FORMULIR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. DATA DASAR KELUARGA
1.
Nama Kepala Keluarga
:
...............................................................................................................
2.
Umur
: ...............................................................................................................
3.
Agama
: ...............................................................................................................
4.
Pendidikan
: ...............................................................................................................
5.
Pekerjaaan
: ...............................................................................................................
6.
Suku
: ...............................................................................................................
B.

C.

DATA ANGGOTA KELUARGA
Keadaan fisik
No
Nama
Umur L/P Hub. kelg Agama Pendidikan Pekerjaan
.
Sehat Sakit

DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN)
No.

D.

E.

Ket.

Nama

Pertolongan
Umur L/P BCG
persalinan

Imunisasi
DPT
Polio
HEP
Campak Ket.
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

DATA SOSIAL EKONOMI
1.
Penghasilan rata-rata perbulan :
a.
( ) < Rp. 250.000 / bulan
b.
( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulan
c.
( ) Rp. 500.000 – Rp. 1000.000 / bulan
d.
( ) Rp. 1000.000 – Rp.2000.000 / bulan
e.
( ) >Rp. 2000.000 / bulan
2.
Apakah
menabung ? ........................................................................................................
DATA LINGKUNGAN FISIK
1.
Perumahan
a.
Type rumah

keluarga

b.
Status kepemilikan rumah
( ) Menyewa
( ) Milik sendiri
( ) Menumpang
c.
Jenis lantai
( ) Tanah
( ) Papan
( ) Tegel
( ) Semen
Sistem ventilasi rumah
( ) Ada
( ) Tidak ada
e.
Sistem pencahayaan
( ) Terang
( ) Remang-remang
( ) Gelap
f.
Halaman disekitar rumah
( ) Ada
( ) Tidak ada
g.
Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) Kebun
( ) Tidak dimanfaatkan
( ) Kolam
( ) Lain-lain
2.
Sumber Air Bersih
a.
Sumber air memasak dan minum
( ) PDAM/ledeng
( ) Pompa
( ) Air hujan
( ) Sumur gali
( ) Air mineral
( ) Sungai
b.
Sistem pengolahan air minum
( ) Dimasak
( ) Tidak dimasak
c.
Sumber air untuk mandi dan mencuci (MCK)
( ) PDAM/ledeng
( ) Pompa
( ) Air hujan
( ) Sumur gali
( ) Air mineral
( ) Sungai
d.
Kondisi air
( ) Berbau
( ) Endapan
( ) Berasa
( ) Tidak berbau dan berasa
( ) Berwarna
3.
Tempat Penampungan Air
a.
Tempat penampungan air sementara
( ) Bak
( ) Gentong
( ) Ember
( ) Lainnya .........................................
b.
Kondisi Tempat Penampungan Air
( ) Tertutup
( ) Terbuka
c.
Pengurasan
( ) Ya
( ) Tidak dilakukan
d.
Bila Ya, kapan dilakukan
( ) ≤ 7 hari sekali
( ) ≤ 15 hari sekali
( ) ≤ 30 hari sekali
4.
Pembuangan Sampah
a.
Cara pembuangan sampah
( ) di TPU
( ) dibakar
( ) di Sungai
( ) di sembarang tempat
( ) Ditimbun /dikubur
( ) diangkat petugas
b.
Tempat penampungan sampah (bak sampah)
( ) Ada
( ) Tidak ada
c.
Jika ada, kondisi tempat penampungan
( ) Terbuka
( ) Tertutup
5.
Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
a.
Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar
( ) WC
( ) Kebun/sembarang tempat
( ) Sungai
b.
Jenis WC yang digunakan
( ) Cemplung
( ) Leher angsa
( ) Lainnya .........................................
c.
Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septic tank)
( ) < 10 M
( ) > 10 M
d.
Sistem Pembuangan Air Limbah
( ) Resapan
( ) Sembarang tempat
( ) Got
6.
Hewan Peliharaan
a.
Kepemilikan hewan peliharaan

( ) Ada

( ) Tidak ada

Letak Kandang
( ) Nyambung dengan rumah/dalam rumah
( ) Luar rumah/terpisah
b.
Jarak sumber air minum dengan kandang
( ) < 10 M
( ) > 10 M
c.
Kondisi kandang
( ) Terawat / rutin dibersihkan
( ) Tidak terawat

b.

