P. 1
Format Pengkajian Keperawatan Komunitas

Format Pengkajian Keperawatan Komunitas

|Views: 1,656|Likes:
Dipublikasikan oleh Anisa Rooses

More info:

Published by: Anisa Rooses on Dec 25, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/25/2015

pdf

text

original

FORMULIR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
STIKES HANG TUAH SURABAYA
A. DATA DASAR KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga :
...............................................................................................................
2. Umur : ...............................................................................................................
3. Agama : ...............................................................................................................
4. Pendidikan : ...............................................................................................................
5. Pekerjaaan : ...............................................................................................................
6. Suku : ...............................................................................................................
B. DATA ANGGOTA KELUARGA
No
.
Nama Umur L/P u!. kelg Agama Pendidikan Pekerjaan
Keadaan "i#ik
Ke$.
Se%a$ Saki$
&. DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN)
No. Nama
Per$olongan
per#alinan
Umur L/P
'muni#a#i
(&) *P+ Polio ,P &ampak Ke$.
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
D. DATA SOSIAL EKONOMI
1. Peng%a#ilan ra$a-ra$a per!ulan :
a. . / 0 1p. 252.222 / !ulan
!. . / 1p. 252.222 3 1p. 522.222 / !ulan
4. . / 1p. 522.222 3 1p. 1222.222 / !ulan
d. . / 1p. 1222.222 3 1p.2222.222 / !ulan
e. . / 51p. 2222.222 / !ulan
2. Apaka% keluarga
mena!ung 6 ........................................................................................................
E. DATA LINGKUNGAN FISIK
1. Peru!"!#
a. +7pe ruma%
!. S$a$u# kepemilikan ruma%
. / 8en7e9a . / 8ilik #endiri . / 8enumpang
4. :eni# lan$ai
. / +ana% . / Papan . / +egel . / Semen
d. Si#$em ;en$ila#i ruma%
. / Ada . / +idak ada
e. Si#$em pen4a%a7aan
. / +erang . / 1emang-remang . / )elap
". alaman di#eki$ar ruma%
. / Ada . / +idak ada
g. Peman"aa$an Pekarangan 1uma%
. / Ke!un
. / Kolam
. / +idak diman"aa$kan
. / Lain-lain
$. Su%er A&r Ber'&"
a. Sum!er air mema#ak dan minum
. / P*A8/ledeng
. / Sumur gali
. / Pompa
. / Air mineral
. / Air %ujan
. / Sungai
!. Si#$em pengola%an air minum
. / *ima#ak . / +idak dima#ak
4. Sum!er air un$uk mandi dan men4u4i .8&K/
. / P*A8/ledeng
. / Sumur gali
. / Pompa
. / Air mineral
. / Air %ujan
. / Sungai
d. Kondi#i air
. / (er!au
. / (era#a
. / (er9arna
. / ,ndapan
. / +idak !er!au dan !era#a
(. Te)!* Pe#!)u#+!# A&r
a. +empa$ penampungan air #emen$ara
. / (ak
. / ,m!er
. / )en$ong
. / Lainn7a .........................................
!. Kondi#i +empa$ Penampungan Air
. / +er$u$up . / +er!uka
4. Pengura#an
. / <a . / +idak dilakukan
d. (ila <a= kapan dilakukan
. / > ? %ari #ekali . / > 15 %ari #ekali . / > 32 %ari #ekali
,. Pe%u!#+!# S!)!"
a. &ara pem!uangan #ampa%
. / di +PU
. / di Sungai
. / *i$im!un /diku!ur
. / di!akar
. / di #em!arang $empa$
. / diangka$ pe$uga#
!. +empa$ penampungan #ampa% .!ak #ampa%/
. / Ada . / +idak ada
4. :ika ada= kondi#i $empa$ penampungan
. / +er!uka . / +er$u$up
5. Pe%u!#+!# K-*-r!# Ru!" T!#++!
a. Ke!ia#aan Keluarga (uang Air (e#ar
. / @&
. / Sungai
. / Ke!un/#em!arang $empa$
