PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Alun - Alun Utara No. 1 Telp. ( 0285 ) 381000 - 381001 Fax. 381006
KAJEN

PENGUMUMAN
Nomor : 810/895/2010

Tentang
Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum
Pemerintah Kabupaten Pekalongan
Formasi Tahun 2010

DASAR :
1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian, sebagaimana telah
diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan
dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil;
5. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Ketentuan
Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan PNS
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002;
6. Peraturan Kepala BKN Nomor 30 Tahun 2007 tanggal 27 Agustus 2007 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil.

Dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Pekalongan akan menyelenggarakan

seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum Formasi Tahun 2010,
dengan ketentuan sebagai berikut :

I. PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara Republik Indonesia;
2. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga
puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2011 dan atau yang memenuhi ketentuan
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002 yaitu berusia 35 sampai dengan 40 tahun
per 1 Januari 2011, dengan melampirkan foto copy sah surat keputusan pengangkatan
pertama sampai dengan terakhir, dari kepala/pimpinan instansi pemerintah/lembaga
swasta nasional yang berbadan hukum dan menunjang kepentingan nasional bidang
pelayanan dasar (Guru dan Tenaga Kesehatan), bagi formasi guru dan tenaga
kesehatan, telah mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara
terus-menerus pada 17 April 2002 dan sampai dengan sekarang masih bekerja (minimal
masa kerja 13 tahun 8 bulan per 1 Januari 2011);
3. Mempunyai kualifikasi pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan;
4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan;
5. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945,
Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
7. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia;

1
 -2-

8. Apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dalam pengumuman ujian tertulis,
sanggup membayar denda sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), dibuktikan
dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,-;
9. Telah terdaftar pada Kantor/ Dinas Tenaga Kerja setempat, dibuktikan dengan Kartu
Pencari Kerja (AK.I);
10. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari
Kepolisian Resort (Polres) setempat;
11. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah;
12. Tidak pernah mengkonsumsi atau menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zat
adiktif lainnya dibuktikan dengan Surat Keterangan dari unit pelayanan kesehatan
pemerintah;
13. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-
kurangnya 8 (delapan) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNS, dibuktikan dengan Surat
Pernyataan yang dibubuhi materai Rp. 6.000,-.
Untuk persyaratan umum pada nomor 9 (sembilan) s.d. 13 (tiga belas) dilampirkan
setelah lulus seleksi/ Ujian CPNSD dalam pemberkasan penetapan NIP.
II. PERSYARATAN KHUSUS
Memiliki Ijasah/STTB dengan kualifikasi pendidikan yang sesuai dengan formasi yang dilamar
dengan ketentuan :
1. Ijasah/ STTB dikeluarkan oleh Lembaga Pendidikan yang telah terakreditasi atau memiliki
ijin penyelenggaraan operasional.
2. Surat Keterangan Lulus/ Ijasah sementara dinyatakan tidak sah untuk mendaftar.
III. JENIS, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
YANG DISYARATKAN
1. Tenaga Guru : 99 formasi
2. Tenaga Kesehatan : 69 formasi
3. Tenaga Teknis Lainnya : 107 formasi
Jumlah : 275 formasi
Nama Formasi/ Jabatan, Jumlah Formasi dan Persyaratan Pendidikan secara terinci
sebagaimana tersebut dalam lampiran I pengumuman ini