F. KONDISI KESEHATAN UMUM
1. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana Kesehatan Terdekat
( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit
( ) Lainnya .........................................
Pemanfaatan Sarana Kesehatan
( ) Ya
c. Bila tidak, alasannya ?..................
( ) Sulit dijangkau
( ) Lainnya .........................................
d. Tempat berobat keluarga
( ) Puskesmas
( ) Bidan / perawat
( ) Dokter Praktik Swasta
e. Kebiasaan Sebelum Berobat
( ) Beli obat diwarung
( ) Jamu
f. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
( ) Askes / Astek
( ) Dana Sehat
( ) JPS/Kartu Sehat

( ) Balai Pengobatan
( ) Praktik Swasta
( ) Tidak
( ) Biaya
( ) RS
( ) Balai Pengobatan
( ) Lainnya .........................................
( ) Tidak ada
( ) Lainnya .........................................
( ) Umum
( ) Lainnya .........................................

2. Masalah Kesakitan
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir).
( ) Ya
( ) Tidak
b. Bila ya, berapa orang? ............... orang
c. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 Bulan terakhir
( ) Batuk pilek
( ) Kencing manis
( ) Asma
( ) Demam berdarah
( ) TBC
( ) Diare
( ) Thipoid
( ) Tidak ada
( ) Rematik / gangguan sendi
( ) Darah tinggi
( ) Lainnya .........................................
3. Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam satu tahun terakhir
( ) Ya
( ) Tidak
b. Bila ya, disebabkan oleh
( ) Sakit
( ) Kecelakaan
( ) Lainnya .........................................

a.
b.
c.

4. Pasangan Usia Subur, Ibu Hamil Dan Menyusui
PUS
Apakah ada Pasangan Usia Subur (PUS)
( ) Ya
Bila ya, apakah PUS ikut KB?
( ) Ya
Jika Ya, Jenis Kontrasepsi yang digunakan
( ) IUD

( ) Tidak
( ) Tidak
( ) Suntik

(
(
(
d.
(
(
(

) Pil
) Susuk
) Kondom
Jika tidak ikut KB alasannya Kenapa?
) Dilarang suami
) Keyakinan, agama
) Lainnya .........................................

( ) Tubektomi/steril
( ) Kalender /pantang berkala
( ) Tidak tahu
( ) Takut

Ibu Hamil
a. Apakah ibu hamil
( ) Ya
( ) Tidak
b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan ?
( ) 1 – 3 bulan
( ) 4 – 6 bulan
( ) 7 – 9 bulan
c. Bila Ya, kehamilan yang keberapa?
( ) 1 – 3 bulan
( ) 4 – 6 bulan
( ) 7 – 9 bulan
d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang ?
( ) < 20 tahun
( ) 20 – 30 tahun
( ) > 30 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
( ) Ya
( ) Tidak
f. Bila Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan?
( ) Dokter
( ) RS
( ) Bidan
( ) Perawat
( ) Dukun
( ) Puskesmas
( ) Lainnya .........................................
g. Bila Tidak, Alasannya?
( ) Dilarang suami
( ) Tidak ada biaya
( ) Keyakinan, agama
( ) Takut
( ) Lainnya .........................................
h. Berapa kali ibu periksa selama hamil?
( )1
( )2
( )4
( ) > 4 kali
i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)?
( ) Ya
( ) Tidak
j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil?
( ) Badan dan kaki bengkak
( ) Perdarahan terus-menerus
( ) Tekanan darah tinggi
( ) Tidak ada keluhan
( ) Mual dan muntah > 3 bulan
( ) Kurang darah
( ) Lainnya .........................................
Persalinan
a. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak terkecil)?
( ) Dokter
( ) Bidan
( ) Dukun
b. Bila kedukun alasanya?
( ) Tidak ada tenaga kesehatan
( ) Biaya lebih murah
( ) Jarak lebih dekat
( ) Lainnya .........................................
c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan?
( ) Lahir hidup
( ) Lahir mati
d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?
( ) Ya
( ) Tidak
e. Jika ada, apa penyebabnya ?
( ) Kejang-kejang
( ) Batuk / ISPA
( ) Panas
( ) Diare
( ) Lainnya .........................................
Ibu Menyusui
a. Apakah ada ibu yang menyusui ?
( ) Ya
b. Bila ya, apakah ibu menyusui anaknya?
( ) Ya
c. Apabila menyusui, usia anak berapa ?

