P. 1
Cdk 085 Hepatitis

Cdk 085 Hepatitis

|Views: 576|Likes:
Dipublikasikan oleh Sakinah Husen

More info:

Published by: Sakinah Husen on Dec 29, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/04/2013

pdf

text

original

1993

85. Hepatitis Juni 1993

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

Daftar Isi :
2. Editorial 4. English Summary 5. Pengobatan Hepatitis B Kronik dengan Interferon – H. Achmad Hassan 11. Virus Hepatitis C pada Hepatitis Menahun dan Sirosis Hati di Surabaya – Widawati Soemarto 14. Virus Hepatitis C pada Penyakit Hati Menahun Pasca Transfusi – H. Achmad Hassan 17. Hepatoma Sekunder sebagai Manifestasi Klinik Adenokarsinoma Sigmoid – Putu Suharta Putra, Harijono Achmad 21. Diagnosis dan Pengelolaan Edema Paru Kardiogenik Akut – Budi Susetyo Pikir 26. Farmakologi Obat Anti Hiperlipidemia – Muhammad Totong Kamaluddin 33. Perubahan Kadar Kompleks Imun pada Penderita Malaria Terinfeksi Plasmodium falciparum – M. Hasyimi 36. Pembuatan dan Evaluasi Antisera Golongan Darah ABO – Yovita Lisa wati 43. Pengaruh Kortikosteroid terhadap Sistem Imun – Ngakan Putu Sutarman, Julius Roma 47. Penanggulangan Gangguan Akibat Kckurangan Iodium di Indonesia – Yuyus Rusiawati, Sumengen Sutomo 52. Etiologi Mikrobiologi Diare Kronik pada Anak Balita di Jakarta – PudjarwotoTriatmojo,Cyrus H. Sim anjuntak, A gus Firmansyah, Suharyono 58. Aspek Sosial Budaya dalam Pemberantasan Penyakit Demam Berdarah di Kota Madya Pontianak, Kalimantan Barat – Kasnodihardjo 61. Pengalaman Praktek 62. Abstrak 64. RPPIK

Karya Sriwidodo WS

Untuk kedua kalinya Cermin Dunia Kedokteran mengambil topik Hepatitis sebagai masalah utama, kali ini lebih terarah kepada Hepatitis C. Dan untuk lebih memperluas pembahasan, kali ini disertakan juga masalah Hepatoma dan makalah lain mengenai Edema Paru Kardiogenik. Artikel lain yang juga menarik ialah mengenai golongan darah ABO, peranan kortikosteroid terhadap sistim imun, kekurangan yodium dan masalah diare kronik di kalangan anak-anak balita. Selamat membaca, Redaksi

2

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

1992

International Standard Serial Number: 0125 – 913X REDAKSI KEHORMATAN KETUA PENGARAH Dr Oen L.H KETUA PENYUNTING Dr Budi Riyanto W PELAKSANA Sriwidodo WS TATA USAHA Sigit Hardiantoro ALAMAT REDAKSI Majalah Cermin Dunia Kedokteran P.O. Box 3105 Jakarta 10002 Telp. 4892808 Fax. 4893549, 4891502 NOMOR IJIN 151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976 PENERBIT Grup PT Kalbe Farma PENCETAK PT Midas Surya Grafindo PETUNJUK UNTUK PENULIS
Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidangbidang tersebut. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila telah pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah media sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pembaca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, lebih disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto. Nama (para) pengarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel/skema/grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelasjelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk menghindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/atau Uniform Requirements for Manuseripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh: Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore. London: William and Wilkins, 1984; Hal 174–9. Weinstein L, Swartz MN. Padaogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Padaologic physiology: Mechanisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974; 457-72. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. l990 64 : 7-10. Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk. Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran P.O. Box 3105 Jakarta 10002 Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu secara tertulis. Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

– Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro
Guru Besar Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

– Prof. DR. B. Chandra
Guru Besar Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.

– Prof. Dr. R.P. Sidabutar
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

– Prof. Dr. R. Budhi Darmojo
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang.

– Drg. I. Sadrach
Lembaga Penelitian Universitas Trisakti, Jakarta

– Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo
Guru Besar Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

– DR. Arini Setiawati
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta,

REDAKSI KEHORMATAN – DR. B. Setiawan – DR. Ranti Atmodjo – Drs. Victor S Ringoringo, SE, MSc. – Dr. P.J. Gunadi Budipranoto

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis.
Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 3

English Summary
HEPATITIS C VIRUS IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS AND WITH LIVER CIRRHOSIS IN SURABAYA Widawati Soemarto
HepatogastroenterologySubdiv. Dept. of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Airlangga University, Surabaya, Indonesia

PRODUCTION AND EVALUATION OF ABO BLOOD GROUP ANTISERA Yovita Lisawati
Faculty of Mathematics and Sciences, Andalas University, Padang, Indonesia

THE INFLUENCE OF CORTICOSTEROIDS ON THE IMMUNE SYSTEM Ngakan Putu Sutarman, Yulius Roma
Dept. of Child Health, Faculty of Medicine, Hasanuddin University, Ujungpan-, Bang, Indonesia

To assess the role of HCV in chronic liver diseases, a study has been done on 60 cirrhosis, 55 chronic hepatitis and 39 non-liver disease patients in the period between October and December 1990. Sera samples were examined for C-100 antibodies using the Abbott HCV EIA kit. In non-liver disease patients all samples were negative for AntiHCV. In cirrhosis patients AntiHCV was positive in 63.3%, in one of which HBsAg was also positive. Samples from chronic hepatitis patients were positive for Anti-HCV in 49.1% with no one showing mixed infection. These data demonstrated the important role of HCV in the padaogenesis of chronic liver diseases, beside the wellknown HBV. The prevalence of mixed infection with HBV and HCV is low in this study, as are also reported by other authors.
Cermin Dunia Kedokt. 1993; 85: 11-3 ws

Examination of production and evaluation of antisera for fixation of ABO system of immunized rabbit blood has been performed. From blood of immunized rabbit with human blood cell-A, we got antisera-A which gives a specific reaction to human blood cell-A and fulfill minimum requirement that is defined by WHO, with average activity equals to 3,440 second and titre level was 1/128. We got antisera-B which gives a specific reaction to human blood cell-B from blood of immunized rabbit with human blood cell-B, but it didn't fulfill minimum requirement of titre level that required by WHO, titre level was 1/8.
Cermin Dunia Kedokt. 1993; 85: 36-42 yl

Corticosteroid is the hormone that was produced by adrenal cortex. The immune system is a defence mechanism which indude specific and non-specific immune system. Corticosteroid that was given by topical or systemic route can depress the specific and non-specific immune system.
Cermin Dunia Kedokt. 1993; 85: 43-6 nps/yr

1

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

Artikel Pengobatan Hepatitis B Kronik dengan Interferon
Dr H Achmad Hassan Seksi Hepatologi, Laboratorium Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Sutomo, Subaraya

Secara fungsional sistim imun terdiri dari 2 kelompok, sistim kekebalan alamiah (innate immunity) dan sistim kekebalan yang didapat (acquired immunity). Sistim kekebalan alamiah merupakan mekanisme pertahanan yang telah dimiliki tubuh sejak lahir, terdiri dari : lisosim, komplemen, protein fase akut, interferon, fagosit serta sel Natural Killer (NK). Agen luar yang masuk ke tubuh, pertama kali akan berhadapan dengan elemenelemen tersebut. Bila sistim pertama ini gagal, akan berfungsi Sistim Kekebalan Yang Didapat yang komponen utamanya terdiri dari antibodi dan limfosit T. Di antara kedua sistim tersebut selalu terjadi interaksi(1). Suatu unsur penting dalam Sistim Kekebalan Alamiah adalah interferon (IFN), yang juga ikut mengatur Sistim Kekebalan Yang Didapat. Sistim IFN terdiri dari sejumlah protein yang disekresi oleh beberapa jenis sel sebagai respon terhadap virus atau rangsangan lain. Sejak ditemukan oleh Isaac dan Lindenann (1957), IFN dikenal memiliki daya antivirus. Dalam perkembangannya, ternyata IFN juga memiliki daya antiproliferatif serta imunomodulasi. Pengaruh IFN telah nyata beberapa jam setelah infeksi virus, jauh lebih cepat sebelum mekanisme imun lainnya berfungsi(1,2). Kemampuan IFN telah dimanfaatkan pada berbagai bidang, antara lain untuk mempelajari patofisiologi serta pengobatan penyakit hati akut maupun kronik. Dalam makalah ini akan dibahas rasionalisasi pengobatan hepatitis B kronik dan tinjauan umum tentang IFN terutama mengenai mekanisme kerja serta peranan IFN dalam hepatitis B dan penggunaannya dalam bidang terapi. RASIONALISASI PENGOBATAN Hepatitis B kronik adalah suatu penyakit hati serius yang dapat berakibat sirosis hati, kanker hati dan bahkan kematian. Dalam suatu penelitian multisentral(3) didapatkan bahwa angka ketahanan hidup 5 tahun :

Hepatitis B kronik persisten sebesar 97% Hepatitis kronik aktif sebesar 86% Hepatitis kronik aktif plus sirosis hati sebesar 55%. Penyebab kematian terbanyak akibat kegagalan fungsi hati. Ditambahkan pula, pada suatu penelitian masal di Taiwan didapatkan pengidap VHB berpotensi untuk terkena kanker hati sebesar 200 kali lebih besar dibanding dengan yang tidak mengidap VHB. Di samping itu juga dijumpai beberapa faktor yang ikut berperan : • Adanya beberapa episode spontan dari VHB yang mengalami eksaserbasi dan replikasi yang menjurus ke arah dekompensasi dan progresivitas penyakit hati pada penderita yang sebelumnya hanya menderita penyakit hati yang ringan dan stabil. • Bentuk yang ringan dari hepatitis kronik persisten, sewaktuwaktu dapat progresif menjadi hepatitis kronik aktif bahkan sirosis hati. • Pengidap hepatitis B dapat bertindak sebagai reservoir atau sumber infeksi bagi sekitarnya. • Ketidakmampuan kortikosteroid dalam pengobatan hepatitis B kronik; disamping dalam kurun waktu yang lama dapat meningkatkan replikasi VHB dan mencegah menghilangnya HBeAg dalam serum penderita(3). – – – MEKANISME KERJA INTERFERON A. Jenis-jenis Interferon Sampai kini telah diketahui 3 jenis IFN : alfa, beta dan gama. Ketiganya memiliki efek biologik yang sama pada sel, namun berbeda dalam struktur, berat molekul serta daya antivirus dan imunomodulasinya. 1) IFN alfa a) IFN Leukosit Leukosit manusia dapat memproduksi IFN setelah diinduksi

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

5

dengan virus Sendai; IFN terbentuk lengkap dalam 18 jam. Dari 450 ml darah dihasilkan sekitar 5 juta unit (MU) IFN(2). b) IFN limfoblastoid (Lymphoblastoid IFN) Limfosit B manusia yang mengalami transformasi bila diinduksi dengan virus Sendai dapat menghasilkan IFN. Karena sel-sel tersebut dapat dibiakkan, maka dapat diproduksi IFN dalam jumlah besar dengan derajat kemumian 80-95%. Kondisi ini memungkinkan dilakukannya pengobatan interferon jangka panjang dan uji klinik yang luas(2,4). c) IFN rekombinan (Recombinant IFN) Sedikitnya 16 gen IFN alfa telah dibuat secara rekayasa genetik menggunakan ragi dan bakteri Escherichia coli. Yang sering dipakai untuk terapi adalah IFN alfa-2 (rekombinan A) dan IFN an-1 (rekombinan D). Dengan cara ini dihasilkan IFN dalam jumlah besar dengan derajat kemumian yang amat tinggi(5). 2) IFN beta IFN beta dibuat oleh fibroblas, 40% susunan gennya mirip IFN alfa. IFN beta dan IFN alfa mempunyai reseptor yang sama; keduanya disebut IFN Tipe i(2). 3) IFN gama IFN gama dihasilkan oleh limfosit T akibat paparan antigen berulang; dapat pula diinduksi oleh mitogen nonspesifik seperti Lectin atau enterotoksin stafilokokus. IFN gama bekerja pada reseptor yang berbeda dengan IFN alfa dan beta, dan telah digunakan untuk pengobatan beberapa jenis neoplasma atau kelainan darah; pemakaian untuk Hepatitis B sedang dalam percobaan; IFN Gama disebut pula IFN Tipe Imun/Tipe II(2). MEKANISME KERJA Seperti yang disebut di atas IFN terjadi karena rangsangan virus, di samping itu sebagai akibat induksi oleh beberapa mikroorganisme, asam nukleat, antigen, mitogen dan polimer sintetik. Proses induksi yang berlangsung berturut-turut menyebabkan depresi gen pembuat IFN, transplasi warna IFN dan transplasi protein IFN; keseluruhan proses berlangsung hanya dalam beberapa jam(2,6). Setelah dihasilkan, IFN bekerja melalui beberapa mekanisme utama sebagai berikut : 1) Efek antivirus IFN segera terikat pada reseptor spesifik pada permukaan sel; ikatan ini mengaktifkan 2 macam ensim, yaitu : a) protein kinase, yang membantu fosforilasi 2 macam protein protein Alfa 1 dan elf-2 alfa. Kedua protein ini menghambat sintesis protein virus. b) 2', 5' oligoadenylate (2' 5' A) synthetase, yang membentuk oligonukleotida rantai pendek. Oligonukleotida ini selanjutnya merangsang ensim ribonuklease, yang akan menyebabkan degradasi RNA virus(6). Beberapa ensim lain, seperti sitokrom P450, juga diaktifkan oleh IFN. Ini berarti IFN bekerja pada beberapa tempat dalam fungsi antivirus ini(2). 2) Efek imunomodulasi : IFN memperbaiki sistim imun, baik Sistim Kekebalan Alamiah maupun Sistim Kekebalan Yang Didapat melalui be-

berapa jalan : a) Meningkatkan fagositosis makrofag dan daya sitotoksik sel NK(2). b) Meningkatkan ekspresi HLA pada permukaan sel yang terinfeksi oleh virus. HLA tersebut bersama antigen virus pada permukaan sel akan dikenali oleh limfosit T sitotoksik yang menyebabkan lisis sel(5,6,7). c) Ikut dalam lymphokine cascade dan produksi Interleukin 1, Interleukin 2. d) Menginduksi produksi Prostaglandin (PGE2) oleh hipotalamus dan menimbulkan demam(2). 3) Efek antiproliferatif IFN menghambat proliferasi sel tumor dengan mekanisme ,,yang masih belum jelas. Dalam pengamatan pada biakan jaringan ternyata sifat contact inhibition sel dipulihkan. Efek ini menekan daya metastasis tumor(2). TARGET INTERFERON DALAM TERAPI ANTI VIRUS Tujuan utama pengobatan hepatitis B kronik adalah menekan dan mengeliminasi virus hepatitis B sekaligus dapat mengindusir kesembuhan penyakit hati; sedang target pengobatan interferon pada kasus-kasus hepatitis B kronik yang didapatkan pada beberapa percobaan klinik adalah menghilangnya beberapa petanda virus fase replikatif yakni HBeAg, HBVDNA dan HBV-DNA polimerase. Serokonversi HBeAg biasanya akan diikuti dengan menghilangnya HBV-DNA dalam serum penderita; eliminasi HBVDNA dalam jaringan hati diikuti dengan normalisasi aminotransferase serum dan pada akhirnya terjadi resolusi komplit jaringan hati yang sebelumnya mengalami proses radang nekrosis(3). Suatu studi histologik jangka panjang sangat dibutuhkan untuk mendapatkan konfirmasiadanya perubahan ke arah kanker hati, atau suatu keadaan radang yang minimal dan stabil. Suatu kenyataan bahwa dengan menghilangnya HBsAg dari serum penderita berarti berakhirnya suatu status karier HBV, tapi keadaan ini masih meninggalkan problematik pengobatan dengan anti virus, karena bila sekali terjadi intergrasi DNA virus ke dalam genome host, keadaan tersebut sudah tidal( mungkin dihambat dengan cara apapun. Oleh karena itu dari beberapa observasi klinik dikemukakan pendapat bahwa pengobatan pada saat awal sebelum terjadinya integrasi (HBV-DNA virus ke genome host) lebih mempunyai makna ketimbang pada fase integrasi, dan ini dapat berakibat menghilangnya HBsAg(3). INTERFERON DAN HEPATITIS VIRUS IFN tak terdeteksi dalam serum individu sehat, sebaliknya pada fase akut beberapa penyakit virus kadarnya mencapai beberapa ratus unit/ml. Sebelum tahun 1980 dinyatakan bahwa IFN tidak diproduksi pada hepatitis virus akut(2), namun Levin dan Hahn (1981) menemukan IFN alfa pada 75% kasus hepatitis virus akut baik karena virus A, B atau virus C, tetapi tak terdapat pada hepatitis fulminan akut(8). Chousterman (1988) mempertegas hal ini dengan bukti bahwa sel mononuklear berada dalam status antivirus pada hepatitis B akut yang tidak fulminan(9). IFN diproduksi pada fase prodromal hepatitis B, yaitu ketika terjadi

6

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

mialgia, demam dan sakit kepala. Ketika ikterus timbul, transaminase serum meningkat dan kadar virus telah berkurang, selanjutnya tak terjadi lagi peningkatan IFN(2,10). Pada hepatitis kronik, khususnya hepatitis B, IFN tak terdeteksi dalam serum penderita maupun partikel tuboretikuler (yang lazim terbentuk akibat rangsangan IFN)(2). Dalam analisis invitro, Kato et al. menemukan bahwa sel monosit penderita tersebut mampu memproduksi IFN setelah diinduksi dengan virus Sendai, di samping ensim 2'5'a synthetase mempunyai aktivitas normal (dikutip dari 3). Ikeda mendapatkan bahwa IFN dari luar dapat bereaksi dengan reseptor secara normal(11). Semua ini menunjukkan adanya cacad dalam mekanisme produksi IFN pada penderita hepatitis B kronik, namun belum diketahui pasti letak gangguan yang terjadi(10,11,13). Dengan memakai antibodi monoklonal, diketahui bahwa IFN alfa menginduksi munculnya HLA Kelas 1 pada membran sel hati. HLA Kelas 1 tersebut bersama HBcAg pada permukaan sel hati memberi isyarat pada limfosit T sitotoksik untuk melakukan lisis sel yang mengandung virus(7,11,14). Pengaruh IFN terhadap replikasi virus hepatitis B (VHB) dapat diketahui dengan melihat kadar HBV-DNA atau ensim DNA polymerase (DNA/p). Kadar kedua petanda tersebut berkurang 12 jam setelah pemberian IFN dan mencapai titik terendah setelah 48 jam, yaitu 15%-35% dari kadar awal. Jumlah IFN yang diperlukan untuk inhibisi maksimal adalah 3-20 juta unit (MU); peningkatan dosis tidak memberikan inhibisi yang lebih besar. Lama inhibisi VHB berlangsung 2-4 hari. Terhentinya replikasi VHB ditandai oleh berkurangnya produksi HBeAg dan HBsAg serta timbulnya antibodi spesifik(2,6,10). PERANAN INTERFERON PADA PENGOBATAN HEPATITIS B Tujuan Pengobatan IFN 1) Menghambat replikasi virus hepatitis B, baik melalui efek langsung atau melalui stimulasi sistim imun penderita. 2) Menghentikan/menghambat nekrosis sel hati akibat reaksi radang. 3) Mencegah transformasi maligna sel-sel hati. Indikasi(3,5) a) Penderita dengan HBeAg dan HBV-DNA positif. b) Penderita Hepatitis Kronik Aktif, dibuktikan dengan pemeriksaan histopatologi. Dapat dipertimbangkan pemberian IFN pada Hepatitis Fulminan Akut, meskipun belum banyakpenelitian yang dilakukan di bidang ini. Cara pemberian dan Efek samping IFN harus diberikan secara parenteral karena merupakan polipeptida. IFM alfa dapat diberikan intravena, intramuskular ataupun subkutan, sehingga dapat dilakukan secara rawat jalan; sebaliknya IFN beta dan IFN gama harus diberikan intravena untuk mencapai kadar optimal dalam serum(6). Efek samping IFN tergantung pada dosis yang dipakai, dapat timbul dini maupun lambat. Kemungkinan yang dapat

terjadi harus dijelaskan dengan jujur, karena dapat mempengaruhi hasil terapi. Efek samping tersebut hilang dengan penghentian terapi, sedangkan obat-obatan tidak banyak membantu(2,15).
Tabel 1. Saat Dini Beberapa efek samping interferon(2). Umum terjadi Jarang terjadi Hipotensi, sianosis, bingung, perubahan EEG. Agitasi, depresi, nausea, diare, hidung tersumbat, nyeri tenggorok, sindrom nefrotik.

Demam (40°C), menggigil, sakit kepala, anoreksia, nausea, kelelahan, nyeri otot, insomnia. Lambat Kelelahan, nyeri otot, me(≥ 2 minggu) ngantuk, berat badan turun, rambut rontok, gangguan emosi, supresi sumsum tulang.

Respon terhadap pengobatan IFN Terdapat tiga jenis respon hepatitis B kronik terhadap IFN(5). 1) Respon sementara (Transient Response) Terjadi inhibisi replikasi virus yang ditandai hilangnya HBV-DNA dan DNA/a, tetapi dalam serum tetap terdapat HBeAg dan HBeAg. Beberapa saat setelah pengobatan dihentikan, semua petanda tersebut muncul kembali. 2) Respon tak lengkap (Incomplete Response) Terjadi inhibisi permanen replikasi virus, ditandai hilangnya HBV-DNA dan DNA/a serta serokonversi dari HBeAg menjadi Anti-HBe selama pengobatan dan bertahan setelah pengobatan dihentikan. Dalam serum penderita tetap terdapat HBsAg; diduga telah terjadi integrasi DNA virus B dengan sel hati. 3) Respon lengkap (Complete Response) Terjadi inhibisi permanen replikasi virus, ditandai hilangnya HBV-DNA dan DNA/p serta serokonversi dari HBeAg dan HBsAg menjadi Anti-HBe dan Anti-HBs. Hasil-hasil pengobatan IFN Merigan dick. pada tahun 1976 pertama kali memberikan IFN Lekosit pada kasus hepatitis kronik aktif; dengan dosis sedang (5-10 MU/m2/hari) selama 3-6 bulan terjadi hambatan replikasi virus. Ternyata supresi terhadap replikasi hanya bersifat sementara jika terapi dilakukan kurang dari 10 minggu. Dan beberapa studi ternyata angka keberhasilan IFN Lekosit 17-43%"0. Respon permanen lebih banyak didapatkan pada kasus hepatitis kronik aktif dibanding pada hepatitis kronik persisten(2,17). Banyak hal terungkap dengan penggunaan IFN Limfoblastoid. Lok mendapatkan bahwa pemberian IFN limfoblastoid 10 MU/m2 3 kali per minggu sama efektifnya dengan pemberian setiap hari, disertai efek samping yang lebih kecil, meskipun diberikan 3 bulan lebih"g). Alexander pertama kali melaporkan terjadinya serokonversi HBsAg/AntiHBs pada 22% (5/23) kasus hepatitis aktif kronik setelah terapi IFN limfoblastoid(19). Alberti melaporkan hasil penelitian pendahuluan pada kasus anti-HBe dan HBV-DNA positif, bahwa HBV-DNA menjadi negatif dan SGOT menjadi normal pada 57%, 9 bulan setelah terapi IFN limfoblastoid(20). Adanya IFN rekombinan memungkinkan dilakukannya pe-

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

7

nelitian secara luas. Omata melaporkan bahwa IFN alfa dengan dosis di atas 9–18 MU/hari umumnya disertai efek samping yang serius tanpa peningkatan hasil(13); dosis tertinggi yang masih dapat diterima adalah 36 MU/hari(10). Caremo melaporkan bahwa IFN rekombinan dapat diberikan pada penderita anak-anak selama 6 bulan dengan dosis 10–20 MU/m2 2 kali/minggu dengan efek samping minima1(21). Porres mendapatkan bahwa efek antivirus timbul dengan dosis 2,5 MU/m2 3 kali/minggu, namun perbaikan histologis secara nyata terjadi dengan dosis 10 MU/m2 3 kali/ minggu(11) Beberapa hasil uji klinik pengobatan IFN yang telah dilakukan secara terkontrol : • Sepertiga penderita hepatitis B kronik memberi respon terhadap terapi IFN, ditandai hilangnya HBV-DNA dan serokonversi HBeAg/Anti-HBe, serokonversi HBsAg/Anti-HBs terjadi pada sekitar 7% penderita(3). • Keberhasilan terapi memerlukan masa pengobatan sedikitnya 3 bulan(3). • Penderita sirosis kompensata (Prothrombin time 3 detik; albumin > 3,5 g/dl; kadar bilirubin normal) masih mempunyai toleransi terhadap efek samping pemberian IFN dosis rendah(15) • 5-15% kasus hepatitis B kronik mengalami konversi spontan HBeAg/Anti-HBe dan hilangnya HBV-DNA, karena itu semua calon sasaran IFN perlu diikuti 3–6 bulan (dikutip dari 3). BEBERAPA HAL YANG DAPAT MEMPENGARUHI HASIL PENGOBATAN IFN 1) Saat pemberian IFN dalam tahap pērjalanan hepatitis B kronik Fase replikatiftinggi HVB : Dalam darah terdapat titer tinggi HBsAg, HBeAg, DNA/p, dalam sel hati terdapadaBsAg, HBcAg dan DNA/p; HBV DNA masih dalam keadaan bebas, sehingga terjadi replikasi virus lengkap. Terdapat hepatitis ringan/asimtomatik, transaminase agak naik, gambaran histologis menunjukkan inflamasi ringan. Fase replikatif rendah VHB : Titer HBsAg, HBeAg dan DNA/p mulai turun, demikian juga HBcAg, HBsAg dan DNA/ p dalam sel hati. Klinis menunjukkan periode remisi/eksaserbasi, ditandai peningkatan transaminase; gambaran histologis menunjukkan inflamasi makin luas. Fase non replikatif VHB : Hampir semua HBV-DNA telah terintegrasi ke dalam genom sel hati sehingga tak mampu mereplikasi virus lengkap, kecuali HBsAg. HBc dalam sel hati juga tak terdeteksi. Fase ini terjadi 3–10 tahun setelah fase replikasi aktif, ditandai serokonversi spontan HBeAg/AntiHBe, sering diawali eksaserbasi akut kemudian remisi. Pemberian sedini mungkin pada fase replikasi aktif memberi hasil terbaik, karena klon-klon sel hati yang mengandung integrasi genom VHB belum sempat terbentuk. 2) Usia terjadinya infeksi VHB untuk pertama kali Pengobatan IFN lebih berhasil pada pengidap VHB yang terinfeksi pada usia dewasa dibandingkan pengidap yang terinfeksi pada masa bayi/kanak-kanak, seperti hasil penelitian di

Eropa (Kaukasia) dan di Asia (Cina dan Jepang). Pada kelompok Eropa terdapat defisiensi IFN; mereka dapat memberi respon terhadap pemberian IFN alfa. Pada kelompok Asia ternyata produksi IFN normal; pemberian IFN alfa tak bermanfaat. Diduga telah terjadi toleransi imun pada kelompok yang terinfeksi pada masa bayi/kanak-kanak; hipotesis lain adalah telah terintegrasinya HBV-DNA ke dalam genom sel hati, dibuktikan dengan pemeriksaan biopsi hati(3,4.12,18,22). 3) Jenis kelamin(17) Scullard mendapatkan wanita memberi respon lebih baik terhadap pengobatan IFN dibandingkan pria (66% : 44%) oleh sebab yang masih belum jelas. 4) Kadar transaminase serum sebelum dan selama pengobatan Penderita dengan kadar transaminase rendah sebelum terapi kurang memberi respon terhadap IFN(3). Kuroki (1990) mendapatkan bahwa respon yang balk terdapat pada penderita dengan SCOT di atas 200 U. Kenaikan transaminase selama terapi pada minggu 8-12, yang dapat mencapai 10 kali harga normal, disertai keluhan seperti hepatitis akut (Hepatitis-like syndrome) menunjukkan respon yang baik(19). Pola respon demikian tak terdapat pada kasus dengan AntiHBe dan HBVDNA positif(20). 5) Kadar HBV-DNA sebelum pengobatan Penderita dengan HBV-DNA titer rendah lebih responsif dibandingkan penderita dengan HBV-DNA titer tinggi(3,4,5). 6) Penderita dengan antibodi terhadap HIV dan HDV memberi respon yang kurang balk terhadap pengobatan IFN(3,12,24). USAHA UNTUK MENINGKATKAN RESPON TERHADAP PENGOBATAN IFN 1) Kombinasi steroid jangka pendek diikuti IFN Penghentian steroid (steroid withdrawal) setelah pemberian jangka pendek pada penderita hepatitis B kronik menimbulkan eksaserbasi hepatitis ditandai peningkatan transaminase dan diikuti hilangnya DNA/p@). Bodcky melaporkan peningkatan IgG, IgM dan IgA setelah penghentian prednison yang diberikan selama 6 minggu(2). Kombinasi steroid dan IFN alfa di negara Banat memberi respon 45-67%(3,25), sedangkan pada penderita Asia (Cina dan Jepang) dewasa, pemberian kombinasi ini menghasilkan respon yang lebih baik (56%) dibanding pemberian IFN tunggal; namun pada anak-anak tak terjadi respon yang memuaskan(8,18,22). Umumnya protokol terapi kombinasi ini terdiri dari : steroid selama 6 minggu berupa prednison 60 mg, 40 mg dan 20 mg/hari, atau prednisolon 45 mg, 30 mg dan 15 mg/hari, masing-masing dosis untuk 2 minggu, disusul istirahat selama 2 minggu, dilanjutkan dengan IFN 5-10 MU 3x/minggu(3.8.26). Pemberian steroid dan IFN alfa2 di Indonesia pada 18 penderita hepatitis B kronik mendapatkan HBV-DNA negatif, HBeAg negatif dan anti-HBe positif berturut-turut pada 94%, 56% dan 50% setelah terapi 6 bulan(26). Seleksi kasus untuk steroid withdrawal harus dilakukan

