RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Hasil yang diharapkan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Bersihan jalan Dalam 4x24 jam, klien 1. Kaji fungsi pernafasan (bunyi, Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasis.
nafas tak efektif mampu: kecepatan, irama, dan kedalaman). Ronkhi, mengi menunjukkan akumulasi
b.d sekret kental. a. Mempertahankan jalan sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan
nafas nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot
DS: klien mengatakan b. Menunjukkan teknik batuk aksesori pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan.
sering batuk pada yang efektif 2. Bantu pasien untuk batuk secara Depresi refleks batuk dapat mengakibatkan retensi
malam hari, terasa c. Mengeluarkan sekret tanpa produktif. sekresi paru dan mengarah pada atelektasis. Hidrasi
agak sesak (sudah bantuan yang adekuat mengencerkan mukus dan berfungsi
berkurang d. Menunjukkan perilaku sebagai ekspektoran yang efektif.
dibandingkan saat awal untuk 3. Bila perlu lakukan drainase postural, Drainase postural menggunakan gaya gravitasi untuk
masuk RS) dan masih memperbaiki/mempertahan perkusi, dan vibrasi untuk mengeluarkan sekresi dari paru-paru.
berdahak (lendir warna kan jalan nafas mengeluarkan sputum.
hijau). Klien e. Berapartisipasi dalam 4. Pantau respons pasien terhadap Komplikasi letal dapat terjadi selama awal periode
mengatakan sesak program pengobatan terapi. pengobatan antimikroba. Kurva suhu tubuh
berkurang jika posisi memberikan indeks respons pasien terhadap terapi.
duduk tanpa bersandar Hipotensi yang terjadi dini pada perjalanan penyakit
dapat mengindikasikan hipoksia atau bakterimia.
DO: RR 30 x/menit, 5. Pertahankan masukan cairan Pemasukan tinggi cairan membantu untuk
Rh +/-, Wh -/-, sedikitnya 2500 ml/hari. mengencerkan sekret, membuatnya mudah
retrakasi otot dikeluarkan.
interkostal (+) Kolaborasi:
6. Berikan O2 sesuai keharusan untuk Gelisah, kelam pikir, dan perilaku kombatif mungkin
dispnea, gg. sirkulasi, hipoksemia. terjadi akibat hipoksia serebral.
Pantau AGD.
2. Gangguan Dalam 4x24 jam klien mampu: 1.Kaji dispnea, takipnea, tak normal/ TB paru menyebabkan efek luas pada paru & bagian kecil
menurunnya bunyi napas, bronkopneumonia sampai inflamasi difus luas, nekrosis,
pertukaran gas efusi pleura, & fibrosis luas. Efek pernafasan dari ringan
a. Melaporkan tidak adanya/ peningkatan upaya pernapasan,
berhubungan dengan sampai dispnea berat dan distress pernafasan
penurunan dispnea. terbatasnya ekspansi dinding dada,
kerusakan membrane Menunjukkan perbaikan dan kelemahan.
alveolar-kapiler. 2. Evaluasi perubahan pada tingkat Akumulasi secret/ pengaruh jalan nafas dapat menggannggu
DO: b. ventilasi dan oksigenasi
jaringan adekuat dengan
pH: 7,45 AGD dalam rentang normal.
PCO2 : 27,3 mmHg
pH darah 7,35 – 7,45
PaO2 : 59,2 mmHg PaO2 : 80 – 100 mmHg
SO2 : 92,3 % PaCO2 : 35 – 45 mmHg
BE : -3,5 HCO3- : 22 – 26 mEq/L
Saturasi O2 : 95 – 98 %
c. Bebas dari gejala distress
pernapasan.
Resiko tinggi Dalam 4x24 jam klien mampu:
penyebaran/ aktivasi Kriteria evaluasi yang
ulang diharapkan:
- Mengidentifikasi
intervensi untuk
mencegah/ menurunkan
risiko penyebaran infeksi
- Menunjukkan
teknik melakukan
perubahan pola hidup
kesadaran. Catat sianosis dan
perubahan pada warna kulit,
termasuk membrane mukosa dan
kuku.
3. Dorong bernapas melalui bibir
selama ekshalasi, khususnya untuk
pasien dengan fibrosis/ kerusakan
parenkim
4. Tingkatkan tirah baring/ batasi
aktivitas dan bantu aktivitas
perawatan diri sesuai keperluan.
Kolaborasi:
Awasi seri AGD/ nadi oksimetri
Berikan tambahan oksigen yang sesuai
Kaji patologi penyakit
Identifikasi orang lain yang berisiko, Orang-orang yang terpajan perlu program terapi
contoh keluarga, sahabat
oksigenasi organ vital dan jaringan
Membuat tahanan melawan udara luar untuk
mencegah kolaps/ penyempitan jalan nafas
sehingga membantu menyebarkan udara melalui
paru dan menghilangkan/ menurunkan nafas
pendek
Menurunkan konsumsi oksigen/ kebutuhan selama periode
penurunan pernafasan dapat menurunkan beratnya gejala
Penurunan kandungan oksigen (PaO2) dan/atau saturasi atau
peningkatan PaCO2 menunjukkan kebutuhan untuk
intervensi/ perubahan program terapi.
Alat dalam memperbaiki hipoksemia yg dapat terjadi
sekunder terhadap penurunan ventilasi/ menurunnya
permukaan alveolar paru
Membantu pasien menyadari perlunya mematuhi
program pengobatan untuk mencegah pengaktivan
ulang/ komplikasi.
obat untuk mencegah terjadinya penyebaran
infeksi
untuk meningkatkan
lingkungan yang aman
Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin
dan mengeluarkan pada tisu dan
menghindarkan meludah. Kaji Perilaku yang dianjurkan untuk mencegah
pembuangan tisu sekali pakai dan penyebaran infeksi
teknik mencuci tangan yang tepat.
Dorong untuk mengulangi
demonstrasi