IV. TATA CARA PENDAFTARAN DAN KELENGKAPAN PERSYARATAN

1. Peminat yang memenuhi persyaratan di atas dan memenuhi kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan dalam formasi/ jabatan yang dilamar, dapat mendaftarkan diri lewat
Kantor Pos dengan mengirimkan berkas lamaran melalui surat tercatat ditujukan kepada
PO. BOX 6000 KABUPATEN PEKALONGAN – KAJEN 51161.
2. Waktu pendaftaran tanggal 16 s/d 25 Nopember 2010 per cap pos dan diterima Tim
Pendaftaran Pengadaan CPNS Kabupaten Pekalongan paling lambat 2 (dua) hari
setelah hari terakhir pendaftaran.
3. Tim Pendaftaran Pengadaan CPNS tidak melayani :
a. Berkas lamaran yang dikirim secara langsung/ tidak melalui jasa pos.
b. Berkas lamaran yang dikirim per cap pos sebelum dan sesudah ketentuan waktu
pendaftaran.
Berkas lamaran yang dikirim sebagaimana tersebut 3.a dan 3.b di atas dinyatakan tidak
berlaku/ tidak sah/ gugur.
4. Pengajuan lamaran berdasarkan pada formasi/ jabatan yang dibutuhkan dan
kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dalam formasi/ jabatan yang dilamar.
5. Setiap pendaftar hanya diperbolehkan mengajukan lamaran pada 1 (satu) nama formasi/
jabatan dalam 1 (satu) lingkup instansi.
6. Berkas lamaran yang memenuhi persyaratan (MS) akan diberitahukan kepada pendaftar
untuk mengikuti Ujian Tertulis dilampiri Kartu Tanda Peserta Ujian.
7. berkas administrasi yang tidak/kurang lengkap atau tidak memenuhi persyaratan,
dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi (TMS) dan panitia tidak menerima susulan
kelengkapan berkas.
2
 -3-

8. Lamaran yang tidak memenuhi syarat (TMS) akan diberikan jawaban disertai alasan
tidak memenuhi syaratnya.
9. Besarnya biaya jasa pengiriman berkas lamaran kepada PO. BOX 6000 KABUPATEN
PEKALONGAN – KAJEN 51161 dan pengiriman balasan/ surat pemberitahuan kepada
pendaftar menjadi tanggungjawab pendaftar sebesar Rp. 15.000,- (lima belas
ribu rupiah), sesuai tarif PT. Pos Indonesia Wilayah Jawa Tengah dan DIY melalui
Layanan Khusus Pendaftaran CPNS.
10. Guna mempercepat pelayanan pengiriman berkas lamaran kepada Tim Pendaftaran
Pengadaan CPNS dan pengiriman balasan/ surat pemberitahuan kepada pendaftar,
disarankan untuk memasukkan lamaran ke kantor pos dalam wilayah Jawa
Tengah dan DIY, serta mencantumkan alamat pendaftar secara lengkap dan
jelas.
11. Kelengkapan berkas pada saat mendaftar :
a. Surat lamaran untuk diangkat menjadi CPNS ditulis tangan sendiri tanpa materai
ditujukan kepada Bupati Pekalongan, dengan menyebutkan :
1) Nama Lengkap (semua gelar pendidikan ditulis dibelakang nama),
2) Jenis Kelamin,
3) Tempat Tanggal Lahir,
4) Alamat Lengkap, (jalan, dukuh, RT/ RW, desa/ kelurahan, kecamatan, kabupaten/
kota, provinsi dan kode pos),
5) Nomor KTP
6) Nomor Telepon Rumah/ HP (yang mudah dihubungi),
7) Jenis formasi/ jabatan yang dilamar,
8) Kualifikasi Pendidikan yang dipersyaratkan,
9) Kode Formasi.

Contoh penulisan surat lamaran sebagaimana tersebut dalam lampiran II

Pengumuman ini.