8

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

ketat, karena pada kasus tertentu seperti sirosis dapat terjadi gagal hati progresif(15). 2) Kombinasi dengan anti virus yang lain a) Terapi Adenine Arabinoside Monophosphate (ARA-MP) atau Adenine Arabinoside (ARA-A) satu siklus (5–15 mg/kg/ hari selama 7 hari) atau lebih, diikuti IFN alfa selama 90 hari memberi respon yang lebih baik dibanding pengobatan tunggal ARA-MP, ARA-A atau IFN saja. Efek samping yang timbul lebih besar; saat ini masih dalam penelitian lebih lanjut(4,5,7,17). b) Kombinasi IFN alfa dengan Acyclovir atau Descyclovir menunjukkan efek sinergistik dengan sedikit efek samping melalui mekanisme yang belum jelas; kombinasi ini masih dalam penelitian yang terbatas(27). PROSPEK KINI DAN MENDATANG Usaha saat ini diarahkan untuk mendapat protokol terapi yang baku dan kombinasi dengan obat lain dengan efek samping minimal. Perillo mengusulkan suatu strategi pemilihan regimen, berdasarkan variabel yang dapat mempengaruhi hasil terapio.10) Telah dicoba pemakaian IFN beta dan gama untuk hepatitis B kronik. Penelitian IFN beta di Korea menghasilkan konversi negatif HBV-DNA 53,3%06.1s), sedangkan kombinasi IFN beta dan steroid menghasilkan konversi negatif HBVDNA 72,7%06.2s1 dan 100% (8/8), namun 37,5% (3/8) kasus menunjukkan HBVDNA kembali 6 bulan setelah terapi selesaP,291. IFN gama dapat menginduksi ekspresi HLA kelas 2, yang bersama HLA kelas 1 lebih merangsang sitolisis oleh limfosit T dan proses imun lainnya. Dibandingkan IFN alfa, IFN gama memiliki efek anti-virus yang lebih kecil dan efek samping yang lebih besar. Kombinasi IFN beta dan IFN gama belum menunjukkan kelebihan yang nyata dan masih diteliti lebih lanjut. Belum ada laporan tentang hasil kombinasi IFN alfa dengan IFN beta maupun gama(3). Pada beberapa penderita ditemukan antibodi terhadap IFN dan adanya antiidiorype setelah terapi. Sampai saat ini belum tampak pengaruh terhadap hasil terapi. Hal ini masih dalam penelitian lebih lanjut(3,6,25). RINGKASAN Interferon (IFN) merupakan suatu unsur Sistim Kekebalan Alamiah yang mempunyai daya antivirus, antiproliferatif dan imunomodulasi, yang terbentuk oleh rangsangan virus atau mitogen lain. Pada hepatitis virus akut terjadi peningkatan IFN, namun hal ini tak terjadi pada hepatitis fulminan akut dan hepatitis kronik, khususnya hepatitis B. Terapi IFN pada hepatitis B bertujuan menghambat replikasi virus hepatitis B, menghambat nekrosis dan mencegah transformasi maligna sel hati. IFN diberikan dengan indikasi utama HBeAg dan HBV-DNA positif serta adanya hepatitis kronik aktif. Respon terhadap IFN dapat berupa respon sementara, respon tak lengkap dan respon lengkap. IFN efektif pada dosis 5–10 MU/kali 3 kali/minggu sedikitnya diberikan selama 3 bulan. Keberhasilan terapi IFN terjadi pada sepertiga kasus hepatitis B kronik. Hasil terbaik terjadi bila IFN diberikan

sedini mungkin, yaitu pada fase replikasi aktif virus B. IFN lebih efektif pada pengidap yang terinfeksi pada masa dewasa dibanding yang terinfeksi pada masa bayi/kanak-kanak. Faktor lain yang ikut berperan adalah jenis kelamin, kadar transaminase serum sebelum dan selama terapi, kadar HBV-DNA sebelum terapi dan adanya antibodi terhadap HIV dan HDV. Untuk meningkatkan respon terapi, dilakukan kombinasi IFN dengan anti-virus seperti ARA-A, ARA-AMP maupun Acyclovir. Penggunaan IFN beta dan gama, baik secara tunggal, kombinasi keduanya maupun dengan steroid sedang dalam evaluasi.
KEPUSTAKAAN 1. 2. Roitt I, Brostoff J, Male D. Immunology. 2nd Ed. London-New York: Gover Medical Publishing. 1989. Peters M, Davis GL, Dooley IS, Hoffnagle JH. The Interferon System in Acute and Chronic Viral Hepatitis. In : Progress in Liver Diseases Vol. VIII. Eds.: Popper H and Schaffner F. Grune & Stratton, Inc. New York, 1986, p. 453. Perillo RP. Treatment of Chronic Hepatitis B with Interferon: Experience in western countries, Sem. Liver Dis. 1989; 9: 240. Thomas HC, Scully LI, Lever AML, Yap I, Pignatelly M. A Review of the efficacy of Adenine Arabinoside and Lymphoblastoid Interferon in the Royal Free Hospital Studies of Hepatitis B Virus Carrier Treatment. Infection 1987; 15 (Suppl.l); 26. Thomas HC. Treatment of Hepatitis B Viral Infection. In : Viral Hepatitis and Liver Diseases. Ed.: Zuckermann. Alan R. Liss, Inc. New York, 1988, p. 817. Peters M. Mechanism of action of Interferons. Sem. Liver Dis. 1989; 9: 235. Thomas HC, Shipton U, Mantano. The HLA system : Its relevance to the padaogenesis of liver disease. In : Progress in Liver Diseases Vol VII. Eds.: Popper H and Schaffner F. Grune & Stratton, Inc. New York, 1982, p. 517. Levin S, Hahn T. Interferon in Acute Viral Hepatitis. Lancet 1982; I: 592. Chousterman S, Chousterman M, Hagege H, Poitrine A, Thang MN. Chaput JC. Interferon System in Acute Viral Hepatitis B : Pattern of activations during progress to complete recovery. In : Viral Hepatitis and Liver Diseases. Ed.: Zuckermann. Alan R. Liss, Inc. New York, 1988, p. 831. Dooley IS, Davis GL, Peters M, Waggoner JG, Goodman Z, Hoofnagle JH. Pilot study of recombinant human alpha-Interferon for chronic type B Hepatitis. Gastroenterology 1986; 90: 150. Ikeda T, Lever AML, Thomas HC. Evidence for a deficiency of Interferon production in patients with Chronic Hepatitis B Virus Infection acquired in adult life. Hepatology 1986; 6: 962. Liaw YF, Lin SM, Sheen IS, Chen TJ, Chu CM. Treatment of Chronic Type B Hepatitis in Southeast Asia. JAMA 1988; 85 (Suppl. 2A): 147. Unata M, Inazeki M, Yokuosura 0, Ito Y, Uchiumi, Mori J, Okuda K. Recombinant Leucocyte A Interferon treatment in patients with Chronic Hepatitis B Virus infection : Pharmacokinetics, tolerance and biologic effects. Gastroenterology 1985; 88: 870. PignatelliM, Waters J, Brown D. HLA Class I Antigens on the hepatocyte membrane during recovery from Acute Hepatitis B Virus Infection and during Interferon therapy in Chronic Hepatitis B Infection. Hepatology 1986; 6: 349. Di Bisceglie AM. Interferon therapy of complicated Hepatitis B Infection. Son. Liver Dis. 1989; 9: 254. Greenberg HB, Pollard RB, Lutwick LI, Gregory PB, Robinson WS, Merigan TC. Effect of Human Leucocyte Interferon on Hepatitis B Virus infection in patients with Chronic Active Hepatitis. N. Eng. J. Med. 1976; 295: 517. Scullard GH, Pollard RB, Smith JL, Sacks SL, Gregory PB, Robinson WS, Merigan TC. Antiviral treatment of Chronic Hepatitis B Virus infection. Changes in viral markers with Interferon combined with Adenine Arabinoside J. Infect. Dis. 1981; 143: 772. Lok ASF, Wu PC, Lau JYN, Leung EKY, Wong LSK. Treatment of

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

14.

15. 16.

17.

18.

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

9

19. 20. 21. 22. 23.

24.

25.

Chronic Hepatitis B with Interferon; Experience in Asian patients, Sem. Liver Dis. 1989; 9: 249. Alexander GIN, Brahm J, Fagan EA dkk. Loss of HBsAg with Interferon Therapy in Chronic Hepatitis B Virus infection, Lancet 1987; II: 66. Alberti A, Fauovich G, Pontisso P, Brollo, Bellusi L, Ruol A. Interferon treatment of anti-HBe positive and HBV-DNA positive chronic hepatitis. Chemotherapia 1988; 3 (Supp. 1): 15. Hashida T, Sawada T, Esuni N, Kinugasa A, Kusunoki T, Kishida T. Therapeutic effects of Human Leucocyte Interferon on Chronic Active Hepatitis B in children. J. Ped. Gastroenterol. Nutr. 1985; 4: 20. Lai CL, Lok ASF, Lin HJ, Wu PC, Yeoh EK, Yeung CY. Placebo controlled trial of recombinant alpha2-Interferon in Chinese HBsAg carrier children. Lancet 1987; II: 877. Kuroki T, Takeda T, Nishiguchi S, Nakajima, Shiomi, Kobayashi K. Relationship between changes of serum ALT before Interferon treatment and the therapeutic effect for HBeAg positive Chronic Hepatitis B (Abstract). In : VII th Biennial Scientific Meeting of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver, Jakarta, Indonesia, February 19–21, 1990, p. 110. McDonald JA, Caruso L, Karayuannis P, Scully LI, Harris JRW, Forster GE, Thomas HC. Diminished responsiveness of male homosexual HBV carriers with HTLV-III Antibodies to recombinant alpha A-Interferon. Hepatology 1986; 6: 1149 (Abstract 179). Craxi A, Di Marco V, Volpes R, Palazzo U. Anti-alpha Interferon Anti bodies after Alpha Interferon treatment in patients with Chronic Viral Hepatitis. Hepato-gastroenterol. 1988; 35: 304.

26. Lesmana LA, Soewignyo, Akbar HN, Sulaiman HA, Noer HNS. Steroid Withdrawal dan Interferon Alfa Rekombinan pada Hepatitis B Kroniik. Dalam : Buku Abstrak Kongres Nasional IV PGI-PEGI Pertemuan Iln.;.th V PPHI, Jakarta, 17–18 Pebntari 1990. hal. 100. 27. Schalm SW, Heytink RA, Van Buuren HR, De Man RA. Acyclovir enhances the antiviral effect of Interferon in Chronic Hepatitis B. Lancet 1985; II: 358. 28. Kim KH, Han KH, Chon CY, Lee SI, Choi HI. Prednisolone withdrawal followed by B-Interferon in the treatment of Chronic Type B Hepatitis (Abstract). In : VIIth Biennial Scientific Meeting of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver, Jakarta, Indonesia, February 19–21, 1990, p. 84. 29. Chang DL, Byune NA, Nam IH dkk. Interferon Beta Therapy in patient with Chronic Active Hepatitis, Type B (Abstract). In : VIIth Biennial Scientific Meeting of The Asian Pasific Association for the Study of the Liver. Jakarta, Indonesia, February 19–21, 1990, p. 58. 30. Perillo RF, Regenstein FG, Peters M, Bodicky CJ, Campbell CR. Prednisone withdrawal followed by recombinant alpha interferon in the treatment of Chronic Hepatitis B. A randomized, controlled trial. Ann. Intern. Med. 1988; 109: 95. 31. Porres JC, Carreno V, Mora I dkk. Different doses of Recombinant Alpha Interferon in the treatment of Chronic Hepatitis B patients without anti bodies against the Human Immunodeficiency Virus. Hepato-gastroenterol. 1988; 35: 300.

10 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

Virus Hepatitis C pada Hepatitis Menahun dan Sirosis Hati di Surabaya
Widawati Soemarto Seksi Hepatogastroenterologi, Lab/UPF Pēnyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr Soetomo, Surabaya

PENDAHULUAN Sejak dikembangkannya sistim diagnostik untuk mendeteksi antibodi terhadap virus C oleh kelompok Chiron pada tahun 1988, maka terbuka kesempatan untuk mempelajari lebih dalam peran virus ini dalam patogenesis berbagai penyakit hati. Tes yang dipakai ialah tes yang mendeteksi antibodi terhadap protein C-100 dari VHC. Antibodi yang positif (Anti-HCV) berarti bahwa donor/penderita terinfeksi oleh VHC dan dapat menularkannya. Sejak itu bermunculanlah laporan-laporan prevalensi antibodi ini pada beberapa penyakit hati. Laporan dari Taiwan misalnya mendapatkan prevalensi anti-HCV pada penyakit hati menahun Non B sebesar 65%, sedangkan pada sirosis hati Non B sebesar 43%. Di sini prevalensi penyakit hati karena HCV lebih tinggi daripada yang disebabkan oleh HBV. Penelitian ini dimaksudkan untuk mendapatkan data prevalensi HCV pada penyakit hepatitis menahun dan sirosis hati, sebagai tambahan data dari Surabaya yang sudah pernah dilaporkan, di samping laporan dari beberapa kota besar di Indonesia. BAHAN DAN CARA Penelitian ini dilakukan di Laboratorium/UPF Penyakit Dalam RSUD Dr Soetomo pada penderita penyakit hati menahun dan sirosis hati yang berobat jalan maupun yang dirawat inap selama kurun waktu 3 bulan mulai bulan Oktober sampai dengan bulan Desember 1990. Diagnosis penyakit hati menahun ditegakkan bila terdapat gangguan faal hati lebih dari 6 bulan. Sebagian besar dari mereka telah mengidap penyakit hati beberapa tahun lamanya. Tidak dilakukan pemeriksaan histopatologi pada penderitapenderita ini. Diagnosis sirosis hati ditegakkan berdasarkan temuan pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan

radiologi seperti foto esofagus dan pemeriksaan USG. Pemeriksaan faal hati dan petanda virus dilakukan di UPF Patologi Klinik, sedangkan foto esofagus dan USG diperiksa di Laboratorium Radiologi RSUD Dr Soetomo. Pemeriksaan antiHCV dengan menggunakan reagens C-100 dari Abbott HCV EIA Kit dilakukan di laboratorium klinik Prodia Surabaya. HASIL Selama kurun waktu 3 bulan telah terkumpul serum dari 55 penderita hepatitis menahun, 60 penderita sirosis hati dan 39 penderita bukan penyakit hati (non liver disease = NLD). Distribusi umur dan kelamin dari ketiga kelompok penderita itu dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1.

Distribusi umur dan kelamin Hepatitis menahun n=55 Sirosis hati n=60 40 20 19 – 75 55.6 NLD n=39 26 13 16 – 62 34.6

Kelamin : pria wanita Rentang umur (tahun) Rerata umur (tahun)

35 20 22 – 70 45.5

Pada penderita dilakukan pemeriksaan petanda virus B dan anti-HCV. Hasil dari pemeriksaan anti-HCV dapat dilihat pada tabel 2. Pada tabel 2 di atas terlihat bahwa prevalensi Anti-HCV bcrsamaan dengan HBsAg frekuensinya rendah (8.3%). Rupanya infeksi ganda pada penyakit hati menahun dan pada sirosis hati pada seri ini tak banyak didapatkan. Pada kelompok NLD tidak ditemukan Anti-HCV.

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 11

Tabel 2. Prevalensi Anti-HCV dikaitkan dengan HBsAg
HBsAg + N hepatitis mcnahun Sirosis hati NLD Jumlah 8 4 12 HCV+ n 0 1 0 8.3 % 0 25 103 N 47 56 64 HBsAg – HCV+ n 27 37 0 62 % 57.4 66 N 55 60 39 Jumlah HCV+ n 27 38 0 % 49.1 63.3 0

Perbedaan hasil yang menyolok dari penelitian di Ujung Pandang memerlukan penelitian lanjutan dengan sampel yang lebih besar, sebelum dapat ditarik kesimpulan bahwa memang ada perbedaan prevalensi yang nyata. Apabila dibandingkan dengan data dari luar negeri, maka untuk sirosis hati didapatkan data seperti yang tercantum dalam tabel 5 berikut ini.
Tabel 5. Prevalensi Anti-HCV pada sirosis hats dikaitkan dengan HBsAg HBsAg + n Yoshiko M Shiro lino Naomi Tanaka Gotaro Yamada Ding Shin Chen Penulis Anti-HCV + 8 0 3 1 % n HBsAg – Anti-HCV % n Jumlah Anti-HCV Ref. + % 2 3 4 5 6 –

PEMBAHASAN Pada penelitian ini untuk mendapatkan prevalensi AntiHCV pada penyakit hati menahun dan sirosis had, telah dipakai tes skrining yang mendeteksi antibodi terhadap protein C-100. Hal ini perlu diberitahukan, oleh karena pengembangan tes antibodi dengan menggunakan protein yang lain masih tetap bcrlanjut, seperti misalnya dengan CP-9 dan CP-10 di Jepang, walaupun maknanya belum jelas. Pada umumnya dalam laporanlaporan prevalensi yang ada dipergunakan protein C-100. Prevalensi Anti-HCV pada kasus-kasus sirosis hati seperti yang pernah dilaporkan oleh beberapa penulis di Indonesia umumnya berkisar antara 40% – 80%, yang menunjukkan bahwa peran HCV sebagai kemungkinan faktor penyebab sirosis hati perlu diperhatikan dengan lebih seksama. Penulis sendiri pada seri ini mendapatkan prevalensi sebesar 63.3%. Di bawah ini dicantumkan data prevalensi Anti-HCV pada sirosis had seperti yang dilaporkan oleh beberapa penulis di Indonesia (tabel 3) :
Tabel 3. Prevalensi Anti-HCV pada Sirosis Hati n Sulaiman A. Sulaiman A. Budihusodo U. Amirudin Hemomo K. Hassan A. Penelitian ini Jakarta Jakarta Jakarta U. Pandang Surabaya Surabaya 1990 1990 1990 1990 1990 1990 1990 37 176 80 58 54 15 60 % Anti-HCV + 89.2 73.9 45 43.1 48.1 73.3 63.3

30 13 31 4

50 28 56 26.6 33 24 73 63 32 50 0 176 128 73 189 128 67.7 30 25 85 9.7 30 13 43.3 61 16 26.2 25 56 37 66.1 60 38 63.3

Prevalensi Anti-HCV pada penyakit hati menahun yang dilaporkan oleh beberapa peneliti di luar negeri adalah seperti yang dapat dilihat pada tabel 6 di bawah ini.
Tabel 6. Prevalensi Anti-HCV pada penyakit hati menahun dikaitkan dengan HbsAg HBsAg + n Yoshiko M Shiro lino Naomi Tanaka Ding Shin Chen Gotaro Yamada Penulis Anti-HCV + 55 70 78 8 4 0 6 0 % 7.2 0 7.6 0 n HBsAg – Anti-HCV + % n Jumlah Anti-HCV Ref. + % 2 3 4 6 5 –

58 45 78 46 36 78.3 101 40 39.6 211 144 69 281 144 51.2 43 28 65 121 34 28 50 36 72 47 27 57.4 55 27 49.1

Dikutip dari Sulaiman A.(1)

Seperti juga pada sirosis hati, peran HCV pada penyakit hati menahun perlu diwaspadai, oleh karena frekuensi Anti-HCV pada penyakit hati menahun tidak dapat dikatakan rendah. Berikut disampaikan tabel frekuensi Anti-HCV pada penyakit hati menahun seperti yang pernah dilaporkan oleh beberapa penulis di Indonesia (tabel 4) :
Tabel 4. Prevalensi Anti-HCV pada Sirosis Hati n Sulaiman A. Amirudin Hassan A. Penelitian ini Jakarta U. Pandang Surabaya 1990 1990 1990 1990 ? ? 22 55 % Anti-HCV + 80.4 16.3 77.2 49.1

Dari data di atas dapat dilihat, bahwa prevalensi Anti-HCV pada penyakit hati menahun dan sirosis had, baik di Indonesia maupun di negara-negara Asia ternyata cukup tinggi. Hal ini menunjukkan, bahwa peran HCV sebagai penyebab hepatitis tidak dapat diabaikan, di samping HBV. Angka prevalensi yang agak berbeda di tiap negara mungkin disebabkan oleh karena sampel pemeriksaan tidak cukup besar untuk menarik kesimpulan dengan makna epidemiologik yang mantap. Oleh karena itu laporan penelitian prevalensi Anti-HCV masih tetap diperlukan dengan populasi sampel yang makin lama makin meluas. Sayang hal ini sangat terhalang oleh masih mahalnya biaya pemeriksaan, sehingga tidak terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat. Pada penelitian ini didapatkan pula data adanya petunjuk virus ganda, walaupun dengan prosentase yang rendah. Pada laporan penelitian yang lainpun didapatkan kenyataan, bahwa Anti-HCV dapat ditemukan bersama dengan HBsAg yang positif. Arti dari keadaan bersama-sama ini belum jelas, oleh karena arti dari Anti-HCVpun sebetulnya belum jelas. Ada yang

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

mengkaitkannya dengan kemampuan menularkan infeksi, jadi dengan adanya HCV aktif, tetapi sebagian sarjana membantahnya. Namun semua peneliti melaporkan hal yang kurang lebih sama, yaitu pada kasus-kasus dengan HBsAg yang negatif, prevalensi Anti-HCV cukup tinggi. Selanjutnya menurut penelitian beberapa sarjana didapatkan bahwa tidal( semua kasus dengan RNA HCV positif disertai dengan Anti-HCV yang positif pula. Jadi data di atas hendaknya juga dibaca dengan pengertian bahwa pada kasus yang Anti-HCV negatif tidal( tertutup kemungkinan HCV berperan di dalamnya. Penelitian dengan reagensia generasi berikut yang lebih peka mungkin dapat mempersempit lahan yang negatif ini. Kemungkinan lain yang dapat dipertimbangkan tentulah faktor penyebab yang lain dari VHB dan VHC. Dari uraian di atas jelas bahwa masih diperlukan penelitian yang lebih dalam lagi untuk menyimak misteri di sekitar HCV serta arti dari Anti C-100 yang sekarang diinterpretasikan seperti Anti-HCV. Di samping itu masih pula dikembangkan_ pereaksi-pereaksi yang lain untuk mendeteksi HCV untuk mendapatkan tes yang lebih spesifik, lebih sensitif dan mudahmudahan juga lebih murah. RINGKASAN DAN KESIMPULAN Selama kurun waktu 3 bulan antara bulan Oktober dan Desember 1990 telah diperiksa sebanyak 154 sampel darah, yang terdiri dari 60 sampel dari penderita sirosis hati, 55 sampel dari penderita penyakit hati menahun dan 39 sampel dari bukan penderita penyakit hati terhadap Anti-HCV dengan memakai tes C-100 dari Abbott HCV EIA. Pada penderita bukan penyakit hati, semua sampel darahnya negatif terhadap Anti-HCV. Pada penderita sirosis hati, sebanyak 63.3% darahnya positif terhadap Anti-HCV, satu di antaranya juga dengan HBsAg yang positif. Pada penyakit hati menahun didapatkan bahwa sebanyak 49.1% menunjukkan Anti-HCV yang positif, dan tidak seorangpun menunjukkan infeksi ganda dengan HBsAg yang positif. Data di atas menunjukkan besarnya peran HCV dalam penyakit hati menahun dan sirosis hati, di samping HBV yang sudah banyak diteliti dan dilaporkan. Pada penelitian ini kasus dengan infeksi ganda dengan HCV dan HBV tidak banyak didapatkan, seperti juga yang didapatkan oleh penulis-penulis lain. Selain itu arti dari infeksi ganda ini

juga belum jelas. Penclitian yang mencakup kalangan masyarakat yang lebitl luas nampaknya masih diperlukan untuk mendapatkan data epidemiologik yang lebih mantap, namun biaya yang masih tinggi merupakan kendala yang masih ada saat ini.
KEPUSTAKAAN 1. 2. Sulaiman A, Budihusodo U, Noer HMS. Infeksi Hepatitis C virus pada donor darah dan penyakit had di Indonesia, Simposium Hepatitis C, Surabaya, Desember, 1990. Yoshiko M, Akahane Y, Okuyama H, Yamadaka T, Fujino M, Suzuki H. Clinical significance of anti-HCV (Chiron) in the sera from patients with Non-A Non-B Hepatitis, Abstracts Vllth Biennial Scientific Meeting of the APASL, Jakarta, February, 1990. p. 78. Shiro lino, Kurai K, Hino K et al. Clinical significance of anti-Hepatitis C Virus antibody in acute and chronic liver diseases, Abstracts Vllth Biennial Scientific Meeting of the APASL, Jakarta, February, 1990. p. 128. Naomi Tanaka, Nishi M, Matsuzaki Y et al. Etiological significance of Hepatitis C Virus (HCV) for Liver Diseases, Abstracts Vllth Biennial Scientific Meeting of the APASL, Jakarta, February, 1990. p. 141. Gotaro Yamada, Takahashi M, Endo H et al. Clinical and epidemiological study of Anti-HCV positive patients with Chronic Liver Diseases, Abstracts VIIth Biennial Scientific Meeting of the APASL, Jakarta, February, 1990. p. 117. Chen DS, Kuo G, Sung J–L et al. Hepatitis Virus C infection in an area hyperendemic for Hepatitis B and Chronic Liver Diseases. The Taiwan Experience, J. Infect. Dis. 1990; 162: 817–22. Abbott Diagnostics Educational Services : HCV Journal Articles, February, 1990. Abbott Diagnostics : Hepatitis C Virus Reference Articles, January, 1991. Amintddin R, Akil MH, Marsel N. Antibodi Virus Hepatitis C pada kalangan medic dan donor darah di Ujung Pandang. Simposium Hepatitis C, Surabaya, Desember, 1990. Hasan F, Lennox J, Jeffers, et al. Hepatitis C-Associated Hepatocellular Carcinoma, Hepatology 1990; 12: 589. Hassan A. Prevalensi Hepatitis C pada Penyakit Hati Menahun, Simposium Hepatitis C, Surabaya, Desember, 1990. Kusumobroto H. Prevalensi Hepatitis C dan B pada penderita Sirosis Hati dan Karsinoma Hati. Suatu studi pendahuluan. Abstrak. Komunikasi Ilmiah Antar cabang, Konferensi Kerja Nasional PGI, PEGI, PPHI, Surakarta, Desember, 1990. Soewignjo S. Hepatitis Virus C, Jumal RSU Mataram, Suplemen Hepatologi, Oktober, 1990, hal. 1-22.

3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13.

CATATAN Penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada Pt Abbott Diagnostics Division dan Laboratorium Klinik Prodia Surabaya yang telah membantu reagensia Abbott HCV EIA dan membantu pemeriksaannya.

Listen a hundred times, ponder a thousand times, speak once

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 13

Virus Hepatitis C pada Penyakit Hati Menahun Pasca Transfusi
H. Achmad Hassan Seksi Hepatogastroenterologi Laboratorium UPF Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Sutomo, Surabaya

PENDAHULUAN Diperkirakan 100 juta penduduk dunia telah tercemar virus hepatitis C (HCV), suatu jenis virus yang sebelumnya dikenal sebagai penyebab hepatitis NANB pasca transfusi. Kini para ahli di Chiron Corporation – California berhasil mengisolasi agen atau virus yang berasal dari penderita hepatitis NANB pascatransfusi yang selanjutnya diberi nama virus hepatitis C(1,2). Dan bekerja sama dengan Ortho Diagnostic System dihasilkan suatu test ELISA menggunakan monoklonal konyugat yang dapat mendeteksi antibodi pada penderita hepatitis NANB – HCV. Test ini bersifat spesifik dan sensitif, dapat dipakai sebagai test penyaring untuk para donor darah sehingga dapat mencegah kejadian hepatitis NANB – HCV. Beberapa penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa HCV -bukan hanya merupakan penyebab terbanyak hepatitis NANB pascatransfusi saja, tetapi juga sebagai penyebab dari kasus-kasus hepatitis NANB sporadik atau community acquired(1,2). Saat ini berbagai upaya dilakukan untuk mendeteksi penyebab hepatitis NANB – HCV karena beberapa alasan(3,4) : • Sembilan puluh persen hepatitis pascatransfusi merupakan hepatitis NANB – HCV. • Sembilan puluh persen penerima derivat darah yang mendapat hepatitis adalah penderita hepatitis NANB – HCV. • Lima puluh persen hepatitis akut NANB akan berkembang menjadi hepatitis menahun dan pengidap. • Dua puluh persen dari penderita menjadi sirosis hati. • Waktu rata-rata yang diperlukan untuk berkembang menjadi sirosis hati adalah 17 tahun. • Waktu rata-rata yang diperlukan untuk berkembang men jadi kanker hati adalah 20 tahun.

Berikut ini akan dilaporkan beberapa penemuan antibodi virus hepatitis C (anti HCV) pada berbagai penyakit hati menahun. BAHAN DAN CARA Penelitian ini dilakukan secara prospektif pada kasus-kasus penyakit hati menahun, mulai dari hepatitis menahun, sirosis hati dan kanker hati selama 3 bulan (Agustus s/d Oktober 1990). Penderita yang diteliti sebagian rawat jalan dan lainnya menjalani rawat inap. Test faal hati dan pemeriksaan petanda serologis terhadap virus hepatitis B dan virus hepatitis C, dilakukan pada 3 laboratorium klinik swasta di Surabaya. Diagnosis penyakit hati didasarkan atas: anamnesis, pemeriksaan fisik, adanya gangguan faal hati melebihi 6 (enam) bufhn, gambaran ultrasonografi dan beberapa dikonfinnasi dengan biopsi hati. Riwayat penggunaan transfusi darah maupun tindakan pembedahan merupakan prioritas utama dalam wawancara dengan penderita. HASIL Selama awal Agustus 1990 hingga akhir Oktober 1990 dilakukan pemeriksaan pada 46 penderita penyakit hati menahun. Usia berkisar antara 15 tahun hingga 76 tahun, rerata 47,5 tahun. Perincian 46 penderita adalah sebagai berikut : 1. Hepatitis menahun – 22 penderita 2. Sirosis hati – 15 penderita 3. Kanker hati – 9 penderita Dari46penderitapenyakithati menahun dengan peningkatan transaminase serum melebihi 2 kali batas atas normal, dijumpai 35 penderita (76%) positif terhadap anti HCV. Dari 22 penderita hepatitis menahun (C A H dan C P H), 17 penderita (77,2%) positif terhadap anti HCV. Dari 15 penderita

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

sirosis hati, 11 (73,3%) positif terhadap anti HCV, sedang dari 9 penderita kanker hati, 7 penderita (77,7%) positif terhadap anti HCV. Dari 35 penderita yang positif terhadap anti HCV, hanya 22 penderita (47,8%) yang ada hubungannya dengan transfusi darah maupun pembedahan, dengan perincian sebagai berikut : 1. Kanker hati 7 penderita (100%) 2. Sirosis hail 9 penderita (82%) 3. Hepatitis menahun 6 penderita (35%) Peningkatan transaminase serum dijumpai pada keseluruhan 35 kasus. Dan 7 kasus kanker hati : SGOT berkisar 64 U/L hingga 76 U/L, rerata 69 U/L (N 31–37 U/L), dan SGPT berkisar 24 U/L hingga 46 U/L, rerata 40 U/L (N 31–40 U/L). Pada 11 kasus sirosis hail SGOT berkisar 76 U/L hingga 86 U/L, rerata 79 U/L (N 31–37 U/L), dan SGPT berkisar 62 U/L hingga 81 U/ L, rerata 69 U/L (N 31–40 U/L); dan dari 17 penderita hepatitis menahun, SGOT berkisar 118 U/L hingga 139 LW, rerata 121 U/L (N 31–37 U/L), dan SGPT berkisar 146 U/L hingga 216 U/L, rerata 162 U/L (N 31–40 U/L). Hubungan dengan petanda virus hepatitis B : Dari 7 kasus kanker hati dengan anti HCV positif didapatkan 5 penderita dengan HBs Ag (+), anti HBs (–), anti HBc (+), dan 2 penderita dengan HBs Ag (–), anti HBc (–), anti HBs (+). Dari 11 kasus sirosis hati dengan anti HCV positif didapatkan infeksi ganda dengan virus hepatitis B sebagai berikut : 2 penderita dengan HBs Ag (+) dan anti HBc (+), anti HBs (–), 7 penderita dengan HB s Ag (–) dan anti HBc (+), anti HB s (+) dan 2 penderita dengan anti HBc (–). Dari 17 kasus hepatitis menahun yang positif anti HCV, didapat infeksi ganda dengan hepatitis virus B sebagai berikut : 1 penderita dengan HBs Ag (+), anti HBs (–), anti HBc (+); 9 penderita dengan HBs Ag (–), anti HBs (+), anti HBc (+), dan 7 penderita dengan anti HBc (–). PEMBAHASAN Dengan makin berkembangnya sarana diagnostik yang spesifik untuk menegakkan diagnosis hepatitis A dan hepatitis B pada sekitar tahun 1970-an, makin kuat bukti bahwa hepatitis pasca transfusi menahun disebabkan oleh agent atau virus yang tidak ada kaitannya dengan virus hepatitis B maupun virus hepatotropik lainnya(1,2,5). Hepatitis NANB dikatakan bertanggung jawab pada lebih dari 90% kasus hepatitis pasca transfusi, yang insidensnya berkisar antara 1-10%(2,6). Gambaran Minis hepatitis NANB pasca transfusi dapat bersifat akut, sering kali subklinis, 50% di antaranya dapat menjadi menahun dan selanjutnya 20% dapat berkembang menjadi sirosis had yang berpotensi untuk menjadi kanker hati(2,6). Dari beberapa penelitian belakangan ini, diketahui pulaperanan virus hepatitis NANB - HCV sebagai penyebab hepatitis NANB sporadik yang tidak ada sangkut pautnya dengan transfusi darah(1,2). Penelitian yang kami lakukan claim kurun waktu yang pendek melibatkan 46 kasus penderita penyakit hati menahun, 35 penderita (76%) di antaranya menunjukkan anti HCV positif. Dan 35 kasus yang positif anti HCV, 22 (62,8%) kasus mem-

Tabel 1.

Penyakit hati menahun dengan and HCV positif Positif anti HCV N 22 15 9 46

Jenis Hepatitis menahun Sirosis hati Kanker hati

n 17 11 7

% 77,2 73,3 77,7

Tabel 2.

Hubungan transfusi darah/pembedahan dengan anti HCV positif Jenis Anti HCV positif 17 11 7 Riwayat transfusi/pembedahan n 6 9 7 % 35 82 100

Hepatitis menahun Sirosis had Kanker hati Tabel 3.

Hubungan peningkatan transaminase dengan penyakit hati menahun dengan anti HCV positif N 17 11 7 35 SCOT (N 31-37 U/L) 118-139 76-88 64-76 rerata 121 79 69 SGPT rerata (N 31-40 U/L) 146-216 62-81 34-46 162 69 40

Jenis Hepatitis menahun Sirosis hati Kankerhati

Tabel 4.

Hubungan petanda virus hepatitis B dengan penyakit hati menahun Jenis N=35 17 11 7 HBs Ag (+)/ anti HBs (-)/ anti HBc (+) 1 2 5 HBs Ag ()/ anti HBs (+)/ anti HBc (+) 9 7 2 and HBc ( ) 7 2 -

Hepatitis menahun Sirosis hati Kanker hati

punyai riwayat transfusi darah dan pembedahan; 13 kasus lainnya tanpa riwayat transfusi darah. Ini memberi petunjuk kemungkinan adanya kasus hepatitis NANB sporadik. Berdasarkan atas meningkatnya kadar serum transaminase dikenal ada 3 tipe dari hepatitis NANB akut : 1. Monofasik, SGPT meningkat, setelah mencapai puncak tertentu kemudian menurun. 2. Bifasik, peningkatan SGPT membentuk 2 puncak selama perjalanan penyakit. 3. Plateau, sifat peningkatan landai begitu pula penurunannya. Dan 35 kasus penyakit hati menahun dengan anti HCV positif yang diteliti adalah 17 penderita dengan hepatitis menahun, 11 penderita dengan sirosis hati, dan 7 penderita dengan kanker hati. Kasus penderita hepatitis menahun terdiri atas : 7 penderita dengan hepatitis menahun persisten, dan 10 penderita

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 15

dengan hepatitis menahun aktif. Kedua tipe ini sebagian besar dibedakan secara klinis, laboratorium, ultrasonografi dan beberapa lainnya dikonfirmasikan dengan biopsi hati. SGOT dan SGPT meningkat pada semua kasus hepatitis menahun. Rerata peningkatan mencapai 4–5 x nilai normalnya, ratio SCOT dan SGPT kurang dari satu. Petanda virus hepatitis B tidal( didapatkan pada 7 penderita dengan hepatitis menahun persisten, sedang pada 10 penderita lainnya dengan hepatitis menahun aktif, kesemuanya disertai dengan petanda virus hepatitis B. Jadi dapat diambil kesan bahwa suatu infeksi gabungan antara virus hepatitis B dan virus hepatitis C memberikan manifestasi klinik yang lebih berat. Pada kelompok kedua, 11 penderita sirosis hati disertai dengan peningkatan SCOT dan SGPT yang bervariasi antara 76–88 U/L dan 62–81 U/L dengan ratio SGOT dan SGPT lebih dan satu. Keterlibatan petanda virus hepatitis B pada kasus sirosis hati yang positif anti HCV adalah 9 kasus, sedang 2 kasus lainnya tidak. Pada kelompok terakhir, 7 kasus kanker hati yang positif anti HCV didapatkan peningkatan serum transaminase yang tidak begitu menyolok, tetapi ratio SCOT dan SGPT menjadi lebih besar antara 1,5 sampai 2 kali. Demikian pula infeksi ganda dengan virus hepatitis B nampak pada semua kasus kanker hati. Selama periode penelitian antara Agustus 1990 hingga akhir Oktober 1990 dari 35 kasus yang positif anti HCV hanya satu yang meninggal dunia yakni kasus kanker hati.

RINGKASAN Dilaporkan suatu penelitian jangka pendek selama 3 bulan dan 46 kasus penyakit hati menahun, 35 (76%) penderita menunjukkan anti HCV yang positif dengan perincian : 17 penderita dengan hepatitis menahun, 11 penderita dengan sirosis hati dan 7 penderita dengan kanker hati. Dan 35 kasus yang positif anti HCV, 26 di antaranya menunjukkan infeksi campuran dengan petanda hepatitis virus B. Temyata riwayat transfusi darah dan pembedahan hanya dijumpai pada 22 (62,8%) kasus dari 35 kasus yang positif anti HCV. Jadi kemungkinan suatu hepatitis NANB sporadik tetap ada pada kasus yang diteliti di samping keterlibatan virus hepatitis B yang memberikan gejala klinis yang lebih berat.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Abbott Diagnostic Educational Service. HCV learning guide. Illinois: Abbott Lab. 1990, pp. 1-41. Alter HJ, Purcell RH, Shih JW et al. Detection of antibody to hepatitis C virus in prospectively followed transfusion recipient with acute and chronic Non A, non B hepatitis. N. Engl. J. Med. 1989; 321: 1494-500. Gambino R. NANB hepatitis. A new antibody test for the hepatitis C virus. Lab. Report for Physicians. 1988; 10: 89-93. Kecfetz. Hepatitis C screen imperfect. Far East Health. Nov, 1989. Dienstag JL. Non A, non B hepatitis. I. Recognition, epidemiology and clinical features. Gastroenterology. 1983; 83: 439-62. Gitnick G. Non A, non B hepatitis etiology and clinical course. Med. Clin. N. Am. 1984; 73: 979-80. Koretz RL, Suffin 0, Gitnick GL. Liver physiology and disease. Posttransfusion chronic liver disease. Gastroenterology. 1976; 71: 797-803.

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

Hepatoma Sekunder sebagai Manifestasi Klinik Adenokarsinoma Sigmoid
Putu Suharta Putra, Harijono Achmad Lab/UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, RS Saiful Anwar Malang

PENDAHULUAN Karsinoma kolorektal sering dijumpai pada dekade 6 dan 7, merupakan penyakit yang banyak menyebabkan kematian. Di Amerika Serikat menempati urutan kedua untuk kanker organ visceral dan 20% dari kematian karena penyakit kanker adalah akibat kanker kolorektal(1,2). Kejadian karsinoma kolorektal pada usia muda tidak banyak dijumpai. Selma 20 tahun Roa mendapatkan 30 penderita yang terdiri dari 171aki-laki dan 13 wanita(3). Ibrahim di Beirut pada kurun waktu 40 tahun mendapatkan 32 penderita di bawah usia 30 tahun (5,8%)(°). Odone selama 11 tahun mendapatkan 24 penderita anak-anak(5). Dari penelitian yang dilakukan olēh Harijono Achmad di RSSA Malang, didapatkan bahwa kasus karsinoma kolorektal sebanyak 97 penderita selama 5 tahun, terdiri dari penderita di bawah 30 tahun sebanyak 14 penderita (14,26%). Menurut Petrek, lokasi keganasan kolorektal terbanyak pada rektum (22%), rekto sigmoid (8%), sigmoid (20%), kolon desenden (12%), flexura lienalis (8%), kolon tranversum (6%), flexura hepatika (4%), kolon asenden (6%), cecum (12%), appendix (2%)(6). Karsinoma kolorektal banyak terdapat di Eropa Barat, .Amerika Utara. Di Asia, banyak terdapat di Jepang, diduga karena perbedaan pola hidup dan makanan. Beberapa faktor antara lain lingkungan, genetik dan immunologi merupakan faktor predisposisi tumbuhnya kanker kolon, di samping bahan karsinogen, bakteri dan virus(7). Gejala klinik karsinoma kolorektal tergantung dari lokasi tumor. Kanker cecum dan kolon asenden biasanya tidak memberikan gejala obstruksi, sedangkan kanker rekto sigmoid dapat
Laporan kasus Lab JUPF Ilmu Penyaki Dalam FK. UNIBRAW – RSSA Malang, tangga1 17 Juni 1992.

menyumbat lumen atau berdarah(2,8,9). Berikut ini akan dilaporkan kasus adeno karsinoma sigmoid pada penderita laki-laki berumur 26 tahun dengan struma nodosa, dengan hepatoma sekunder sebagai manifestasi klinik pertamanya.

KASUS Seorang penderita laki-laki tuan R (26 tahun), suku Jawa, agama Islam, pekerjaan petani, masuk rumah sakit tanggal 14 April 1992, dengan keluhan utama perut kanan atas merongkol. Perut kanan atas merongkol sejak satu bulan sebelum dirawat, terasa penuh dan sebah. Perut di bagian kanan atas makin lama makin membesar, disertai mual tapi tidak muntah. Sejak satu tahun yang lalu penderita mengeluh nafsu makan menurun, badan terasa lemah dan berat badan menurun. Selama ini penderita tidak pernah mengeluh adanya perubahan defikasi, penderita biasanya buang air besar satu kali dalam sehari, tidak pernah bercampur darah ataupun dengan lendir, tidak pernah mengeluh nyeri perut, buang air kecilnya biasa. Penderita makan tiga kali dalam sehari, dengan laukpauk tempe, tabu, ikan, daging jarang, tidak suka makan sayur dan buah-buahan. Penderita bukan perokok. Sejak umur 14 tahun, penderita merasakan adanya benjolan pada leher, mula-mula kecil, terus semakin membesar. Penderita tidak mengeluh sesak nafas, tidak berdebar-debar, tangan tidak gemetar, tidak merasakan linu-linu pada tulang, tidak batukbatuk. Penderita tinggal di pegunungan dengan sumber air minum dari sumur atau sungai.

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 17

Pemeriksaan Fisik Dari pemeriksaan fisik didapatkan seorang penderita dengan gizi kurang, kesadaran kompos mentis, tidak ikterus, tidak anemis, tidak sianotik. Tinggi badan 165 cm, berat badan 47 kg. Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 80 kali/menit, suhu badan aksiler 36,8°C, frekuensi pernafasan : 24 kali/menit. Pada leher teraba kelenjar tiroid dengan penampang 10 x 5 cm, padat kenyal, multi noduler, tidak nyeri tekan, tidak ada bruit. Tidak didapatkan peningkatan tekanan vena yugularis, tidak didapatkan pembesaran kelenjar di tempat lain. Pemeriksaan dada : paru tidak didapatkan wheezing maupun ronkhi, jantung tidak membesar, tidak ada bising, tidak ada gallop. Tidak didapatkan kolateral, spider nevi maupun ginekomasti. Pemeriksaan perut : hepar teraba 6 cm di bawah lengkung iga, konsistensi padat, berdungkul-dungkul, tidak nyeri tekan. Limpa tidak teraba, tidak ada cairan bebas, bising usus dalam batas normal, tidak ada kolateral. Pemeriksaan anggota gerak : tidak ada tremor, tidak ada pembengkakan, tidak ada eritema palmaris, tidak ada nyeri tulang. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening ingunal, aksila maupun di tempat lain. Pemeriksaan rectal toucher : tidak terdapat penyempitan, mukosa licin, sphincter ani normal, tidak ada darah ataupun lendir. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium tanggal 15-4-1992 didapatkan : Hb : 11,2 g/dl, lekosit : 7500/mm3, LED : 85 mm jam I, 105 mm jam II, diff count : 2/-4/4/76/18/–, hapusan darah : normal. Gula darah acak : 98 mg/dl, ureum : 35,5 mg/dl, serum kreatinin : 0,9 mg/dl, SGOT : 28 mu/ml, SGPT : 29 mu/ml, bilirubin total : 0,49 mg/dl, bilirubin direk : 0,17 mg/dl, bilirubin indirek : 0,32 mg/dl. Protein total : 7,9 g/dl, albumin : 4,0 g/dl, globulin : 3,9 g/dl. Pemeriksaan urine : albumin : +1, reduksi : –, lekosit : + (0-1), eritrosit : –, epitel : +, kristal kalsium oksalat : +. Pemeriksaan faal hemostasis : dalam batas normal, thrombosit : cukup. Pemeriksaan HbsAg : –, CEA : lebih dui 100 mg/ ul. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan foto dada tanggal 19-4-1992: Trachea deviasi ke kanan, densitas massa paratracheal kiri, densitas massa paratracheal kanan, batas tegas asalnya dari mediastinum superior. Lamellar pleural effusion kanan, elevasi hemidiafragma kanan. Jantung dan paru dalam batas normal. Kesimpulan : struma intratorakal, suspek intratorakal kanan, pleural effusion kanan bisa oleh karena metastasis atau inflamasi, disertai hepatomegali. Pemeriksaan USG abdomen tanggal 20-4-1992 : Hepar tampak membesar, berdungkul-dungkul, parenkim heterogen, intensitas ekho pada nodul meningkat, tampak nodul tersebar di seluruh lobus dextra dan sinistra. Kandung empedu, lien, pankreas : normal, gin jal kanan dan kiri normal. Tidak ada cairan bebas dalam abdomen. Kesimpulan : Suatu tumor hati karena proses metastasis.

Pemeriksaan USG tiroid tangga128-4-1992 : Tiroid membesar pada lobus kanan dan kiri, kontur lobulated diameter 5,9 cm x 5,1 cm dan 6,6 cm x 4 cm, solid dan tampak bagian yang hyperechoic di tengahnya. Kesan : tumor solid tiroid. Dari hasil pemeriksaan rektosigmoidoskopi didapatkan : Rektosigmoid menyempit, penonjolan anular, rapuh dan mudah berdarah, sekitar 15 cm dari anus. Pemeriksaan colon inloop tanggal 13-5-1992 mendapatkan : Passage kontras balk, mukosa balk, haustra normal, tampak penyempitan lumen sigmoid dengan gambaran apple core dengan batas yang irreguler. Talc tampak gambaran additional s,'iadow. Kesan : karsinoma sigmoid tipe annular, spina bifida lumbal V. Hasil pemeriksaan histopatologi hati : diterima jaringan kecil coklat; pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan suatu mucoid adenocarcinoma yang sangat mungkin berasal dari usus. Hasil pemeriksaan histopatologi tiroid: tampak selselepitel kelenjar tiroid dengan ukuran kecil, inti vesikuler, anak inti tidak nampak, ukuran sel hampir sama. Sebagian selsel tersebut ada di antara jaringan ikat. Pada bagian lain dengan infiltrasi sel-sel radang PMN. Kesimpulan : kemungkinan suatu adenomatous goiter. Pemeriksaan histopatologi terhadap sigmoid : diterima jaringan sangat kecil; pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan suatu mucoid adenocarcinoma. Diagnosis : 1) Adenokarsinoma sigmoid dengan metastasis ke hati. 2) Struma nodosa. Selama perawatan penderita mendapatkan terapi diit TKTP dan roboransia. PEMBAHASAN Menurut Petrek, karsinoma sigmoid merupakan 20% dari kēganasan kolorektal, terbanyak adalah karsinoma rektum (22%)(6). Penderita usia muda tidak banyak dijumpai. Ibrahim selama 40 tahun mendapatkan 32 penderita di bawah usia 30 tahun (5,8%). Harijono Achmad selama 5 tahun mendapatkan penderita usia muda di RSSA sebanyak 14,2%(1). Keluhan penderita karsinoma kolorektal tergantung dari beberapa faktor, salah satunya adalah asal/lokasi dan besarnya tumor. Karsinoma kolon kanan tumbuh polypoid fungating, biasanya tidak menimbulkan obstniksi(29). Sedangkan karsinoma kolon bagian membentuk napkin ring, biasanya menimbulkan obstruksi. Di samping gejala tersebut di atas, karsinoma sigmoid juga dapat memberikan keluhan seperti berikut : abdominal pain (60,5%), anemia (21,3%), berat badan menurun (28,8%), perubahan defikasi (48,0%), diare (12,7%), darah dalam tinja (48,5%), hemorrhoid (10,4%), massa di perut (24,2%), massa di rektum (7,9%), obstruksi (17,0%) dan asimtomatik (2,5%)(2). Kadang-kadang tumor dapat menembus dinding usus, terjadi perforasi dan dapat menyebabkan peritonitis, sehingga memberikan gejala septikemia. Bila tumor berulserasi dan mengenai pembuluh darah, dapat menyebabkan perdarahan(5). Odone

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

mendapatkan saat timbulnya gejala sampai terdiagnosis antara 3 – 12 bulan. Pada kasus ini penderita datang dengan keluhan perut kanan atas merongkol sejak satu bulan sebelum dirawat, nafsu makan menurun sejak satu tahun yang lalu, sehingga penderita merasa lemah, berat badan semakin menurun. Perut kanan atas terasa sebah dan cepat penuh, semakin lama semakin membesar, tapi tidak nyeri. Penderita tidak mengeluh adanya perubahan dalam defikasi, tidak pernah berak darah dan tidak berlendir. Dari pemeriksaan fisik hati teraba 6 cm di bawah lengkung iga kanan, konsistensi padat, berdungkul-dungkul, tidak nyeri tekan. Penderita juga mengalami pembesaran pada kelenjar tiroidnya, konsistensi padat kenyal, tidak nyeri tekan, bernodulnodul. Dari data ini, pada waktu itu penderita diduga menderita hepatoma sebagai proses metastasis dari tiroidnya. Dari pemeriksaan USG abdomen, disimpulkan penderita dengan hepatoma sekunder akibat proses metastasis. Hal ini sesuai pula dengan gambaran histopatologis had, yaitu suatu mucoid adenocarcinoma yang sama dengan gambaran histopatologis sigmoid. Sedangkan hasil sitologi tiroidnya menunjukkan gambaran adenomatous goiter. Dari pemeriksaan colon inloop tampak apple core di daerah sigmoid; kesan : suatu karsinoma sigmoid tipe annular. Berdasarkan pemeriksaan tersebut di atas, penderita disimpulkan mengidap karsinoma sigmoid yang bermetastasis ke hati. Adanya metastasis karsinoma sigmoid ke hepar menyebabkan hepar membesar sebagai suatu nodul yang single atau dapat juga bernodul-nodul, hingga beratnya dapat mencapai 5 kilogram atau lebih. Hepar yang bernodul tersebut dapat memproduksi mucin yang berlimpah(10,11). Domorgue mendapatkan bahwa karsinoma sigmoid pada penderita muda lebih agresif dari pada penderita tua dan lebih banyak bentuk undifferentiated dan tumor mucinous. Penderita sering datang sudah Duke's stage C atau D sehingga prognosisnya lebih jelek(8). Petrek mendapatkan wanita muda mempunyai kemampuan hidup lebih dari penderita laki-laki muda(6). Untuk mengetahui tumor secara dini, pada laki-laki atau wanita yang berumur lebih dari 40 tahun, harus dilakukan pemeriksaan tinja, barium enema, dan circulating antigen yang ditemukan oleh Gold dan Freedman(12). CEA dideteksi pada 72 – 92% dari pasien dengan karsinoma kolon. CEA yang tinggi terdapat pada neoplasma yang poorly differentiated dan pada tumor yang ada hubungannya dengan pembuluh darah, pembuluh getah bening dan invasi ke perineum(12). Pada kasus ini CEA-nya lebih dari 100 mg/ul. CEA kurang baik untuk tes shining; CEA penting untuk mengetahui aktivitas penyakit, bila pada awal CEA tinggi dan menurun setelah operasi, berarti pengobatan operasinya berhasil baik, tetapi bila CEA pada awalnya normal dan pada pemeriksaan ulangan meningkat, berarti kemungkinan residif atau metastasis besar sekali. Kadang-kadang CEA meningkat 6 – 10 bulan lebih dulu daripada gejala metastasis atau residif(13,14). Ada beberapa faktor yang berhubungan dengan karsinoma kolorektal; dikatakan, bahwa karsinoma kolorektal lebih banyak didapat pada mereka yang mempunyai riwayat seperti

berikut(7,12,14,15,16) : a) Familial polyposis; pada keluarga ini hampir 100% akan menderita karsinoma. b) Kolitis ulserosa; mereka yang menderita ini dalam 20 tahun, 50% akan menjadi karsinoma terutama bila diderita sejak lama. c) Penderita polip colon dan rektum, terutama bila polipnya besar. d) Penderita dengan riwayat keluarga menderita karsinoma payudara atau ovarium (8%). e) Penderita dengan uretrosigmoidestomi (8%). f) Faktor diit juga memegang peranan; dikatakan bahwa banyak daging dan rendah serat akan meningkatkan timbulnya karsinoma kolon. g) Bahan karsinogenik, bakteri, virus juga berperan dalam tumbuhnya karsinoma kolon. Pada penderita ini tidak didapatkan riwayat sakit perut sebelumnya, tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat karsinoma. Penderita tidak suka makan sayur ataupun buah-buahan. Untuk mengetahui prognosis penderita, Duke membagi beberapa stage, yaitu(2,14) : A : Tumor di mukosa, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. B1 : Tumor menembus tunika muskularis, tapi tunika serosa dan kelenjar getah bening belum diserang. B2 : Tumor menembus tunika muskularis sampai tunika serosa, tapi kelenjar getah bening regional belum diserang. Cl : Terdapat penyebaran ke kelenjar getah bening mesenterika proksimal. C2 : Penyebaran sampai pada kelenjar getah bening lebih jauh. D : Metastasis jauh. Pada penderita ini, oleh karena sudah terdapat metastase ke hati, maka termasuk stage D. Prognosis karsinoma kolon berdasarkan temuan patologisnya : Pada penderita ini dari histopatologisnya terdapat bahan mucoid, jadi prognosanya jelek. Pengobatan penderita, pada stadium awal operasi merupakan terapi utama dengan mengambil tumor dan kelenjar getah bening sekitarnya(2). Griem mengatakan bahwa terapi radiasi sebelum operasi dapat menurunkan kemungkinan metastasis saat operasi dan mengurangi kemungkinan kambuh(17).
Temuan patologis Karsinoma pada polip tanpa invasi ke tangkainya. Karsinoma pada vinous adenoma terbatas pada mukosa dan sub mukosa. Karsinoma terbatas pada dinding tanpa metastasis ke kelenjar getah bening. Karsinoma dengan metastasis ke kelenjar getah bening sekitar tumor. Signet ring mucin secreting carcinoma. Metastasis luas ke kelenjar getah bening. Adanya invasi ke pembuluh vena., Adanya invasi ke perineural. Retrograde lymph node metastasis. Prognosis Baik sekali Baik Cukup Buruk

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 19

Pada stadium lanjut, terapi utama adalah sitostatika. Pengobatan sitostatika dapat tunggal maupun kombinasi. Obat tunggal misalnya : 5-FU, beta interferon, interleukin-2, cisplatin. Dari bermacam-macam obat tunggal itu 5-FU masih memberi response rate yang terbesar, antara 8Q – 85%(18). Untuk memberikan 5-FU menurut cara Ansfiel yang dimodifikasi, penderita dibagi dalam tiga golongan : 1) Baik : Hb lebih dari 10 g/dl, serum albumin lebih dari 3,5 g/ dl, lekosit lebih dari 4000/ml, trombosit lebih dari 100000, serum bilirubin total kurang dari 1,0 mg/dl, gizi baik. 2) Sedang : Hb 8 – 10 mg/dl, trombosit lebih dari 100000, bilirubin total 1 – 3 mg/dl, serum albumin 2,5 – 3,5 g/dl, gizi sedang. 3) Jelek : Hb kurang dari 8 g/dl, lekosit lebih dari 4000/dl, trombosit lebih dari 100000, serum bilirubin total lebih dari 3 mg/dl, albumin kurang dari 2,5 g/dl, gizi kurang. Untuk penderita golongan satu, dosis permulaan 15 mg/ kgbb. 5 FU/hr selama 3 – 5 hari, kemudian dilanjutkan maintenance. Untuk golongan dua, diberikan dosis 10 mg/kgbb. 5 FU selama 3 – 5 hari kemudian dilanjutkan dengan maintenance. Untuk golongan tiga, tanpa dosis permulaan dan hanya diberikan 500 – 750 mg 5 FU per hari dilanjutkan maintenance(18). Pada penderita ini sitostatika belum diberikan karena alasan tidak mampu dan prognosis penderita yang jelek. Pada penderita yang mengalami rasa nyeri dapat diberikan analgetik. Pemberiannya dengan cara bertingkat, mulai dengan analgetik non opiat dan selanjutnya opiat kuat, misalnya morphin(19). RINGKASAN Telah dilaporkan seorang penderita laki-laki muda yang sebelumnya diduga hepatoma, ternyata suatu adenokarsinoma sigmoid yang manifestasinya sebagai hepatoma sekunder dan tidak disertai perubahan defikasi. Penderita juga menderita suatu struma nodosa; pengobatan sitostatika belum diberikan.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Harijono A. Gambaran klinis penderita karcinoma kolon yang dirawat di RSSA selama bulan Juli 1985 – Juni 1990. Malang, Lab./UPF Ilmu Penyakit Dalam FK UNIBRAW 1990: 10-2. Jones RS, Sleisenger MH. Cancer of colon and rectum. In: Sleisenger MH, Fardtran IF (eds). Cancer colon and rectum. Philadelphia: W.B. Saunders, 1978: 1784–1799. Roa BN, Pratt FCB, Flering ID, Dilawari RA, Green AA, Austin BA. Colon carcinoma in children and adolescents. Cancer 1985; 55: 1322. Ibrahim NK, Abdul Karim FW. Colorectal adenocarcinoma in young Lebanese adult. Cancer 1986; 58: 816. Odone V, Chang L, Caces J, George SL, Pratt CB. The natural history of colorectal carcinoma in adolescents. Cancer 1982; 49: 1716. Petrik JA,Sanberg WA. The role of cancer and other factor in the prognosis of young patients with colorectal cancer. Cancer 1985; 56: 952. Karlin AA. Multifocal carcinoma of the colon. Surg Clin North America 1986 : 793-8. Domergue, Ismail M, Artree, Saint-Anbat BJH, Solassole PH. Colorectal carcinoma: patient younger than 40 year of age. Cancer 1988; 61: 835. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Metastatic tumors. Padaologic basis of disease. University Book Publ Comp., 1984: 939-940. Ackerman. Metastatic tumor of liver. In: Rosai J (ed). Ackennan's Surgical Padaology. St. Louis: Mosby, 1981 : 635-6. Anderson R. Secondary tumour of liver. In: Muir's Textbook of Surgical Padaology. London: The English Language Book Society and Edward Arnold, 1976 : 640. Ackerman. Carcinoma colon. In: Rossi J (ed). Ackerman's Surgical Padaology. St. Louis: Mosby, 1981 : 531-41. Hoover HC. Colorectal cancer. In: Baless TMBC (ed) Current therapy in gastroenterology and liver disease 3. Toronto: Decker Inc., 1990 : 392-5. Simadibrata. Karsinoma kolon rektum. Dalam: Suparman (ed) Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI : 145–8. Anderson R. Carcinoma of the large intestine. In: Muir's Textbook of Padaology. London: The English Language Book Society and Edward Arnold, 1976: 593-6. Casciato DA, Lowitz BB. Gastrointestinal cancers. In: Manual of Bedside Oncology. Boston: Little Brown, 1983: 169–76. Griem KL. Radiation therapy. The management of rectal cancer. Hematol/ Oncol Clin North America 1989; 3: 108. Ramming KP, Hassbell CM. Colorectal malignancies. In: Hassbell CM (ed) Cancer treatment. Philadelphia: WB Saunders, 1985 : 275-307. Foley KH, Intunisi CE. Analgesic therapy in cancer pain; Principles and practice. Med Clin North America 1987; 71: 207.

Lots of things are more important than money, the trouble is – you need money to buy them

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

Diagnosis dan Pengelolaan Edema Paru Kardiogenik Akut
Budi Susetyo Pikir Laboratorium/UPF Kardiologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Rumah Sakit Dr Sutomo, Surabaya

PENDAHULUAN Edema paru terjadi oleh karena adanya aliran cairan dari darah ke ruang intersisial paru yang selanjutnya ke alveoli paru, melebihi aliran cairan kembali ke darah atau melalui saluran limfatik(1). Edema paru dibedakan oleh karena sebab Kardiogenik dan NonKardiogenik. Hal ini penting diketahui oleh karena pengobatannya sangat berbeda. Edema Paru Kardiogenik disebabkan oleh adanya Payah Jantung Kiri apapun sebabnya. Edema Paru Kardiogenik yang akut disebabkan oleh adanya Payah Jantung Kiri Akut. Tetapi dengan adanya faktor presipitasi, dapat terjadi pula pada penderita Payah Jantung Kiri Khronik(1). Pada makalah ini akan dibahas Diagnosa dan Pengelolaan penderita dengan Edema Paru Kardiogenik. KLASIFIKASI Edema Paru dapat terjadi oleh karena banyak mekanisme yaitu : I. Ketidak-seimbangan Starling Forces : A. Peningkatan tekanan kapiler paru : 1. Peningkatan tekanan vena paru tanpa adanya gangguan fungsi ventrikel kiri (stenosis mitral). 2. Peningkatan tekanan vena paru sekunder oleh karena gangguan fungsi ventrikel kiri. 3. Peningkatan tekanan kapiler paru sekunder oleh karena peningkatan tekanan arteria pulmonalis (over perfusion pulmonary edema). B. Penurunan tekanan onkotik plasma. 1. Hipoalbuminemia sekunder oleh karena penyakit ginjal, hati, protein-losing enteropaday, penyakit dermatologi atau penyakit nutrisi. C. Peningkatan tekanan negatif intersisial : 1. Pengambilan terlalu cepat pneumotorak atau efusi pleura

(unilateral). 2. Tekanan pleura yang sangat negatif oleh karena obstruksi saluran napas akut bersamaan dengan peningkatan end-expiratory volume (asma). D. Peningkatan tekanan onkotik intersisial. 1. Sampai sekarang belum ada contoh secara percobaan maupun klinik. II. Perubahan permeabilitas membran alveolar-kapiler (Adult Respiratory Distress Syndrome) A. Pneumonia (bakteri, virus, parasit). B. Bahan toksik inhalan (phosgene, ozone, chlorine, asap Teflon®, NO2, dsb). C. Bahan asing dalam sirkulasi (bisa ular, endotoksin bakteri, alloxan, alpha-naphthyl thiourea). D. Aspirasi asam lambung. E. Pneumonitis radiasi akut. F. Bahan vasoaktif endogen (histamin, kinin). G. Disseminated Intravascular Coagulation. H. Imunologi : pneumonitis hipersensitif, obat nitrofurantoin, leukoagglutinin. I. Shock Lung oleh karena trauma di luar toraks. J. Pankreatitis Perdarahan Akut. III. Insufisiensi Limfatik : A. Post Lung Transplant. B. Lymphangitic Carcinomatosis. C. Fibrosing Lymphangitis (silicosis). IV. Tak diketahui/tak jelas A. High Altitude Pulmonary Edema. B. Neurogenic Pulmonary Edema. C. Narcotic overdose. D. Pulmonary embolism. E. Eclampsia.

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 21

F. Post Cardioversion. G. Post Anesthesia. H. Post Cardiopulmonary Bypass. Dari klasifikasi di atas edema paru dapat disebabkan oleh banyak penyakit. Untuk pengobatan yang tepat tentunya harus diketahui penyakit dasamya(1). MANIFESTASI KLINIK EDEMA PARU KARDIOGENIK Manifestasi dapat dicari dari keluhan, tanda fisik dan perubahan radiografi (foto toraks). Gambaran dapat dibagi 3 stadium, meskipun kenyataannya secara klinik sukar dideteksi dini. Stadium 1. Adanya distensi dan pembuluh darah kecil paru yang prominen akan memperbaiki pertukaran gas di paru dan sedikit meningkatkan kapasitas difusi gas CO. Keluhan pada stadium ini mungkin hanya berupa adanya sesak napas saat bekerja. Pemeriksaan fisik juga tak jelas menemukan kelainan, kecuali mungkin adanya ronkhi pada saat inspirasi karena terbukanya saluran napas yang tertutup pada saat inspirasi. Stadium 2. Pada stadium ini terjadi edema paru intersisial. Batas pembuluh darah paru menjadi kabur, demikian pula hilus juga menjadi kabur dan septa interlobularis menebal (garis Kerley B). Adanya penumpukan cairan di jaringan kendor intersisial, akan lebih memperkecil saluran napas kecil, terutama di daerah basal oleh karena pengaruh gravitasi. Mungkin pula terjadi refleks bronkhokonstriksi. Sering terdapat takhipnea. Meskipun hal ini merupakan tanda gangguan fungsi ventrikel kiri, tetapi takhipnea juga membantu memompa aliran limfe sehingga penumpukan cairan intersisial diperlambat. Pada pemeriksaan spirometri hanya terdapat sedikit perubahan saja. Stadium 3. Pada stadium ini terjadi edema alveolar. Pertukaran gas sangat terganggu, terjadi hipoksemia dan hipokapnia. Penderita nampak sesak sekali dengan batuk berbuih kemerahan. Kapasitas vital dan volume paru yang lain turun dengan nyata. Terjadi right-to-left intrapulmonary shunt. Penderita biasanya menderita hipokapnia, tetapi pada kasus yang berat dapat terjadi hiperkapnia dan acute respiratory acidemia. Pada keadaan ini morphin hams digunakan dengan hati-hati (Ingram and Braunwald, 1988). Edema Pam yang terjadi setelah Infark Miokard Akut biasanya akibat hipertensi kapiler paru. Namun percobaan pada anjing yang dilakukan ligasi arteriakoronaria, terjadi edema paru walaupun tekanan kapiler paru normal, yang dapat dicegah dengan pemberian indomethacin sebelumnya. Diperkirakan bahwa dengan menghambat cyclooxygenase atau cyclic nucleotide phosphodiesterase akan mengurangi edema' paru sekunder akibat peningkatan permeabilitas alveolar-kapiler; pada manusia masih memerlukan penelitian lebih lanjut. Kadangkadang penderita dengan Infark Miokard Akut dan edema paru, tekanan kapiler pasak parunya normal; hal ini mungkin disebabkan lambatnya pembersihan cairan edema secara radiografi meskipun tekanan kapiler paru sudah turun atau kemungkinat lain pada beberapa penderita terjadi peningkatan permeabilitas alveolar-kapiler paru sekunder oleh karena adanya isi sekuncup yang rendah seperti pada cardiogenic shock lung (Ingram and Brauhwald, 1986).

Diagnosis Banding Edema Paru Kardiak dan Nonkardiak(1) Edema paru kardiak Riwayat Penyakit : Penyakit Jantung Akut Pemeriksaan Klinik : Akral dingin S3 gollop/Kardiomegali Distensi vena jugularis Ronkhi basah Edema paru nonkardiak Penyakit Dasar di luar Jantung Akral hangat Pulsasi nadi meningkat Tidak terdengar gallop Tidak ada distensi vena jugularis Ronkhi kering Terdapat penyakit dasar (peritonitis, dsb.) EKG : biasanya normal Ro : distribusi edema perifer Enzim jantung biasanya normal Tekanan Kapiler Pasak Paru < 18 mmHg Intrapulmonary shunting : sangat meningkat Cairan edema/serum protein > 0,7

Tes Laboratorium : EKG : Iskhemia/infark 7 Ro : distribusi edema perihiler Enzim jantung mungkin meningkat Tekanan Kapiler Pasak Pam > 18 mmHg Intrapulmonary shunting : meningkat ringan Cairan edema/protein serum < 0,5

DIAGNOSIS EDEMA PARU KARDIOGENIK AKUT Edema Paru Kardiogenik Akut merupakan keluhan yang paling berat dari penderita dengan Payah Jantung Kiri. Gangguan fungsi sistolik dan/atau fungsi diastolik ventrikel kiri, stenosis mitral atau keadaan lain yang menyebabkan peningkatan tekanan atrium kiri dan kapiler paru yang mendadak dan tinggi akan menyebabkan edema paru kardiogenik dan mempengaruhi pula pemindahan oksigen dalam paru sehingga tekanan oksigen arteri menjadi berkurang. Di lain pihak rasa seperti tercekik dan berat pada dada menambah ketakutan penderita sehingga denyut jantung dan tekanan darah meningkat yang menghambat lebih lanjut pengisian ventrikel kiri. Adanya kegelisahan dan napas yang berat menambah pula beban jantung yang selanjutnya lebih menurunkan fungsi jantung oleh karena adanya hipoksia. Apabila lingkaran setan ini tidak segera diputus penderita akan meninggal(1). Edema Paru Kardiogenik Akut berbeda dengan orthopnea dan paroxysmal nocturnal dyspnea pada Edema Paru Kardiogenik Khronik akibat Payah Jantung Kiri Khronik, karena timbulnya hipertensi kapiler paru sangat cepat dan tinggi. Pada Edema Paru Kardiogenik Akut sesak timbul mendadak, penderita sangat gelisah, batuk berbuih kemerahan, penderita merasa seperti tenggelam. Posisi penderita biasanya lebih enak duduk, kelihatan megap-megap. Terdapat napas yang cepat, pernapasan cuping hidung, retraksi interkostal dan fosa supraklavikularis saat inspirasi yang menunjukkan adanya tekanan intrapleura yang sangat negatif saat inspirasi. Penderita sering berpegangan pada samping tempat tidur atau kursi supaya dapat menggunakan otot pernapasan sekunder dengan balk. Penderita mengeluarkan banyak keringat dengan kulit yang dingin dan sianotik menunjukkan adanya isi semenit yang rendah dan peningkatan rang-

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

sang simpatik(1). Auskultasi pada permukaan terdengar ronkhi basah basal halus yang akhimya ke seluruh paru-paru apabila keadaan bertambah berat: mungkin terdengar pula wheezing. Auskultasi jantung mungkin sukar karena suara napas yang ramai, tetapi sering terdengar suara 3 dengan suara pulmonal yang mengeras(1). Penderita mungkin merasa nyeri dada hebat terdapat edema paru sekunder akibat Infark Miokard Akut. Bila tidak terdapat Cardiogenic Shock, biasanya tekanan darah melebihi normal akibat kegelisahan dan peningkatan rangsang simpatik. Karena itu sering keliru diduga edema paru disebabkan Penyakit Jantung Hipertensi. Untuk mengetahui hal ini pemeriksaan fundoskopi mata sangat membantu. Apabila tak cepat diobati akhirnya tekanan darah akan turun sebelum penderita meninggal(1). DIAGNOSIS BANDING DENGAN ASMA BRONKHIAL Kadang-kadang sulit membedakan Edema Paru Kardiogenik Akut dengan Asma Bronkhiale yang berat, karena pada keduanya terdapat sesak napas yang hebat, pulsus paradoksus, lebih enak posisi duduk dan wheezing merata yang menyulitkan auskultasi jantung. Pada Asma Bronkhiale terdapat riwayat serangan asma yang sama dan biasanya penderita sudah tahu penyakitnya. Selama serangan akut penderita tidak selalu banyak berkeringat dan hipoksia arterial kalau ada tidak cukup menimbulkan sianosis. Sebagai tambahan, dada nampak hiperekspansi, hipersonor dan penggunaan otot pemapasan sekunder nampak nyata. Wheezing nadanya lebih tinggi dan musikal, suara tambahan lain seperti ronkhi tidak menonjol. Penderita Edema Pam Kardiogenik Akut sering mengeluarkan banyak keringat dan sianotik akibat adanya desaturasi darah arteri dan penurunan aliran darah ke kulit. Perkusi paru sering redup, tidak ada hiperekspansi, pemakaian otot pernapasan sekunder juga tidak begitu menonjol dan selain wheezing terdengar ronkhi basah. Gambaran radiologi paru menunjukkan adanya gambaran edema paru yang membedakan dengan asma bronkhiale. Setelah penderita sembuh, gambaran edema paru secara radiologi menghilang lebih lambat dibandingkan penurunan tekanan kapiler pasak Paru(1). DIAGNOSIS BANDING Untuk membedakan edema paru kardiogenik dengan edema pare nonkardiogenik secara pasti ialah dengan mengukur tekanan kapiler pasak pare dengan memasang kateter Swan-Ganz. Pada penderita dengan tekanan kapiler pasak paru atau tekanan diastolik arteri pulmonalis melebihi 25 mmHg (atau melebihi 30 mmHg pada penderita yang sebelumnya terdapat peningkatan khronik tekanan kapiler pant) dan dengan gambaran klinik edema paru, sangat mencurigakan edema paru kardiogenik(1). DIAGNOSIS PENYAKIT DASAR Secara patofisiologi penyakit dasar penyebab edema paru kardiogenik dibagi menjadi 3 kelompok : A. Peningkatan Afterload (Pressure overload) : Terjadi beban yang berlebihan terhadap ventrikel pada saat

sistolik. Contohnya ialah Hipertensi dan Stenosis Aorta. B. Peningkatan preload (Volume overload) : Terjadi beban yang berlebihan saat diastolik. Contohnya ialah Insufisiensi Mitral, Insufisiensi Aorta, dan penyakit jantung dengan left-to-right shunt (Ventricular Septal Defect). C. Gangguan Kontraksi Miokardium Primer : Pada Infark Miokard Akut jaringan otot yang sehat berkurang, sedangkan pada Kardiomiopati Kongestif terdapat gangguan kontraksi miokardium secara umum(2). DIAGNOSIS FAKTOR PRESIPITASI Penderita Payah Jantung Khronik yang mendapat faktor presipitasi akan dapat menderita Payah Jantung Kiri Akut dengan tanda-tanda Edema Paru Kardiogenik Akut(1). PENGOBATAN Ditujukan terhadap 3 hal yaitu : A. Pengobatan non-spesifik Payah Jantung Kiri Akut. B. Pengobatan faktor presipitasi. C. Pengobatan penyakit dasar jantungnya. A. Pengobatan Payah Jantung Kiri Akut : 1. Oksigen berguna untuk pengobatan Edema Paru Kardiogenik, kadang-kadang diberikan bersama dengan ventilasi mekanik. 2. Posisi setengah duduk. 3. Morphine 2-5 mg diencerkan dengan dektrose atau larutan elektrolit diberikan titrasi intravena selama 3 menit, sambil dilihat respon klinik berupa berkurangnya keluhan dan gejala edema paru maupun efek samping depresi pernapasan. Dosis dapat diulang 2-3 kali lagi dengan interval 15 menit apabila diperlukan. Apabila keadaan tidak begitu gawat, dapat diberikan 8-15 mg subkutan atau intramuskuler dan dosis dapat diulang setiap 3-4 jam. Sebaiknya selalu tersedia antagonis morphine yaitu naloxone. Morphine harus dihindari pada edema paru yang dihubungkan dengan : − perdarahan intrakranial − gangguan kesadaran − asma bronkhiale − penyakit paru khronik − ventilasi yang kurang (pCO2 meningkat) (1). 4. Diuretik : Furosemid atau asam etakrinat 40-60 mg intravena selama 2 menit. Dengan pemberian furosemid diuresis terjadi dalam 5 menit, yang mencapai puncak dalam 30 menit dan berakhir setelah 2 jam. Tetapi biasanya Edema Paru sudah berkurang sebelum efek diuresis terjadi, sehingga diduga efek permulaan furosemid menyebabkan dilatasi vena. Sebagai tambahan, furosemid juga mengurangi afterload sehingga memperbaiki pengosongan ventrikel kirio). 5. Penurunan Preload : Cara yang dapat dilakukan ialah dengan Rotating Torniquet dan Phlebotomy sebanyak 500 ml.

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 23

Vasodilator : Pada Edema Paru Kardiogenik Akut sering terjadi peningkatan tekanan darah arteri dan peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kid, sedangkan Isi Semenit menurun dan tahanan pembuluh darah sistemik meningkat. Diuretik meskipun berguna untuk menurunkan tekanan kapiler paru tetapi berguna sedikit saja untuk meningkatkan isi semenit. Vasodilator segera menurunkan tekanan darah sistemik dan pulmonalis dan menghilangkan keluhan edema paru. Vasodilator yang paling tepat ialah Nitroprusid karena menurunkan tahanan pembuluh darah sistemik (afterload) sehingga meningkatkan isi semenit dan menyebabkan pula venodilatasi (menurunkan preload) sehingga menurunkan tekanan kapiler para. Dosis awa140-80 ug/menit, dinaikkan 5 ug/menit setiap 5 menit sampai edema paru menghilang atau tekanan sistolik arteri turun di bawah 100 mmHg. Obat lain yang dapat diberikan ialah Nitrogliserin 0,3–0,6 mg sublingual yang menimbulkan venodilatasi sehingga dapat menurunkan preload. Hati-hati pada penderita Infark Miokard Akut karena dapat menyebabkan hipotensi(1). Dapat pula diberikan Isosorbide Dinitrate 2,5-10 mg sublingual setiap 2 jam(3). Prazosin mungkin dapat dipakai apabila tidak ada obat lain. Efek maksimum tercapai dalam 45 menit dan menetap selama 6 jam. Dosis mulai dengan 0,5-1 mg, maksimal 3 x 10 mg/hari(3). Dengan kombinasi morphine, rotating tourniquet, diuretik dan nitrogliserin sublingual, sudah didapatkan penurunan preload yang cukup besar untuk menghindarkan flebotom(1). 7. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor : Dengan pemberian kaptopril oral, efek sudah timbal dalam 0,5 jam, maksimal setelah 1-1,5 jam dan menetap selama 6-8 jam. Dosis dapat dimulai dengan 6,25 mg, efek maksimal tercapai dengan dosis 3 x 25-50 mg/hario). 8. Inotropik Pada penderita yang belum pernah mendapatkan, dapat diberikan digitalis. Untuk digitalisasi dapat diberikan Deslanoside (Cedilanide-D) 0,8 mg intravena diteruskan 0,2-0,4. setiap 2-4 jam dengan maksimum 1,6-2,0 mg/24 jam atau Digoxin 0,25-0,5 mg intravena diteruskan 0,25 mg setiap 4-6 jam dengan dosis total 0,75-1,0 mg/24 jam. Untuk dosis pertahanan diberikan Digoxin oral 0,25-0,5 mg/hari (AMA, 1986; Opie, 1980; Smith et a1,1988). Digitalis biasanya tidak boleh diberikan dalam waktu 48 jam pertama setelah Infark Miokard Akut. Kalau terdapat Takhiaritmia Supraventrikuler yang cepat dapat diobati dengan kardioversi(4). Obat lain yang dapat dipakai ialah golongan simpatomimetik (Dopamine, Dobutamine) dan golongan inhibitor phosphodiesterase (Amrinone, Milrinone, Enoximone, Piroximone). Dopamine dosis 2-5 ug/kg/meuit, menunjukkan efek inotropik positif tanpa perubahan denyut jantung atau tahanan perifer yang berarti. Pada dosis 5-10 ug/kg/menit mulai terjadi peningkatan tekanan darah, denyut jantung dan tahanan perifer dan aliran darah ke ginjal mungkin menurun. Efek samping aritmia mulai timbal pada dosis 10 ug/kg/menit, sedangkan efek vasokon-striksi timbul pada dosis 15 ug/kg/menit(3,4,5). Dobutamine - dosis biasanya antara 2,5 - 10 ug/kg/menit,

6.

kadang-kadang cukup 0,5 ug/kg/menit, tetapi dapat pula sampai 40 ug/kg/menit. Yang perlu diperhatikan ialah tidak terdapat hipovolemia(3,4,5). Amrinone dosis awal bolus intravena 0,75 mg/kg selama 2-3 menit, dilanjutkan 5-10 mcg/kg/menit. Apabila diperlukan dapat ditambah bolus lagi 0,75 mg setelah 30 n,enit. Dosis total tidak boleh melebihi 10 mg/kg(3,4). Milrinone, Enoximone dan Piroximone sedang dalam penelitian(4). 9. Aminophylline : Berguna apabila edema paru disertai bronkhokonstriksi atau pada penderita yang belum jelas edema paru oleh karena Asma Bronkhiale atau Asma Kardiale, karena selain bersifat bronkhodilator juga mempunyai efek inotropik positif, venodilatasi ringan dan diuretik ringan. Dosis biasanya 5 mg/kg BB intravena dalam 10 menit, dilanjutkan drip intravena 0,5 mg/kg BB/jam. Dosis dikurangi pada orang tua, penyakit hati dan gangguan fungsi ginjal. Setelah 12 jam dosis dikurangi menjadi 0,1 mg/kg BB/jam. Kadar dalam darah yang optimal ialah 10-20 mg/liter. Efek samping yang dapat terjadi sakit kepala, muka merah, palpitasi nyeri dada, hipotensi dan sangat jarang kejangkejang. Efek samping yang paling berbahaya ialah kematian mendadak oleh karena aritmia ventrikel dan hipotensi(1). B. Diagnosis dan Pengobatan Faktor Presipitasi : Pada penderita dengan edema paru akut sering dapat diketemukan beberapa faktor presipitasi yaitu antara lain infark/ iskhemia miokard akut, takhiaritmia/bradiaritmia, kelebihan cairan, infeksi berat, emboli paru, tirotoksikosis (krisis tiroid) atau anemia yang berat, dan sebagainya. Faktor presipitasi ini juga harus diobati(1). C. Diagnosis dan Pengobatan Penyakit Dasar Jantungnya Apabila tindakan-tindakan darurat telah dikerjakan, harus segera dicari diagnosis penyakit dasar jantungnya. Dengan Anamnesis yang baik, pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan Elektrokardiogram dan Foto dada, biasanya diagnosis sudah dapat ditegakkan. Ekhokardiogram mungkin berguna pada penderita dengan Mitral Stenosis, Miksoma Atrium Kiri, Kardiomiopati Kongestif dan Kardiomiopati Hipertropik Obstruktif. Tapi perlu diperhatikan bahwa diagnosa ekhokardiogram pada penderita dalam keadaan gawat sukar dilakukan karena penderita biasanya gelisah. Pemeriksaan Kateterisasi Jantung Kanan dengan kateter Swan-Ganz berguna selain untuk membedakan Edema Paru Kardiogenik dengan Nonkardiogenik, juga untuk mengetahui komplikasi Defek Septum Interventrikuler dan Insufisiensi Mitral pada penderita Infark Miokard Akut. Pemeriksaan biakan darah pada endokarditis infeksi dan enzim CK-MB (MB-CPK) pada kecurigaan Infark Miokard Akut penting untuk dikerjakan. Angiografi radioisotop mungkin berguna untuk menilai fungsi ventrikel kiri(1). Kadang-kadang diperlukan tindakan pembedahan untuk menghilangkan Edema Para pada penderita dengan Endokarditis Infeksi, Gangguan Fungsi Katup Protese, Miksoma Atrium

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

Kiri yang prolaps, Stenosis Aorta atau-Mitral yang berat, Defek Septum Interventrikuler atau Insufisiensi Mitral akibat Infark Miokard Akut. Apabila memungkinkan keadaan penderita dibuat stabil dulu. Balloon valvuloplasty mungkin dapat dikerjakan pada penderita S tenosis Aorta atau Mitral yang berat apabila pembedahan mempunyai risiko yang tingg(1). RINGKASAN Edema Paru terjadi akibat aliran cairan dari darah ke ruang intersisial melebihi aliran cairan kembali ke darah dan saluran limfe. Edema Paru Kardiogenik Akut akibat Payah Jantung Kiri Akut atau Payah Jantung Khronik yang mendapatkan faktor presipitasi. Edema Paru Kardiogenik Akut (Asma Kardiale) harus dibedakan dengan Edema Paru Nonkardiogenik dan Asma Bronkhiale. Diagnosis penderita dengan Edema Paru Kardiogenik Akut meliputi a) diagnosis edema kardiogenik akut, b) diagnosis faktor presipitasi, c) diagnosis penyakit dasar jantungnya. Pengobatan Edema Paru Kardiogenik Akut meliputi Morphine 2-5 mg titrasi intravena, Furosemid 40-60 mg intravena; sebagai vasodilator digunakan Nitroprusside atau Nitrogliserin. Dapat pula dipakai Prazosin atau Captopril. Obat inotropik yang dapat diberikan ialah Digitalis pada penderita yang belum pernah mendapat digitalis. Obat lain yang dapatdiberikan ialah gplongan simpatomimetik (Dopaminedan Dobutamine) dan golongan inhibitor phosphodiesterase (Amri-

none, Milrinone, Enōximone tan Piroximone). Tindakan yang lain dapat membantu ialah oksigen, posisi duduk, rotating tourniquet, atau phlebotomy.
KEPUSTAKAAN 1. Ingram RH Jr., Braunwald E. Pulmonary edema : cardiogenic and noncardiogenic. In: Han Disease. Textbook pf Cardiovascular Medicine. Braunwald E. (Ed). 3rd ed. Philadelphia : WB Saunders Co. 1988, pp. 544-60. 2. Ruggie N. Congestive heart failure. Med. Clin. North Am. 1986; 70: 829-851. 3. Smith TW, Braunwald E, Kelly RA. The management of heart failure. In: Heart Disease. Textbook of Cardiovascular Medicine. Braunwald E. (Ed). 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 1988. pp. 485-543. 4. AMA. Agents used to treat hart failure. In: AMA Drug Evaluations, 6th ed. Chicago: American Medical Association. 1986, pp 419-34. 5. Opie LH. Drugs and the heart. Lancet, London, 1980, pp 58-76. 6. Braunwald E. Padaophysiology of hart failure. In: Heart Disease. Textbox of Cardiovascular Medicine. Braunwald E. (Ed). 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 1988, pp. 426-448. 7. Braunwald E. Clinical manifestation of heart failure. In: Heart Disease. Textbook of Cardiovascular Medicine. Braunwald E. (Ed). 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 1988, pp. 471-484. 8. Schism RC, Sannenblick EH. Padaophysiology of heart failure. In: The Hart. Arteries and Veins. Hurst JW, Logue RB, Rackley CE, et al. (eds.) 6th New York: McGraw-Hill Book Company. 1986, pp. 319-45. 9. Spann JF Jr., Hurst JW. The recognition and management of hart failure. In: The Heart. Arteries and Veins. Hurst JW, Logue RB, Rackley CE. et aL (eds.). New York: McGraw-Hill Book Co. 1986, pp. 345-69. 10. Stone JH. Pulmonary edema. In: Principle and Practice of Emergency Medicine. Scwartz GR, Safar P, Stone JH, Storey PB, Wagner DK (eds.) 2nd ed. Philadelphia: Saunders Co. 1986, pp. 944-9.

Life's greatest tragedy is to lose God and not to miss Him

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 25

Farmakologi Obat Anti Hiperlipidemia
Muhammad Totong Kamaluddin Laboratorium Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang

ABSTRAK Penggunaan alat anti hiperlipidemia mempunyai arti klinis penting dan strategis dalam mengendalikan kemungkinan timbulnya aterosklerosis dan penyakit jantung koroner, sebab usaha menurunkan kadar kolesterol dan trigliserida darah terbukti dapat menurunkan kecenderungan mengidap kelainan tersebut. Pada umumnya obat antihiperlipidemia ini digunakan untuk memperkuat efek diet ketat lipid dalam usaha menurunkan kadar lipid darah. Oleh karena obat yang tergolong sebagai antihiperlipidemia mempunyai mekanisme kerja yang berbeda antara satu dengan lainnya, maka pengetahuan mendalam tentang fanmakologi obat ini tentu akan sangat penting dalam menunjang suksesnya terapi hiperlipidemia. Dalam makalah ini dibahas faktor-faktor penyebab kelainan metabolisme dan transportasi lipid yang dikaitkan dengan mekanisme kerja obat anti hiperlipidemia serta penggunaan yang rasional sebagai obat tunggal atau kombinasi pada kasus-kasus hiperlipoproteinemia dan efek samping yang mungkin timbul akibat pemakaian jangka panjang

PENDAHULUAN Hiperlipidemia adalah suatu keadaan patologis akibat kelainan metabolisme lemak darah yang ditandai dengan meningginya kadar kolesterol darah (hiperkolesterolemia), trigliserida (hipertrigliseridemia) atau kombinasi keduanya. Dari beberapa penelitian, hiperkolesterolemia dapat mempertinggi risiko morbiditas dan mortalitas penyakit jantung koroner (PJK), sedangkan hipertrigliseridemia meningkatkan kasus nyeri perut dan pankreatitis. Sebaliknya usaha menurunkan kadar kolesterol dan trigliserida darah menunjukkan turunnya kemungkinan terkena serangan penyakit jantung koroner(1,2,3,5,6). Pada umumnya hiperkolesterolemia atau hipertrigliseridemia ringan masih dapat dikendalikan dengan hanya melakukan diet rendah lemak jenuh dan rendah kalori. Namun pada kasus berat dan/atau bersifat herediter yang sering menyerang pada usia muda, maka diet saja tentu kurang adekuat dan seharusnya
Dipresentasikan dalam Simposium Hiperlipidemia, Permasalahan dan Penanggulangannya Masa Kini, Palembang, 11 luli 1992.

digunakan obat-obat antihiperlipidemia yang mampu mengendalikan kadar plasma kolesterol, trigliserida atau keduanya dengan baik. Pengendalian ini dituntut seumur hidup, sehingga obat anti-hiperlipidemiapun digunakan dalam jangka panjang pula. Sebenarnya inti dari kelainan patologis pada hiperlipidemia ini adalah kegagalan transportasi dan pengelolaan lipid yang terdiri dari kolesterol; trigliserida, fosfolipid dan asam lemak bebas. Dalam hal ini kolesterol dan trigliserida memegang peran kunci, karena pengaturankadar fosfolipid dan asam lemak bebas tergantung padanya; selain itu pada ateroma pembuluh darah sedang dan besar ditemukan timbunan kolesterol(2,6) pada tunika intima dengan manifestasi klinis berupa PJK, strok dan sebagainya. Selain itu transportasi lipid dalam darah sebagian besar terikat dengan protein (apoprotein) yang membentuk kompleks berbentuk sferis dengan berbagai densitas dan sifatnya (lipoprotein). Perbedaan ini secara Minis dapat menolong dalam menen-

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

tukan pilahan hiperlipidemia. Tingginya kadar low density lipoprotein (LDL) selalu ditemukan pada PJK. Oleh sebab itu pemahaman metabolisme lipid dan mekanisme kerja obat antihiperlipidemia yang memungkinkan penggunaan obat secara rasional sangat menolong dalam terapi hiperlipidemia beserta penyulitnya. Dalam tulisan ini akan dibahas secara mendetil fisiologi metabolisme lipid dan faktor penyebab kelainannya yang dikaitkan dengan intervensi obat antihiperlipidemia dengan menjelaskan mekanisme kerja obat terpilih untuk masing-masing jenis hiperlipidemia serta efek samping yang dapat timbul akibat pemakaian jangka panjang. HIPERLIPOPROTEINEMIA Transportasi lipid dalam plasma darah membutuhkan suatu protein khusus (apoprotein) dengan membentuk suatu kompleks partikel yang berbentuk sferis, lipoprotein. Inti partikel ini mengandung trigliserida atau ester kolesterol. Permukaannya terdiri dari fosfolipid, kolesterol dan apoprotein (apo-). Dari bermacam apoprotein ini, hanya apo B-100 dan ape E yang dapat dikenal oleh reseptor membran sel jaringan yang memungkinkan lipoprotein tersebut berikatan dengan sel jaringan.
Tabel 1. Hama Apo A-1 Apo A-2 Sifat dan fungsi apoprotein Diproduksi oleh jaringan hepar, usus halus hepar, usus halus Fungsi Structurlipoprotein, mengaktifltan LCAT Stmkturlipoprotein,mengaktiflcanhepatic lipase Tidak diketahui Struktur lipoprotein, sekresi VLDL, berikatan dengan LDL reseptor Struktur lipoprotein, sekresi kilomikron mengaktiflcan LCAT mengaktifkan LPL menghambat pelepasan lipoprotein kart trigliserida pertukaran ester kolesterol

Apo A-4 usus halos Apo B-100 hepar Apo B-48 Apo C-1 Apo C-2 Apo C-3 Apo D Apo E usus halus hepar hepar hepar

hepar, usus halus, pankreas, ginjal, dll. hepar, makrofag berikatan dengan reseptor LDL dan reseptor kilanikron remnan

Partikel lipoprotein dalam plasma dapat dibedakan sesuai dengan ukuran, dan kandungan lipidnya (Tabel 2).
Tabel 2. Pilahan lipoprotein Identifikasi Ultrasentrifuse Kilamikron Kilamikron remnan Very Low Density (VLDL) Intermediate Density (IDL) Low Density (LDL) High Density (HDL=) High Density (HDL,) Kol = kolesterol TG = trigliserida

Dalam keadaan normal konsumsi lemak (fat) sekitar 80-120 g/hari. Lemak ini akan dihidrolisis oleh enzim lipase dari pankreas, diserap oleh sel mukosa usus halus dan disekresikan ke dalam saluran limfe mesenterikus dalam bentuk kilomikron. Kemudian kandungan trigliserida (TG) - kilomikron ini dihidrolisis menjadi asam lemak, gliserol dan kolesterol dengan perantaraan enzim lipoprotein lipase (LPL) yang terdapat pada permukaan endotel kapiler, sehingga menjadi kilomikron remnan. Karena permukaan kilomikron remnan ini mengandung apo B-48 dan apo E yang mempunyai affmitas tinggi dengan reseptor membran hepatosit, maka kilomikron ini akan terikat dengan hepatosit, mengalami internalisasi dan degradasi oleh enzim lisosom dengan melepaskan kandungan kolesterolnya ke dalam hepatosit. VLDL berfungsi mengangkut TG dan sejumlah kolesterol (sintesa de novo) yang dilepaskan oleh hepatosit dan masuk sirkulasi. Kandungan TGnya juga mengalami degradasi oleh LPL dan dilepaskan ke jaringan tepi sehingga VLDL berubah menjadi VLDL remnan (β VLDL) atau IDL. Permukaan IDL ini mengandung apo B-100 dan apo E yang juga beraffinitas tinggi dengan hepatosit. Tetapi hanya sedikit sekali IDL yang mengalami internalisasi, sebagian besar diubah menjadi LDL dan tetap beredar dalam sirkulasi. Dalam keadaan normal f; VLDL ini beredar dalam darah dengan kadar yang rendah, namun pada kelainankandungan ape E-nya, kadarnya dapat meningkat dan bersifat aterogenik (tipe III hiperlipoproteinemia). LDL sendiri tetap mengandung banyak kolesterol dan apo B-100 yang beraffmitas tinggi dengan reseptor LDL jaringan hepar dan diluar hepar, dan melepaskan kolesterolnya ke jaringan tadi. Karena bersihan LDL ini berjalan lambat, maka sebagian besar kolesterol yang beredar terikat dalam LDL ini. Pada keadaan kekurangan reseptor LDL akan timbul kelainan tipe IIa hiperlipoproteinemia yang bersifat aterogenik; selain itu prekursor HDL dibentuk oleh hepatosit dan menjadi matang selama memasuki sirkulasi dengan menarik kolesterol dan kelengkapan apoprotein (C-2). Apo C-2 inilah yang menyebabkan pecahnya kandungan TG kilomikron dan VLDL dalam hepatosit oleh LPL. Subpopulasi HDL (HDL2) berfungsi mengangkut kolesterol jaringan tepi (terutama dari dinding uteri) kembali ke hepar, sehingga lipoprotein ini berguna untuk mencegah timbulnya PJK. Individu dengan kadar HDL tinggi mempunyai korelasi positif terhindar PJK(2,3,5). Ketidakseimbangan antara produksi lipoprotein yang dile-

Elektroforesis Ukuran (A) Densitas (g/mI) Kandungan Lipid Utama original original Pre-I3 Pre-I3-(3 β a a 800-5000 > 500 300-900 250-350 180-280 90-120 50-90 < 0,95 < 1,006 < 1,006 1,006 -1,019 1,019 - 1,063 1,063 - 1,125 1,125 - 1,210 TG diet & ester Kol. Ester Kol. diet TG endogen Ester Kol & TG Ester Kol Ester Kol Ester Kol

Apoprotein A-1, A-2, A-4, B-48, C-1, C-2, C-3, E B-48, E B-100, C-1, C-2, C-3, E B-100, E B-100 A-1, A-2, C A-1, A-2, C

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 27

pas oleh jaringan tertentu dengan bersihan lipoprotein itu sendiri dari plasma akan menimbulkan hiperlipoproteinemia dengan manifestasi klinik tertentu (Tabel 3). Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi langsung kadar lipoprotein adalah : 1) Diet : kalori total perhari, jumlah kalori dari lemak, asupan kolesterol. 2) Antropometrik : ratio berat - tinggi badan (obesitas). 3) Kebiasaan merokok, kurang gerak, asupan alkohol. 4) Ras 5) Genetika 6) Seks : kadar estrogen (endogen/eksogen). 7) Penyakit lain : diabetes mellitus, hipotiroidea, uremia, sindroma nefrotik. Sifat aterogenik LDL dan VLDL telah banyak dibuktikan. Peninggian kadar salah satu atau keduanya mempunyai korelasi positif menyebabkan aterosklerosis(2,3,4,5). Kadar LDL meninggi karena adanya defisiensi reseptor LDL pada hepatosit atau membran sel jaringan lainnya, sehingga apo B-100 LDL tidak dapat terikat pada sel jaringan tadi dan tetap bebas beredar dalam plasma. Pada keadaan normal genesis reseptor LDL ini diatur oleh langsung kadar kolesterol. Apabila kadar kolesterol meninggi, hal ini akan menghambat transkripsi messenger RNA (m-RNA) yang akan membentuk reseptor LDL, demikian pula sebaliknya. KONSEP DASAR PENGATURAN KADAR LIPID Kadar lipid dalam plasma setiap saat tergantung pada kecepatan transport lipoprotein ke dalam sirkulasi dan kecepatan bersihannya dari sirkulasi. Oleh karena itu prinsip obat antihiperlipidemia secara rasional ditujukan baik pada pentuunan asupan lipoprotein ke dalam plasma atau mempercepat bersihannya dari plasma. Jumlah dan kecepatan kolesterol atau TG dari hepar atau usus halus masuk ke dalam sirkulasi tergantung pada suplai lipid dan apoprotein masing-masing dalam membentuk kompleks lipoprotein. Walaupun apoproteinnya harus disintesis, lipidnya dapat berasal dari diet atau sintesis de novo di dalam hepar atau usus halus. Sudah tentu manipulasi diet atau obat yang menghambat biosintesa lipid atau apoprotein ini dapat menurunkan kadar lipoprotein yang akan masuk ke dalam sirkulasi. Sekresi lipoprotein ini juga ditentukan oleh aktifitas enzim lipoprotein lipase (LPL). Perangsangan LPL dapat meningkatkan bersihan kilomikron dan trigliserida-VLDL dari sirkulasi. FaktorTabel 3. Mahan hiperiipoproteinemia Tipe I IIa IIb III IV V Peningkatan lipoprotein Peningkatan lipid Kilomikron LDL LDL + VLDL 3 VLDL (IDL) VLDL VLDL & Itilomikron TG Kol Kol & TG Kol & TG TG TG

faktor yang meningkatkan katabolisme dan ekskresi kolesterol dari tubuh atau mempercepat bersihan partikel LDL dari sirkulasi akan menurunkan kadar kolesterol dalam plasma karena menurunnya kandungan kolesterol dalam hepar dapat merangsang pembentukan reptor LDL hepatosit yang berujung pada peningkatan bersihan LDL plasma ke dalam hepar. OBAT ANTIHIPERLIPIDEMIA Pada umumnya intervensi obat antihiperlipidemia ini adalah untuk memperkuat diet ketat lemak, atau individu yang memang tidak memberikan respon dengan diet saja. Sebelum dimulai pengobatan, harus dipastikan dulu penyebab timbulnya hiperlipidemia. Sebab hiperlipidemia sering terjadi akibat keadaan patologis lainnya seperti diabetes mellitus, hipotiroidea atau alkoholisme. (hiperlipidemia sekunder) (tabel 4).
Tabel 4. Hiperlipidemia sekunder Kelainan Diabetes mellitus Hipotiroidisme Sindroma nefrotik Uremia Sirosis bilier primer Peminum alkohol Pil kontrasepsi Lipoprotein VLDL LDL VLDL, LDL VLDL abnormal VLDL VLDL Kolesterol (+) meningkat meningkat (+) naik (+) (+) Trigiberida meningkat (+) meningkat meningkat – meningkat meningkat

Berdasarkan jenis lipid yang diturunkan kadar plasmanya, obat antihiperlipidemia dapat digolongkan men jadi : 1) Antihiperkolesterolemia : Resin (kolestiramin, kolestipol), Niacin, Neomisin sulfat, Probukol, Fibrat, Lovastatin, Dekstrotiroksin. 2) Antihipertrigliserida : Fibrat (Klofibrat, Gemfibrozil, Fenofibrat, Bezafibrat), Niacin, Fish Oil, Kombinasi. Masing-masing antihiperlipidemia di atas hanya mampu menurunkan kadar kolesterol atau trigliserida saja, kecuali niacin

Klasifikasi Familial (exogenous) hypertriglyceridemia (LPL deficiency) Familial hypercholesterolemia (LDL receptor defects) Familial multiple-type hyperlipoproteinemia Familial dysbetalipoproteinemia Familial (endogenous) hypertriglyceridemia Mixed hypertriglyceridemia

Insiden Hubungan risiko PJK 1 : 10s 1 : 500 1 : 300 1 : 100 1:500 ? tidak ada + + + ? ?

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

yang dapat menurunkan kadar kedua lipid tersebut. Tujuan pemberian antihiperlipidemia ini adalah menurunkan kadar LDL atau VLDL yang bersifat aterogenik. Sedangkan obat, baik yang tergolong antihiperkolesterolemia atau antihipertrigliseridemia keduanya mampu menurunkan kadar LDL ataupun VLDL. Patokan dimulainya terapi antihiperlipidemia biasanya berdasarkan kadar LDL kolesterol yang ditemukan (Tabel 5).
Tabel 5. Pengobatan berdasarkan Kadar LDL Kolesterol (LDLc) Kadar LDLc (mg/dl) < 130 130 - 160 160 - 190 > 190 Penatalaksanaan tidak ada diet diet, pertimbangan obat antihiperlipidemia bila diterrtui faktor resiko PJK diet dan obat antihiperlipidemia

Bila kadar TG < 400 mg/dl, maka LDLc dapat dihitung dengan rumus : LDLc =Total kolesterol – (HDLc + VLDLc) = Total kolesterol – (HDLc+ TG/5).

Peningkatan kadar HDL menunjukkan indikasi proteksi PJK sehingga tidak memerlukan terapi. Sedangkan penurunan kadar HDL merupakan petunjuk meningkatnya risiko PJK dan harus segera diobati walaupun kadar LDL nya sekitar 130 mg/dl.
Tabel 6. Patokan kadar lipid darah (mg/dl) yang memerlukan pengobatan Lipid Trigliserid Kolesterol total Kolesterol LDL Kolesterol HDL (L) (P) Keterangan : Uji Diri IDI,1988. Tanpa risiko < 150 < 220 < 150 > 55 > 65 Batas 150 - 200 220 - 260 150 - 190 35 - 55 45 - 65 Perlu pengobatan > 200 > 260 > 190 < 35 < 45

ramin mampu memobilisasi kolesterol dan menurunkan kadar LDL sebagai efek sekunder dari aktifnya pula reseptor LDL hepatosit karena mobilisasi kolesterol oleh hepar akan merangsang pembentukan reseptor LDL lebih banyak lagi oleh hepatosit itu sendiri. Indikasi klinis : merupakan obat pilihan tipe IIa hiperkolesterolemia; menunmkan sampai 25% kadar kolesterol plasma dan menghilangkan santomata. Jika dikombinasikan dengan niacin, efeknya makin kuat. Sayang efeknya untuk tipe IIa yang homozigot sedikit sekali, karena tipe ini tidak memiliki reseptor LDL. Jangan diborikan pada tipe IV dan V, karena makin meningkatkan VLDL. Efek samping : hanya minimal berupa konstipasi yang dapat diatasi dengan pemberian laksansia, flaws yang dapat dicegah dengan banyak minum dan makanan berserat, hipokloremik metabolik asidosis, peningkatan ringan alkali fosfatase dan transaminase, pembentukan batu empedu tetapi tidak signifikan, steatore karena meningkatnya buangan asam lemak rantai panjang, hilangnyapenyerapan vitamin A, D, Kpada dosis tinggi (30 g/hari). Interaksi obat : dapat mengganggu penyerapan digitoksin, fenobarbital, klorotiazid, fenilbutazon, warfarin, asam flufenamat, asam mefenamat dan tetrasiklin. Dianjurkan obat-obat ini diberikan 1 jam sebelum atau 4-6 jam sesudah pemberian kolestiramin. Dosis : 16 - 32 g/hari dibagi dalam 4 dosis sebelum makan. Biaya perhari cukup mahal. Kolestipol Obat ini juga merupakan suatu anion penukar resin, sehingga efikasi, mekanisme kerja, dan toksisitasnya sama dengan kolestiramin. Hanya menurunkan kadar kolesterol. Dosis perhari dapat diberikan antara 12-25 g peroral dibagi dalam 4 dosis. Niasin (Asam Nikotinat) Obat ini dapat menurunkan kolesterol dan trigliserida, dengan penurunan sangat nyata untuk trigliserida. Efek ini berbeda dengan efeknya sebagai vitamin. Mekanisme kerja : efek hipolipidemiknya karena obat ini mampu menekan sekresi VLDLakibatberkurangnyasintesaTG. Karena VLDL menurun, maka secara tidak langsung LDL juga menurun, dan HDL yang mengandung apo A meningkat. TG menurun setelah 4 - 6 jam minum obat, sedangkan kolesterol menurun setelah beberapa hari kemudian. Sintesa TG oleh hepar menunun karena asupan asam lemak bebas dari sirkulasi berkurang akibat penekanan niasin terhadap jaringan adiposa. Obat ini mudah diserap di semua bagian saluran cerna. Ekskresi utama melalui urin. Indikasi klinis : sangat baik untuk tipe fib hiperlopiproteinemia yang ditandai dengan peningkatan kadar VLDL dan LDL. Kolesterol dapat diturunkan 30%, sedangkan TG menurun sampai 60%. Efek ini semakin baik bila dikombinasi dengan kolestiramin atau klofibrat. Efek samping : Kulit panas dan gatal sangat mengganggu

OBAT ANTIHIPERKOLESTEROLEMIA Kolestiramin Kolestiramin adalah suatu anion ammonium kuartener penukar resin dengan inti stiren. Gugus klorida kolestiramin dapat ditukar dengan anion lainnya, seperti garam empedu dan lain-lain. Mekanisme kerja : Karena kolestiramin tidak diserap, maka setelah pemberian peroral, kolestiramin akan mengikat garam empedu di dalam usus halus dan siap diekskresikan ke dalam feces, sehingga ekskresi garam empedu meningkat 10 kali lipat (1-2 g/hari). Ekskresi garam dan asam empedu menurunkan kadar asam empedu yang kembali ke hepar, yang berfungsi menghambatenzim 7a-hidroksilase – enzim yang mengkonversi kolesterol menjadi asam empedu; sehingga kolesterol banyak dipecah oleh hepar. Akibat meningkatnya katabolisme kolesterol di dalam hepatosit ini, enzim β-hidroksi-, β-metilglutaril-CoA-reduktase (HMG CoA reduktase) yang mensintesa kolesteroi terangsang pula; tetapi pada keadaan normal sintesa kolesterol ini lebih lambat dibanding pemecahannya, sehingga kolesterol dalam plasma dan jaringan lain ditarik ke dalam hepar. Dengan demikian kolesti-

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 29

sekali pada pemakaian setelah 1-2 jam obat ini, sehingga sering kali pasien berhenti minum obat. Sebenarnya efek ini menghilang sendiri setelah beberapa lama; disebabkan oleh pelepasan prostaglandin El yang dapat dicegah dengan penambahan aspirin. Efek lain berupa perut kembung, gangguan fungsi hati, menurunkan toleransi terhadap glukosa, glikosuria, hiperurisemia dan ikterus. Juga dapat membangkitkan serangan disritmia jantung dengan fibrillasi atrial. Obat ini dikontraindikasikan pada penderita penyakit hati, ulkus peptikum dan diabetes mellitus. Dosis : Dimulai dengan 50 -100 mg/hari dibagi dalam 3 dosis. Dosis ini dapat ditingkatkan bertahap sampai 2,5 g/hari pada bulan I, 5 g/hari pada bulan II dan 7,5 g/hari pada bulan III. Dengan dosis 5 g/hari diharapkan dapat mengatasi kasus famili hiperkolesterolemia yang heterozigot. Neomisin Sulfat Obat ini adalah antibiotika golongan aminoglikosid yang dapat meningkatkan ekskresi sterol netral dan sedikit asam empedu ke dalam feces, sehingga juga menurunkan penyerapan kolesterol. Menurunnya asupan kolesterol akan merangsang pembongkaran kolesterol yang terikat di jaringan yang akhirnya menurunkan kadar LDL. Efek obat ini meningkat jika diberikan bersama kolestiramin atau kolestipol. Dengan dosis 2 g/hari, kadar kolesterol menurun sekitar 25%. Efek samping berupa gangguan pencernaan dan enterokolitis akibat meningkatnya pertumbuhan bakteri yang resisten terhadap neomisin. Jangan diberikan pada penderita dengan gangguan faal ginjal. Obat ini juga mengganggu penyerapan digitalis jika diberikan bersamaan. Probukol Pemberian 2 X 500 mg probukol dapat diharapkan penurunan sedang kadar kolesterol. Mekanisme penurunan LDL tidak jelas, mungkin karena perubahan struktur LDL akibat efek probukol. Bentuk LDL ini lebih mudah menghilang dari sirkulasi dibanding LDL normal. Sayangnya obat ini juga menurunkan HDL, sehingga obat ini tidal( efektif untuk kasus hiperkolesterolemia familial. Probukol tidak menurunkan kadar trigliserida. Efek samping berupa dispepsia, nyeri abdominal, mual muntah, flatulen, diane karena peningkatan aliran empedu. Juga dapat memperpanjang interval Q-T dalam EKG. Kombinasinya dengan klofibrat tidak begitu menguntungkan. Dekstrotiroksin Obat ini berefek primer sebagai antihiperlipidemia. Pada dosis 4-8 mg/hari akan merangsang enzim 7-a kolesterol hidroksilase yang memecah kolesterol menjadi asam empedu, sehingga kadar kolesterol menurun. Juga merangsang pembentukan reseptor LDL. Namun karena kasus kematian kardiovaskuler juga meningkat, maka penggunaan obat ini dilarang. Kompaktin & Mevinolin Obat ini adalah suatu metabolit fungi yang sangat kuat menghambat HMG CoA reduktase, sehingga dapat menekan sintesa kolestero120-30%; oleh karena itu diasumsikan bahwa

obat ini dapat merangsang pembentukan reseptor LDL hepar. Kombinasinya dengan kolestiramin cukup baik untuk pengobatan hiperkolesterolemia heterozigot familial yang sudah resisten. OBAT ANTIHIPERTRIGLISERIDEMIA Niasin Obat ini dapat pula menekan kadar VLDL, sehingga dapat menurunkan kadar TO. Klofibrat Adalah suatu derivat asam isobutirat, yang oleh esterase serum menjadi asam klofibrat. Mekanisme kerja : Obat ini dapat merangsang enzim LPL sehingga bersihan VLDL meningkat yang berarti menurunkan kadar TO. Selain itu karena menghambat sintesa kolesterol dalam hepar dan merangsang sekresi kolesterol ke dalam empedu dan feces, obat ini dapat pula menurunkan kadar kolesterol dan menarik cadangan kolesterol dalam jaringan. Efek ini terbukti dari berkurangnya ukuran santoma pada kulit. Dengan dosis 2 X 500 mg kadar puncak plasma 50-60 µg/ml dicapai dalam 6 jam. Masa paruh obat ini berkisar 15-20 jam. Indikasi klinis : sebagai obat terpilih untuk hiperlipoproteinemia tipe III karena dapat menghancurkan partikel ~ VLDL, sehingga kadar TG dan kolesterolnya menurun. Kemampuan menurunkan kadar kolesterol bervariasi, oleh karena itu penggunaan untuk hiperkolesterolemia familial masih dibatasi. Karena obat ini dapat pula meningkatkan LDL, jangan digunakan untuk hiperlipoproteinemia tipe IV. Efek samping : berupa nyeri lambung, mual muntah, diare dan bertambahnya berat badan. Obat ini dapat meningkatkan insiden kolelitiasis (2-3 X lipat) dan kematian akibat karsinoma karena efek perangsangan sekresi empedu, sehingga penggunaannya sangat dibatasi. Juga pernah dilaporkan timbulnya trombosis dan klaudikasio pada penderita yang menggunakan klofibrat. Interaksi obat : dapat meningkatkan aktifitas koumanin, sehingga dosis koumarin hams diberikan separuhnya dan selalu diperiksa kadar protrombin. Gemfibrozil Obat ini juga merupakan derivat asam fibrat dengan mekanisme kerja yang mirip klofibrat. Peningkatan bersihan VLDL dan penghambatan sintesa VLDL dalam hepar dapat menurunkan kadarTG sampai 50%. Efek ini timbul karena menurunnya kadar asam lemak bebas dan meningkatnya aktifitas enzim LPL. Pembentukan LDL dicegah dan bersihannya ditingkatkan. Se-lain itu gemfibrozil juga dapat meningkatkan HDL yang penting pada proteksi timbulnya PJK. Obat ini mudah diserap oleh saluran cerna dan diekskresikan ke dalam urin secara utuh. Masa paruhnya sekitar 1,5 jam. Dosis yang dianjurkan sekitar 1200 mg/hari dibagi dalam 2 dosis. Indikasi klinis : Sebaiknya obat ini diberikan bila ditemui hipertrigliseridemia berat, peninggian VLDL seperti untuk tipe III, IV dan V hiperlipoproteinemia. Obat ini dapat juga menurunkan LDL kolesterol pada hiperkolesterolemia. Efek samping : sama dengan klofibrat.

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

TERAPI KOMBINASI Walaupun terapi awal dimulai dengan satu jenis obat, tetapi pemberian kombinasi sangat memuaskan dengan penurunan LDL > 15% dan TG > 30%, terutama untuk tipe IIa yang heterozigot. Niasin dan kolestiramin sangat efektif pada hiperkolesterolemia familial (tipe IIb) dengan penurunan LDL sampai 55%. Penderita yang tidak tahan dengan niasin dapat diganti dengan kombinasi neomisin dan kolestiramin. Kombinasi HMD CoA reduktase mevinolin dengan kolestiramin sangat efektif untuk tipe IIa, tapi efek kombinasi ini masih terus diteliti. Niasin dan klofibrat atau gemfibrozil sangat efektif untuk hiperlipoproteinemia tipe IV dan V. Pada kasus dysbetalipoproteinemia dengan kelainan konversi VLDL ke LDL dan tertimbunnya ji VLDL yang aterogenik sebaiknya hanya diberikan klofibrat atau gemfibrozil saja.
Tabel 7. Rekomendasi pengobatan hiperlipidemia(2) Fenotipe lipoprotein I IIa IIb III IV V Obat terpilih – Kolestiramin/ Kolestipol Niasin Gemfibrozil Niasin Gemfibrozil Niasin Niasin Gemfibrozil Kombinasi – Lovastatin Niasin Neomisin Kolestiramin Kolestipol Gemfibrozil Pilihan lain – Niasin, Lovastatin, Neomisin, Probukol, Sitosterol, PAS. Kolestiramin, Kolestipol, Klofibrat. Klofibrat Klofibrat Klofibrat, Oksandrolon, Noretisteron, Fish Oil.

6.

Gotto AM. The Role of Lipids in Coronary Heart Disease, Current concepts. Kalamazoo: Upjohn Co., 1991. 7. Asdie AH. Penatalaksanaan Hiperlipidemia, Berkala Ilmu Kedokteran, 1991; XXII1(3). 8. Katzung BG. Basic and Clinical Pharmacology, Fourth Ed., Norwalk: Appleton & Lange, 1989. pp. 419-430. 9. Odegaard OR. Drugs affecting lipid metabolism, Meyler's Side Effects of Drugs, 11th Ed., Elsevier Science Publisher B.V. 1988. pp 916-927. 10. Katzung BG, Trevor AJ. Examination and Board Review Pharmacology, Second Ed., a Lange Medical Book, 1990. pp. 184-188. 11. Gilman AG, Goodman LS, Gilman A. The Pharmacological Basis of Therapeutics, Seventh Ed., New York: Macmillan Publishing Co., Inc. 1985. pp. 834-847.

Lampiran 1.

Efek samping Kolestiramin(2) Lipid Res. Clinics Brenike et al. Kolesterol (%) 3,4 5,1 5,1 – 5,1 5,1 – 8,5 1,7 8,5 8,5 1,7 5,1 N=59 Plasebo (%) 0 5,3 3,5 – 7 0 – 1,8 0 1,8 5,3 0 0 N=57

Efek samping

Kolesterol (%) 7 6 4 8 12 7 7 – – – – – – N=1906

Plasebo (%) 7 9 8 4 12 12 5 – – – – – – N=1920

KESIMPULAN Telah dibicarakan patofisiologi metabolisme lipid dan akibat klinis yang dapat timbul, efek aterogenik positif dengan pilahan sesuai dengan jenis lipoprotein yang meninggi dalam plasma darah. Intervensi obat pada umumnya baru diberikan apabila ditemui keadaan hiperlipidemia berat yang tidak dapat diatasi lagi hanya dengan diet saja. Keberhasilan terapi hiperlipidemia didasari atas pilihan yang tepat dari obat antihiperlipidemia dengan mekanisme kerjanya yang unik yang disesuaikan dengan jenis kelainan hiperlipidemia yang ditemui. Kombinasi dua obat antihiperlipidemia yang cocok bersifat sinergistik, sehingga dapat memberikan efek terapi yang lebih besar. Selama pengobatan harus diwaspadai beberapa efek samping yang merugikan karena obat antihiperlipidemia ini harus digunakan dalam jangka panjang.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. Craig CR, Stitzel RE. Modern Pharmacology, Boston/Toronto: Little, Brown and Co, 1986. pp 329-344. DiPiro TT, Talbert RL, Hayes PE, Yee GC, Posey LM. Phannacotherapy and A Padaophysiologic Approach, New York: Elsevier, 1989. pp. 300323. Andreoli TE, Carpenter CCJ, Plum F, Smith LH. Cecil Essentials of Medicine, Second Ed., W.B. Saunders Co., 1990. pp. 431-435. Famnakologi dan Tempi, Edisi 3, FKUI, 1987. pp. 324-333. Wingard LB, Brody TM, Lamer J, Schwartz A. Human Pharmacology Molecular-to-Clinical, St. Louis: Mosby Year Book, 1991. pp. 266-282.

Nyeri abdomen Penn kembung Konstipasi Diare Gas Nyeri uluhati Mual, muntah Kantuk Gatal–gatal Kejang kaki Gugup Ruam kulit Leman

Lampiran 2 Efek samping Asam Nikotinat (Niasin) (2) Coronary Drug Project Efek samping Nyeri lambung Nyeri abdomen Rasa panas Gatal-gatal Urtikaria Ruam kulit Disuria Menekan nafsu makan Berat badan tun= Berkeringat Ikhtiosis Akantosis nigrikan Gout residif Niasin (%) 13,9 25,7 92,0 48,9 7,2 19,8 2,9 4,1 2,7 3,4 3,1 3,6 11,4 N=1073 Plasebo (%) 7,9 20,1 4,3 6,2 1,5 5,9 1,2 1,5 0,9 1,8 0,8 0,7 6,1 N = 2695

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 31

Lampiran 3.

Efek samping Klotlbrat(2) Coronary Drug Project WHO Kiof. (%) 4. 1,1 (p<0,01) – 0,4 1,9 (p<0,01) 0,6 – 0,1 0,8 Plasebo (%) 5.

1. Gangguan penoamaan Pacu efek antikoagulan Gallop diastolik Splenomegali Hepatamegali Kolelitiasis Kematian ; Total Kanker –

2. –

3.

4. 6,0 (p<0,01) – – – – – 4,6 – – – – –

5.

Efek samping 1. Disfungsi seks Sulk menelan Nafsumakan meningkat Tambah gemuk

Klof. (%) 2.

Plasebo (%) 3.

13,7 (p<0,01) 10,0 14,6 (p<0,01) 2,4 (p<0,01) 19,7 (p<0,01) 3,0 (p<0,01) 11,7 1,1 15,9 1,3

14,1(p<0,01) 10,0 1,5 (p<0,01) 0,5 5,3 (p<0,01) 3,1 – –

3,0 (p<0,05) 2,4 0,57/1000 th 0,21/1000 th

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

Perubahan Kadar Kompleks Imun pada Penderita Malaria Terinfeksi Plasmodium falciparum
M. Hasyimi Pusat Penelitian Ekologi Kesehatan, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN Kompleks imun (KI) adalah ikatan antara molekul antibodi dengan molekul antigen terlarut dalam cairan tubuh mamalia. KI dapat terbawa peredaran darah ke seluruh tubuh(1), dan kemudian dapat terjadi penumpukan pada organ tertentu. Penumpukan KI dapat menimbulkan gangguan autoimun, seperti kebutaan, infertilitas, dan lain-lainnya. Pada kasus infeksi akut, KI merupakan konsekuensi logis dari proses eliminasi antigen terlarut oleh sistem imunitas(2). Kehadiran KI dalam darah selalu berhubungan dengan kenaikan kadar imunoglobulin dan penurunan molekul C3 dan C4 dalam darah. Dengan demikian kehadiran KI dalam darah selalu dapat dikaitkan dengan kejadian infeksi akut. Di lain fihak, arti kehadiran KI pada infeksi kronik seperti malaria masih menimbulkan perdebatan(3). Kehadiran KI pada kasus infeksi malaria telah banyak diteliti. Infeksi Plasmodium berghei pada mencit ternyata dapat menyebabkan timbulnya KI dalam serumnya, meskipun derajat parasitemianya terlihat rendah(2). Di Gambia dan Nigeria, cara difusi gel telah dipergunakan untuk membuktikan kehadiran KI pada anal( yang terinfeksi akut oleh P. falciparum dengan parasitemia yang tinggi(1,4) Kadar KI pada sera manusia dapat diukur dengan teknik ELISA menggunakan sel Raji yang dikembangkan dari limfoblastoid sālāh satu penderita limfoma Burkitt(5). Perubahan solubilitas KI dengan penambahan polietilen glikol (uji PEG) juga dapat dipergunakan untuk mengukur kadar KI dalam darah(6). TUJUAN PENELITIAN 1) Mengamati perubahan kadar KI sesudah dan sebelum pengobatan pada penderita terinfeksi dengan P. falciparum.
Dibawakan pada Kongres Nasional ke VII PERDOSKI (Perkurnpulan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia) di Bukittinggi, 9 -12 Nopember 1992

2) Mempelajari perbedaan hasil pengukuran kadar KI dengan teknik ELISA sel Raji dan dengan uji PEG. BAHAN DAN CARA KERJA Sampel Sera untuk sampel penelitian ini diperoleh dari 12 orang penderita malaria yang terinfeksi P. falciparum. Sera disimpan pada freezer (–20°C s/d –70°C) sampai saat pengujian. Untuk setiap penderita, sera diambil berpasangan, yakni sebelum dan sesudah pengobatan. Untuk kontrol dipergunakan 15 sera dari orang yang bebas malaria (normal). Kadar KI dalam sera diukur dengan ELISA sel Raji dan uji PEG. Uji pengendapan dengan PEG Pada uji pengendapan ini digunakan modifikasi metode Creighton dkk(1975): 0,2 ml serum ditambahkan pada 2 m13,3% PEG (Polyethylene glycol 6000, BDH, England). Pelarut PEG berupa larutan borat, kekuatan ionik 0,1, pH 8,3 – 8,5. Lanttan ini disiapkan dengan penambahan 450 m10,025 mol/l boraks pada 550 m10,1 mol/l asam borat. Campuran sera dan PEG ini kemudian diinkubasi selama 2 jam pada temperatur kamar. Kemudian dengan menggunakan pemusing (IEC-DPR 6000) diputar selama 30 menit dengan kecepatan 3250 – 3300 rpm pada temperatur 4°C. Setelah supernatan dibuang, endapan dicuci 3 kali dengan 3% PEG, menggunakan pemusing selama 15 menit. Akhirnya endapan dilarutkan dengan 0,2 ml akuades dan kemudian ditipiskan dengan NaOH menjadi 2,0 ml. Konsentrasi protein ditaksir dengan menggunakan Bio-rad Protein assay kit II (BIO-RAD). Pengukuran protein dengan Bio-rad Protein kit II Panama perlu disiapkan larutan penera kadar protein mulai

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 33

dari 5 ug/ml sampai dengan 25 ug/ml (lampiran 1). Kemudian sampel disiapkan dengan memasukkan sejumlah 0,8 ml pada tabung reaksi, lalu 0,2 ml konsentrat zat warna ditambahkan pada tiap-tiap tabung. Sampel pada semua tabung dikocok beberapa kali. Setelah 5 menit, dibaca dengan spektrofotometer pada panjang gelombang 595 nm. Hasil pembacaan sampel dikoreksi dengan pembacaan larutan kontrol berupa campuran garam fisiologis dan zat warna saja. Peneraan kadar protein pada sampel dilakukan dengan pendekatan regresi linier. Teknik ELISA dengan sel Raji Sel Raji : Sel Raji ditumbuhkan pada medium RPMI dengan tambahan 10% FBS, 100 IU penisilin dan 100 ug streptomisin. Hanya sel Raji berumur 3 hari yang dipergunakan dalam pengujian ini. Fiksasi sel : Sel Raji difiksasi pada plat PVC khusus untuk ELISA (Dynatech immunolon II) sesuai dengan metode Hensen 1981: Poli-L-lisin dengan BM 30000 – 50000 (Sigma) dilarutkan pada larutan PBS, pH 7,2 konsentrasi 10 ul/ml; sejumlah 0,1 ml kemudian dimasukkan pada tiap sumur dan diinkubasikan 1 jam pada 37°C. Kemudian plat dicuci pada PBS selama 5 menit, dengan hati-hati. Sel-sel yang sudah berumur 3 hari tersebut dicuci tiga kali, diencerkan pada PBS menjadi 1 x 107 sel/ml;0,1 ml sel dimasukkan pada tiap-tiap sumur. Setelah mengendap dengan cara dibiarkan selama setengah sampai satu jam pada suhu kamar, sel-sel tersebut difiksasi dengan cara : plat tersebut dimasukkan ke dalam bejana yang berisi larutan PBS-glutaraldehida selama 30 menit pada4°C secara pelan-pelan. Setelah 30 menitplat tersebut dibalik pada tumpukan kertas pengering untuk menuangkan PBS-glutaraldehida tersebut. Sejumlah 0,20 ml 0,5% kasein dal= PBS kemudian ditambahkan pada tiap-tiap sumur. Setelah dieramkan 1 jam pada temperatur kamar, plat kemudian disimpan pada 4°C. Persiapan molekul Globulin (AHG) Molekul Globulin (Cappel labs) diencerkan dalam 1 ml PBS pH 7,4, sehingga tercapai konsentrasi 50 mg/ml. Setelah dipanaskan pada62,5°C selama40 menit, globulin dijadikan 5 ml dengan penambahan PBS. Globttlin yang tidak terlarut dibuang dengan pemusingan 2000 rpm selama 30 menit. Konsentrasi globulin diukur dengan menggunakan spektrofotometer, kemudian diencerkan menjadi 1 mg/ml dan disimpan dalam botol kecil pada – 70°C. Pengukuran kadar KI dengan teknik ELISA Plat-plat dicuci cukup sekali saja, dengan cara memasukkan plat tersebut ke dalam PBS dengan sekali-kali digoyang, sebagaimana pada ELISA pada umumnya. Sejumlah 50 ul dap-dap sampel diencerkan dalam PBS untuk mendapatkan volume 150 ul.Sejumlah 25 ul serum normal yang telah diencerkan (1/4 dalam PBS), ditambahkan pada 150 ul Globulin (lampiran 2) sebagai kontrol. Setelah 30 menit diinkubasi pada 37°C, 50 ul tiap-tiap sampel dimasukkan dalam sumur plat, masing-masing sampel 3 sumur (sehingga tiap sampel perlu 150 ul). Kelnudian dibiarkan bereaksi selama 1 jam

pada suhu 37°C di dalam inkubator CO2 (5%). Plat kemudian dicuci 3 kali dengan cara memasukkannya ke dalam PBS Tween (0,5%) sebagaimana sebelumnya. Konjugat antara anti-IgG manusia (dipersiapkan pada domba) dengan peroksidasa diencerkan dengan diluen ELISA (5% Chick serum PBS dengan 0,1% Tween 20). Sejumlah 100 ul konjugat ditambahkan pada tiap sumur platkemudian dieramkan di tempat yang gelap selama 15 menit. Dari tiap-tiap sumur plat dipindahkan 100 ul ke dalam Polistiren;,reaksi dihentikan dengan menambahkan 50 u1 2,5 M H2SO4 di dap sumur plat. Nilai absorbsi sebagai gambaran kadar protein ditaksir dengan menggunakan ELISA reader (MR 600, Dynatech) pada gelombang 490 nm. Nilainya diambil dari rata-rata tiga sumur tersebut. HASIL DAN BAHASAN Duabelas pasang serum (sebelum dan sesudah pengobatan) dari penderita yang terinfeksi P. falciparum telah diuji. Dilibatkan 15 sampel serum orang sehat (tanpa malaria) sebagai kontrol. Keberadaan KI diukur dengan menggunakan uji PEG dan teknik ELISA sel Raji. Tabel 1 memperlihatkan hasil dari KI (ug/ml) dan globulin (ug/ml) yang terukur. Pada uji PEG, terlihat bahwa kadar KI sebelum pengobatan 311,92 ± 169,1 ug/ml. Bila dibandingkan pada serum sesudah pēngobatan (374,88 ± 149,53 ug/ml), ternyata lebih rendah dan secara statistik tidak bermakna (t = 1,6; P > 0,05). Sementara kontrol sedikit lebih rendah dari penderita sebelum dan sesudah pengobatan, sekalipun secara statistik tidak bermakna terhadap sera sebelum pengobātan (t = 0,281; P > 0,05) dan terhadap sera sesudah pengobatan (t = 1,659; P > 0,5). Dengan ELISA sel Raji, sera sesudah pengobatan menunjukkan kadar globulin 84,52 ± 66,72 ug/ml, sementara sebelum pengobaūln kadarnya 78,52± 59,24 ug/ml, secara statistik perbedaan ini bermakna (t = 10,11; P < 0,05), sedangkan kontrol menunjukkan kadar globulin 27,19 ± 14,09 ug/ml. Antara kontrol terhadap sera sebelum pengobatan dan kontrol terhadap sera sesudah pengobatan terdapat sedikit perbedaan kadarglobulin, berturut-turut sebagai berikut t = 3,27; P < 0,05 dan t = 3,25; P < 0,05.
Tabel 1. Kadar KI diukur dengan Uji PEG dan ELISA sel Raji pada sera sebelum dan sesudah pengobatan dari penderita yang terinfeksi P. fakiparum (n = 12) Sebelum pengobatan Uji PEG O.D. 595 ELISA Sel Raji (O.D.490 311,92 ± 169,13* 78,74± 59,24 Sesudah pengobatan 374,88 ± 149,24 84,52 ± 66,72 Kontrol 297,6 ± 89,4 27,19 ± 14,09

Keterangan : * Rata-rata

± deviasi baku

Meskipun hasil uji PEG terhadap sera sebelum pengobatan dan terhadap kontrol tidak berbeda bermakna, hasil ELISA sel Raji memperlihatkan perbedaan bermakna, baik pada sera sebelum ataupun sesudah pengobatan bila dibandingkan terhadap

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

kontrol, begitu pula an tara sebelum terhadap sesudah pen gobatan ; hal ini berarti ELISA sel Raji lebih sensitif. Tabel 2 menunjukkan hubungan antara hasil PEG dan ELISA sel Raji untuk mengukur kadar KI. Dua di antara 12 (16,6%) sera teranalisis dengan uji PEG, sementara dengan ELISA sel Raji teranalisis 5 dari 12 (41,66%). Pada penelitian ini, sera setelah pengobatan memberikan 41,66% positif dengan ELISA sel Raji dan 16,6% positif dengan uji PEG. Perbedaan ini bermakna (t = 3,39; p > 0,05) disebabkan karena kedua cara tersebut mempunyai pendekatan teknis yang berbeda. ELISA sel Raji dikembangkan dari kemampuan reseptor sel Raji untuk mengikat molekul KI tersebut°l. Sedangkan uji PEG dikembangkan berdasarkan pada perubahan solubilitas (kelarutan)(4). Ada faktor lain, bahwa KI muncul segera setelah eritrosit terkena parasit dan mencapai maksi mal setelah 5 – 9 [bah. Puncak kadar KI sesuai dengan berkurangnya kadar molekul C4, C3 dan pemunculan C3d dalam darah penderita(7).
Tabel 2. Kehadiran KI sebagai hasil uji PEG dan ELISA sel Raji pada sera yang terinfeksi P. falciparum, sebelum dan sesudah pengobatan Uji PEG (595 nm) Sebelum pengobatan 2 (16,69%)* Sesudah pengobatan 4 (33,3%) ELISA sel Raji (49- nm) Sebelum pengobatan 5 (41,6%) Sesudah pengobatan 5 (41,6%)

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. World Health Organization Scientific Group. The role of Immune complexes in diseases. Technical report series 606. World Health Organization. 1977. Alder JD, Kreier JP. Immune complexes in serum of rats during infection with Plasmodium berghei. Parasitol Res 1989; 72: 2. Makmin S, Ayed K, Ben Said M, Ben Rachid MS. Study of circulating immune complexes during the evolution of visceral Mediterranean Leishmaniasis. Ann Trop Med Parasitol 1989; 84.4: 349-55. Houba V, Lambert PH, Voller A, Soyanwo MAO. Clinical and experiment investigation of Immune Complexes in Malaria. Clin Immune and Immunol 1976; 6: 1–12. Coyle PK, Banks N, Schutzer SE. A micro ELISA Raji cell assay to detect immune complexes. J Immunol Methodol 1984; 74. Digeon M, Laver M, Riza J, Bach J. Detection of circulating Immune complexes in Human sera by simplified assay with Polyethylene glycol. J Immunol Method 1977; 16: 165-183. Cohen S, Lambert PH. Malaria. In: Immunology of Parasitic Infection Blackwell Scient Publ 1982; 422–71.

Lampiran 1. Persiapan larutan penera kadar Protein dengan Bio-rad Protein kit II – Ditipiskan 1 ml (1 mg/ml) untuk mendapatkan 50 ug/mI Tabung A B C D E F Konsentrasi Protein (ug/ml) Larutan persediaan (50 ug/mi) (ul) Garam fisiologis (ul) 720 640 560 480 400 800 Zat warna Bio-rad (ul) 200 200 200 200 200

Keterangan : * Nilai absorbsi yang lebih dari 2 kali dari deviasi baku absorbsi kontrol, dinyatakan sebagai positif

5 : 80 10 : 160 15 : 240 20 : 320 25 : 400 Blank

KESIMPULAN Dari penelitian ini dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut: 1. KI sera yang terinfeksi P. falciparum dapat diukur dengan uji PEG dan ELISA sel Raji. 2. ELISA sel Raji lebih sensitif dibandingkan uji PEG. 3. Dengan ELISA sel Raji dapat diperlihatkan bahwa kadar KI sebelum dan sesudah pengobatan berbeda. nyata, sedangkan dengan uji PEG tidak beda nyata.

Lampiran 2. Persiapan molekul Globulin (AHG) Konsentrasi Globulin (ug) 10 20 40 80 100 Larutan persedlaan 2 ug 4 ug 8 ug 16 ug 20 ug PBS 200 ug 200 ug 200 ug 200 ug 200 ug Dikeluarkan 340 ug 340 ug 340 ug 340 ug 340 ug Serum normal (1:4) 50 ug 50 ug 50 ug 50 ug 50 ug Hasil 0,959 1,391 1,303 1,582 1,538

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 35

Pembuatan dan Evaluasi Antisera Penentuan Golongan Darah ABO
Dra. Yovita Lisawati Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Andalas, Padang

ABSTRAK Telah dilaksanakan penelitian pembuatan dan evaluasi antisera penentuan golongan darah sistim ABO dari darah kelinci terimunisasi. Dari darah kelinci yang diimunisasi dengan sel-A darah manusia diperoleh antisera-A yang memberikan reaksi spesifik dengan sel-A darah manusia dan memenuhi persyaratan minimum yang ditetapkan oleh WHO, dengan aktifitas rata-rata 3,440 detik dan tingkat titer 1/128. Dari darah kelinci yang diimunisasi dengan sel-B dari darah manusia diperoleh antisera-B yang memberikan reaksi spesifik dengan sel-B darah manusia namun tidak memenuhi persyaratan minimum tingkat titer yang disyaratkan oleh WHO, tingkat titer yang diperoleh adalah 1/8.

PENDAHULUAN Darah merupakan medium transportasi di dalam tubuh terdiri atas plasma dan sel-sel darah. Fungsi utama darah dalam tubuh adalah untuk membawa oksigen dan bahan-bahan makanan ke jaringan serta mengekskresikan sisa-sisa metabolisme dan CO2 dari jaringan(1). Manusia dewasa yang normal memiliki jumlah darah lebih kurang 12% dari berat badan, atau lebih kurang 5.000 ml untuk laki-laki dan 4.000 ml untuk wanita. Bila volume darah dalam tubuh berkurang akan mengakibatkan terganggunya fungsi darah di dalam tubuh. Dalam keadaan tertentu kekurangan darah dalam tubuh dapat berakibat fatal bila tidak segera diatasi, di antaranya melalui usaha transfusi darah(2,3). Dalam transfusi darah, penetapan golongan darah merupakan persyaratan yang mutlak di samping persyaratan lainnya. Ketidaksesuaian golongan darah donor dengan golongan darah resipien akan mengakibatkan reaksi-reaksi alergi dan yang paling fatal adalah syok anafilaktik(3,4,5). Ada beberapa sistim penggolongan darah, namun yang terpenting untuk tujuanklinis adalah sistim penggolongan darah ABO dan Rhesus. Menurut sistim penggolongan darah ABO, darah dibagi 4 golongan, yakni golongan A, B, AB dan O; untuk

penetapan golongan darah tersebut digunakan reagen yang disebut antisera(1,4). Antisera untuk reagen penentuan golongan darah umumnya dibuat dari serum darah manusia yang memiliki titer tinggi, walaupun dewasa ini telah diketahui bahwa antisera tersebut juga dapat diisolasi dari jenis tumbuh-tumbuhan tertentu, seperti dari biji Dolichos biflorus dan dari hewan yang diimunisasi(4,5). Mengingat arti penting reagen antisera dalam penggolongan darah dan dalam usaha untuk mendapatkan alternatif lain sebagai sumber antisera yang lebih efektif dan berkualitas di samping sumber konvensional yang selama ini digunakan, maka dicoba untuk membuat reagen antisera dari kelinci yang diimunisasi dengan antigen sel darah merah manusia. Dalam penelitian ini juga diadakan evaluasi terhadap antisera yang diperoleh untuk mengetahui apakah antisera tersebut memenuhi persyaratan WHO, serta tingkat kualitasnya dibandingkan dengan antisera yang beredar di pasaran. RANCANGAN PENELITIAN 1. Penyiapan kelinci penelitian. 2. Pemeriksaan pendahuluan reaksi antigen-antibodi serum kelinci terhadap sel darah golongan A, B, 0 dan AB.

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pembuatan suspensi sel darah 50% golongan A dan B. Imunisasi kelinci. Pemantauan kenaikan titer antibodi dalam serum kelinci yang telah diimunisasi. Defibrinasi plasma. Pemberian pengawet. Evaluasi spesifikasi, aviditas dan titer antisera.

PELAKSANAAN PENELITIAN 1) Penyiapan Kelinci Penelitian Disediakan enam ekor kelinci di dalam kandang seminggu sebelum pelaksanaan penelitian untuk adaptasi lingkungan. Diberikan makanan sayuran yang cukup. Masing-masing kelinci diberi inisial dengan angka romawi. 2) Pemeriksaan pendahuluan reaksi antigen-antibodi serum kelinci terhadap sel darah golongan A, B, 0, dan AB Dengan menggunakan jarum suntik 10 ml diambil sampel darah dari masing-masing kelinci, kemudian pisahkan sel darahnya dengan jalan mengsentrifus selama 15 menit pada kecepatan 2000 rpm. Plasma darah yang diperoleh kemudian diinkubasikan selama 1 jam pada suhu 56°C. Kemudian pada masing-masing plasma darah kelinci dilakukan sebagai berikut : – Masukkan 0,2 ml plasma darah kelinci yang dimaksudkan di atas ke dalam tabung reaksi 5 ml. – Buat suspensi sel darah golongan A 5% dalam NaCl fisiologis. – Tambahkan 0,2 ml suspensi darah tersebut ke dalam tabung reaksi yang telah berisi 0,2 ml plasma darah kelinci. – Sentrifus campuran tersebut selama 15 menit pada kecepatan 2000 rpm. – Amati di bawah cahaya lampu, amati apakah terjadi proses aglutinasi. – Lakukan seperti prosedur di atas dengan menggunakan suspensi golongan darah B, AB, dan O. 3) Pembuatan suspensi darah 50% golongan darah A dan B – Ambil 20 ml darah segar golongan A dan B. – Masukkan masing-masing golongan darah dalam tabung reaksi 50 ml. – Sentrifus selama 20 menit pada kecepatan 2000 rpm. – Pisahkan plasma darah yang berada di lapisan atas pada tabung reaksi dengan menggunakan pipet. – Tambahkan sejumlah NaCl fisiologis ke dalam sel darah merah yang tersisa dalam tabung. Jumlah NaCl fisiologis yang ditambahkan lebih kurang sama banyak dengan volume sel darah merah yang tersisa. – Tutup mulut tabung dengan plester, tabung dibalik-balik perlahan-lahan beberapa kali. – Sentrifus kembali tabung tersebut pada kecepatan 2000 rpm selama 10 menit. – Ulangi prosedur di atas sebanyak dua kali. – Ambil 5 ml set darah hasil sentrifus terakhir, tambahkan 5 ml NaCl fisiologis, kocok pertahan-lahan hingga rata.

4) Imunisasi Kelinci Proses imunisasi kelinci dilakukan sebagai berikut : – Ambil 1 ml Adjuvan Freund masukkan ke dalam tabung reaksi. – Tambahkan ke dalam tabung reaksi tersebut 9 ml suspensi darah A 50% dalam larutan NaCl fisiologis. – Kocok hingga homogen. – Ambil 1 ml campuran tersebut dan injeksikan ke dalam tubuh kelinci secara peritoneal pada kelinci IA, IIA, dan IIIA. – Pada hari ke tiga dan ke lima setelah penginjeksian, pada masing-masing kelinci dilakukan lagi injeksi secara intravena dengan menggunakan suspensi darah 50%. – Ulangi prosedur tersebut di atas dengan menggunakan suspensi darah B terhadap kelinci IB, IIB, dan IIIB. 5) Pemantauan Kenaikan Titer Antibodi dalam Serum Kelinci yang Diimunisasi A. Anti-A Pada hari ke 10, 17, 24 dan 31 terhadap masing-masing kelinci IA, IIA dan IIIA dilakukan prosedur sebagai berikut : – Ambi15 ml darah dari kelinci dengan menggunakan jarum suntik 5 ml. – Masukkan ke dalam tabung dan sentrifus selama 20 menit pada kecepatan 2000 rpm. – Ambil lapisan plasma dengan menggunakan pipet. – Masukkan ke dalam tabung reaksi lain yang bersih dan kering. – Inkubasikan cairan plasma dalam tabung reaksi tersebut selama 1 jam pada suhu 56°C. – Buat suspensi 5% sel darah golongan A dalam larutan fisiologis. – Para rak letakkan 10 buah tabung reaksi pada baris pertama dan satu tabung reaksi masing-masing pada baris ke dua dan ke tiga untuk kontrol. – Tabung reaksi pertama dari masing-masing baris ditandai dengan golongan A, B, dan O. – Pada tabung reaksi ke dua, ke tiga dan seterusnya dari baris pertama tambahkan 0,2 ml larutan NaCl fisiologis. – Pengerjaan dilakukan dari kiri ke kanan, masukkan 0,2 ml plasma hasil inkubasi ke dalam dua tabung reaksi pertama pada baris pertama dan ke dalam tabung reaksi kontrol. – Campur plasma dengan larutan NaCl fisiologis pada tabung reaksi ke dua, pipet 0,2 ml dari campuran ini dan masukkan pada tabung reaksi ke tiga, kocok homogen campuran yang ada pada tabung reaksi ke tiga tersebut dan masukkan pada tabung reaksi ke empat. Lakukan pengenceran tersebut sampai pada tabung reaksi ke 10, sehingga pada tabung 1 sampai 10 pada baris pertama berisi 0,2 ml hasil pengenceran dari 1/1 sampai 1/512. – Pipet 0,2 ml suspensi 5% dari sel darah merah A, masukkan pada masing-masing tabung pada baris pertama. Kemudian pipet 0,2 ml suspensi 5% dari set darah merah golongan B, 0 dan masukkan pada tabung-tabung kontrol di baris ke dua dan ke tiga. – Masukkan tabung reaksi ke dalam alat sentrifus dan putar selama 10 menit dengan kecepatan 2000 rpm, amati gumpalan yang terjadi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 37

– Tambahkan 1 volume dari kosentrasi 400 g/liter larutan CaCl2 ke dalam 100 volume plasma. – Campuran tersebut diputar selama 2 jam, kemudian biarkan selama semalam. Dan saring dengan menggunakan kertas saring. 7) Penambahan Pengawet Ke dalam serum yang diperoleh, tambahkan Natrium azida sebanyak 0,1% b/v. B. Anti-B Pada hari ke 10, 17, 24 dan 31 terhadap masing-masing kelinci IB, IIB dan IIIB dilakukan prosedur sebagai berikut : – Ambi15 ml darah kelinci dengan menggunakan jarum suntik 5m1. – Masukkan ke dalam tabung dan sentrifus selama 20 menit pada kecepatan 2000 rpm. – Ambil lapisan plasma dengan menggunakan pipet. – Masukkan ke dalam tabung reaksi lain yang bersih dan kering. – Inkubasi cairan plasma dalam tabung reaksi tersebut selama 1 jam pada suhu 56°C. – Pada rak letakkan 10 buah tabung reaksi pada bans pertama dan satu tabung reaksi masing-masing pada bans ke dua dan ke tiga untuk kontrol. – Tabung reaksi pertama dari masing-masing bans ditandai dengan golongan B, A dan O. – Pada tabung reaksi ke dua, ke tiga dan seterusnya dan bads pertama tambahkan 0,2 ml larutan NaCl fisiologis. – Pengerjaan dilakukan dari kiri ke kanan, masukkan 0,2 ml plasma hasil inkubasi ke dalam kedua tabung reaksi pertama pada bans pertama dan ke dalam tabung reaksi kontrol. – Campur plasma dengan larutan NaCl fisiologis pada tabung reaksi ke dua dan pipet 0,2 ml dan campuran ini dan masukkan pada tabung reaksi ke tiga. Kocok homogen campuran yang ada pada tabung reaksi ke tiga tersebut, dan masukkan pada tabung reaksi ke empat. Lakukan pengenceran tersebut sampai pada tabung reaksi ke 10, sehingga pada tabung 1 sampai 10 padabaris pertama berisi 0,2 ml hasil pengenceran dan serum, yaitu pengenceran dari 1/1 sampai 1/512. – Pipet 0,2 ml dari suspensi 5% dari sel darah merah B, masukkan pada masing-masing tabung pada bads pertama. Kemudian pipet 0,2 ml suspensi 5% dari sel darah merah golongan A dan 0 dan masukkan ke dalam tabung-tabung kontrol di bans ke dua dan ke tiga. – Masukkan masing-masing tabung ke dalam alat sentrifus dan putar selama 10 menit dengan kecepatan 2000 rpm. Amati gumpalan yang terjadi. 6) Defibrinasi Plasma Plasma yang digunakan sebagai reagen agar tidak terjadi bintik-bintik dalam penyimpanannya perlu didefibrinasi. Plasma didefibrinasi dengan menggunakan CaC12 berlebih. Dalam penelitian ini defibrinasi dilakukan sebagai berikut : – Plasma di dalam beker gelas diletakkan di atas water bath pada suhu 37°C. – Masukkan magnet pemutar ke dalam beker gelas. 8) Evaluasi 1. Spesifikasi Dilakukan dengan mereaksikan antisera (serum) dengan sel darah merah. Dalam percobaan ini evaluasi spesifikasi dilakukan terhadap 30 sampel darah yang diperoleh dari PMI cabang Padang; terdiri dari 10 sampel darah golongan A, 10 sampel darah golongan B, dan 10 sampel darah golongan O. Evaluasi dilakukan sebagai berikut : a) Terhadap sampel darah golongan A – Teteskan di sebelah kiri, kanan dan tengah dari objek gelas 1 tetes darah sampel golongan A. 1 = Anti-A B 2 = Anti-B B 3 = Anti-A Hasil Percobaan – Teteskan di atas tetesan darah tersebut secara berurutan dari kiri ke kanan dengan anti-A B, anti-B B dan serum anti-A hasil percobaan. – Aduk dengan ujung lidi secara melingkar perlahan-lahan, lalu kaca digoyang-goyangkan. – Amati terjadinya aglutinasi di bawah mikroskop. b) Terhadap sampel darah golongan B – Teteskan di sebelah tengah dan kanan dari objek gelas 1 tetes darah sampel golongan B. 1 = Anti-B B 2 = Anti-A B 3 = Anti-A Hasil Percobaan – Teteskan di atas tetesan darah tersebut secara berurutan dari kiri ke kanan dengan anti-B B, anti-A B dan anti-A hasil percobaan. – Aduk dengan ujung lidi secara melingkar perlahan-lahan lalu kaca digoyang-goyangkan. – Amati terjadinya aglutinasi di bawah mikroskop. c) Terhadap sampel darah golongan O – Teteskan di sebelah kanan dan tengah dari objek gelas 1 tetes darah sampel golongan O. 1 = Anti-A B 2 = Anti-B B 3 = Anti-A Hasil Percobaan