Kaji tindakan kontrol infeksi Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi

sementara, contoh masker isolasi pasien dan membuang stigma sosial sehubungan
pernapasan dengan penyakit menular

Awasi suhu sesuai indikasi Reaksi demam indicator adanya infeksi lanjut

Tekankan pentingnya tidak Periode singkat berakhir 2-3 hari setelah

menghentikan terapi obat kemoterapi awal, tetapi pada adanya rongga atau
penyakit luas sedang, risiko penyebaran infeksi
dapat berlanjut sampai 3 bulan
Kolaborasi
Berikan agen antiinfeksi sesuai
indikasi, contoh:

Obat utama: Isoniazid (INH),

 etambutol (Myambutol); rifampisin
(RMP/ Rifadin); Pirazinamid (PZA/
Aldinamide), para amino salisik
(PAS); sikloserin (seromycin);
streptomycin
Kombinasi agens antiinfeksi yang digunakan,
contoh 2 obat primer atau satu primer tambah 1
dan obat sekunder. INH biasanya obat pilihan
untuk pasien infeksi dan pada risiko terjadi TB.
Kemoterapi INH dan rifampin jangan pernah
(selama 9 bulan) dengan etambutol (selama 2
bulan pertama) pengobatan cukup untuk TB
paru. Etambutol harus diberikan bila sistem
saraf pusat atau tak terkomplikasi, penyakit
disseminate terjadi atau jika dicurigai resisten
INH. Terapi luas (sampai 24 bulan)
diindikasikan untuk kasus reaktivasi. Reaktivasi
TB ekstrapulmonal, atau adanya masalah medik
lain, contoh diabetes mellitus atau silicosis.
Profilaksis dengan INH selama 12 bulan harus
dipertimbangkan pada pasien dengan HIV
positif dan PPD positif