b. 1 (satu) lembar foto copy Ijasah yang dipersyaratkan (bukan ijasah sementara/
keterangan lulus/ bukti yudisium) yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
sebagaimana lampiran VII, 1 (satu) lembar foto copy Transkip Akademik dan
atau ujian negara yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang. Khusus untuk
formasi/ jabatan yang dilamar Tenaga Guru, wajib melampirkan 1 (satu) lembar foto
copy Akta Mengajar yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.
c. 1 (satu) lembar Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk) yang diperbesar 200%
dan masih berlaku serta dilegalisasi oleh Kepala Desa/ Kelurahan setempat.
d. 4 (empat) pas photo hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm, di sebalik pas photo
ditulis nama dan alamat pendaftar kemudian ditempel pada formulir pas photo
(sebagaimana terlampir pada lampiran IV).
e. Surat pernyataan kesanggupan membayar denda sebesar Rp. 10.000.000,-
(sepuluh juta rupiah), apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus
dalam pengumuman ujian tertulis yang dibubuhi materai Rp. 6.000,- (sesuai contoh
pada lampiran III)
f. Khusus bagi pendaftar yang berusia lebih dari 35 (tiga puluh lima) tahun dan
setinggi-tingginya 40 (empat puluh) tahun, wajib melampirkan :

1) Foto copy surat keputusan/pengangkatan pertama sampai dengan terakhir yang

dilegalisasi pejabat yang berwenang;
2) Surat keterangan telah berbadan hukum dari pimpinan instansi bagi yang
mengabdi di instansi swasta;
3) Asli surat keterangan masih aktif melaksanakan tugas secara terus menerus
sampai dengan sekarang pada instansi tersebut sebagaimana contoh lampiran
VI.

3
 -4-

g. Amplop kabinet (ukuran 23 x 11 cm) untuk balasan/ surat pemberitahuan kepada

pendaftar untuk mengikuti Ujian Tertulis dan Kartu Tanda Peserta Ujian atau untuk
pengiriman berkas yang tidak lengkap (BTL), atau untuk pengiriman berkas yang tidak
memenuhi syarat (TMS), dengan ketentuan :
1) Di pojok kiri atas muka amplop ditulis PENGIRIM : PO. BOX 6000
KABUPATEN PEKALONGAN – KAJEN 51161.
2) Di tengah muka amplop ditulis KEPADA YTH ........... (nama pendaftar dan
alamat lengkap pendaftar (jalan, dukuh, RT/ RW, desa/kelurahan, kecamatan,
kabupaten/ kota, provinsi, kode pos, nomor telp/ hp yang mudah dihubungi),
12. Seluruh berkas lamaran pada poin 11.a s/d 11.f tersebut di atas dimasukkan ke
dalam amplop ukuran 35 x 24 cm (ukuran stofmap folio), dengan ketentuan :
a. Pada pojok kiri atas muka amplop berkas lamaran ditulis : Jenis Formasi, Nama
Formasi/ Jabatan yang dilamar, dan Nomor Kode Formasi/ Jabatan yang dilamar.
b. Di belakang amplop berkas lamaran ditulis : Nama Pendaftar dan Alamat Lengkap
Pendaftar (jalan, dukuh, RT/ RW, desa/ kelurahan, kecamatan, kabupaten/ kota,
provinsi, kode pos),
Contoh penulisan amplop berkas lamaran dan amplop balasan sebagaimana
tersebut dalam lampiran V Pengumuman ini.

V. PELAKSANAAN UJIAN TERTULIS.

1. Waktu Ujian
Ujian Tertulis akan dilaksanakan pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 12 Desember 2010
Jam : 07.00 WIB - selesai
dengan atur acara sebagai berikut :
PUKUL ALOKASI ATUR ACARA
07.25 - Peserta ujian memasuki ruangan ujian
Penjelasan Pelaksanaan ujian dan Pembacaan Tata
07.40 -
Tertib.
07.50 - Pembagian LJK dan Naskah Soal
08.00 - 10.30 (150 menit) Pelaksanaan Tes Akademis
10.30 - Pengumpulan LJK dan soal Tes Akademis
10.30 - 10.45 (15 menit) Istirahat
10.45 - Peserta memasuki ruangan
10.45 - 11.00 (15 menit) Pembagian LJK dan naskah soal Tes Psikologi
11.00 - 14.00 (180 menit) Pelaksanaan Tes Psikologi
14.00 - Peserta Meninggalkan tempat ujian tertulis

2. Tempat Ujian
Diberitahukan kepada pendaftar yang memenuhi syarat melalui Surat Pemberitahuan
beserta Kartu Tanda Peserta Ujian yang dikirimkan lewat pos ke alamat yang tercantum
dalam amplop balasan.
3. Materi Ujian
Materi yang diujikan adalah :
a. Tes Akademis meliputi :
1) Tes Pengetahuan Umum : Ideologi, Politik, Ekonomi, Sosial Budaya,
Hukum dan Hankam, serta Bahasa
Indonesia
2) Tes Substansi Pemerintah Daerah : Perkantoran, Pemerintah Daerah di jawa
tengah, Ekonomi Regional Jawa Tengah,
Bahasa Inggris.
b. Tes Psikologi Meliputi : Tes Bakat Skolastik dan Tes Skala Kematangan.
4
 4. Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Tertulis :
a. Asli Kartu/ Tanda Peserta Ujian CPNS Tahun 2010 dan Asli Kartu Tanda Penduduk
(KTP) yang masih berlaku.
Peserta yang tidak membawa Asli Kartu Tes dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP)
tidak diperkenankan mengikuti ujian tertulis dan dinyatakan gugur.
b. Peserta wajib mengenakan pakaian yang sopan dan bersepatu, serta dilarang
merokok, membawa alat bantu hitung dan mengaktifkan alat komunikasi pada
waktu mengerjakan ujian.
c. Pensil 2B (asli), Rautan dan Karet Penghapus serta Ballpoint dan Alas tulis.

VI. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI

1. Pengumuman kelulusan hasil seleksi didasarkan pada hasil ujian tertulis sesuai urutan
rangking tertinggi per jenis formasi dan kualifikasi pendidikan sesuai dengan
jumlah alokasi formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun
2010.
2. Pengumuman kelulusan hasil seleksi pada tanggal 28 Desember 2010 melalui media
cetak daerah, dan media papan pengumuman tempel di Instansi Pemerintah
Kabupaten Pekalongan.

VII. LAIN-LAIN
1. Pelamar tidak dipungut biaya kecuali biaya pengiriman berkas lamaran.
2. Panitia tidak akan memproses berkas pendaftaran yang dikirimkan tidak melalui PT POS
Indonesia.
3. Selama proses Pengadaan CPNS tidak menerima berkas lamaran yang dikirim secara
langsung.
4. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan/ data
PALSU dinyatakan TIDAK LULUS/ GUGUR dan akan dikenai sanksi hukum yang berlaku.
5. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Tim Pengadaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2010 dan tidak dapat diminta kembali.
6. Keputusan Tim Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Pekalongan
tidak dapat diganggu gugat.

Kajen, 13 Nopember 2010.

5
 Lampiran I
Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Pekalongan
Nomor : 810/895/2010
Tanggal : 13 Nopember 2010

ALOKASI FORMASI
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DARI PELAMAR UMUM
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN TAHUN 2010

KODE
NO JENIS FORMASI ALOKASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN
FORMASI
1 2 3 4 5

I TENAGA GURU 99
1 Guru TK 11013 10 S.1 PGTK
11012 D.II PGTK

1 Guru Kelas SD 12013 24 S.1 PGSD

12012 D.II PGSD
12023 27 S.1 PGSD
2 Guru Penjaskes SD 12213 3 S.1 Pend. Penjaskes
S.1 Pend. Olah Raga
12212 2 D.II Pend. Penjaskes
D.II Pend. Olah Raga
3 Guru PAI SD 12133 9 S.1 PAI
S.1 Tarbiyah Agama Islam
4 Guru SLB 19043 2 S.1 PLB

1 Guru Bhs. Inggris SMP 13313 1 S.1 Pend. Bahasa Inggris

2 Guru BP / BK SMP
3 Guru TIK SMP
4 Guru Penjaskes SMP
5 Guru Matematika SMP
6 Guru Kesenian SMP
S.1 Sastra Inggris + Akta IV / Sertifikasi
Profesi
13653 2 S.1 Pend. BP / BK
S.1 Psikologi + Akta IV / Sertifikasi
Profesi
13973 1 S.1 Pend. Teknik Informatika
S.1 Pend. Manajamen Informatika
S.1 Teknik Informatika Komputer + Akta
IV / Sertifikasi Profesi
S.1 Manajemen Informatika + Akta IV /
Sertifikasi Profesi
13713 1 S.1 Pend. Penjaskes
S.1 Pend. Olahraga
S.1 Ilmu Keolahragaan + Akta IV /
Sertifikasi Profesi
13403 1 S.1 Pend. Matematika
S.1 FMIPA Matematika + Akta IV /
Sertifikasi Profesi
13803 1 S.1 Pend. Seni Musik
S.1 Seni Musik + Akta IV / Sertifikasi
Profesi

6
1 2 3 4 5
7 Guru IPA SMP 13123 1 S.1 Pend. Fisika
S.1 FMIPA Fisika + Akta IV / Sertifikasi
Profesi
13133 1 S.1 Pend. Biologi
S.1 FMIPA Biologi + Akta IV / Sertifikasi
Profesi
8 Guru Bhs. Jawa SMP 13223 1 S.1 Pend. Bahasa Jawa
S.1 Sastra Jawa + Akta IV / Sertifikasi
Profesi
9 Guru Agama Islam SMP 13033 4 S.1 PAI
S.1 Tarbiyah Agama Islam

1 Guru TIK SMA 14983 1 S.1 Pend. Teknik Informatika

2 Guru Kesenian SMA
3 Guru BP/BK SMA
4 Guru Bhs. Inggris SMA
5 Guru Sosiologi / Antrhopologi SMA
6 Guru Agama Islam SMA
S.1 Pend. Manajamen Informatika
S.1 Tek Informatika Komputer + Akta IV
/ Sertifikasi Profesi
S.1 Manajemen Informatika + Akta IV /
Sertifikasi Profesi
14803 2 S.1 Pend. Seni Musik
S.1 Seni Musik + Akta IV / Sertifikasi
Profesi
14633 2 S.1 Pend. BP / BK
S.1 Psikologi + Akta IV / Sertifikasi
Profesi
14313 1 S.1 Pend. Bahasa Inggris
S.1 Sastra Inggris + Akta IV / Sertifikasi
Profesi
14563 1 S.1 Pendidikan Sosiologi/ Antrhopologi
S.1 Sosiologi/ Antrhopologi + Akta IV /
Sertifikasi Profesi
14023 1 S.1 PAI
S.1 Tarbiyah Agama Islam

II TENAGA KESEHATAN 69
1 Dokter Spesialis Penyakit Dalam 21203 1 Dokter Spesialis Penyakit Dalam
2 Dokter Spesialis Bedah Urologi 21103 1 Dokter Spesialis Bedah Urologi
3 Dokter Spesialis Obsgyn 21163 1 Dokter Spesialis Obsgyn
4 Dokter Umum 22013 8 Dokter Umum
5 Dokter Gigi 22033 1 Dokter Gigi
6 Apoteker 23323 4 Apoteker
7 Perawat Anestesi 23063 1 D.IV Anestesi
8 Perawat 23013 10 S.1 Profesi Keperawatan / NERS
23012 18 D.III Keperawatan
9 Penyuluh Kesehatan Masyarakat 24203 3 S.1 Kesehatan Masyarakat
10 Bidan 23202 8 D.III Kebidanan
11 Sanitarian 25012 4 D.III Kesehatan Lingkungan

