SOAP ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Yusliza Nor Salizi Mat Najid

NIM : 030.05.283

Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Nndraha Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Bp. R Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 20 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Bujang Agama : Islam

Pekerjaan : Mekanik Pendidikan : SMA

Alamat : Cibanting Raya, Koja No CM : 00-08-15-71

A. ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 25 Oktober 2010 Jam: 20:00

Keluhan Utama:

Pasien mengeluh demam sejak 4 hari SMRS.

RESUME

4 hari SMRS, os mengaku demam tinggi saat sore dan turun saat malam. Demam disertai
nyeri kepala, nyeri sendi lutut dan siku, mual dan nyeri perut. Batuk, pilek, nyeri menelan,
muntah, BAB berwarna hitam, mencret, mimisan, gusi berdarah dan bintik merah di badan, kaki
atau tangan disangkal. Pasien mengaku muntah 2 kali berisi makanan. 3 jam SMRS, bintik-bintik
merah muncul di tangan dan kaki. Demam nyeri kepala, mual, lemas, nyeri sendi dan nyeri perut
masih dirasakan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38 oC, nyeri tekan epigastrium dan
petechiae di lengan kanan dan tungkai kiri. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
leukositopenia, peningkatan hematokrit, trombositopenia dan tes Widal negatif.

C. DIAGNOSA KERJA DAN DASAR DIAGNOSA

1. DHF grade II, demam hari ke-5

Dasar Diagnosis :

- Demam tinggi saat malam hari, disertai mual, muntah, nyeri sendi, sakit
kepala, petechiae di tangan dan kaki, nyeri perut
- Pemeriksaan penunjang : Trombosit = 44000/µL, leukosit 2.200/uL

2. Dispepsia ec Gastritis
Dasar diagnosis :

- Mual, muntah, nyeri ulu hati.

- Pemeriksaan Fisik : Nyeri tekan epigastrium
D. DIAGNOSA DIFFERENSIAL DASAR DIAGNOSA DIFFERENSIAL

1. a. Demam Typhoid
Dasar diagnosis :

- demam, sakit kepala, mual, muntah, nyeri ulu hati, tes Widal positif

2. Dispepsia ec ulkus peptikum

Dasar diagnosis :

- Mual, muntah, nyeri ulu hati.

- Pemeriksaan Fisik : Nyeri tekan epigastrium

E. PENATALAKSANAAN

IVFD Ringer Laktat 30 tetes/menit

IVFD Hemacell 12 tetes/ menit
Ranitidin inj 2x50 mg IV
Parasetamol tab 3x 500mg po
Observasi tanda perdarahan dan syok
Periksa darah rutin setiap hari
SOAP TANGGAL 26/11/10

S: demam, mual , sudah tidak muntah, lemas, nyeri perut, nyeri kepala dan pegal sendi
masih dirasakan

O: Kesadaran: Compos mentis

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Tanda Vital :

Tekanan darah: 110/80 mmHg

Nadi : 92 x/ menit

Suhu: 38,0o C

Pernapasan : 16 x/menit

Pemeriksaan Fisik:

Mata: pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher: kelenjar tiroid, KGB tidak teraba membesar, , faring tidak hiperemis, tonsil
tidak membesar

Paru: Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung: BJ I-II regular, murmur -, gallop –

Abdomen : nyeri tekan epigastrium, supel, bising usus positif, hepar dan lien

tidak teraba membesar

Extremitas: akral hangat, edema –, petechiae di lengan kanan dan tungkai kiri
 Laboratorium :

Hb: 15,7 g/dL

Leukosit : 2000 / uL

Ht: 49%

Trombosit: 34.000/uL

A: 1. DHF grade II, demam hari ke-6 dengan tiada perbaikan klinis dan penurunan trombosit

Dasar Diagnosis :

- Demam , disertai mual, nyeri sendi, nyeri kepala, petechiae di tangan dan
kaki, nyeri perut
- Pemeriksaan penunjang : Trombosit = 34.000/µL, leukosit 2.000/uL

DD/ Demam Typhoid

Dasar diagnosis :

- demam, nyeri kepala, mual, muntah, nyeri ulu hati

- Pemeriksaan penunjang : leukosit = 2000/µL, tes Widal positif

2.Dispepsia ec gastritis
- Mual, muntah, nyeri ulu hati.
- Pemeriksaan Fisik : Nyeri tekan epigastrium
P: IVFD Ringer Laktat 30 tetes/menit
IVFD Hemacell 12 tetes/ menit
Ranitidin inj 2x50 mg IV
Parasetamol tab 3x 500mg po
Periksa darah rutin setiap hari, periksa IgG dan IgM Dengue
Bedrest
Minum banyak air putih