3. Intoleransi Dlm 5x24 jam, klien mampu: 1. Kaji kemampuan pasien untuk Mempengaruhi pilihan intervensi.
aktivitas b.d a. Melaporkan peningkatan melakukan ADL.
kelemahan. toleransi aktivitas (ADL). 2. Kaji kehilangan/gangguan Menunjukkan perubahan neurologi karena defisiensi
b. Menunjukkan penurunan kesimbangan gaya jalan, kelemahan vitamin B12.
DS: klien mengatakan tanda fisiologis intoleransi, otot.
kondisinya menjadi mis: nadi, nafas, TD masih 3. Awasi TTV sesudah aktivitas. MAnifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan
semakin lemah sejak dalam rentang normal paru untuk membawa jumlah O2 adekuat ke jaringan.
sakit pasien. 4. Berikan lingkungan yang tenang. Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan
O2 tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru.
DO: klien terlihat 5. Berikan bantuan dalam ADL bila Membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila
perlu pasien melakukan sesuatu sendiri.
sangat lemah, 6. Gunakan teknik penghematan energi,
berbaring, dan mis: mandi sambil duduk, duduk
membutuhkan bantuan sambil melakukan ADL.
orang lain untuk ADL. 7. Anjurkan pasien untuk menghentikan
aktivitas bila palpitasi.
Mendorong pasien melakukan banyak dengan
membatasi penyimpangan energi dan mencegah
kelemahan.
Stres kardiopulmonal berlebihan dapat menimbulkan
dekompensasi/kegagalan.