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

– Teteskan di atas tetesan darah tersebut secara berurutan dari kiri ke kanan dengan anti-A B, anti-B B dan serum anti-A hasil percobaan. – Aduk dengan ujung lidi secara melingkar perlahan-lahan lalu kaca digoyang-goyangkan. – Amati terjadinya aglutinasi di bawah mikroskop. 2. Aviditas Evaluasi aviditas antisera dilakukan dengan menghitung waktu yang diperlukan antisera untuk beraglutinasi dengan golongan darah yang sesuai. Evaluasi ini dilakukan terhadap 30 sampel darah golongan A, menggunakan pembanding antisera P dan antisera B. Dalam penelitian tersebut evaluasi aviditas dilakukan sebagai berikut : – Teteskan di sebelah kiri, tengah dan kanan dari objek gelas secara berurutan dari kiri ke kanan 1 tetes antisera anti-A B, anti-A P dan anti-A hasil penelitian.

lakukan prosedur tersebut pada tabung berikutnya sampai pada tabung reaksi ke-10 pada baris pertama, sehingga pada tabung ke-1 sampai pada tabung ke-10 pada baris pertama berisi 0,2 ml hasil pengenceran dari antisera, yakni pengenceran dari 1/1 sampai 1/512. – Pipet 0,2 ml suspensi 5% dari sel darah merah A, masukkan pada masing-masing tabung reaksi di baris pertama. – Pipet 0,2 ml suspensi 5% dari sel darah merah golongan B dan 0, masukkan pada tabung kontrol di baris ke dua dan ke tiga. – Masukkan tabung ke dalam alat sentrifus, putar selama 10 menit dengan kecepatan 2000 rpm. – Amati gumpalan yang terjadi. – Catat pada tabung pengenceran ke berapa tidak lagi terbentuk penggumpalan. – Lakukan juga prosedur tersebut pada pembanding (anti-A) produksi B dan anti-A produksi P. HASIL DAN DISKUSI Hasil Setelah dilakukan pembuatan dan evaluasi antisera penentuan golongan darah ABO yang disintesis dari darah kelinci terimunisasi, diperoleh hasil sebagai berikut : A. Kelinci yang diimunisasi dengan sel-A darah manusia Diperoleh antisera anti-A yang memberikan reaksi spesifik dengan sel-A darah manusia. Perbandingan kenaikan titer antisera anti-A terhadap waktu imunisasi dapat dilihat pada lampiran II. Tingkat spesifik dan aviditas antisera anti-A yang diperoleh dapat dilihat pada lampiran V dan VII. B. Kelinci yang diimunisasi dengan sel-B darah manusia Diperoleh antisera anti-B yang memberikan spesifik dengan sel-B darah manusia. Perbandingan kenaikan titer antisera anti-B terhadap waktu dapat dilihat pada lampiran III. Diskusi Kelinci yang akan diberi perlakuan dengan antigen sel darah merah manusia, sebelumnya diadakan pemeriksaan pendahuluan untuk mengetahui bahwa di dalam serum darah kelinci tersebut tidak terdapat antigen yang dapat mengaglutinasi sel darah merah manusia, dengan cara mereaksikan serum darah kelinci percobaan dengan sel darah A, B dan 0 dari darah merah manusia. Dari hasil pemeriksaan tersebut terbukti tidak ada satupun serum darah dari kelinci tersebut memberikan reaksi aglutinasi. Dalam penelitian ini proses imunisasi terhadap masingmasing kelinci dilakukan dengan memberikan antigen sel darah merah manusia ke dalam tubuh kelinci tersebut sebanyak tiga kali, yakni pada hari ke 1, 3, dan 5. Pemberian antigen sel darah merah manusia pada hari ke 1 dan 3 masing-masing berfungsi untuk membentuk respon primer dan respon sekunder. Sedangkan pemberian antigen sel darah merah manusia pada hari ke 5 adalah untuk menjamin bahwa respon sekunder pada tubuh kelinci percobaan tersebut benar-benar telah terjadi. Digunakan Adjuvan Freund bersama-sama dengan antigen sel darah merah manusia untuk membentuk rangsangan primer pada tubuh kelinci, karena Adjuvan Freund dapat mengaktifkan makrofaga di

Keterangan : 1. Anti-A B 2. Anti-A hasil produksi P 3. Anti-A hasil penelitian – Teteskan 1 tetes suspensi 50% sel darah A di atas tetesan antisera tersebut. – Aduk dengan ujung lidi secara melingkar, amati di bawah cahaya lampu, catat waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya aglutinasi dengan menggunakan stop watch. – Ulangi perlakuan tersebut di atas sampai tiga kali untuk setiap sampel darah. 3. Titer Antisera Evaluasi ini dilakukan terhadap 10 sampel darah golongan A. Dengan menggunakan pembanding anti-A B dan anti-A produksi P. Pelaksanaan evaluasi adalah sebagai berikut : – Di atas rak tabung reaksi letakkan 10 tabung reaksi pada bans pertama dan satu tabung reaksi lagi masing-masing pada bans ke dua dan ke tiga. – Tabung reaksi pertama dari masing-masing baris ditandai dengan golongan A, B, dan O. – Pada tabung reaksi ke dua, ke tiga dan seterusnya dari bans pertama tambahkan 0,2 ml larutan NaCl fisiologis. – Tambahkan 0,2 ml antisera hasil penelitian ke dalam dua tabung reaksi pertama dari sebelah kiri pada bans pertama dan pada tabung reaksi kontrol. – Campur ratakan antisera dengan larutan NaCl fisiologis yang ada pada tabung reaksi ke dua. Kemudian pipet 0,2 ml dari campuran tersebut dan campurkan ke dalam tabung reaksi ke tiga yang ada di sebelah kanannya. – Dari tabung reaksi ke tiga tersebut kemudian pipet lagi 0,2 ml campuran dan campurkan ke dalam tabung reaksi ke empat,

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 39

dalam sistim imunisasi tubuh kelinci, sehingga respon yang ditimbulkan oleh kelinci tersebut lebih maksimal. Pada hari ke 5 setelah pemberian antigen (imunisasi), diadakan pemantauan pertama terhadap kelnungkinan terbentuknya antibodi di dalam tubuh kelinci percobaan. Pada pemantauan tersebut tidak ditemukan adanya antibodi yang diharapkan, hal ini mungkin disebabkan oleh kadar antibodi yang terbentuk di dalam tubuh kelinci percobaan tersebut masih sangat rendah sehingga tidak terdeteksi dengan metoda aglutinasi yang digunakan. Dan hasil evaluasi terhadap tingkat titer anti-A hasil penelitian diperoleh tingkat titer sebesar 1/128. Tingkat titer ini lebih baik jika dibandingkan dengan tingkat titer antisera anti-A produksi B maupun P yang besarnya 1/64. Penentuan tingkat titer ini dilakukan dengan menggunakan metoda pengenceran. Pada tingkat titer 1/64, yakni tingkat titer minimal yang disyaratkan oleh badan WHO untuk suatu reagen antisera anti-A hasil penelitian memiliki tingkat aviditas rata-rata sebesar 3,44, sedangkan tingkat aviditas anti-A produksi P dan produksi B masingmasing adalah 3,48 dan 3,50. Dari uji statistik didapatkan bahwa perbedaan tingkat aviditas rata-rata ketiga antisera tersebut tidak signifikan. KESIMPULAN 1) Dapat diperoleh suatu antisera untuk penentuan golongan darah sistim ABO dari kelinci yang terimunisasi oleh antigen sel darah merah manusia. 2) Antisera anti-A yang diperoleh dari hasil penelitian memenuhi persyaratan tingkat titer dan aviditas minimum yang ditetapkan oleh badan WHO. Antisera anti-A yang diperoleh memiliki tingkat titer 1/128 dan aviditas rata-rata 3,440 detik. 3) Antisera anti-B yang diperoleh dari hasil penelitian tidal( memenuhi persyaratan tingkat titer dan aviditas minimum yang ditetapkan oleh badan WHO. Antisera anti-B yang diperoleh memiliki tingkat titer maksimal 1/8. 4) Pada tingkat titer lama, antisera anti-A yang diperoleh dari hasil penelitian mempunyai aviditas rata-rata yang tidak berbeda secara signifikan dengan aviditas rata-rata antisera anti-A produksi B dan produksi P. Pada tingkat titer 1/64, aviditas rata-rata antisera anti-A yang diperoleh dari penelitian adalah 3,44 detik sedangkan aviditas rata-rata antisera anti-A B adalah 3,48 detik dan aviditas rata-rata antisera anti-A produksi P adalah 3,50 detik.
KEPUSTAKAAN 1. Ganong WF. Review of Medical Physiology. 7th ed. San Francisco, California: Lange Medical Publ Manizen C, Ltd. 1975. Hal. 378–80. 2. Martin, Mayer PA, Rod weel VW. Harpers Review of Biochemistry, 20th ed. Diterjemahkan oleh Adji Dhannawan, Andreas Sanusi Kurniawan. Biokimia. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1985. Hal. 707–11. 3. Mollison PL. Blood Transfusion in Clinical Medicine, 6th ed. Oxford, London, Edinburgh: Blackwell Scient Publ 1979. Hal. 211–63. 4. Masri R. Almanak PMI. Jakarta: Palang Merah Indonesia, 1979. Hal.21–25. 32. 5. Ortho Diagnostic Inc. Blood Group Antigens and Antibody as Applied to The ABC) and Rh System. New Jersey: Raritan 1969. Hal. 13,21–22,24–26,

29–31. 6. Sukantini S. Sistim Golongan Darah ABO, Bul Transfusi Darah (Mar) 1982; X (103): 9–12. 7. Martin EW, Fullerton C. Remington's Practice of Pharmacy, 12th ed. Pennsylvania: Mack Publ Co. 1961, hal. 760. Lampiran I. Pemeriksaan Pendahuluan Tabel 1 Pemeriksaan Pendahuluan Reaksi Antigen Antibodi Serum Kelinci terhadap Sel Darah Golongan A, B dan 0

Kelinci IA IIA IIIA IB IIB IIIB
Keterangan : ATA ATB ATO – = = = =

ATA – – – – – –

ATB – – – – – –

ATO – – – – – –

Aglutinasi Terhadap Sel Darah A Aglutinasi Terhadap Sel Darah B Aglutinasi Terhadap Sel Darah O Tidak Terjadinya Aglutinasi

Lampiran II. Kenaikan Titer Antisera-A Tabel 2 Hasil Pemantauan Kenaikan Titer Antisera-A dalam Serum Kelinci terhadap Waktu Setelah Imunisasl dengan Sel Darah A Manusia

Hari ke 1 5 10 17 24 31 38 45

IA – – 1/16 1/16 1132 1/128 1/128 1/64 – – – – – – – – – – – – – – – – – 1/16 1/32 1/32 1/128 1/128 1/64

II A – – – – – – – – – – – – – – – – – – 1/16 1/16 1/64 1/128 1/64 1/32

III A – – – – – – – – – – – – – – – –

ATA ATB ATO ATA ATB ATO ATA ATB ATO

Keterangan :

ATA = ATB = ATO =

Aglutinasi Terhadap Sel Darah A Aglutinasi Terhadap Sel Darah B Aglutinasi Terhadap Sel Darah O

Lampiran HI. Kenaikan Titer Antisera-B Tabel 3 Hasil Pemantauan Kenaikan Titer Antisera B dalam Serum Kelinci Penelitian terhadap Waktu setelah Imunisasi dengan Sel Darah B Manusia

Hari ke 1 5 10 17

IB – – – – – – 1/4 1/4 – – – – – – – –

II B – – 1/4 1/4 – – – – – – – –

III B – – – 1/4 – – – –

ATA ATB ATO ATA ATB ATO ATA ATB ATO

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

24 31 38 45

– – – –

1/8 1/4 1/4 1164

– – – –

– – – –

1/8 1/8 1/4 1/64

– – – –

– – – –

1/4 1/8 1/4 1/32

– – – –

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Keterangan : + – = =

– – – – – – + + + + + + – – – – – – – –

+ + + + + + + + + + + + – – – – – – – –

– – – – – – + + + + + + – – ~ – – –– – –

B B B B B B AB AB AB AB AB AB 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : ATA = ATB = ATO =

Aglutinasi Terhadap Sel Darah A Aglutinasi Terhadap Sel Darah B Aglutinasi Terhadap Sel Darah 0

Lampiran IV. Diagram Kenaikan Titer Antisera versus Waktu Setelah Imunisasi

Terjadi Aghainasi Tidak Terjadi Aglutinasi

Lampiran VI. Evaluasi Tingkat Titer Antisera-A Tabel 5 Hasil Evaluasi Tingkat Titer Antisera-A Hasil Penelitian Dibandingkan dengan Antisera-A Produksi B dan P Lampiran V. Evaluasi Spesititas Antisera Tabel 4 Hasil Evaluasi SpesiPisitas Antisera yang Didapatkan terhadap Pemeriksaan Golongan Darah A B 0 dengan Menggunakan Pembanding Antisera Produksi B

Antisera-A Hasil Penelitian Produksi B Produksi P

Titer 1/128 1/64 1/64

Antisera B Nomor Sampel Darah Anti A Anti B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 + + + + + + + + – – – – + + – – – – –

Anti–A Golongan Hasil Penelitian Darah + + + + + + + + – – A A A A A A A A B B

Lampiran VII. Evaluasi Aviditas Antisera-A Tabel 6 Hasii Evaluasi Aviditas Antisera-A Hasil Penelitian Dibandingkan dengan Antisera-A Produksi B dan Produksi P terhadap Darah Golongan A pada Tingkat Titer 1/64 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Aviditas H.P (detik) 3,0 3,1 3,8 3,0 3,7 3,2 3,9 4,2 3,8 3,0 Aviditas P.B (detik) 3,1 3,0 4,0 2,8 2,8 3,5 4,1 4,3 3,2 3,7 Aviditas P.P (detik) 3,9 3,5 4,0 3,0 2,8 4,2 3,5 3,8 2,9 4,1

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 41

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah Rata-rata

3,1 3,4 3,2 2,8 3,2 3,9 3,9 3,3 3,3 3,1 3,4 3,4 3,1 3,4 3,5 3,5 2,9 3,9 4,1 4,1 103,2 3,44

3,5 3,0 2,9 2,9 4,0 4,0 2,9 3,0 3,2 3,1 3,1 3,3 3,9 4,0 4,3 3,5 3,1 3,7 4,2 4,2 104,3 3,48

2,9 3,5 2,9 3,0 3,0 3,9 4,3 2,8 2,9 4,0 3,0 4,0 3,1 3,3 3,7 3,5 3,5 3,8 4,0 4,1 104,9 3,50

Lampiran VIII. Perhitungan Statistik Hasil Evaluasl Aviditas Antisera-A Tabel 7 Perhitungan Statistik Hasil Evaluasi Aviditas Antisera-A Hasil Penelitian Dibandingkan dengan Antisera-A Produksi B dan Produksi P terhadap Darah Golongan A pada Tingkat Titer 1/64 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah X 3,0 3,1 3,8 3,0 3,7 3,2 3,9 4,2 3,8 3,0 3,1 3,4 3,2 2,8 3,2 3,9 3,9 3,3 3,3 3,1 3,4 3,4 3,1 3,4 3,5 3,5 2,9 3,9 4,1 4,1 103,2 X 9,00 9,61 14,44 9,00 13,69 10,24 15,21 17,64 14,44 9,00 9,61 11,56 10,24 ' 7,84 10,24 15,21 15,21 10,89 10,89 9,61 11,56 11,56 9,61 11,56 12,25 12,25 8,41 15,21 16,81 16,81 359,60 X 3,1 3,0 4,0 2,8 2,8 3,5 4,1 4,3 3,2 3,7 3,5 3,0 2,9 2,9 4,0 4,0 2,9 3,0 3,2 3,1 3,1 3,3 3,9 4,0 4,3 3,5 3,1 3,7 4,2 4,2 104,3 X 9,61 9,00 16,00 7,84 7,84 12,25 16,81 18,49 10,24 13,69 12,25 9,00 8,41 8,41 16,00 16,00 8,41 9,00 10,24 9,61 9,61 10,89 15,21 16,00 18,49 12,25 9,61 13,69 17,64 17,64 370,13 X 3,9 3,5 4,0 3,0 2,8 4,2 3,5 3,8 2,9 4,1 2,9 3,5 2,9 3,0 3,0 3,9 4,3 2,8 2,9 4,0 3,0 4,0 3,1 3,3 3,7 3,5 3,5 3,8 4,0 4,1 104,9 X 15,21 12,25 16,00 9,00 7,84 17,64 12,25 14,44 8,41 16,81 8,41 12,25 8,41 9,00 9,00 15,21 18,49 7,84 8,41 16,00 9,00 16,00 9,61 10,89 13,69 12,25 12,25 14,44 16,00 16,81 373,81

Keterangan : H.P = Hash Penelilian P.B = ProduksiB P.P = Produksi P No. = Nomor Sample

Life is what actually happens, not what we plan

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

Pengaruh Kortikosteroid terhadap Sistem Imun
Ngakan Putu Sutarman, Julius Roma Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Rumah Sakit Umum Ujung Pandang, Ujung Pandang

PENDAHULUAN Kortikosteroid adalah hormon yang dihasilkan oleh korteks adrenal. Hormon ini dapat mempengaruhi volume dan tekanan darah, kadar gula darah, otot dan resistensi tubuh. Berbagai jenis kortikosteroid sintetis telah dibuat dengan tujuan utama untuk mengurangi aktifitas mineralokortikoidnya dan meningkatkan aktifitas antiinflamasinya, misalnya deksametason yang mempunyai efek antiinflamasi 30 kali lebih kuat dan efek retensi natrium lebih kecil dibandingkan dengan kortisol(1). Kortikosteroid banyak digunakan dalam pengobatan radang dan penyakit imunologik. Hormon ini penting untuk fungsi fisiologik dan metabolik dalam tubuh. Pemberian hormon ini dalam dosis farmakologik tidak hanya memberi efek antiinflamasi dan imunosupresif tetapi juga mempunyai efek yang merugikan. Efek antiinflamasi dan imunosupresifnya sukar dipisahkan secara tegas oleh karena respon inflamasi merupakan bagian dari respon imun. Efek antiinflamasi dan imunosupresif kortikosteroid dapat dilihat pada tabel 1(2). Efek imunosupresif kortikosteroid bersifat non-spesifik sebab di samping menekan respon imun humoral juga menekan respon imun seluler(3). Perlu diketahui bahwa beberapa informasi tentang efek kortikosteroid terhadap berbagai jenis sel ditemukan dari hasil penelitian terhadap binatang yang derajat kepekaannya terhadap kortikosteroid berbeda dibandingkan dengan manusia(2). Respon imun merupakan mekanisme pertahanan tubuh terhadap benda asing yang berupa/terikat pada protein, polipeptida atau polisakarida(4). Sistem imun adalah sistem pertahanan tubuh yang terdiri dari sistem imun spesifik dan non-spesifik(5). Sistem imun (imunitas) tubuh dipengaruhi oleh keadaan nutrisi, umur, infeksi dan ada tidaknya ASI yang diterima(6),
Dibacakan di Bagian Ilmu Kesehatan AnakFK Universitas Hasanuddin Ujung Pandang.

faktor fisik (radiasi, operasi), kemik (obat-obatan seperti kortikosteroid, sitostatika) atau faktor biologik (immunologic tolerance, antigen competition, antilymphocyte serum, feedback inhibition dan genetic immunodeficiencies)(7). Komponen yang berperan untuk terjadinya imunitas spesifik adalah limfosit-T dan limfosit-B. Pada umumnya terdapat interaksi antara sel-T dan sel-B dalam mengatur sintesis antibodi(4). Sistem imun non-spesifik mempunyai beberapa komponen yang terdiri atas pertahanan fisik/mekanik, pertahanan biokimia, sistem komplemen, interferon, C Reactive Protein (CRP) dan pertahanan seluler (fagosit)(5). Mekanisme pertahanan nonspesifik merupakan sistem pertahanan yang kompleks dan terintegrasi yang terdiri dari 2 sistem utama yaitu : sistem pertahanan perifer (mukokutaneus) dan sistem pertahanan dalam tubuh (reaksi radang)(8). Tujuan makalah ini adalah membahas secara singkat pengaruh kortikosteroid terhadap sistem imun. PENGARUH KORTIKOSTEROID TERHADAP SISTEM IMUN SPESIFIK Pada umumnya kortikosteroid lebih banyak mempengaruhi distribusi lekosit daripada fungsinya dan juga lebih banyak berpengaruh terhadap respon imun seluler daripada respon imun humoral(4). Kortikosteroid dapat mempengaruhi sel-sel,melalui reseptor-reseptor glukokortikoidnya dengan mekanisme kerja sebagai berikut: kortikosteroid berdifusi ke dalam sel melewati membran sēl dan selanjutnya berikatan dengan reseptor. Kompleks kortikosteroid-reseptor masuk ke dalam nukleus dalam bentuk aktif, dan akan mengikat DNA serta meningkatkan sintesis messenger

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 43

RNA (mRNA). Messenger RNA ini akan menimbulkan sintesis protein yang baru. Protein baru ini akan menghambat fungsi selsel limfoid dengan penghambatan uptake glukosa. Mengenai pengaruh kortikosteroid terhadap sel-sel tersebut di atas dapat dilihat pada gambar 1(3).
Tabel 1. I. Anti-Inflammatory and Immunosuppressive Effects of Cortico steroids

tidak ditemukan setelah pemberian kortikosteroid. Limfositopeni akan mencapai puncaknya 4-6 jam setelah pemberian 20 mg prednison intravena dan kembali ke nilai normal setelah 24 jam. Berat dan lamanya limfositopeni tidak berbeda apabila dosis prednison ditingkatkan sampai 40 mg atau 80 mg(9l. Mengenai pengaruh kortikosteroid terhadap sirkulasi limfosit dapat dilihat pada gambar 2(9) dan 3(2).

Anti-inflammatory effects 1. Stabilization of vascular bed with decrease in leakage of fluid and cells into inflammatory sites 2. Decreased granulocyte and monocyte accumulation in inflammatory loci 3. Impairment of various granulocyte and monocyte functional capabi lities 4. Suppression of various steps in immediate hypersensitivity reactions II. Immunosuppressive effects 1. Decrease in circulating lumphocytes and monocytes 2. Decrease in certain lumphocyte and particularly monocyte functional capabilities 3. Decrease in immunoglobulin and complement levels

Gambar 2.

Gambar 1. Molecular mechanism of steroid hormone action.

Sehubungan dengan pengaruh kortikosteroid ini kita kenal dua golongan spesies yaitu golongan yang resisten dan sensitif terhadap kortikosteroid. Spesies yang resisten terhadap kortikosteroid adalah manusia dan kera sedangkan yang sensitif adalah tikus dan kelinci(2). Apabila kortikosteroid diberikan kepada golongan resisten akan menyebabkan limfositopeni akibat redistribusi limfosit ke luar sirkulasi darah menuju organ-organ limfoid lainnya terutama sumsum tulang(3). Redistribusi ini lebih banyak mempengaruhi limfosit-T daripada limfosit-B(9). Mekanisme yang mendasari terjadinya redistribusi limfosit belum diketahui secara pasti. Secara teoritis limfositopeni dapat terjadi melalui dua mekanisme yaitu: migrasi hebat keluar dari pembuluh darah dan blok perifer. Mekanisme blok perifer ini ditunjang oleh penemuan bahwa aktifitas fisik pada orang normal menyebabkan limfositosis akibat mobilisasi cadangan perifer, tetapi hal ini

Gambar 3.

Apabila kortikosteroid diberikan kepada golongan sensitif akan menyebabkan penurunan berat kelenjar timus karena sintesis protein berkurang, piknositis inti sel dan kematian sel-sel kelenjar timus(1). Wollheim (1967) melaporkan bahwa pengobatan dengan kortikosteroid dapat menurunkan kadar imunoglobulin (Ig) dalam serum manusia, terutama IgG dengan penurunan maksimum 22% dua minggu setelah pengobatan. Pengaruh ini terutama terjadi pada respons primer IgG(3). Dilaporkan pula bahwa IgM dan IgA juga menurun, namun dalam jumlah minimal, sedangkan terhadap IgE efeknya tidak

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

jelas. Levy dan Waldmann (1970) menemukan bahwa penurunan kadar Ig serum setelah pengobatan dengan kortikosteroid terutama terjadi oleh karrena peningkatan katabolisme IgM, IgG dan IgA(3). Menurut laporan Posey dkk (1978) perubahan kadar Ig ke nilai normal tampak setelah 3 sampai 8 minggu pengobatan dihentikan(3). PENGARUH KORTIKOSTEROID TERHADAP SISTEM IMUN NON-SPESIFIK Pengaruh kortikosteroid yang terpenting pada manusia adalah penghambatan akumulasi makrofag dan netrofil di tempat radang. Selain itu kortikosteroid juga menyebabkan berkurangnya aktifitas makrofag baik yang beredar dalam darah (monosit) maupun yang terfiksir dalam jaringan (sal Kupffer). Pengaruh tersebut diperkirakan akibat penghambatan kerja faktor-faktor limfokin yang dilepaskan oleh sel-T sensitif pada makrofag, karena tempat kerja kortikosteroid diperkirakan pada membran makrofag. Penghambatan akumulasi netrofil di tempat radang adalah akibat kerja kortikosteroid mengurangi daya lekat netrofil pada dinding endotel pembuluh darah, bukan akibat penghambatan kemotaksis yang hanya dapat dihambat oleh kortikosteroid pada kadar suprafarmakologik(4). Leonard melaporkan bahwa pemberian 10 mg prednison per oral pada orang sehat sudah cukup untuk meningkatkan netrofil dan menurunkan jumlah limfosit, monosit dan eosinofil dalam darah, sesuai dengan yang dilaporkan oleh Saavedra-Delgado dkk yang menggunakan 35–70 mg prednison per oral(10). Kepustakaan lain melaporkan bahwa kortikosteroid mempunyai pengaruh yang kompleks terhadap distribusi netrofil. Kortikosteroid meningkatkan pelepasan netrofil muda dari sumsum tulang ke sirkulasi. Di samping itu kortikosteroid juga meningkatkan masa paruh netrofil dalam sirkulasi. Kombinasi kedua pengaruh ini menyebabkan terjadinya netrofilia, walaupun fungsi bakterisidanya menurun. Hasil akhir pengaruh kortikosteroid adalah menghambat migrasi dan akumulasi netrofil pada daerah radang. (Gambar 4)(2). Mungkin pengaruh kortikosteroid pada makrofag dan netrofil inilah yang menyebabkan peningkatan kejadian infeksi pada penggunaan kortikosteroid setiap hari(4).

Penggunaan kortikosteroid selang sehari telah dapat mengembalikan akumulasi netrofil pada hari bebas pemberian obat, tetapi akumulasi makrofag pada hari tersebut masih rendah. Hal ini menunjukkan bahwa makrofag lebih sensitif daripada netrofil terhadap pengaruh antiinflamasi kortikosteroid(4). Dilaporkan pula bahwa penggunaan kortikosteroid selang sehari tidak disertai peningkatan angka infeksi. Kortikosteroid mungkin juga mengurangi pelepasan enzim-enzim lisosom, tetapi hanya sedikit mempengaruhi stabilitas membran lisosom pada kadar farmakologik(4). Kortikosteroid mempunyai pengaruh terhadap aktifitas biologik komplemen. Pengaruh tersebut berupa penghambatan fiksasi C3b terhadap reseptornya pada fagosit mononuklear, dan penghambatan pengaruh C3a, C5a dan C567 pada lekosit PMN. Pengaruh non-spesifik ini hanya terjadi pada pemberian kortikosteroid dosis tinggi. Hal ini telah dibuktikan secara invitro dengan pemberian metilprednisolon dosis 30 mg/kgbb. intravena atau secara invivo dengan hidrokortison dosis 120 mg/kgbb intravena(9). Kepustakaan lain melaporkan bahwa kortikosteroid topikal juga berpengaruh terhadap sistem imun. Pengaruh tersebut berupa atrofi kulit sehingga kulit tampak tipis, mengkilat dan keriput seperti kertas sigaret. Hal ini dapat memperberat dan mempermudah terjadinya infeksi oleh karena terjadi gangguan mekanisme pertahanan kulit(11). Beberapa efek samping lain yang mungkin terjadi adalah diabetes melitus, osteoporosis, gangguan psikologik dan hipertensi(2). Berdasarkan efek antiinflamasi dan iumunosupresif maka kortikosteroid digunakan secara luas pada penyakit radang dan penyakit-penyakit yang didasari oleh proses imunologik seperti penyakit-penyakit jaringan ikat (lupus eritematosus sistemik, demam rematik akut), radang usus (kolitis ulseratif), keadaan alergi atau hipersensitifitas (vaskulitis alergika, reaksi obat), penyakit ginjal (sindroma nefrotik idiopatik), penyakit darah yang disebabkan oleh proses imunologik (anemia hemolitik autoimun), asma berat, penyakit kulit (dermatitis kontak) dan penyakit mata (blefaritis alergika). Pada penyakit radang atau penyakit-penyakit imunologik yang aktif sebaiknya pengobatan dimulai dengan kortikosteroid dosis tinggi terbagi per-hari sampai tercapai fase subklinik, pada saat ini diberikan dosis tunggal sehari dan selanjutnya dosis tunggal selang sehari yang akan dihentikan secara bertahap(2). Ponticelli C dick. melaporkan bahwa efek samping pengobatan dengan kortikosteroid pada penderita-penderita transplantasi ginjal dapat ditekan dengan pemberian kortikosteroid dosis terbagi yaitu 2/3 dosis diberikan pagi hari dan 1/3 dosis diberikan sore hari yang dihentikan secara bertahap(12). RINGKASAN Kortikosteroid adalah hormon yang dihasilkan oleh korteks adrenal. Sistem imun adalah sistem pertahanan tubuh yang terdiri dari sistem imun spesifik dan non-spesifik. Kortikosteroid, baik yang diberikan secara topikal maupun sistemik dapat menekan sistem imun spesifik dan non-spesifik.