!. :eni# @& 7ang digunakan
. / &emplung
. / Lainn7a .........................................
. / Le%er ang#a
4. :arak #um!er air dengan penampungan ko$oran .#ep$i4 $ank/
. / 0 12 8 . / 5 12 8
d. Si#$em Pem!uangan Air Lim!a%
. / 1e#apan
. / )o$
. / Sem!arang $empa$
.. He/!# Pe0&"!r!!#
a. Kepemilikan %e9an peli%araan
. / Ada . / +idak ada
Le$ak Kandang
. / N7am!ung dengan ruma%/dalam ruma%
. / Luar ruma%/$erpi#a%
!. :arak #um!er air minum dengan kandang
. / 0 12 8 . / 5 12 8
4. Kondi#i kandang
. / +era9a$ / ru$in di!er#i%kan . / +idak $era9a$
F. KONDISI KESEHATAN UMUM
1. Pe0!1!#!# Ke'e"!*!#
a. Sarana Ke#e%a$an +erdeka$
. / Pu#ke#ma#
. / 1uma% #aki$
. / Lainn7a .........................................
. / (alai Pengo!a$an
. / Prak$ik S9a#$a
!. Peman"aa$an Sarana Ke#e%a$an
. / <a . / +idak
4. (ila $idak= ala#ann7a 6..................
. / Suli$ dijangkau
. / Lainn7a .........................................
. / (ia7a
d. +empa$ !ero!a$ keluarga
. / Pu#ke#ma#
. / (idan / pera9a$
. / *ok$er Prak$ik S9a#$a
. / 1S
. / (alai Pengo!a$an
. / Lainn7a .........................................
e. Ke!ia#aan Se!elum (ero!a$
. / (eli o!a$ di9arung
. / :amu
. / +idak ada
. / Lainn7a .........................................
". Sum!er Pendanaan Ke#e%a$an Keluarga
. / A#ke# / A#$ek
. / *ana Se%a$
. / :PS/Kar$u Se%a$
. / Umum
. / Lainn7a .........................................
2. M!'!0!" Ke'!2&*!#
a. Apaka% ada anggo$a keluarga 7ang menderi$a pen7aki$ .6 !ulan $erak%ir/.
. / <a
. / +idak
!. (ila 7a= !erapa orang6 ............... orang
4. Pen7aki$ 7ang #ering dideri$a keluarga dalam 6 (ulan $erak%ir
. / (a$uk pilek
. / A#ma
. / +(&
. / +%ipoid
. / 1ema$ik / gangguan #endi
. / Lainn7a .........................................
. / Ken4ing mani#
. / *emam !erdara%
. / *iare
. / +idak ada
. / *ara% $inggi
(. Ke!*&!#
a. Apaka% ada anggo$a keluarga 7ang meninggal dunia dalam #a$u $a%un $erak%ir
. / <a . / +idak
!. (ila 7a= di#e!a!kan ole%
. / Saki$
. / Lainn7a .........................................
. / Ke4elakaan
,. P!'!#+!# U'&! Su%ur3 I%u H!&0 D!# Me#1u'u&
PUS
a. Apaka% ada Pa#angan U#ia Su!ur .PUS/
. / <a . / +idak
!. (ila 7a= apaka% PUS iku$ K(6
. / <a . / +idak
4. :ika <a= :eni# Kon$ra#ep#i 7ang digunakan
. / 'U* . / Sun$ik
. / Pil
. / Su#uk
. / Kondom
. / +u!ek$omi/#$eril
. / Kalender /pan$ang !erkala
d. :ika $idak iku$ K( ala#ann7a Kenapa6
. / *ilarang #uami
. / Ke7akinan= agama
. / Lainn7a .........................................
. / +idak $a%u
. / +aku$
Ibu Hamil
a. Apaka% i!u %amil
. / <a . / +idak
!. (ila <a= Umur ke%amilan !erapa !ulan 6
. / 1 3 3 !ulan . / 4 3 6 !ulan . / ? 3 A !ulan
4. (ila <a= ke%amilan 7ang ke!erapa6
. / 1 3 3 !ulan . / 4 3 6 !ulan . / ? 3 A !ulan
d. (erapa U#ia i!u %amil Sekarang 6
. / 0 22 $a%un . / 22 3 32 $a%un . / 5 32 $a%un
e. Apaka% i!u memerik#akan ke%amilann7a6
. / <a . / +idak
". (ila <a= kemana i!u memerik#a ke%amilan6
. / *ok$er
. / (idan
. / *ukun
. / Lainn7a .........................................
. / 1S
. / Pera9a$
. / Pu#ke#ma#
g. (ila +idak= Ala#ann7a6
. / *ilarang #uami
. / Ke7akinan= agama
. / Lainn7a .........................................
. / +idak ada !ia7a
. / +aku$
%. (erapa kali i!u perik#a #elama %amil6
. / 1 . / 2 . / 4 . / 5 4 kali
i. Apaka% i!u mendapa$kan 'muni#a#i +e$anu# +oBoid .++/6
. / <a . / +idak
j. Apaka% ada kelu%an / #aki$ 7ang dira#akan #elama i!u %amil6
. / (adan dan kaki !engkak
. / +ekanan dara% $inggi