4. Kurang Dlm 3x24 jam, klien mampu: 1. Kaji kemampuan pasien untuk Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan
pengetahuan b.d a. Mengungkapkan belajar. ditingkatkan pada tahapan individu.
kurang terpajan pemahaman tentang 2. Identifikasi gejala yang harus Dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang
informasi. penyakit. dilaporkan ke perawat. penyakit atau efek obat yang memerlukan evaluasi
b.Melakukan perubahan pola lebih lamjut.
hidup dan berpartisipasi 3. Tekankan pentingnya Memenuhi kebutuhan metabolik membantu
DS: klien mengatakan
dalam program pengobatan. mempertahankan protein tinggi, diet meminimalkan kelemahan dan meningkatkan
tidak mengetahui
karbohidrat, dan pemasukan cairan. penyembuhan. Cairan dapat
bagaimana
mengencerkan/mengeluarkan sekret.
penyakitnya dapat
4. Kaji bagaimana TB dapat tertular. Pengetahuan dapat menurunkan risiko
membuat kondisi
penularan/reaktivasi ulang. Komplikasi sehubungan
tubuhnya seperti ini.
dengan reaktivasi termasuk kavitasi, pembentukan
abses, emfisema destruktif, pneumotorak spontan,
DO: klien terlihat
emfiema, luka GI, dll.
tertarik dan bertanya
terus tentang penyakit
TBC.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tn. A.M (61 tahun)
Ruang Isolasi TB Paru (430) penyakit dalam Lt. IV Selatan RS Fatmawati
Hari/tanggal Diagnosa Kep Kriteria evaluasi
Selasa, 21 Bersihan jalan nafas Dalam 4x24 jam, klien mampu:
Oktober 2010 tak efektif b.d sekret a. Mempertahankan jalan nafas
kental b. Menunjukkan teknik batuk
yang efektif
c. Mengeluarkan sekret tanpa
bantuan
d. Menunjukkan perilaku untuk
memperbaiki/mempertahankan
jalan nafas
e. Berapartisipasi dalam program
pengobatan
Perubahan nutrisi Dlm 5x24 jam, klien mampu:
kurang dari a. Menunjukkan BB meningkat
kebutuhan b.d mencapai dengan nilai lab
kelemahan normal dan bebas tanda
malnutrisi.
b. Melakukan
perilaku/perubahan pola hidup
untuk meningkatkan BB yang
tepat.
Implementasi
1. Mengkaji fungsi pernafasan klien.
2. Mengajarkan klien untuk batuk
efektif..
3. Mengukur TTV dan auskultasi dada
setiap 4 jam untuk mengetahui
respons tubuh terhadap terapi.
4. Motivasi klien untuk minum
minimal 2500 ml/hari
Koaborasi:
5. Memberikan O2 sesuai kebutuhan
klien.
1. Mencatat status nutrisi klien.
2. Timbang BB klien secara teratur.
Evaluasi
S: klien mengatakan sesak nafasnya
berkurang, dan lebih nyaman jika
memakai oksigen dengan posisi duduk;
dahaknya masih ada dan sulit
mengeluarkannya..
O: RR 30 x/menit, Rh +/-, Wh +/+
A: Masalah belum teratasi
P: Melakukan TTV dan auskultasi
dada, mengajarkan batuk efektif,
memotivasi klien untuk hidrasi
adekuat.
S: klien menyatakan makan 3x/hari,
habis 1/2 porsi.
O: adanya penurunan BB drastis ΔBB:
20 kg. Ada peningkatan nafsu makan
dibandingkan kemarin
A: masalah belum teratasi
P: Mencatat status nutrisi klien setiap
hari, dan timbang BB.
Intoleransi aktivitas Dlm 5x24 jam, klien mampu:
b.d kelemahan a. Melaporkan peningkatan
toleransi aktivitas (ADL).
b. Menunjukkan penurunan tanda
fisiologis intoleransi, mis:
nadi, nafas, TD masih dalam
rentang normal pasien.
Kurang pengetahuan Dlm 3x24 jam, klien mampu:
b.d kurang terpajan a. Mengungkapkan pemahaman
informasi tentang penyakit.
b. Melakukan perubahan pola
hidup dan berpartisipasi dalam
program pengobatan.
1. Mengkaji kemampuan pasien untuk
melakukan ADL.
2. Mengkaji kehilangan/gangguan
kesimbangan gaya jalan, kelemahan
otot.
3. Melakukan TTV sesudah aktivitas.
4. Memberikan bantuan dalam ADL
bila perlu.
5. Menganjurkan teknik penghematan
energi, mis: mandi sambil duduk,
duduk sambil melakukan ADL.
6. Menganjurkan pasien untuk
menghentikan aktivitas bila
palpitasi.
1. Melakukan BHSP dengan klien.
2. Mendiskusikan tentang penyakit
TBC (cara penularan dan
pencegahan).
S: klien mengatakan lemah (tidak bisa
berdiri dan berjalan).
O: klien membutuhkan bantuan orang
lain untuk bangun dari TT ke posisi
duduk. TD 110/70 mmHg, N 82x/mnt
A: Masalah belum teratasi
P: Melakukan TTV, memotivasi klien
untuk melakukan aktivitas sesuai
toleransinya.
S: klien mengatakan senang karena
sudah diberi informasi tentang
penyakit TBC. Klien juga mengatakan
sudah patuh minum obat.
O: klien tertarik dan dapat mengulang
kembali informasi yang sudah
diberikan.
A: masalah teratasi sebagian
P: BHSP, mendiskusikan kembali
tentang pengobatan TBC.
 Hari/tanggal Implementasi Evaluasi Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
Kamis, 7 Okt 1. Melakukan TTV, dan S: klien mengatakan sesak Jumat, 8 Okt 1. Melakukan TTV, dan
2010 auskultasi dada setiap 4 jam nafasnya berkurang, namun 2010 auskultasi dada.
untuk mengetahui respons dahaknya masih ada. 2. Mengajarkan batuk
tubuh terhadap terapi. O: RR 24 x/menit, Rh +/-, efektif
Wh -/- 3. Memotivasi klien untuk
Kolaborasi: A: Masalah belum teratasi hidrasi adekuat
2. Memberikan O2 sesuai P: Melakukan TTV dan
kebutuhan klien. auskultasi dada, mengajarkan Koaborasi:
batuk efektif, memotivasi 4. Memberikan O2 sesuai
klien untuk hidrasi adekuat. kebutuhan klien.

1. Mencatat status nutrisi S: klien menyatakan makan 1. Mencatat status nutrisi

klien. 3x/hari, dan makan selalu klien.
habis. 2. Timbang BB klien.
O: adanya penurunan BB
drastis ΔBB: 20 kg. Namun
klien tetap memiliki nafsu
makan (dibuktikan oleh klien
selalu menghabiskan
makanan dan sering makan
snack saat jeda makan besar).
A: masalah belum teratasi
P: Mencatat status nutrisi
klien setiap hari, dan timbang
BB.
Jumat, 8 Okt 1. Melakukan TTV
2010 2. Memotivasi klien untuk
melakukan aktivitas sesuai
toleransinya.

1. BHSP
2. Mendiskusikan kembali
tentang pengobatan TBC.