Anda di halaman 1dari 9

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Hasil yang diharapkan Intervensi Rasional


Keperawatan
1. Bersihan jalan Dalam 4x24 jam, klien 1. Kaji fungsi pernafasan (bunyi, Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasis.
nafas tak efektif mampu: kecepatan, irama, dan kedalaman). Ronkhi, mengi menunjukkan akumulasi
b.d sekret kental. a. Mempertahankan jalan sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan
nafas nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot
DS: klien mengatakan b. Menunjukkan teknik batuk aksesori pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan.
sering batuk pada yang efektif 2. Bantu pasien untuk batuk secara Depresi refleks batuk dapat mengakibatkan retensi
malam hari, terasa c. Mengeluarkan sekret tanpa produktif. sekresi paru dan mengarah pada atelektasis. Hidrasi
agak sesak (sudah bantuan yang adekuat mengencerkan mukus dan berfungsi
berkurang d. Menunjukkan perilaku sebagai ekspektoran yang efektif.
dibandingkan saat awal untuk 3. Bila perlu lakukan drainase postural, Drainase postural menggunakan gaya gravitasi untuk
masuk RS) dan masih memperbaiki/mempertahan perkusi, dan vibrasi untuk mengeluarkan sekresi dari paru-paru.
berdahak (lendir warna kan jalan nafas mengeluarkan sputum.
hijau). Klien e. Berapartisipasi dalam 4. Pantau respons pasien terhadap Komplikasi letal dapat terjadi selama awal periode
mengatakan sesak program pengobatan terapi. pengobatan antimikroba. Kurva suhu tubuh
berkurang jika posisi memberikan indeks respons pasien terhadap terapi.
duduk tanpa bersandar Hipotensi yang terjadi dini pada perjalanan penyakit
dapat mengindikasikan hipoksia atau bakterimia.
DO: RR 30 x/menit, 5. Pertahankan masukan cairan Pemasukan tinggi cairan membantu untuk
Rh +/-, Wh -/-, sedikitnya 2500 ml/hari. mengencerkan sekret, membuatnya mudah
retrakasi otot dikeluarkan.
interkostal (+) Kolaborasi:
6. Berikan O2 sesuai keharusan untuk Gelisah, kelam pikir, dan perilaku kombatif mungkin
dispnea, gg. sirkulasi, hipoksemia. terjadi akibat hipoksia serebral.
Pantau AGD.
2. Gangguan Dalam 4x24 jam klien mampu: 1.Kaji dispnea, takipnea, tak normal/ TB paru menyebabkan efek luas pada paru & bagian kecil
menurunnya bunyi napas, bronkopneumonia sampai inflamasi difus luas, nekrosis,
pertukaran gas efusi pleura, & fibrosis luas. Efek pernafasan dari ringan
a. Melaporkan tidak adanya/ peningkatan upaya pernapasan,
berhubungan dengan sampai dispnea berat dan distress pernafasan
penurunan dispnea. terbatasnya ekspansi dinding dada,
kerusakan membrane Menunjukkan perbaikan dan kelemahan.
alveolar-kapiler. 2. Evaluasi perubahan pada tingkat Akumulasi secret/ pengaruh jalan nafas dapat menggannggu
DO: b. ventilasi dan oksigenasi kesadaran. Catat sianosis dan oksigenasi organ vital dan jaringan
jaringan adekuat dengan perubahan pada warna kulit,
pH: 7,45 AGD dalam rentang normal. termasuk membrane mukosa dan
kuku.
PCO2 : 27,3 mmHg 3. Dorong bernapas melalui bibir Membuat tahanan melawan udara luar untuk
pH darah 7,35 – 7,45
selama ekshalasi, khususnya untuk mencegah kolaps/ penyempitan jalan nafas
PaO2 : 59,2 mmHg PaO2 : 80 – 100 mmHg pasien dengan fibrosis/ kerusakan sehingga membantu menyebarkan udara melalui
parenkim paru dan menghilangkan/ menurunkan nafas
SO2 : 92,3 % PaCO2 : 35 – 45 mmHg pendek

BE : -3,5 HCO3- : 22 – 26 mEq/L 4. Tingkatkan tirah baring/ batasi


Menurunkan konsumsi oksigen/ kebutuhan selama periode
aktivitas dan bantu aktivitas penurunan pernafasan dapat menurunkan beratnya gejala
Saturasi O2 : 95 – 98 % perawatan diri sesuai keperluan.
c. Bebas dari gejala distress Kolaborasi: Penurunan kandungan oksigen (PaO2) dan/atau saturasi atau
pernapasan. Awasi seri AGD/ nadi oksimetri peningkatan PaCO2 menunjukkan kebutuhan untuk
intervensi/ perubahan program terapi.

Alat dalam memperbaiki hipoksemia yg dapat terjadi


Berikan tambahan oksigen yang sesuai
sekunder terhadap penurunan ventilasi/ menurunnya
permukaan alveolar paru

Resiko tinggi Dalam 4x24 jam klien mampu: Kaji patologi penyakit Membantu pasien menyadari perlunya mematuhi
penyebaran/ aktivasi Kriteria evaluasi yang program pengobatan untuk mencegah pengaktivan
ulang diharapkan: ulang/ komplikasi.
- Mengidentifikasi
intervensi untuk
mencegah/ menurunkan Identifikasi orang lain yang berisiko, Orang-orang yang terpajan perlu program terapi
risiko penyebaran infeksi contoh keluarga, sahabat obat untuk mencegah terjadinya penyebaran
- Menunjukkan infeksi
teknik melakukan
perubahan pola hidup
untuk meningkatkan
lingkungan yang aman
Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin
dan mengeluarkan pada tisu dan
menghindarkan meludah. Kaji Perilaku yang dianjurkan untuk mencegah
pembuangan tisu sekali pakai dan penyebaran infeksi
teknik mencuci tangan yang tepat.
Dorong untuk mengulangi
demonstrasi

Kaji tindakan kontrol infeksi Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi


sementara, contoh masker isolasi pasien dan membuang stigma sosial sehubungan
pernapasan dengan penyakit menular

Awasi suhu sesuai indikasi Reaksi demam indicator adanya infeksi lanjut

Tekankan pentingnya tidak Periode singkat berakhir 2-3 hari setelah


menghentikan terapi obat kemoterapi awal, tetapi pada adanya rongga atau
penyakit luas sedang, risiko penyebaran infeksi
dapat berlanjut sampai 3 bulan
Kolaborasi
Berikan agen antiinfeksi sesuai
indikasi, contoh:

Obat utama: Isoniazid (INH),


etambutol (Myambutol); rifampisin
(RMP/ Rifadin); Pirazinamid (PZA/
Aldinamide), para amino salisik Kombinasi agens antiinfeksi yang digunakan,
contoh 2 obat primer atau satu primer tambah 1
(PAS); sikloserin (seromycin); dan obat sekunder. INH biasanya obat pilihan
streptomycin untuk pasien infeksi dan pada risiko terjadi TB.
Kemoterapi INH dan rifampin jangan pernah
(selama 9 bulan) dengan etambutol (selama 2
bulan pertama) pengobatan cukup untuk TB
paru. Etambutol harus diberikan bila sistem
saraf pusat atau tak terkomplikasi, penyakit
disseminate terjadi atau jika dicurigai resisten
INH. Terapi luas (sampai 24 bulan)
diindikasikan untuk kasus reaktivasi. Reaktivasi
TB ekstrapulmonal, atau adanya masalah medik
lain, contoh diabetes mellitus atau silicosis.
Profilaksis dengan INH selama 12 bulan harus
dipertimbangkan pada pasien dengan HIV
positif dan PPD positif