. / 8ual dan mun$a% 5 3 !ulan
. / Lainn7a .........................................
. / Perdara%an $eru#-meneru#
. / +idak ada kelu%an
. / Kurang dara%
Persalinan
a. <ang mem!erikan per#alinan pada anak #e!elumn7a .anak $erke4il/6
. / *ok$er . / (idan . / *ukun
!. (ila kedukun ala#an7a6
. / +idak ada $enaga ke#e%a$an
. / :arak le!i% deka$
. / (ia7a le!i% mura%
. / Lainn7a .........................................
4. (agaimana kondi#i !a7i pada #aa$ mela%irkan6
. / La%ir %idup . / La%ir ma$i
d. Adaka% !a7i 7ang di!a9a% 1 $a%un 7ang meninggal dalam 1 $a%un $erak%ir6
. / <a . / +idak
e. :ika ada= apa pen7e!a!n7a 6
. / Kejang-kejang
. / Pana#
. / Lainn7a .........................................
. / (a$uk / 'SPA
. / *iare
Ibu Menyusui
a. Apaka% ada i!u 7ang men7u#ui 6
. / <a . / +idak
!. (ila 7a= apaka% i!u men7u#ui anakn7a6
. / <a . / +idak
4. Apa!ila men7u#ui= u#ia anak !erapa 6
. / 1 %ari 3 6 !ulan
. / 6 !ulan 3 2 $a%un
. / 5 2 +a%un
d. (ila $idak= ala#ann7a6
. / *ilarang #uami
. / Ke4an$ikan
. / +idak $a%u
. / Pen7aki$
. / Pekerjaan
. / Lainn7a .........................................
5. B!0&*!
a. Apaka% ada anak 7ang !eru#ia 2 3 1 $a%un6
. / <a . / +idak
!. (ila ada= apaka% anak #uda% di imuni#a#i6
. / <a . / +idak
4. Apaka% imuni#a#i #uda% lengkap 6
. / Lengkap
. / +idak lengkap
. / +idak diimuni#a#i
d. (ila $idak= ala#ann7a6
. / +idak $a%u
. / +idak ada man"aa$n7a
. / Anak #aki$
. / Lainn7a .........................................
e. Apaka% anak memiliki K8S 6
. / <a . / +idak
". Apaka% #e$iap !ulan anak di !a9a% ke po#7andu 6
. / <a . / +idak
g. (ila 7a= kondi#i !era$ !adan anak 6
. / Naik . / +e$ap . / +urun
%. (ila $idak= ala#ann7a 6
. / :au% dari po#7andu
. / Si!uk
. / 8era#a $idak ada man"aa$n7a
. / Lainn7a .........................................
.. Re!4!
a. Kegia$an remaja di luar #ekola% 6
. / Karang $aruna
. / Keagamaan
. / Lainn7a .........................................
. / +idak ada
. / Cla% raga
!. Kegia$an @ak$u luang remaja 6
. / 8u#ik / Non$on +D
. / 1ekrea#i
. / Cla% raga
. / Lainn7a .........................................
4. Ke!ia#aan 1emaja6
. / 8erokok
. / +idak ada
. / Alko%ol
. / Lainn7a .........................................
5. L!#'&!
a. Apaka% U#ia lanju$6
. / <a . / +idak
!. (ila ada= !erapa umur lan#ia #ekarang6
. / 55 3 65 $a%un . / 66 3 ?2 $a%un . / 5 ?2 $a%un
4. Apaka% Lan#ia mepun7ai kelu%an pen7aki$6
. / <a . / +idak
d. (ila 7a= #e!u$kan
. / S$roke
. / A#ma
. / +(&
. / 1ema$ik / gangguan #endi
. / *ara% $inggi
. / Ken4ing mani#
. / Ka$arak
. / C#$eoporo#i#
. / Pen7aki$ kuli$
. / Lainn7a .........................................
e. Upa7a 7ang dilakukan apa!ila mempun7ai kelu%an6
. / ke *ok$er
. / ke (idan
. / ke *ukun
. / ke Pu#ke#ma#
. / Lainn7a .........................................
. / ke Pera9a$
. / ke 1S
. / *i!iarkan #aja
. / C!a$i #endiri
". Apa 7ang dilakukan lan#ia= ke$ika 9ak$u luang6 . / (erke!un
. / Senam
. / Lainn7a .........................................
. / :ogging
. / 1ekrea#i
g. Adaka% kelompok u#ia 6
. / <a . / +idak
%. (ila 7a= jeni# kegia$an apa 7ang dilak#anakan6
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
i. (ila $idak ada perkumpulan kelompok u#ila= apaka% !er#edia !er#edia iku$ #er$a !ila
di!en$uk perkumpulan u#ila6
. / <a . / +idak
6ATATAN 7
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
8a%a#i#9a
................................/

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->