SOAP TANGGAL 26/11/10

S: demam tinggi, mual berkurang , sudah tidak muntah, lemas, nyeri perut, nyeri kepala dan
pegal sendi masih dirasakan

O: Kesadaran: Compos mentis

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Tanda Vital :

Tekanan darah: 100/60 mmHg

Nadi : 76 x/ menit

Suhu: 38,8o C

Pernapasan : 20 x/menit

Pemeriksaan Fisik:

Mata: pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher: kelenjar tiroid, KGB tidak teraba membesar, , faring tidak hiperemis, tonsil
tidak membesar

Paru: Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

 Jantung: BJ I-II regular, murmur -, gallop –

Abdomen : nyeri tekan epigastrium, supel, bising usus positif, hepar dan lien

tidak teraba membesar

Extremitas: akral hangat, edema –, petechiae di lengan kanan dan tungkai kiri

Laboratorium :

Hb: 15,8 g/dL

Leukosit : 2500 / uL

Ht: 46%

Trombosit: 8.000/uL

A: 1. DHF grade II, demam hari ke-7 dengan tiada perbaikan klinis dan penurunan trombosit

Dasar Diagnosis :

- Demam tinggi , disertai mual, nyeri sendi, nyeri kepala, petechiae di tangan
dan kaki, nyeri perut
- Pemeriksaan penunjang : Trombosit = 8.000/µL, leukosit 2.500/uL

DD/ Demam Typhoid

Dasar diagnosis :

- demam, nyeri kepala, mual, muntah, nyeri ulu hati

- Pemeriksaan penunjang : leukosit = 2500/µL, tes Widal positif

 2.Dispepsia ec gastritis
- Mual, muntah, nyeri ulu hati.
- Pemeriksaan Fisik : Nyeri tekan epigastrium

P: IVFD Ringer Laktat 30 tetes/menit

IVFD Hemacell 12 tetes/ menit
Ranitidin inj 2x50 mg IV
Parasetamol tab 3x 500mg po
Periksa darah rutin setiap hari
Bedrest
Minum banyak air putih

SOAP TANGGAL 27/11/10

S: demam menurun, mual berkurang , sudah tidak muntah, lemas, nyeri perut berkurang,
nyeri kepala berkurang, pegal sendi masih dirasakan

O: Kesadaran: Compos mentis

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Tanda Vital :

Tekanan darah: 100/60 mmHg

Nadi : 84 x/ menit

Suhu: 37,0o C

Pernapasan : 20 x/menit
 Pemeriksaan Fisik:

Mata: pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher: kelenjar tiroid, KGB tidak teraba membesar, , faring tidak hiperemis, tonsil
tidak membesar

Paru: Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung: BJ I-II regular, murmur -, gallop –

Abdomen : nyeri tekan epigastrium positif berkurang, supel, bising usus positif,
hepar dan lien tidak teraba membesar

Extremitas: akral hangat, edema –, petechiae di lengan kanan dan tungkai kiri
berkurang

Laboratorium :

Hb: 14,4 g/dL Ig G Dengue positif

Leukosit : 4300 / uL Ig M Dengue positif

Ht: 42%

Trombosit: 22.000/uL

A: 1. DHF grade II, demam hari ke-8 dengan perbaikan klinis dan lab

Dasar Diagnosis :

- Demam menurun, mual, nyeri perut dan nyeri kepala berkurang, masih nyeri
sendi, Pemeriksaan penunjang : Trombosit = 22.000/µL, leukosit 4.300/uL
 DD/ Demam Typhoid
Dasar diagnosis :

- demam, nyeri kepala, mual, muntah, nyeri ulu hati

- Pemeriksaan penunjang : leukosit = 4300/µL, tes Widal positif

2.Dispepsia ec gastritis
- Mual, muntah, nyeri ulu hati.
- Pemeriksaan Fisik : Nyeri tekan epigastrium

P: IVFD Ringer Laktat 20 tetes/ menit

IVFD Hemacell 12 tetes/ menit stop
Ranitidin inj 2x50 mg IV
Parasetamol tab 3x 500mg po
Periksa darah rutin
Bedrest
Minum banyak air putih