Anda di halaman 1dari 16

FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN (ANC)

RS/PUSKESMAS/RB/BPS: RSU Raden Pj. Ruangan : Diah Kartika, AM.Keb


Mattaher Tanggal/Pukul pengkajian : 22-5-2008
NOMOR RM :
Mahasiswa : Sumber Informasi tempat pelayanan
NIM : Teman √ Orang tua/keluarga
Pembimbing : Herinawati, S.SiT
Nakes : ….. Sendiri
A
BIODATA
Nama klien/Ibu : Ny. N Nama suami : Tn.B
Umur : 23Th Umur : 30 Th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : MTS Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pegawai PT PSUT
Alamat : Jl. Penyengat olak, Seberang Alamat : Jl. Penyengat olak, Seberang
No. Telp/HP : - No. Telp/HP : -

Penanggung jawab
Nama : Tn. B Pekerjaan : Pegawai PT PSUT
Umur : 30 Th Alamat : Jl. Penyengat olak, seberang
Hubungan dengan klien: Suami No. Telp/HP : -

B DATA SUBYEKTIF
ALASAN KUNJUNGAN :

1 Ibu merasakan pusing, mual dan muntah yang berlebihan, nafsu makan tidak ada

2 Riwayat Menstruasi
Umur menarche : 14 th, lamanya haid 7 hari, jumlah darah haid 2 doek Siklus haid: 28 Hari
Teratur, Konsistensi : Cair HPHT: 29-2-2008 Perkiraan Partus: 7-11-2008
Masalah lain : Tidak ada

3 Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke : 1x Kawin-1 1 tahun
Usia saat kawin : 22 Th
4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan


Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel/BB Anak Sek
1 Ini

5 Riwayat kehamilan saat ini : GI P0 A0 Hamil 11-12 minggu


Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 5-6 minggu
di Puskesmas Putri Ayu Oleh : Bidan
Pemeriksaan saat ini yang ke 2

Masalah yang pernah dialami :


Hami muda : √ mual √ muntah perdarahan Lain-lain : …………

Hamil tua : pusing Sakit kepala perdarahan


Lain-lain : …………………………………………………
Imunisasi :
TT : Hepatitis Lain-lain

Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini :


Tidak ada

6 Riwayat penyakit/operasi yang lalu: (jenis penyakit, operasi, dimana dan kapan)
Tidak ada

7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal
TBC Epilepsi Kelainan bawaan Alergi Hamil kembar
Penyakit jiwa
Lain-lain : Tidak ada
8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi
Infentilitas infeksi virus PMS Servisitis kronis Endrometriosis
Myoma Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
Lain-lain : ………Tidak ada……………………………………………………….

9 Genogram (bila memungkinkan)

Tidak ditanyakan

10 Riwayat Keluarga Berencana


Metode KB yang pernah dipakai : Belum Pernah Lama :
Komplikasi/masalah :

11 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat


Makan : 2 kali/hari ;
Minum : 9-10 gelas/hari ;
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :
Nasi, sayur-sayuran, lauk, air putih.
Satu minggu ini setiap makan nasi muntah, hanya makan biskuat dan minum teh, air putih dan makan
buah-buahan.

Pola Eliminasi : BAK : 5 kali/hari


BAB : 1 kali/hari

Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi :


Tidak ada
Pola istirahat : Tidur : 6-8 jam/hari : Tidur terakhir jam :22.30 Wib.
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat : Tidak ada

12 Riwayat Psikososial
Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : … √ Diharapkan Tidak
diharapkan
Alasan : …………………………..
Social support dari : √ Suami; √ Orang tua; √ Mertua; Keluarga lain

Masalah psikososial :
Kekerasan RT : Fisik Psikologis Dan lain lain : Tidak ada
.......................................................................................................................................

13 Perilaku kesehatan :
Penggunaan miras : Ada √ Tidak
Penggunaan zat adiktif : Ada √ Tidak
Merokok : Ada √ Tidak

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : t.a.a


Memakai benda tajam Membawa tumbuh-tumbuhan
Lain-lain : Tidak ada

B DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan umum :
Sikap tubuh lordosis kiposis skoliosis √ normal
Cacat : ....................

Tanda-tanda vital : √ TD 100/60 mmHg √ RR 22.x/mnt √ N 82 x/mnt √ S 370C

Turgor : √ Baik Kurang Jelek

BB (sesuai indikasi) .50 Kg

Rambut/kepala : √ Bersih Kotor Rontok Lain-lain

Mata : Seklera : Ikterus √ Tidak Ikterus

Konjungtiva : √ Pucat Tdk. Pucat

Penglihatan : √ Jelas Kabur Lain-lain ..................

Alat bantu : Kacamata Kontak-lens

Muka : Hiperpigmentasi Edema √ Tdk. Tampak kelainan

Lain-lain:

Gigi : Palsu Karies Lain-lain ..Tidak ada...........

Telinga : √ Tdk. Tampak kelainan Lain-lain ......................

Alat bantu dengar

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid Pembesaran V. Jugularis

√ Tdk. Tampak kelainan

Payudara : √ Simetris Asimetris Kemerahan Bengkak Benjolan

Puting susu : Datar √ Menonjol Ke dalam Lecet Kotor

Areola mammae : √ Bersih Kotor Hiperpigmentasi

Pengeluaran asi : Kolostrum √ Tidak tampak

Jantung : Bunyi jelas teratur √ Lain-lain : Tidak diperiksa

Paru-paru : Bunyi nafas bersih √ Lain-lain : Tidak diperiksa

Abdomen :
- Hepar/lien : Tidak dapat dinilai √ Lain-lain : Tidak diperiksa
- Bekas operasi : Ada Lokasi ……………………. √ Tidak ada
- Striae : √ Tidak ada Livide Albikans
- Linia : Alba Nigra √ Fusca
- TFU : 2 jari atas simfisis

- TBJ: -
- Lain-lain : Ballotement +

- DJJ : √ Belum terdengar


Frek x/mnt Teratur Tdk. Teratur Kuat Lemah
Punctum Maksimum
Ekstremitas : √ tidak tampak cacat cacat varises edema ……
Refleks patella : √ Positif : kanan/kiri …………… : Negatif : kanan/kiri
Akral : Dingin Pucat Kebiruan √ Normal
Ano genital :
Pengeluaran per vulva Darah Lendir Air ketuban

Lain-lain : Tidak ada


2 Pemeriksaan Penunjang
Hb : 10,2 gr% CT/BT : …../…… Ht : …………………… Gol darah …A…..
Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………………………..

Urine Protein : …………. Reduksi : …………………


Lain-lain :
………………………………………………………………………………………………………….

CTG : ……………. USG ………………………….


Ro : ………………………….
3 Hal-hal lain yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format :

Tidak ada

C Diagnosis dan Masalah

GI P0 A0 hamil 11-12 minggu Ballotement (+) dengan Hyperemesis gravidarum


Masalah : Mual muntah

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL


DENGAN HYPEREMISIS GRAVIDARUM

Tanggal : 22 Mei 2008


Pukul : 10.00 Wib
Data Subjektif:
• Ibu mengatakan hamil anak ke-1
• Ibu mengatakan Mens terakhir tanggal 29-2-2008
• Ibu merasakan pusing, mual dan muntah yang berlebihan.
• Ibu mengatakan tidak nafsu makan.
• Ibu mengatakan badannya lemah.

Data obyektif :
• K/U : Sedang Kesadaran : Compos Mentis
• V.sign : TD : 100/60 MmHg S/N : 37.4 C/ 82x/i RR : 22x/i
• TB : 153 Cm BB : 50 Kg LILA : 24 Cm
Kenaikan badan selama hamil : 0 kg
• Inspeksi :
 Rambut : Warna hitam, bersih dan penyebaran merata.
 Muka : Kelopak mata tidak Oedema, konjungtiva pucat, sklera tidak Ikterik.
 Mulut dan gigi : Lidah bersih dan gigi bersih tidak ada lobang.
 Payudara : Pembesaran ada, puting susu menonjol, benjolan dan rasa nyeri tidak
ada.
 Extremitas atas dan bawah: tidak ada oedema, varices (-).
• TP : 7 - 11 - 2008
• Turgor kulit menurun
• Palpasi :
Leopold I : 2 jari atas sympisis
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
• Perkusi : Reflek Fatella (+) kanan dan kiri.
• Pemeriksaan laboratorium : Hb 10.2 gr %, urine reduksi (-) di puskesmas
Assesment :
Dx : Ibu GI P0 A0 hamil 11-12 minggu dengan hyperemisis gravidarum.
M : Cemas
Mual dan Muntah yang terus menerus.
K :
 Asuhan sayang Ibu.
 Informasi tentang perubahan fisiologis pada kehamilan trimester I.
 Informasi tentang pengaturan makanan untuk menghilangkan mual dan muntah.
 Informasi tentang gizi seimbang bagi ibu hamil.
 Informasi tentang tanda bahaya kehamilan.