7
1 2 3 4 5
12 Perawat Gigi 23092 1 D.III Kesehatan Gigi
13 Pranata Laboratorium Kesehatan 24042 2 D.III Analis Kesehatan
24032 1 D.III Analis Farmasi dan Makanan
14 Asisten Apoteker 23402 2 D.III Farmasi
15 Nutrisionis 26012 1 D.III Gizi
16 Terapis Wicara 28202 1 D.III Terapi Wicara
17 Perekam Medis 27132 1 D.III Rekam Medik

III TENAGA TEKNIS 107

1 Penyuluh Pertanian 36343 2 S.1 Pertanian
36342 2 D.III Pertanian
2 Penyuluh Perikanan 36643 2 S.1 Perikanan
3 Penyuluh Peternakan 36513 2 S.1 Peternakan
4 Penyuluh Kehutanan 38853 3 S.1 Kehutanan
38852 2 D.III Kehutanan
5 Penyuluh KB 37333 8 S.1 Pemerintahan
S.1 Kesehatan Masyarakat
S.1 Komunikasi
6 Instruktur Teknik Elektro 35113 2 S.1 Teknik Elektro
7 Instruktur Bahasa Inggris 35243 1 S.1 Bahasa / Sastra Inggris
8 Instruktur Tata Busana 35293 1 S.1 Pendidikan Tata busana
9 Penata Laporan Keuangan 32013 7 S.1 Ekonomi Akuntansi
10 Analis Pembangunan 36013 1 S.1 Ekonomi Pembangunan
11 Pengawas Teknik Jalan dan 36203 2 S.1 Teknik Sipil
Jembatan
12 Pengawas Tata Bangunan dan 36073 2 S.1 Teknik Sipil
Perumahan
13 Penyuluh Perindag 36823 2 S.1 Teknik Industri
14 Perencana 31183 1 S.1 Teknik Industri
31133 1 S.1 Ekonomi Manajemen
15 Penyusun Program dan Evaluasi 31333 6 S.1 Ekonomi Manajemen
16 Pengendali Dampak Lingkungan 38763 2 S.1 Saint MIPA Kimia Murni
17 Pranata Komputer 31503 5 S.1 Teknik Informatika
31502 20 D.III Komputer
18 Perancang Peraturan Perundang – 33033 2 S.1 Hukum
Undangan
19 Analis Hukum 33013 1 S.1 Hukum
20 Analis Kepegawaian 33123 1 S.1 Hukum
21 Auditor 34013 2 S.1 Hukum
S.1 Pemerintahan
S.1 Ekonomi Akuntansi
22 Analis Perijinan 1 S.1 Hukum

8
1 2 3 4 5
23 Analis Hukum 38303 2 S.1 Hukum
24 Penata Boga 35333 2 S.1 Tata Boga
25 Penggerak Swadaya Masyarakat 38403 1 S.1 Komunikasi
26 Analis Kepegawaian 33133 3 S.1 Psikologi
27 Analis Kelembagaan 33153 1 S.1 Psikologi
28 Pranata Humas 33303 1 S.1 Bahasa / Sastra Inggris
33302 1 D.III Bahasa / Sastra Jepang
29 Pengawas Tata Bangunan dan 36063 1 S.1 Arsitektur
Perumahan
30 Penata Ruang 36043 1 S.1 Planologi
31 Verifikator Keuangan 32062 4 D.III Akuntansi
D.III Keuangan
32 Teknisi Kapal 38652 1 D.III Perkapalan
33 Operator Transmisi Sandi 37892 1 D.III Telekomunikasi
34 Teknisi Bangunan 36162 2 D.III Teknik Sipil
35 Arsiparis 32402 3 D.III Kearsipan
36 Pustakawan 32452 2 D.III Perpustakaan

JUMLAH KESELURUHAN 275

9
 Lampiran II
Contoh: Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Pekalongan
SURAT LAMARAN CPNSD FORMASI 2010 Nomor : 810/895/2010
Tanggal : 13 Nopember 2010

Tirto, 16 Nopember 2010

Kepada Yth,
Lampiran : …… lembar
Perihal : Lamaran CPNS Bupati Pekalongan
di-
KAJEN

Memperhatikan Pengumuman Pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten Pekalongan

Nomor : ……………….. tanggal ……….Nopember 2010 tentang Pengadaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2010, bersama
ini dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat lengkap :
Nomor KTP :
Nomor Telp/ HP :
Pendidikan :

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah

Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2010, untuk jenis formasi :
Nama Formasi :
Kualifikasi pendidikan :
Kode Formasi :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan

sebagai berikut :
1. Foto copy Ijazah dan transkrip yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan
oleh pejabat yang berwenang;
2. Foto copy legalisir KTP yang masih berlaku dan disahkan oleh pejabat yang berwenang;
3. Pas foto terbaru hitam putih/ berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar;
4. Surat pernyataan, kesanggupan membayar denda sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta
rupiah) apabila pelamar mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dan pemberkasan CPNS
Formasi Tahun 2010 serta dibubuhi materai Rp. 6.000,- ;
5. Sertifikat profesi bagi formasi yang dipersyaratkan dilegalisasi;
6. Foto copy Surat Keputusan Pengangkatan pertama sampai dengan terakhir dilegalisir oleh
Kepala Instansi; *)
7. Foto copy surat keputusan Badan Hukum Instansi yang menunjang kepentingan nasional
dibidang pelayanan dasar (Guru dan Tenaga Kesehatan) dilegalisir;
8. Surat Keterangan Pengabdian secara terus menerus sampai dengan sekarang dari kepala/
pimpinan instansi pemerintah/lembaga swasta nasional. *)

Demikian menjadikan maklum.

Hormat kami,

Ttd **)
Nama lengkap
Catatan : *) Pelamar yang berusia 35 s.d. 40 tahun
**) Ditandatangani pelamar dan
Lamaran ditulis tangan dengan menggunakan ballpoint hitam

10
 Lampiran III
Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Pekalongan
Nomor : 810/895/2010
Tanggal : 13 Nopember 2010

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI CPNSD
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN FORMASI TAHUN 2010

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Sanggup membayar denda pelaksanaan Seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten Pekalongan

Formasi Tahun 2010 sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) selambat-lambatnya
tanggal 31 Oktober 2011 apabila saya dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah
Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 2010 dan kemudian saya tidak mengikuti proses
pemberkasan NIP dan atau tidak melaksanakan tugas setelah ditempatkan di Instansi
Pemerintah Kabupaten Pekalongan.

Demikian surat pernyataan ini buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari tidak memenuhi
pernyataan ini, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.

................................., tgl bulan tahun

ttd
Materai *)
Rp. 6.000,-

Nama Lengkap

Catatan : *) ditandatangani pelamar

11
 Lampiran IV
Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Pekalongan
Nomor : 810/895/2010
Tanggal : 13 Nopember 2010

FORMULIR
DATA FOTO PELAMAR CPNSD PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
FORMASI TAHUN 2010

Nama : ............................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ............................................................................................
Formasi : ............................................................................................
Kode Formasi : ....................................................................................

Foto Hitam Foto Hitam

Putih Putih
Ukuran Ukuran
3 x 4 cm 3 x 4 cm

Foto Hitam Foto Hitam

Putih Putih
Ukuran Ukuran
3 x 4 cm 3 x 4 cm

12
 Lampiran V
Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Pekalongan
Nomor : 810/895/2010
Tanggal : 13 Nopember 2010

CONTOH PENULISAN AMPLOP

Halaman muka Amplop Berkas Lamaran ukuran 35 x 24 Cm.

KELOMPOK FORMASI : TENAGA TEKNIS

FORMASI YANG DILAMAR : PENYULUH PERTANIAN
KODE FORMASI : 36343

KEPADA YTH,
BUPATI PEKALONGAN
PO. BOX 6000 KABUPATEN PEKALONGAN
KAJEN - 51161

Halaman belakang Amplop Berkas Lamaran ukuran 35 x 24 Cm.

PENGIRIM :
NIKEN PRAMESWARI UTAMI, SP
PERUM. TIRTO ASRI NO. 1000 KEC. TIRTO
KAB. PEKALONGAN PROV. JAWA TENGAH-51151
NOMOR TELP/ HP : (0285) 4425578/ 085 777 111 555

Halaman muka Amplop Kabinet untuk balasan ukuran 23 x 11 Cm

(dimasukkan ke dalam Amplop Berkas Lamaran)

PENGIRIM :
BUPATI PEKALONGAN
PO. BOX 6000 KAB. PEKALONGAN
KAJEN - 51161

KEPADA YTH,
NIKEN PRAMESWARI UTAMI, SP
PERUM. TIRTO ASRI NO. 1000 KEC. TIRTO
KAB. PEKALONGAN PROV. JAWA TENGAH-51151
NOMOR TELP/ HP : (0285) 4425578/ 085 777 111 555

13
 Lampiran VI
Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Pekalongan
Nomor : 810/895/2010
Tanggal : 13 Nopember 2010

KOP INSTANSI/DINAS

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................
NIP : .....................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................
Unit Organisasi : .....................................................................................................
Instansi : .....................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : .....................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Pendidikan/Jurusan : .....................................................................................................
Unit Kerja : .....................................................................................................

a. Sejak diangkat sebagai ...... mulai tanggal ......... sampai dengan ................ melaksanakan
tugas secara nyata dan sah terus-menerus.
b. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai .............. telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

, ....................2010

Pimpinan ...................

ttd
Nama...................

14
 Lampiran VII
Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Pekalongan
Nomor : 810/895/2010
Tanggal : 13 Nopember 2010

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI OTENTIKASI/

MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/ STTB

NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR

1 SD, SLTP dan SLTA Negeri Kepala Sekolah

2 SD, SLTP dan SLTA Swasta
3 SPG/ SGO Negeri/ Swasta
4 MI, MTs, MA
5 DII PGSD Negeri/ Swasta
6 Akademi/ Politeknik Negeri/ Swasta
7 Perguruan Tinggi Negeri/ Swasta
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota masing-
masing sekolah asal
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota masing-
masing sekolah asal
Kepala Kantor Depag Kabupaten/ Kota
masing-masing sekolah asal
Dekan Fakultas Ilmu Pendidikan (FIP) atau FKIP
LPTK, Pembantu Dekan Bidang Akademik
Direktur/ Pembantu Direktur Bidang Akademik/
Dekan/ Pembantu Dekan Bidang Akademik
Ketua/ Pembantu Ketua Bidang Akademik/
Dekan/ Pembantu Dekan Bidang Akademik

Dengan ketentuan :
a. Ijazah yang diakui/ dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi
Negeri dan/ atau Ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah
terakreditasi dan/ atau telah mendapat izin penyelenggaraan dari Menteri Pendidikan Nasional
atau Pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku berwenang
menyelengarakan pendidikan.
b. Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Swasta setelah berlakunya Keputusan Menteri
Pendidikan Nasional Nomor 184/U/2001 tentang Pedoman Pengawasan Pengendalian dan
Pembinaan Program Diploma, Sarjana dan Pasca Sarjana di Perguruan Tinggi, yang belum
tercantum ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional, harus melampirkan surat
keterangan/ pernyataan dari pimpinan Perguruan Tinggi yang menyatakan bahwa fakultas/
jurusan yang bersangkutan telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan
Nasional, dengan menyebutkan Nomor dan tanggal Keputusannya.
c. Ijazah yang diperoleh dari sekolah/ perguruan tinggi luar negeri harus mendapat penetapan
penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Pendidikan Nasional.

15