FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Beasiswa BBM

Pas photo
3x4

Kepada
Yth. Bapak Rektor
Universitas Gadjah Mada

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Identitas Pribadi
1. Nama : Yordan Baniara
2. Tempat / tanggal lahir : Batang / 27 Januari 1986
3. NIM (lengkap) : 08 / 2771666 / NT /12946 / D
4. Fakultas : Sekolah Vokasi Jurusan : Teknik
Elektro
5. Jenjang Studi : D3
6. Alamat Asal : Kepek RT.31 RW.11 Pendoworejo, Girimulyo,
Kulon Progo, Yogyakarta 55674
7. Alamat di Yogyakarta : Kepek RT.31 RW.11 Pendoworejo, Girimulyo,
Kulon Progo, Yogyakarta 55674
8. No. Telp / HP : 089 850 750 25

B. Prestasi Akademik
1. IP semester 1 : 3.19 IPK :
3.19
2. Jumlah SKS semester 1 : 21 SKSK : 21
3. Jumlah beban SKS untuk lulus : 113
4. Cuti Kuliah : Belum / sudah*) Berapa Smt :-
5. Skripsi : Belum / sudah*)
6. Rencana ujian pendadaran : …..

C. Identitas Orang tua / wali penanggung biaya dan keluarga

1. Orang tua / wali

No. Nama orang tua / Pekerjaan Penghasilan Meninggal Tanggal

wali / Hidup Meninggal
1 Ayah :

2 Ibu :

3 Wali :
 2. Saudara
No. Nama Pekerjaan / Status Kawin / Keterangan
Sekolah Belum Kakak / Adik
1
2
3

D. Beasiswa
1. Pernah/belum pernah menerima beasiswa*)
2. Apabila pernah, dari :

No. Sumber Dana Periode Dana / Bulan

Alasan tidak menerima beasiswa tersebut :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan
studi saya. Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan.
Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta 8 Maret 2010

Mengetahui :
Caretaker Ketua Sekolah Vokasi UGM

(Prof. Dr. Ir.Fatchan Nurrochmad, M. Agr ) ( Yordan Baniara )

NIP. 195606021984031002 NIM. 08/271666/NT/12946/D

*) Coret yang tidak perlu

SURAT REKOMENDASI
 Nomor :

Ketua Program Diploma Teknik Elektro Universitas Gadjah Mada dengan ini menyetujui
saudara :

Nama : Yordan Baniara

NIM : 08 / 2771666 / NT /12946 / D
IPK : 3.19
SKSK : 63
Alamat : Kepek RT.31 RW.11 Pendoworejo, Girimulyo, Kulon
Progo, Yogyakarta 55674

Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa BBM

Menurut pengamatan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan
beasiswa.

Yogyakarta, 8 Maret 2010

Ketua Program Diploma Teknik Elektro UGM

( Ir.Lukman Subekti, MT )
NIP. 19621030199031002

SURAT REKOMENDASI HMTE

 Nomor :

Ketua Himpunan Mahasiswa Teknik Elektro Universitas Gadjah Mada dengan ini
menyatakan bahwa saudara :

Nama : Yordan Baniara

NIM : 08 / 2771666 / NT /12946 / D
IPK : 3.19
SKS : 21
Alamat : Kepek RT.31 RW.11 Pendoworejo, Girimulyo, Kulon
Progo, Yogyakarta 55674

Telah memenuhi persyaratan administrasi dan dinyatakan berhak untuk diusulkan sebagai
calon penerima beasiswa BBM
Menurut pengamatan kami yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan
beasiswa.

Yogyakarta, 8 Maret 2010

Ketua Himpunan Mahasiswa Teknik Elektro

Universitas Gadjah Mada

( Yusuf Irfani )
NIM. 08/270841/NT/12836/SD

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yordan Baniara
NIM : 08 / 2771666 / NT /12946 / D
Fakultas : Sekolah Vokasi
Alamat : Kepek RT.31 RW.11 Pendoworejo, Girimulyo, Kulon Progo
Yogyakarta 55674

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak sedang mengajukan / menerima beasiswa / Ikatan Dinas lain
2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama
menerima beasiswa
3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan
beasiswa
4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi
kepada lembaga beasiswa
5. Sanggup melaporkan hasil studi setiap semester
6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila saya
melanggar pernyataan tersebut saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Yogyakarta, 8 Maret 2010

Mengetahui :
Ketua Program Diploma Teknik Elektro
Universitas Gadjah Mada

( Ir.Lukman Subekti, MT ) ( Yordan Baniara )

NIP. 19621030199031002 NIM. 08/271666/NT/12946/D