( ) Tidak
( ) Tidak

( ) 1 hari – 6 bulan
( ) 6 bulan – 2 tahun
d. Bila tidak, alasannya?
( ) Dilarang suami
( ) Kecantikan
( ) Tidak tahu

b.

( ) > 2 Tahun
( ) Penyakit
( ) Pekerjaan
( ) Lainnya .........................................

5. Balita
a. Apakah ada anak yang berusia 0 – 1 tahun?
( ) Ya
(
Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi?
( ) Ya
(
c. Apakah imunisasi sudah lengkap ?
( ) Lengkap
(
( ) Tidak lengkap
d. Bila tidak, alasannya?
( ) Tidak tahu
(
( ) Tidak ada manfaatnya
(
e. Apakah anak memiliki KMS ?
( ) Ya
(
f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke posyandu ?
( ) Ya
(
g. Bila ya, kondisi berat badan anak ?
( ) Naik
( ) Tetap
h. Bila tidak, alasannya ?
( ) Jauh dari posyandu
(
( ) Sibuk
(
6. Remaja
a. Kegiatan remaja di luar sekolah ?
( ) Karang taruna
( ) Keagamaan
( ) Lainnya .........................................
b. Kegiatan Waktu luang remaja ?
( ) Musik / Nonton TV
( ) Rekreasi
c. Kebiasaan Remaja?
( ) Merokok
( ) Tidak ada

) Tidak
) Tidak
) Tidak diimunisasi
) Anak sakit
) Lainnya .........................................
) Tidak
) Tidak
( ) Turun
) Merasa tidak ada manfaatnya
) Lainnya .........................................

( ) Tidak ada
( ) Olah raga
( ) Olah raga
( ) Lainnya .........................................
( ) Alkohol
( ) Lainnya .........................................

7. Lansia
a. Apakah Usia lanjut?
( ) Ya
( ) Tidak
b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang?
( ) 55 – 65 tahun
( ) 66 – 70 tahun
( ) > 70 tahun
c. Apakah Lansia mepunyai keluhan penyakit?
( ) Ya
( ) Tidak
d. Bila ya, sebutkan
( ) Stroke
( ) Kencing manis
( ) Asma
( ) Katarak
( ) TBC
( ) Osteoporosis
( ) Rematik / gangguan sendi
( ) Penyakit kulit
( ) Darah tinggi
( ) Lainnya .........................................
e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan?
( ) ke Dokter
( ) ke Perawat
( ) ke Bidan
( ) ke RS
( ) ke Dukun
( ) Dibiarkan saja
( ) ke Puskesmas
( ) Obati sendiri
( ) Lainnya .........................................

( ) Apa
f.
Berkebun
yang dilakukan lansia, ketika waktu luang? ( ) Jogging
( ) Senam
( ) Rekreasi
( ) Lainnya .........................................
g. Adakah kelompok usia ?
( ) Ya
( ) Tidak
h. Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut serta bila
dibentuk perkumpulan usila?
( ) Ya
( ) Tidak
CATATAN :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Mahasiswa

(...............................)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful