TINJAUAN PUSTAKA
Ameloblastoma ialah tumor yang berasal dari jaringan organ enamel yang
tidak menjalani diferensiasi membentuk enamel. Hal ini telah dijelaskan sangat tepat
bersifat intermiten, secara anatomis jinak dan secara klinis bersifat persisten.7
biasanya pertumbuhannnya lambat, secara lokal invasif dan sebagian besar tumor ini
bersifat jinak.8
Pada saat ini sebagian penulis mempertimbangkan bahwa tumor ini tumbuh
dari berbagai asal, walaupun rangsangan awal dari proses pembentukan tumor ini
belum diketahui.
Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur mikroskopis
dari beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang terlihat pada
Pada kasus yang dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958), Hodson (1957)
dentigerous tapi hal ini sangat jarang terjadi. Setelah perawatan dari kista
Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang. Siegmund dan Weber
Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan perawatan antara lain tipe
Gambar 2. Ameloblastoma subtipe klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C. Tipe Periferal (Sapp JP,
Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby,
1997: 136-143.)
Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini jarang
terjadi pada anak yang usianya lebih kecil dari 10 tahun dan relatif jarang terjadi pada
usia 10 sampai 19 tahun. Tumor ini menunjukan angka prevalensi yang sama pada
usia dekade ketiga sampai dekade ketujuh. Tidak ada predileksi jenis kelamin yang
signifikan. Sekitar 85% tumor ini terjadi pada mandibula, paling sering pada daerah
molar di sekitar ramus asendens. Sekitar 15% tumor ini terjadi pada maksila biasanya
Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat
atau ekspansi rahang yang tidak terasa sakit. Jika tidak dirawat, lesi akan tumbuh
Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis antara lain
variasi dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular. Walaupun terdapat
bermacam tipe histologis tapi hal ini tidak memperngaruhi perawatan maupun
prognosis. 10
Tipe solid atau multikistik tumbuh invasif secara lokal memiliki angka
kejadian rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain tumor
rekurensi sampai 50% selama 5 tahun pasca perawatan. Oleh karena itu,
ameloblastoma tipe solid atau multikistik harus dirawat secara radikal (reseksi
Ameloblastoma unikistik sering terjadi pada pasien muda, 50% dari tumor ini
ditemukan pada pasien yang berada pada dekade kedua. Lebih dari 90%
komponen kista. Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti
dengan regio parasimfisis dan anterior maksila. Sebuah variasi yang disebut sebagai
ameloblastoma unikistik pertama sekali disebut pada tahun 1977 oleh Robinson dan
Martinez. Mereka melaporkan bahwa tipe unikistik ini kurang agresif dan
angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60%. Dengan demikian enukleasi simple
merupakan perawatan yang tidak sesuai untuk lesi ini dan perawatan yang lebih
radikal dengan osteotomi periferal atau terapi krio dengan cairan nitrogen atau
atau mukosa alveolar. Tipe ini menginfiltrasi jaringan di sekelilingnya yaitu jaringan
ikat gingiva dan tidak ada keterlibatan tulang di bawahnya. Periferal ameloblastoma
ini umumnya tidak sakit, sessile, kaku, pertumbuhan eksofitik yang biasanya halus
atau granular.
ameloblastoma yang didiagnosa. Tumor ini pernah dilaporkan terjadi pada semua
rentang umur dari 9 sampai 92 tahun. Kasus-kasus melaporkan bahwa tumor ini
terjadi kebanyakan pada pria daripada wanita dengan perbandingan 1,9 dengan 1.
dari anterior mandibula sampai foramen mandibula paling sering terkena. Beberapa
neoplasma dan tumor ini biasnya bersifat jinak, tidak mengalami rekurensi setelah
perawatan tumor tipe lainnya karena tumor ini biasanya kecil dan bersifat lokal pada
jaringan lunak superfisial. Kebanyakan lesi berhasil dirawat dengan eksisi lokal
dengan mengikutsertakan sebagian kecil dari margin jaringan yang normal. Margin
pada arah dan derajat differensiasi sel tumor. Klasifikasi WHO membagi
dengan adanya sarang-sarang folikular dari sel-sel tumor yang terdiri dari sebuah
lapisan periferal dari sel-sel kolumnar atau kuboidal dan sebuah massa sentral dari sel
yang tersusun jarang yang menyerupai retikulum stellata. Degenerasi dari jaringan
yang berbentuk seperti retikulum stellata itu akan menghasilkan pembentukan kista. 12
berbentuk seperti pita yang tidak teratur dan berhubungan satu sama lain. Stroma
degenerasi kistik. 12
metaplasia dari retikulum stelata yang berada diantara pulau-pulau tumor. Kista kecil
terbentuk di tengah sarang sellular. Stroma terdiri dari jaringan ikat yang fibrous dan
padat. 12
Pada ameloblatoma tipe sel granular ditandai dengan adanya transformasi dari
gambaran yang sangat kasar, granular dan eosinofilik. Tipe ini sering melibatkan
ameloblastoma tipe sel granular dan menekankan bahwa tipe sel granular ini
bila tidak dilakukan tindakan bedah yang tepat pada saat operasi pertama. Sebagai
tambahan, beberapa kasus dari tumor ini dilaporkan pernah terjadi metastasis.13
Ameloblastoma tipe sel basal ini mirip karsinoma sel basal pada kulit. Sel
epithelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya tersusun dalam
lembaran-lembaran, lebih banyak dari tumor jenis lainnya. Tumor ini merupakan tipe
2.5.1 Multiokular
Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah oleh
ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti soap bubble.
Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak menunjukkan
garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar jarang terjadi tapi
kadang-kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh dengan cepat.1
2.5.2 Uniokular
Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau
gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun
keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan
mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat dari
gambaran roentgen.7
Perawatan tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang
yang luas, dengan atau tanpa rekonstruksi. Radioterapi tidak diindikasikan karena lesi
50% kasus rekurensi terjadi pada lima tahun pertama pasca operasi.3
Perawatan untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma
sampai jaringan sehat yang berada di bawah tumor. Setelah itu, harus dilanjutkan
Kemungkinan untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harus diinstruksikan untuk
paska operasi ditujukan untuk mengurangi insidensi rekurensi dan harus dilakukan
secara rutin.14 Kebanyakan ahli bedah melakukan reseksi komplit pada daerah tulang
yang terlibat tumor dan kemudian dilakukan bone graft. Tumor ini tidak bersifat
radiosensitif tapi Andra (1949) melaporkan bahwa terapi dengan X-ray dan Radium
reseksi sebagian untuk kasus yang lebih besar. Bagaimanapun, ahli bedah yang
bahan kimia dan jika multiokular direseksi dengan mengikutkan sedikit tulang yang
normal jika ekstensif. Rankow dan Hickey (1954) meninjau ulang 29 kasus
ameloblastoma dan menemukan bahwa insidensi terjadi rekurensi sebanyak 91% jika
dilakukan kuretase lokal, sementara tidak terjadi rekurensi jika dilakukan reseksi (18
kasus). 5
2.6.1 Enukleasi
prosedur yang paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus
rekurensi hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari
pengobatan yang berbeda mungkin memberikan hasil yang salah. Kuretase tumor
kadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat pada periosteum,
maka harus dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup, lesi biasanya dapat diangkat
dari tulang. Gunakan sisi yang konveks dari kuret dengan tarikan yang lembut. Saraf
dan pembuluh darah biasanya digeser ke samping dan tidak berada pada daerah
operasi. Ujung tulang yang tajam dihaluskan dan daerah ini harus diirigasi dan
diperiksa. Gigi-gigi yang berada di daerah tumor jinak biasanya tidak diperlukan
apabila ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa dengan ukuran yang
meliputi semua bagian yang terlibat tumor. Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang
dapat direseksi di bawah tepi yang terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada
outline osteotomi, dengan bur leher panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk
melengkapi pemotongan. Sesudah itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang
dengan tepi yang aman dari tulang yang normal dan tanpa merusak border tulang.