Planning :
1. Melakukan Informed Consent pada serangkaian tindakan yang akan dilakukan dan
mendapat persetujuan dari ibu dan keluarga
2. Mengukur tanda-tanda vital yaitu:
v.sign : TD : 100/60 MmHg S/N : 37.4 C / 82 x/i RR : 22 x/i
3. Mengukur Tinggi badan, Berat badan dan lingkar lengan yaitu :
TB : 153 Cm BB : 50 Kg LILA : 24 Cm
4. Melakukan pemeriksaan kebidanan Yaitu :
Inspeksi :
• Rambut : Warna hitam, bersih dan penyebaran merata.
• Muka : Kelopak mata tidak ada oedema, konjungtiva pucat, dan sklera tidak ikterik.
• Mulut dan gigi : Bersih.
• Payudara : Pembesaran ada, putting susu menonjol, benjolan dan rasa nyeri tidak ada.
• Extremitas atas dan bawah : tidak ada oedema dan varices.
Palpasi :
Leopold I : 2 jari atas sympisis
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -
Auskultasi : DJJ (-) belum terdengar.
• Perkusi : Reflek Fatella (+) kanan dan kiri .
• Pemeriksaan laboratorium : Hb 10.2 gr %, urine reduksi (-),
5. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu.
6. Melakukan asuhan sayang ibu dengan cara melibatkan keluarga dan suami agar selalu memberikan
dukungan dan semangat kepada ibu sehingga ibu tidak cemas dengan keadaannya.
7. Memberikan informasi pada ibu dan keluarga tentang makanan dan gizi seimbang bagi ibu hamil
serta pengaturan makanan untuk mengurangi mual dan muntah yaitu makan dalam porsi sedikit tapi
sering seperti minum teh hangat-hangat serta jangan bangkit dahulu dari tempat tidur karena ibu masih
dalam keadaan pusing.
8. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy yaitu :
a. IVFD Dex 5% + Neurobion 5000 Mg 1 Ampul + Primperan 1 Ampul 20 tetes/i .
b. Diit makanan lembek serta perbanyak buah dan air putih.
c. Multivitamin (B6,B1,B compleks dan vit C).
9. Infus sudah terpasang
10. Memberikan konseling pada ibu tentang personal hygiene dan menganjurkan ibu untuk selalu
menjaga kebersihan terutama di daerah vulva,mandi 2 kali sehari dan menggosok gigi sesudah makan
dan sebelum tidur.
11. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.
12. Menganjurkan pada ibu untuk beristirahat total di tempat tidur.
FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN (ANC)

RS/PUSKESMAS/RB/BPS: BPS Nyimas Pj. Ruangan : Nyimas Nurriyah, AM. Keb


Nurriyah Tanggal/Pukul pengkajian : 15-03-2008
NOMOR RM :
Mahasiswa : Melly Sepridhasari Sumber Informasi tempat pelayanan
NIM : PO.71.24.0.05.706 Teman √ Orang tua/keluarga
Pembimbing : Herinawati, S.SiT
Nakes : ….. Sendiri
A
BIODATA
Nama klien/Ibu : Ny. W Nama suami : Tn. F
Umur : 26 Th Umur : 26 Th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Bangunan
Alamat : Rt. 29 Kenali asam bawah Alamat : Rt. 29 Kenali asam bawah
No. Telp/HP :- No. Telp/HP :-

Penanggung jawab
Nama : Tn. F Pekerjaan : Buruh Bangunan
Umur : 26 Th Alamat : Rt. 29 Kenali asam bawah
Hubungan dengan klien: Suami No. Telp/HP :-

B DATA SUBYEKTIF

1 ALASAN KUNJUNGAN :
Kontrol kehamilan, nafas sering sesak
2 Riwayat Menstruasi
Umur menarche : 14 th, lamanya haid 7 hari, jumlah darah haid 2 doek Siklus haid: 28 Hari
Teratur Konsistensi : Cair HPHT: 1-7-2007 Perkiraan Partus: 8-4-2008
Masalah lain : Tidak ada

3 Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke : 1x Kawin-1.. 1 tahun
Usia saat kawin : 25 th
4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

N Tgl Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan


o Partus Partus Hamil Persalina Persalina Kel/BB Anak Sek
n n
1 Ini
2

5 Riwayat kehamilan saat ini : GI P0 A0 Hamil 36-37 minggu


Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 12 minggu
di Bidan Praktek Swasta Oleh : Bidan
Pemeriksaan saat ini yang ke 4

Masalah yang pernah dialami :


Hami muda : mual muntah perdarahan Lain-lain : …Pusing………

Hamil tua : pusing Sakit kepala perdarahan


Lain-lain : …………………………………………………

Imunisasi :
TT : Lengkap Hepatitis Lain-lain

Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini :


Tidak ada

6 Riwayat penyakit/operasi yang lalu: (jenis penyakit, operasi, dimana dan kapan)
Tidak ada

7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal
TBC Epilepsi Kelainan bawaan Alergi Hamil kembar
Penyakit jiwa
Lain-lain : Tidak ada
8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi
Infentilitas infeksi virus PMS Servisitis kronis Endrometriosis
Myoma Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
Lain-lain : ………Tidak ada……………………………………………………….

9 Genogram (bila memungkinkan)

Tidak ditanyakan

10 Riwayat Keluarga Berencana


Metode KB yang pernah dipakai : Belim pernah Lama :
Komplikasi/masalah :

11 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat


Makan : 3 kali/hari ;
Minum : 8 gelas/hari ;
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :
Nasi, sayur-sayuran, lauk, air putih.

Pola Eliminasi : BAK : 6 kali/hari


BAB : 1 kali/hari
Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi :
Tidak ada
Pola istirahat : Tidur : 6-8 jam/hari : Tidur terakhir jam :22.30 Wib.
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat : Tidak ada

12 Riwayat Psikososial
Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : … √ Diharapkan Tidak diharapkan
Alasan : anak pertama…………………………..
Social support dari : √ Suami; √ Orang tua; √ Mertua; Keluarga lain

Masalah psikososial :
Kekerasan RT : Fisik Psikologis Dan lain lain : Tidak ada
.......................................................................................................................................

13 Perilaku kesehatan :
Penggunaan miras : Ada √ Tidak
Penggunaan zat adiktif : Ada √ Tidak
Merokok : Ada √ Tidak

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan :


Memakai benda tajam Membawa tumbuh-tumbuhan
Lain-lain : Tidak ada

B DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan umum :

Sikap tubuh √ lordosis kiposis skoliosis normal

Cacat : ....................

Tanda-tanda vital : √ TD 120/70 mmHg √ S 370C


√ RR 20.x/mnt N 82 x/mnt

Turgor : √ Baik Kurang Jelek

BB (sesuai indikasi) .56 Kg Sebelum hamil 50 kg

Rambut/kepala : √ Bersih Kotor Rontok Lain-lain

Mata : Seklera : Ikterus √ Tidak Ikterus

Konjungtiva : Pucat √ Tdk. Pucat


Penghilatan : √ Jelas Kabur Lain-lain ..................

Alat bantu : Kacamata Kontak-lens

Muka : Hiperpigmentasi Edema √ Tdk. Tampak kelainan

Lain-lain: ........................................................................................
Gigi : Palsu Karies Lain-lain :Tidak ada kelainan

Telinga : √ Tdk. Tampak kelainan Lain-lain ......................

Alat bantu dengar

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid Pembesaran V. Jugularis

√ Tdk. Tampak kelainan

Payudara : √ Simetris Asimetris Kemerahan Bengkak Benjolan

Puting susu : Datar √ Menonjol Ke dalam Lecet Kotor

Areola mammae : √ Bersih Kotor Hiperpigmentasi

Pengeluaran asi : Kolostrum Tidak tampak

Jantung : Bunyi jelas teratur Lain-lain : tidak diperiksa

Paru-paru : Bunyi nafas bersih Lain-lain : tidak diperiksa


Abdomen :
- Hepar/lien : Tidak dapat dinilai Lain-lain : tidak diperiksa
- Bekas operasi : Ada Lokasi ……………………. √ Tidak ada
- Striae : √ Tidak ada Livide Albikans
- Linia : Alba Nigra √ Fusca
- TFU: 3 jari atas pusat/28cm Letak Punggung : kanan Presentasi : bokong
- TBJ : 2480
- Penurunan: W
- Lain-lain : tidak ada

- DJJ : Belum terdengar


Frek 136 x/mnt √ Teratur Tdk. Teratur Kuat Lemah
Punctum Maksimum 3 cm sebelah kanan
Ekstremitas : √ tidak tampak cacat cacat varises edema ……
Refleks patella : √ Positif : kanan/kiri …………… : Negatif : kanan/kiri
Akral : Dingin Pucat Kebiruan √ Normal
Ano genital :
Pengeluaran per vulva Darah Lendir Air ketuban

Lain-lain : tidak ada


2 Pemeriksaan Penunjang
Hb : tidak diperiksa CT/BT : …../…… Ht : …………………… Gol darah…..
Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………………………..

Urine Protein : …………. Reduksi : …………………


Lain-lain :
………………………………………………………………………………………………………….
CTG : ……………. USG ………………………….
Ro : ………………………….
3 Hal-hal lain yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format :

Tidak ada

C Diagnosis dan Masalah

GI P0 A0 hamil 36-37 minggu janin tunggal hidup puka dengan persentasi bokong

Masalah : sesak nafas


ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL
DENGAN LETAK SUNGSANG

Tanggal : 15 Maret 2008


Pukul : 20ºº Wib

Data Subjektif :
• Ibu mengatakan hamil anak ke-1
• Ibu mengatakan mens terakhir tanggal 1 - 7 - 2007.
• Ibu mengatakan nafasnya sering terasa sesak.

Data Obyektif :
• K/U : Baik Kesadaran : Compos Mentis
• V.sign : TD : 120/70 MmHg S/N : 37ºC/ 82x/i RR : 22x/i
• TB : 157 Cm BB : 56 Kg LILA : 25 Cm
Kenaikan badan selama hamil 6 Kg
• Inspeksi :
 Rambut : Warna hitam, bersih dan penyebaran merata.
 Muka : Kelopak mata tidak Oedema, konjungtiva merah uda, Sklera tidak
Ikterik.
 Mulut dan gigi : Lidah bersih dan gigi bersih tidak ada lobang.
 Payudara : Pembesaran ada, putting susu menonjol, benjolan dan rasa nyeri tidak
ada.
 Extremitas atas dan bawah: tidak ada oedema, varices (-).
• TP : 8 - 4 - 2008
• Palpasi :
Leopold I : 3 jari atas pusat
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Presentasi bokong W .
Leopold IV : -
• Auskultasi : DJJ (+) 136 x/i.
• Perkusi : Reflek Fatella (+) kanan dan kiri.
Assesment :
Dx : Ibu GI P0 A0 hamil 36-37 minggu janin tunggal hidup puka dengan Presentasi bokong
M : Sesak Nafas
K :
 Informasi tentang teknik Knee Chest Possision.
 Informasi tentang perawatan payudara dan personal Hygiene.
 Informasi tentang senam hamil.

Planning :
1. Melakukan Informed Consent pada serangkaian tindakan yang akan dilakukan dan
mendapat persetujuan dari keluarga.
2. Mengukur tanda-tanda vital yaitu :
TTV : TD : 120/70 MmHg S/N : 37ºC / 82 x/i RR : 22x/i
3. Mengukur Tinggi Nadan, Berat badan dan lingkar lengan yaitu :
TB : 157 Cm BB : 56 Kg LILA : 25 Cm
4. Melakukan pemeriksaan kebidanan Yaitu :
• Palpasi :
Leopold I : 3 jari atas pusat
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Presentasi bokong W
Leopold IV : -
• Auskultasi : DJJ (+) 136x/i
• Perkusi : Reflek Fatella (+) kanan dan kiri
5. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu.
6. Membimbing dam mengajarkan Ibu tehnik KCP Yaitu :
• Ibu dalam posisi sujud, dada menyentuh dan menempel di lantai.
• Kedua tangan berada disamping kepala sanbil menarik nafas dalam- dalam.
• Sujudlah selama 10 menit dan lakukan setiap kali ada kesempatan.
7. Memberikan informasi tentang gizi dan menu seimbang bagi ibu hamil yaitu tinggi
protein dan banyak mengkonsmsi sayuran yang berwarna hijau.
8. Memberikan konseling pada ibu tentang personal hygiene dan menganjurkan ibu untuk
selalu menjaga kebersihan terutama di daerah vulva,mandi 3 kali sehari dan menggosok gigi sesudah
makan dan sebelum tidur.
9. Menganjurkan pada ibu untuk bersalin ditempat pelayanan kesehatan dan tenaga
kesehatan terlatih.
10. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang kembali ketenaga kesehatan dan pelayanan
kesehatan yang terdekat secara teratur.