3. Intoleransi Dlm 5x24 jam, klien mampu: 1. Kaji kemampuan pasien untuk Mempengaruhi pilihan intervensi.
aktivitas b.d a. Melaporkan peningkatan melakukan ADL.
kelemahan. toleransi aktivitas (ADL). 2. Kaji kehilangan/gangguan Menunjukkan perubahan neurologi karena defisiensi
b. Menunjukkan penurunan kesimbangan gaya jalan, kelemahan vitamin B12.
DS: klien mengatakan tanda fisiologis intoleransi, otot.
kondisinya menjadi mis: nadi, nafas, TD masih 3. Awasi TTV sesudah aktivitas. MAnifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan
semakin lemah sejak dalam rentang normal paru untuk membawa jumlah O2 adekuat ke jaringan.
sakit pasien. 4. Berikan lingkungan yang tenang. Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan
O2 tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru.
DO: klien terlihat 5. Berikan bantuan dalam ADL bila Membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila
perlu pasien melakukan sesuatu sendiri.
sangat lemah, 6. Gunakan teknik penghematan energi, Mendorong pasien melakukan banyak dengan
berbaring, dan mis: mandi sambil duduk, duduk membatasi penyimpangan energi dan mencegah
membutuhkan bantuan sambil melakukan ADL. kelemahan.
orang lain untuk ADL. 7. Anjurkan pasien untuk menghentikan Stres kardiopulmonal berlebihan dapat menimbulkan
aktivitas bila palpitasi. dekompensasi/kegagalan.

4. Kurang Dlm 3x24 jam, klien mampu: 1. Kaji kemampuan pasien untuk Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan
pengetahuan b.d a. Mengungkapkan belajar. ditingkatkan pada tahapan individu.
kurang terpajan pemahaman tentang 2. Identifikasi gejala yang harus Dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang
informasi. penyakit. dilaporkan ke perawat. penyakit atau efek obat yang memerlukan evaluasi
b.Melakukan perubahan pola lebih lamjut.
hidup dan berpartisipasi 3. Tekankan pentingnya Memenuhi kebutuhan metabolik membantu
DS: klien mengatakan
dalam program pengobatan. mempertahankan protein tinggi, diet meminimalkan kelemahan dan meningkatkan
tidak mengetahui
karbohidrat, dan pemasukan cairan. penyembuhan. Cairan dapat
bagaimana
mengencerkan/mengeluarkan sekret.
penyakitnya dapat
4. Kaji bagaimana TB dapat tertular. Pengetahuan dapat menurunkan risiko
membuat kondisi
penularan/reaktivasi ulang. Komplikasi sehubungan
tubuhnya seperti ini.
dengan reaktivasi termasuk kavitasi, pembentukan
abses, emfisema destruktif, pneumotorak spontan,
DO: klien terlihat
emfiema, luka GI, dll.
tertarik dan bertanya
terus tentang penyakit
TBC.
CATATAN PERKEMBANGAN

Tn. A.M (61 tahun)


Ruang Isolasi TB Paru (430) penyakit dalam Lt. IV Selatan RS Fatmawati

Hari/tanggal Diagnosa Kep Kriteria evaluasi Implementasi Evaluasi


Selasa, 21 Bersihan jalan nafas Dalam 4x24 jam, klien mampu: 1. Mengkaji fungsi pernafasan klien. S: klien mengatakan sesak nafasnya
Oktober 2010 tak efektif b.d sekret a. Mempertahankan jalan nafas 2. Mengajarkan klien untuk batuk berkurang, dan lebih nyaman jika
kental b. Menunjukkan teknik batuk efektif.. memakai oksigen dengan posisi duduk;
yang efektif 3. Mengukur TTV dan auskultasi dada dahaknya masih ada dan sulit
c. Mengeluarkan sekret tanpa setiap 4 jam untuk mengetahui mengeluarkannya..
bantuan respons tubuh terhadap terapi. O: RR 30 x/menit, Rh +/-, Wh +/+
d. Menunjukkan perilaku untuk 4. Motivasi klien untuk minum A: Masalah belum teratasi
memperbaiki/mempertahankan minimal 2500 ml/hari P: Melakukan TTV dan auskultasi
jalan nafas Koaborasi: dada, mengajarkan batuk efektif,
e. Berapartisipasi dalam program 5. Memberikan O2 sesuai kebutuhan memotivasi klien untuk hidrasi
pengobatan klien. adekuat.