saja tetapi juga sebagian tulang normal yang mengelilinginya. Gigi yang terlibat
tumor dibuang bersamaan dengan tumor. Gigi yang terlibat tidak diekstraksi secara
terpisah.5
2.6.3 Hemimandibulektomi
Merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang mungkin
saja melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan pada beberapa kasus
(bila diperlukan) telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi splitting
bibir bawah. 17 Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat sampai ke
dagu. Insisi itu kemudian dibelokkan secara horizontal sekitar ½ inchi dibawah
sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen mentale mungkin saja
secara vertikal di daerah mentum. Hal ini akan memisahkan mandibula secara
vertikal. Mandibula terbebas dari otot yang melekat antara lain muskulus depressor
labii inferior, depressor anguli oris dan platysma. Bagian mandibula yang akan
direseksi dibebaskan dari perlekatannya dari mukosa oral dengan hati-hati. Setelah
itu, komponen rahang yang mengandung massa tumor dieksisi dengan margin yang
cukup.18 Bagian margin dari defek bedah harus dibiopsi untuk pemeriksaan untuk
menentukan apakah reseksi yang dilakukan cukup atau tidak. Jika bagian itu bebas
dari tumor, bagian ramus dan kondilus mandibula harus dipertahankan untuk
digunakan pada rekonstruksi yang akan datang. Ramus paling baik dipotong secara
vertikal. Ketika mandibula disartikulasi, maka ada resiko pendarahan karena insersi
langsung. 17
Gambar 13: Tipe umum dari reseksi mandibula A. Dengan keterlibatan kondilus
B.Tanpa pembuangan kondilus (Keith DA. Atlas of Oral and Maxillofacial
Surgery. Philadelphia; W.B. Saunders Company, 1992: 244)
2.6.4. Hemimaksilektomi
Pemisahan bibir melalui philtrum rim dan pengangkatan pipi dengan insisi paranasal
dan infraorbital menyediakan eksposure yang luas dari wajah dan aspek lateral dari
lunak dan ekstraksi gigi yang diperlukan. Kemudian dilakukan pemotongan dengan
oscillating saw dari lateral dinding maksila ke infraorbital rim kemudian menuju
kavitas nasal melalui fossa lakrimalis. Dari kavitas nasal dipotong menuju alveolar
ridge. Setelah itu, dilakukan pemotongan pada palatum keras. Kemudian pemotongan
membantu ahli prostodonsia untuk merehabilitasi pasien. Semua bagian tulang yang
tajam dihaluskan. Prosesus koronoid harus diangkat, karena dekat dengan margin
lateral defek yang akan menyebabkan penutup protesa lepas ketika mulut dibuka.
Flap yang ada pada mukosa dikembalikan menutupi margin medial tulang. Skin graft
kemudian dijahit ke tepi luka, lebih baik hanya lembaran tunggal. Permukaan
dibawah flap pipi, tulang, otot periorbita dan bahkan dura semuanya ditutup. Graft
dipertahankan dengan packing iodoform gauze yang diisi benzoin tincture. Packing
yang cukup digunakan untuk mengisi kembali kontur pipi. Obturator bedah yang
sudah dibuat oleh ahli prostodonsi direline dengan soft denture reliner sehingga dapat
secara fixed atau tidak, tergantung kondisi individual pasien. Flap pipi kemudian
17
dikembalikan dan menutup lapisan.
flap. Cacat bedah dapat memberikan efek samping terhadap kesehatan fungsional dan
bicara, fungsi pencernaan, menyediakan dukungan terhadap bibir dan pipi dan
Pasien yang menjalani reseksi maksila akan direhabilitasi dalam tiga fase
kesembuhan pasien. Ketiga obturator protesa ini adalah obturator bedah, obturator
kontaminasi oral dari luka bedah dan skin graft dan memungkinkan pasien untuk
berbicara dan menelan selama periode postoperasi inisial.21 Protesa ini akan
penambahan bahan-bahan lining untuk adaptasi terhadap defek. Protesa interim ini
secara periodik akan direadaptasi dan direline kembali untuk menyesuaikan terhadap
perubahan dimensional selama proses penyembuhan jaringan defek. Proses ini akan
mengembalikan fungsi bicara dengan mengembalikan kontur palatal. Protesa ini akan
telah selesai. Pembuatan protesa defenitif sebelum kontur jaringan stabil memerlukan
penyesuaian termasuk perubahan posisi gigi atau penyesuaian terhadap bagian perifer
protesa. 20
Gambar 16: Obturator A. Defek palatal, B. Obturator bedah, C. Obturator interim, D.Obturator
defenitif (Shklar G. Oral Cancer.1st Ed. Philadelphia; W.B.Saunders Company, 1984: 219)
mandibula, membangun osseus alvelolar bases dan koreksi terhadap defek jaringan
patologis akan meninggalkan jaringan lunak yang akan sembuh. Bila dilakukan
mandibulektomi akan menghasilkan defek tulang yang besar dan jaringan lunak.
Defek pada mandibula bagian lateral lebih dapat ditoleransi dan tidak membutuhkan
kecacatan fungsional dan kosmetik yang parah. Waktu yang tepat untuk melakukan
Pada literatur disebutkan ada berbagai macam metode yang digunakan untuk
kategori dasar yaitu bahan alloplastik, bahan alloplastik dengan tulang dan tulang
mandibula dalam bentuk kawat atau plat, material organik (kalsium aluminat, kalsium
apatit, kalsium sulfat) dan bahan sintetik (metilmetakrilat, proplas dan teflon). Dari
Pengeluaran