10/2010 nutrisi dari tubuh berhubungan dengan tidak kurang kebutuhan 09. x.3 2. keadan sekunder terhadap diare output.Mukosa mulut kering. epitel + 1-2 lq.30 TINDAKAN . lekosit + banyak. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO 1. suhu 36. .05 119 x/mnt.09 . susu ± 28 x/mnt. dehidrasi : mata cowong. mukosa bibir kering. hasil laborat : Eritrocyt menetes lancer + 1-2 lq.80 c.2.Output : BAB 1 cangkir ± . BB 9. BAK 6 kali ± 120 cc klien malas minum. Intake HSD sisa 500 cc. sedikit.10 - Memberikan pengertian S: Ibu klien mengatakan pada ibu tentang pentingnya anaknya masih belum mau cairan dan elektrolit bagi makanan dari RS tetapi mau tubuhbagi tubuh pada anak makan roti dari rumah (kabin) sebanyak 2 sdm 10. turgor mulai pagi sampai siang ini 7 elastik. HSD 1000 diberi setiap kali mencret 0.

05 .000 IV/ IM .30 ada ampas 42. dan HB.5 (N 4. sedikit.klien cc mau sedikit-dikit. klien tidak output makanan. 12. klien masih BAB cair 13. makanan dari RS mau makanan masih susu dari RS.3-10.10 Memonitor intake bising usus 40 x/mnt. Hct tidak 10. PLT 751 .kasar yaitu untuk memenuhi A: k/u lemah.1 (N 40-47).Menganjurkan klien untuk (N 150-350x 10) eq/l tidur bila tak ada kegiatan A: tujuan belum berhasil yang perlu dikerjakan yaitu P: lanjutkan intervensi 3. LILA 20 cm.3) eq/l. laborat mg.02 - Melakukan anti 3 A x kolaborasi biotic 300 oral. kebutuhan energi 10.Memberikan injeksi vit A 200. pemberian ampicillin vitamin pemeriksaan HCT. klien tidak muntah.6 untuk memenuhi kebutuhan klien dalam beristirahat 12.Pemeriksaaan laborat : Hgb mau sedikit. 10 . PASI susu IT 60 makanan hanya utuh.5. kien dan tidak kembung. masih utuh. PLT.

6 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan . turgor kulit elastis. BB 10 kg. mata tidak cowong. Resiko perubahan 29/10/2006 S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan. Turgor baik elastik. makanan dihabis ½ porsi habis dengan roti kabin 5 sdm .2. RR 28 x/mnt. klien mau minum sedikit-sedikit. mukosa bibir kering. ada ampas ketan hitam. pedialyt diberikan setiap kali mencret. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 30/10/2006 S: ibu mengatakan anaknya masih mencret 3x sampai siang ini. nadi 116 x/mnt. bentuk cair berlendir. pasi 60cc diberikan.3 berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare 4. BB 9. mukosa bibir basah. Bising usus 38 x/mnt. A: tujuan sebagian berhasil P: Intervensi dilanjutkan 3. tidak muntah. bentuk cair. O: k/u lemah. RR 27 x/mnt. klien mau minum 1. klien makan 4 sdm roti kabin yang sudah dihaluskan. klien mau minum banyak. suhu 37 0c. tak ada kembung. sdikit-sedikit 3 x sehari O :K/U lemah. porsi dari RS dimakan ¼ porsi.2. infus aff. warna keruh. suhu 370 c. A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan berhubungan dengan dampak sekunder terhadap diare nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan 3.3 2. pedialyt diberikan . jumlah banyak. A : tujuan berhasil sebagian P : intervensi no 1. mata cowong. jumlah sedikit.5. infus HSD diberikan 100 cc/12 jam A : Tujuan belum berhasil P : Intervensi dilanjutkan no 1. DIAGNOSA Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit TANGGAL 29/10/2006 EVALUASI S : Ibu klien mengatakan anaknya masih mencret 5 kali. O : k/u lemah.5 gelas.5 kg. nadi 118 x/mnt. CATATAN PERKEMBANGAN NO 1. Resiko perubahan 30/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan O: bising usus 35 x/mnt.

BB 10 kg. mata tidak cowong. mukosa bibir basah. makanan dihabiskan 1 porsi A: tujuan berhasil P: intervensi dihentikan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak intake adekuatnya dan output yang berlebihan Denpasar. Resiko perubahan 31/10/2006 S: Ibu klien mengatakan anak sudah makan banyak O: bising usus 23 x/mnt. klien mau minum banyak.5. klien tidak lemah. LILA 22 cm. BB 10 kg. N 110 x/mnt. Kep) . Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 31/10/2006 S : Ibu mengatakan anaknya tidak mencret lagi berhubungan dengan dampak sekunder O : K/u baik. klien makan banyak satu porsi habis. Oktober 2010 Perawat Penanggung Jawab (Yuli Rukmini Dewi. pedialyt di stop. Amd. A : Tujuan berhasil P : Intervensi dihentikan terhadap diare 6. suhu 37 c. klien tanpak segar mau bermain di TT. RR 24 x/mnt.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->