Perubahan nutrisi Dlm 5x24 jam, klien mampu: 1. Mencatat status nutrisi klien. S: klien menyatakan makan 3x/hari,
kurang dari a. Menunjukkan BB meningkat 2. Timbang BB klien secara teratur. habis 1/2 porsi.
kebutuhan b.d mencapai dengan nilai lab O: adanya penurunan BB drastis ΔBB:
kelemahan normal dan bebas tanda 20 kg. Ada peningkatan nafsu makan
malnutrisi. dibandingkan kemarin
b. Melakukan A: masalah belum teratasi
perilaku/perubahan pola hidup P: Mencatat status nutrisi klien setiap
untuk meningkatkan BB yang hari, dan timbang BB.
tepat.
Intoleransi aktivitas Dlm 5x24 jam, klien mampu: 1. Mengkaji kemampuan pasien untuk S: klien mengatakan lemah (tidak bisa
b.d kelemahan a. Melaporkan peningkatan melakukan ADL. berdiri dan berjalan).
toleransi aktivitas (ADL). 2. Mengkaji kehilangan/gangguan O: klien membutuhkan bantuan orang
b. Menunjukkan penurunan tanda kesimbangan gaya jalan, kelemahan lain untuk bangun dari TT ke posisi
fisiologis intoleransi, mis: otot. duduk. TD 110/70 mmHg, N 82x/mnt
nadi, nafas, TD masih dalam 3. Melakukan TTV sesudah aktivitas. A: Masalah belum teratasi
rentang normal pasien. 4. Memberikan bantuan dalam ADL P: Melakukan TTV, memotivasi klien
bila perlu. untuk melakukan aktivitas sesuai
5. Menganjurkan teknik penghematan toleransinya.
energi, mis: mandi sambil duduk,
duduk sambil melakukan ADL.
6. Menganjurkan pasien untuk
menghentikan aktivitas bila
palpitasi.

Kurang pengetahuan Dlm 3x24 jam, klien mampu: 1. Melakukan BHSP dengan klien. S: klien mengatakan senang karena
b.d kurang terpajan a. Mengungkapkan pemahaman 2. Mendiskusikan tentang penyakit sudah diberi informasi tentang
informasi tentang penyakit. TBC (cara penularan dan penyakit TBC. Klien juga mengatakan
b. Melakukan perubahan pola pencegahan). sudah patuh minum obat.
hidup dan berpartisipasi dalam O: klien tertarik dan dapat mengulang
program pengobatan. kembali informasi yang sudah
diberikan.
A: masalah teratasi sebagian
P: BHSP, mendiskusikan kembali
tentang pengobatan TBC.
Hari/tanggal Implementasi Evaluasi Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
Kamis, 7 Okt 1. Melakukan TTV, dan S: klien mengatakan sesak Jumat, 8 Okt 1. Melakukan TTV, dan
2010 auskultasi dada setiap 4 jam nafasnya berkurang, namun 2010 auskultasi dada.
untuk mengetahui respons dahaknya masih ada. 2. Mengajarkan batuk
tubuh terhadap terapi. O: RR 24 x/menit, Rh +/-, efektif
Wh -/- 3. Memotivasi klien untuk
Kolaborasi: A: Masalah belum teratasi hidrasi adekuat
2. Memberikan O2 sesuai P: Melakukan TTV dan
kebutuhan klien. auskultasi dada, mengajarkan Koaborasi:
batuk efektif, memotivasi 4. Memberikan O2 sesuai
klien untuk hidrasi adekuat. kebutuhan klien.

1. Mencatat status nutrisi S: klien menyatakan makan 1. Mencatat status nutrisi


klien. 3x/hari, dan makan selalu klien.
habis. 2. Timbang BB klien.
O: adanya penurunan BB
drastis ΔBB: 20 kg. Namun
klien tetap memiliki nafsu
makan (dibuktikan oleh klien
selalu menghabiskan
makanan dan sering makan
snack saat jeda makan besar).
A: masalah belum teratasi
P: Mencatat status nutrisi
klien setiap hari, dan timbang
BB.
Jumat, 8 Okt 1. Melakukan TTV
2010 2. Memotivasi klien untuk
melakukan aktivitas sesuai
toleransinya.

1. BHSP
2. Mendiskusikan kembali
tentang pengobatan TBC.