Gambar 4

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 45

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. Siregar H. Aspek fisiologis dari kortikosteroid. Dalam: Simposium kortiknsteroid sebagai obat penyelamat. Ujung Pandang: IKAFI dan Fakultas Kedokteran Unhas, 1984: 1-8. Fauci AS. Clinical aspects of immunosuppression : Use of cytotoxic agents and corticosteroids. In: Bellanti JA ed. Immunology III. Philadelphia: WB Saunders Co, 1985: 546-57. (kutipan). Sabbele NR, ed. Effects of immunosuppressive drugs upon the murine immune system: A dissertation submitted for the degree of doctor in Medical Science, Faculty of Graduate Studies, Hasanuddin University. Ujung Pandang: Hasanuddin University, 1987: 28-40. (kutipan). Setiawati A. Mekanisme kerja imunosupresif. Dalam: Tjokronegoro A, Comain S, eds. Imunologi: Diagnosis dan terapi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1982: 81-94. (kutipan). Baratawidjaja K. Mekanisme sistem imun. Dalam: Baratawidjaja, Konthen PG, Halpem GM, (eds). Simposium alergi klinik. Surakarta: Perhimpunan Alergi Imunologi Indonesia (Peralmuni), 1987: 1-6. Soeparto P, ed. Saudi mengenai gastroenteritis akuta dengan dehidrasi pada anak melalui pendekatan epidemiologik klinik: Disertasi untuk memper-

4. 5. 6.

oleh gelar Doktor dalam Ilmu Kedokteran pada Universitas Airlangga. Surabaya: Airlangga University Press, 1987: 14-32. 7. Barrett if, ed. Textbook of Immunology: An introduction to immuno chemistry and immunobiology. fifth ed. St. Louis: CV Mosby Co, 1988: 155-64. 8. Lagrange PH. Antibiology: Practical and theoretical evaluation of antibiotics on the immune defense mechanisms in infected hosts. Dalam: Simposium peranan antibiologi pada infeksi. Surakarta: Perhimpunan Alergi Imunologi Indonesia (Peralmuni), 1989: 31-49. 9. Delespesse G, ed. Corticotherapy. Jakarta: PT Upjohn Indonesia, 1984: 12-6. (kutipan). 10. Leonard EJ. Two populations of human blood basophils: Effect of prednisone on circulating numbers. J. Allerg. Clin. Immunol. (May) 1987: 775-80. 11. Amiruddin MD. Kortikosteroid topikal.Dalam: Umar, SarunguST, Syawal R, Setyawati H, Waspodo N, eds. Kumpulan Makalah Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran (KPPIK-VIII). Ujung Pandang: Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, 1989: 1-6. (kutipan). 12. Ponticelli C, Vecchi AF, Tarantino A et al. A search for optimizing corticosteroid administration to renal transplant patients. Kidney International 1983; 23: 85-9.

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

Penanggulangan Gangguan Akibat Kekurangan Iodium di Indonesia
Yuyus Rusiawati, Sumengen Sutomo Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK Gangguan akibat kekurangan iodium (Gaki) masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang perlu ditanggulangi karena menghambat pembangunan nasional. Dewasa ini penanggulangan Gaki melalui program distribusigaram beriodium dan suntikan lipiodol. Program tersebut masih belum mcncapai hasil optimum karena mengalami banyak masalah. Sehubungan dengan itu masih perlu dicari alternatif lain untuk meningkatkan program Gaki. Beberapa upaya yang masih dalam penelitian dan pengembangan yaitu pemberian minyak beriodium melalui oral dan distribusi iodium melalui air. Upaya ini diharapkan dapat mendukung program Gaki dengan efektif dan efisien.

PENDAHULUAN Gangguan akibat kekurangan iodium (Gaki) merupakan salah saw masalah kesehatan masyarakat yang perlu ditanggulangi secara sungguh-sungguh. Penduduk yang tinggal di daerah kekurangan iodium akan mengalami Gaki kronis yang menyebabkan pertumbuhan fisik terganggu dan keterbelakangan mental yang tidak dapat disembehkan sehingga menjadi beban masyarakat. Gaki mengakibatkan penurunan kecerdasan dan produktivitas penduduk sehingga menghambat pengembangan sumber daya manusia. Penyebab, teknologi dan cara penanggulangan Gaki telah diketahui. Pengalaman di berbagai negara seperti Amerika, Perancis, Italia dan Thailand membuktikan bahwa Gaki dapat ditanggulangi. Oleh karena itu Gaki harus segera dibasmi agar bangsa Indonesia dapat memasuki tahapan tinggal landas. Upaya penanggulangan Gaki sudah dimulai sejak jaman penjajahan Belanda, akan tetapi masih sangat terbatas. Pada jaman kemerdekaan upaya ditingkatkan dan dewasa ini mendapat prioritas yang lebih memadai. Upaya penanggulangan Gaki dilaksanakan melalui program jangka pendek, dengan

suntikan minyak beriodium (lipiodol) di daerah endemik berat dan program jangka panjang, distribusi garam beriodium. Walaupun demikian program masih belum mencapai hasil yang optimum. Di beberapa propinsi terdapat kenaikan prevalensi gondok dan kretin. Mengapa program Gaki di Indonesia masih belum mencapai hasil yang optimum? Masalah dan hambatan apa yang timbul dalam penyelenggaraan program Gaki? Upaya apa yang dapat dilakukan untuk dapat meningkatkan pelaksanaan program Gaki? Pada kesempatan ini disampaikan informasi mengenai program Gaki secara garis besar. Beberapa topik yang dibahas termasuk macam Gaki, penyebab, prevalensi dan penanggulangannya. Selain itu informasi mengenai beberapa altematif untuk meningkatkan upaya penanggulangan Gaki. GAKI Gangguan akibat kekurangan iodium (iodine deficiency disorder) adalah gangguan tubuh yang disebabkan oleh kekurangan iodium sehingga tubuh tidak dapat menghasilkan hormon

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 47

tiroid. Kekurangan hormon tiroid mengakibatkan timbul gondok, hipotiroid, kretin, gangguan reproduksi, kematian bayi dan keterbelakangan sosial. Gondok adalah pembesaran kelenjar timid yang melebihi normal. Penduduk yang kekurangan iodium tidak dapat membuat cukup honnon tiroid. Untuk mencukupi kebutuhan hormon tiroid, kelenjar hipofisis membuat hormon yang disebut thyroid stimulating hormone (TSI-I) untuk merangsang kelenjar tiroid supaya bekerja lebih aktif menghasilkan hormon tiroid. Penambahan hormon TSH merupakan proses adaptasi yang normal, akan tetapi kondisi yang kronis mengakibatkan gondok. Penduduk yang menderita gondok menandakan bahwa mereka mengalami kekurangan iodium. Hipotiroidi adalah kondisi di mana tubuh tidak memperoleh cukup hormon tiroid. Kondisi ini mengakibatkan penderita menjadi malas, mengantuk, kulit kering, tidal( tahan dingin dan konstipasi. Honnon tiroid berperan dalam proses pertumbuhan otak dan sistim saraf. Oleh karena itu anak penderita hipotiroidi mengalami hambatan dalam pertumbuhan fisik dan keterbelakangan mental. Keterbelakangan fisik dan mental yang berat mudah dikenal, akan tetapi seringkali kondisi ini ringan sehingga sulit diketahui, kecuali dengan diagnosis yang baik. Kretin merupakan akibat yang lebih berat daripada hipotiroidi yang terjadi selama bayi masih dalam kandungan atau permulaan kelahiran. Kretin mengakibatkan keterbelakangan mental yang tidak dapat disembuhkan. Selain itu terdapat gejala seperti buta, tuli dan gangguan dalam pertumbuhan otot. Sebagian kretin disertai gondok dan yang lain tidak. Kekurangan iodium yang menyebabkan kemunduran kecerdasan tetapi belum seberat kretin disebut subkretin akibat dari hipotiroidi. Wanita yang tinggal di daerah kekurangan iodium lebih sering mengalami keguguran daripada mereka yang tinggal di daerah tidak kekurangan iodium. Keguguran dan kematian dini yang sering terjadi membahayakan kesehatan ibu dan menurunkan fertilitas penduduk. Gald mengakibatkan kematian anak. Anak-anak yang menderita Gaki kurang memiliki daya tahan tubuh terhadap infeksi dan derajat nutrisinya lebih rendah. Ibu hamil yang memperoleh iodium melahirkan anak yang lebih berat, sehat dan kemungkinan hidup lebih besar daripada ibu yang tidak memperoleh iodium. Ibu hamil yang memperoleh iodium melahirkan anak yang lebih besar kemungkinannya mencapai umur 15 tahun daripada anak dari ibu yang tidak memperoleh iodium (Dunn & Van Der Haar 1990). Gaki mengakibatkan masalah sosial dan kerugian ekonomi. Penduduk menjadi bodoh, lamban dan kurang semangat bekerja. Mereka sulit dididik untuk menjadi cerdas dan sulit dimotivasi untuk bekerja sehingga tidal( produktif. Gaki mengakibatkan lebih banyak penduduk menderita cacat sehingga menjadi beban masyarakat. Di daerah yang kekurangan iodium sektor pertanian merupakan sumber perekonomian penduduk. Binatang piaraan seperti kerbau, sapi, ayam dan kambing mengalami kekurangan iodium dan pertumbuhannya terganggu sehingga kurang menghasilkan daging, telur dan makanan yang bergizi. Mereka juga lebih banyak menderita keguguran sehingga me-

rugikan penduduk. PENYEBAB GAKI Tubuh manusia membutuhkan unsur kimia seperti iodium, kalsium, oksigen, sodium dan hidrogen. Iodium dibutuhkan oleh tubuh untuk membentuk hormon tiroid. Hormonini dihasilkan oleh kelen jar tiroid yang bentuknya seperti kupu-kupu terletak di bagian depan leher terdiri dari dua benjolan di sebelah kanan dan kiri saluran napas yang dihubungkan oleh isthmus. Hormon tiroid yang dihasilkan masuk ke dalam darah dan mengawasi banyak proses kimia di berbagai bagian tubuh. Hormon ini sangat penting untuk pertumbuhan serta fungsi otak, sistem saraf dan memelihara panas tubuh. Kelenjar tiroid di dalam darah mempengaruhi reaksi kimia di otak, hati, jantung, ginjal dan untuk pertumbuhan otak. Hormon tiroid juga mempengaruhi kelenjar hipofisis yang menghasilkan hormon TSH. Apabila tubuh kekurangan hormon tiroid, kelenjar hipofisis bekerja lebih aktif untuk menghasilkan hormon tiroid. Unsur iodine terdapat dalam jumlah relatif besar di air laut. Di daerah pedalaman yang jauh dari lautan memiliki risiko lebih banyak kemungkinan untuk kekurangan iodium. Kekurangan iodium biasanya terjadi di daerah pegunungan dimana iodium di dalam tanah tersapu oleh hujan, erosi dan banjir. Ini tidak hanya terjadi di daerah pegunungan akan tetapi dapat juga di daerah lain, misalnya di daerah yang sering banjir. PREVALENSI GAKI Di Indonesia gondok sudah dikenal sejak zaman dahulu melalui tulisan tertua yang terdapat pada prasasti di Bangli, Bali. Gondok dilaporkan sering ditemukan di pulau Jawa dan luar Jawa. Sebelum zaman kemerdekaan banyak penelitian yang melaporkan gondok endemik di berbagai daerah baik di pulau Jawa maupun di pulau Sumatera. Pada permulaan tahun 1900 seorang dokter melaporkan gondok endemik tinggi di Aceh. Pada tahun 1922 dilaporkan bahwa dari pasien yang datang di poliklinik Alas Sumatera Utara 60% di antaranya menderita gondok. Di berbagai daerah dilaporkan gondok dengan prevalensi yang tinggi balk pada pria maupun wanita. Di antara anak-anak umur 1-12 tahun banyak yang menderita kretin. Pada tahun 1927 di daerah transmigrasi Deli dilaporkan bahwa 66,2% anak Batak dan 7,7% anak transmigran asal Jawa menderita gondok. Kadar iodium dalam air di daerah Batak 00,8 ugI/1, rata-rata 0,25 ugI/l. Air dari rumah sakit mengandung iodium 0-0,2 ugI/1, beras 0-10 ugI/kg dan ikan asin 0-333 ugI/kg. Survai penduduk di Deli, Langkat dan Serdang pada 4154 orang dari 48 desa mendapatkan 88% pria dan 92,5% wanita menderita gondok dan 1,1% kretin. Pada tahun 1930 dilaporkan di Alas terdapat 61% pria, 83% wanita gondok dan 57% anak-anak }cretin. Pada tahun 1933 di Gayo dan Alas dilaporkan 90% gondok, insiden kretin 0,73% dan 60% dari kretin menderita bisu dan tuli. Di Bengkulu Sumatera Selatan 41-90% menderita gondok. Kadar iodium air minum di Gayo-Loeos 0,6-2,8 ugI/1; dalam beras, 10 ugI/kg. Di Kediri dilaporkan 49-88% gondok pada anak sekolah

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

pada tahun 1928-1932. Survai di Kediri, Tulung Agung dan Blitar dari beberapa ribu anak sekolah 60% gondok, di beberapa desa di Pulosari 88% gondok. Prevalensi gondok di Wonosobo, Dieng dan Garung, Jawa Tengah 40-56% pria dan 71-87% wanita. Kadar iodium dalam urine yang diperiksa di Wonosobo 43,5-55 ugI/l, sedangkan di daerah non gondok di Dieng 135 ugI/l. Pada tahun 1932 diperiksa kadar iodium dalam urine penduduk di daerah gondok Garung, Siwaran, Kuripan dan Kejajar di Jawa Tengah terdapat 41-58 ugI/1; di daerah non gondok 135 ugI/1. Gondok endemik juga dilaporkan di kepulauan lain termasuk Bali, Sulawesi, Kalimantan dan Irian Jaya. Di Bali adanya gondok sudah diketahui sejak lama dan ditemui prevalensi yang tinggi di berbagai daerah. Di Sulawesi ditemui di Majene, Maros, Pangkajene, Kotamobagu, Mojang dan Popo. Di Kalimantan Barat, Tengah dan Tenggara ditemukan gondok endemik di daerah Kapuas, lembah Malawi sepanjang sungai Sekayan dan Sepauk, dataran tinggi Apokayan, sepanjang sungai Kutai, Mahakam dan Martapura. Dengan demikian dapat diperoleh gambaran bahwa prevalensi gondok endemik di berbagai kepulauan baik di Jawa maupun di luar Jawa sangat tinggi berkisar antara 41-90%. Sesudah kemerdekaan semakin bertambah informasi mengenai gondok endemik. Survai anak sekolah di Jawa Timur melaporkan prevalensi gondok 25-95% pada 1966. Pada tahun 1971, Djumadias dkk. melaporkan dari 6703 anak sekolah pada 46 sekolah dasar di 39 desa di Sumatera Utara, Barat, Jawa Timur terdapat 62,2-89,4% menderita gondok. Hasil survai Dit. Gizi tahun 1980-82 di 966 kecamatan, ditemukan 660 (68,3%) merupakan daerah endemik gondok, dengan perincian 386 (39%) daerah endemik berat, 120 (12,4%) daerah endemik sedang dan 155 (16%) daerah endemik ringan. Pemetaan gondok endemik pertama dilakukan oleh Direktorat Gizi, Departemen Kesehatan pada tahun 1980-82 di 25 propinsi tidak termasuk DKI Jakarta dan Irian Jaya. Prevalensi gondok endemik di banyak desa 80%, kretin lebih dari 10% dan di beberapa desa mencapai 15% merupakan angka yang tertinggi di dunia. Berdasar pemetaan ini diperkirakan 30 juta penduduk tinggal di daerah kekurangan iodium, l0 juta di antaranya menderita gondok, 750 kretin endemik dan 3,5 juta menderita Gaki lain. Pada tahun 1987/88 Direktorat Bina Gizi Masyarakat mengadakan evaluasi prevalensi gizi di 12 propinsi termasuk Sumatera Utara,Lampung,Jawa Barat,Jawa Tengah,Yogyakarta, Jawa Timur, Kalimantan Barat, Kalimantan Tengah, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara dan Timor Timur. Evaluasi menggunakan kriteria total goiter rate (TGR) dan visible goiter rate (VGR). Pada tahun 1980-1982 TGR berkisar 17,3-59,3% dengan rata-rata 37,2%, VGR 1,9-24,2% rata-rata 9,2%. Survai gondok pada tahun 1987/88 pada 46401 dari 585 sekolah dasar di 363 desa, 39 kecamatan, 12 propinsi diperoleh prevalensi gondok TGR berkisar antara 5,9-59,3% rata-rata 23,2%, VGR berkisar 0,2-31,5% dengan rata-rata 4,6%. Dari data tersebut terlihat penurunan prevalensi gondok endemik ratarata TGR 37,6% dan VGR 4,6% (Dit. Bina Gizi Masy. 1988).

PENANGGULANGAN GAKI Upaya penanggulangan Gaki di Indonesia sudah dimulai sejak pemerintah Belanda. Pemerintah menanggulangi Gaki melalui distribusi garam iodium di daerah endemik berat. Pada tahun 1927 dimulai distribusi dan pembagian garam beriodium di pegunungan Tengger dan dataran tinggi Dieng. Kemudian pada tahun 1940 distribusi garam beriodium dengan dosis yang lebih tinggi dilakukan di Kediri. Sesudah kemerdekaan upaya penanggulangan Gaki mendapat perhatian yang lebih baik. Prioritas pcnanggulangan Gaki dimulai sejak tahun 1972 dengan melaksanakan program jangka pendek melalui suntikan larutan minyak beriodium di daerah endemik berat dan pelaksanaannya oleh Departemen Kesehatan. Program jangka panjang dilaksanakan melalui fortifikasi dan distribusi garam beriodium di semua daerah endemik dan pelaksanaannya oleh Departemen Perindustrian. Distribution Garam Beriodium Distribusi garam beriodium dilaksanakan sejak Pelita II, tahun 1976/77 melalui proyek iodisasi garam oleh Dit. Jen. Perindustrian Kimia. Tujuan proyek adalah untuk menanggulangi Gaki melalui distribusi garam beriodium. Menurut SK Menteri Kesehatan No. 165/MenKes/SK/II/1986 bahwa garam konsumsi yang beredar harus mengandung iodium 40 ppm ± 25%. Kegiatan yang dilakukan terdiri dari produksi, distribusi, pemasaran dan pengawasan mutu garam beriodium baik di tingkat produsen maupun konsumen. Kegiatan ini dilakukan oleh PN Garam dengan bantuan dari Unicef berupa mesin iodisasi dan kalium iodat. Pada tahun 1978/88 program iodisasi diserahkan kepada Dit. Jen. Aneka Industri. Dalam Pelita III 1981/82 pihak swasta dan koperasi/KUD diikutsertakan dalam program iodisasi garam untuk menjamin tersedianya garam beriodium yang cukup dan memenuhi standard mutu. Pihak swasta dibantu dalam biaya proses iodisasi, tepung KI03, larutan penguji dan latihan tenaga. Pada tahun 1985/85 bantuan dikurangi secara bertahap. Dalam rangka menunjang pengadaan dan distribusi garam beriodium kepada masyarakat, pemerintah menerbitkan SKB 3 Menteri yaitu Menteri Perindustrian, Perdagangan dan Kesehatan tanggal 23 Maret 1982 tentang tata niaga garam ber-iodium di 15 propinsi. Di samping itu diadakan kegiatan program pemasyarakatan garam beriodium melalui promosi, informasi dan edukasi menggunakan film, ceramah, siaran radio dan lain-lain. Pada akhir Pelita III diadakan evaluasi program dan ditemukan banyak masalah antara lain garam tidak beriodium masih banyak ada di pasaran, garam konsumsi di pasaran belum memenuhi kadar iodium yang ditentukan, kemasan plastik bar-label gamin beriodium tetapi isinya tidak, masyarakat lebih menyukai garam tidak beriodium karena harganya relatif murah. Pada Pelita IV diikutsertakan Departemen Dalam Negeri untuk lebih mensukseskan program iodisasi garam sampai pada tingkat kecamatan dan dew. Pemerintah menerbitkan SKB 4 Menteri termasuk Menteri Perindustrian No. 185/M/SK/5/85, Menteri Kesehatan No. 242 a/MenKes/SKB/, Menteri No. 756 a/

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 49

KPB/V/85 dan Menteri Dalam Negen No. 22 tahun 85 tentang garam beriodium yang diberlakukan di seluruh propinsi. Sehubungan dengan ini Menteri Perindustrian mengeluarkan pedoman pelaksanaan No. 444/M/SK/11/86 tangga122 November 1985 tentang petunjuk pelaksanaan dalam rangka pengaturan, pembinaan dan pengembangan industri garam beriodium. Menteri Perindustrian juga menerbitkan SK No. 323/M/SK/8/1986 tanggal 20 Agustus 1986 membentuk tim pengarah dan tim teknis iodisasi garam beriodium yang anggotanya terdiri dari para eselon I dan II dari masing-masing instansi terkait SKB 4 menteri. Pada tahun 1987 program iodisasi garam dialihkan kepada DitJen Industri Kimia Dasar. Selama Pelita IV telah dilaksanakan peningkatan pengawasan mutu garam beriodium, peningkatan kemampuan aparat pelaksana iodisasi untuk pembinaan produsen dan pengawasan mutu. Sampai akhir Pelita IV ditemui masalah berikut. Perusahaan industri garam beriodium terdaftar 238 buah dengan kapasitas produksi 900.600 ton/tahun. Kebutuhan garam konsumsi nasional pada akhir Pelita IV 510.000 ton. Kuantitas kebutuhan dapat dipenuhi, akan tetapi kualitas kandungan kalium iodat belum memenuhi syarat yang ditentukan. Larangan produksi garam briket belum sepenuhnya diikuti oleh produsen karena pennintaan pasar cukup tinggi, pengangkutan dan penyimpanan mudah dilaksanakan. Di lain pihak stabilitas KI03 dalam garam briket kurang terjamin. Selain itu belum semua produsen memiliki laboratorium untuk test kadar iodium. Proses iodisasi memerlukan biaya mahal karena adanya proses pembersihan dan pengeringan dari bahan baku dalam negeri, sedang bahan baku impor harganya mahal. Produsen masih belum semuanya menyadari pentingnya misi garam beriodium. Sampai dengan Pelita V masalah tersebut masih berlanjut dan belum dapat diatasi dengan efektif (DitJen Industri Kimia Dasar 1989). Dengan demikian masalah pelaksanaan program iodisasi garam dapat berasal dari produsen, konsumen dan penyelenggara program. Masalah pada produsen antara lain mutu bahan baku garam belum memenuhi syarat, penyediaan KIO3 belum merata ke seluruh industri, dan sebagian masih diimpor dari Jepang, teknologi iodisasi garam belum memenuhi standar, pungutan PPn 10% menjadi beban industri, belum ada landasan hukum dan kurang kesadaran produsen. Masalah pada konsumen terutama karena kurang adanya pengetahuan manfaat garam iodium, kesulitan untuk mengenal garam beriodium atau tidak, kesulitan untuk mendapatkan garam beriodium dan harga yang relatif mahal. Masalah pada pengelola program terutama di tingkat pusat belum ada tenaga profesional yang fulltime memimpin program penanggulangan Gaki, koordinasi dan kerjasama antara pelaksana program di daerah belum efektif, perencanaan program kurang efektif, penyuluhan Gaki belum dilaksanakan secara terencana, kurang adanya fasilitas penyuluhan terutama di tingkat daerah dan dukungan hukum belum ada. Penyuntikan Minyak Beriodium Penyuntikan dengan minyak beriodium dilaksanakan mulai Pelita.II, tahun 1974 di daerah hiperendemik di mana iodisasi

garam tidak praktis untuk dilakukan. Ini merupakan proyek jangka pendek dalam rangka menanggulangi Gaki. Tujuannya adalah untuk memberantas dan mencegah Gaki. Sasaran suntikan adalah pria umur 0–14 tahun dan wanita umur 0–35 tahun. Preparat yang digunakan adalah minyak beriodium yang mengandung kadar iodium 0,48 gram per 1 ml. Preparat ini memiliki sifat yang unik dan efek depotnya dapat memberikan perlindungan 3 – 4 tahun dengan satu kali suntikan. Di daerah endemik berat memiliki efektifitas yang dapat menghilangkan dan mencegah kretin serta cacat bayi yang dilahirkan. Sampai dengan tahun 1987/88 suntikan ini telah diberikan pada sekitar 11,3 juta penduduk. Berbagai masalah yang dihadapi dalam penyuntikan termasuk biaya obat suntik relatif mahal, tenaga penyuntik yang profesional kurang, alat suntik dan biaya operasional mahal, daerah terpencil sulit dicapai petugas, biaya sterilisasi jarum dan alat suntik tidak sedikit. Kondisi ini diperburuk dengan lokasi daerah yang sulit dan kesadaran penduduk yang masih rendah (Pada 1989, Dit Jen Pem Kes Mas 1989). Masalah ini menyebabkan target yang ditentukan dalam Pelita IV untuk penyuntikan 10 juta penduduk tidak tercapai karena hanya tersedia larutan minyak beriodium sebanyak 6 juta dosis dan dari jumlah ini hanya tercakup 80%. Dalam Pelita V penyuntikan dilanjutkan di daerah endemik berat. Pengalaman dari Pelita sebelumnya, nampak perlu adanya alternatif cara intervensi lain sehingga tujuan program penanggulangan Gaki dapat dicapai dalam waktu yang tidak terlalu lama (Dit Jen Pem Kes Mas 1989). Alternatif Lain Penanggulangan Gaki tidak hanya berharap dari kedua upaya yang sedang dilaksanakan, akan tetapi juga dicari alternatif lain; beberapa altematif yang masih dalam penelitian dan pengembangan adalah pemberian minyak beriodium oral dan iodisasi air minum. Pemberian minyak beriodium oral dapat mengganti suntikan minyak beriodium. Penanggulangan Gaki di Cina dilaksanakan menggunakan minyak yang mengandung iodium 38%. PT Kimia Farma sedang mengembangkan minyak beriodium yodiol berasal dari kacang tanah, dengan kadar 25% iodium. Sasaran distribusi minyak beriodium sementara adalah daerah yang belum terjangkau oleh suntikan lipiodol atau untuk mempertahankan status iodium yang normal; dalam jangka panjang dapat menggantikan suntikan iodium. Dosis yang perlu diberikan masih perlu dikaji. Pengalaman di Cina dan kajian sementara di Semarang menggunakan 1,0 gram minyak beriodium per tahun dan sasaran daerah endemik berat. Di daerah endemik ringan dan sedang dapat diberikan 2 tahun sekali. Studi ini masih dilakukan untuk menguji dampak biologis dan efek samping yang mungkin timbul. Studi iodisasi air minum di daerah endemik telah dilaksanakan oleh Pusat Penelitian Ekologi Kesehatan bersama Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Studi dilaksanakan di 3 desa yang terletak di daerah endemik berat di propinsi Jawa Barat, Jawa Timur dan Sumatera Barat. Tujuannya adalah mencoba apakah pelaksanaan iodisasi air minum di daerah endemik dapat

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

dilakukan dan diterima penduduk atau tidak. Penduduk diberi larutan iodium untuk dimasukkan ke dalam air yang sudah siap diminum. Iodium diberikan melalui 2 tetes larutan iodium (150 ug 1/0,03 ml) dimasukkan ke dalam 10 liter air minum. Sebelum diberikan larutan penduduk diberi penyuluhan mengenai manfaat iodium dalam mencegah Gaki, dan untuk melaksanakan sendiri dengan supervisi petugas. Dalam beberapa minggu kemudian diadakan evaluasi mengenai kadar iodium dalam air yang telah diberi larutan iodium. Kesimpulan penelitian adalah iodisasi air minum dapat diterima dan dilakukan oleh penduduk. Selanjutnya perlu dikembangkan program iodisasi air minum di beberapa daerah sebelum diterapkan secara luas. Dewasa ini pengembangan program tersebut sedang dilaksanakan di propinsi Bali, Jambi, Sumatera Barat dan Sulawesi Tengah. Selain itu perlu dipikirkan cam lain karena masyarakat memiliki budaya makan beraneka ragam. Dalam mencari cam ini perlu dipertimbangkan berbagai faktor termasuk faktor sosial budaya penduduk dan persyaratan tertentu sehingga iodium yang ditambahkan dapat mencapai sasaran yang dituju tanpa mengganggu pola kehidupan yang sudah ada.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. Hetzel BS, Dunn JT, Stanbury JB. Major Health Issues. The Prevention and Control of Iodine Deficiency Disorders. Amsterdam: Elsevier 1987. Beckers CH, Delange F. Iodine Deficiency. Endemic Goiter and Endemic Cretinism. New Delhi: Wiley Eastern Ltd. 1985. Departemen Perindustrian RI. Program Iodisasi Garam dalam Pelita V. Pertemuan Nasional Gaki Jakarta 7–10 Agustus 1989. Dit Jen Industri Kimia Dasar, Dit Jen Industri Kimia Organik; 1989: 1–10. Departemen Kesehatan RI (1989). Program Penanggulangan Gaki. Pertemuan Nasional Gaki. Dit Jen Pembinaan Kesehatan Masyarakat. Jakarta 7–10 Agustus 1989; 1–7. Departemen Kesehatan, FK Undip, FKM UI & Unicef. Hasil Evaluasi Dampak Program Penanggulangan Gaki di Indonesia. Dit Jen Pembinaan

6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16. 17. 18. 19.

Kesehatan Masyarakat 1988; 1-27. Dept of Industry, Dept of Health, Dept of Trade, Dept of Home Affairs Unicef and W1IO. The Results of The Interdepartmental Consultative Meeting of Iodine Deficiency Disorders Control 1985; 1-36. Dircktorat Bina Gizi Masyarakat. Pros Pertemuan Nasional Gaki Jakarta 7–10 Agustus 1989. Djokomoeljanto Sri RRJ. Akibat Defisiensi Yodium Berate Suatu Penelitian pada Sekelompok Penduduk di Jawa Tengah, Indonesia. Disertasi untuk Memperoleh Gelar Doktor dalam L Kedokteran UNDIP, PAPDI Semarang 1974; 1-60. Djumadias Abunain dkk. Tinjauan Masalah Gizi di Indonesia Sampai Dewasa Mi. Widyakarya Pangan dan Gizi. UPI 1989; 144-8. Dunn IT, Fritz Van Der Haar. A Practical Guide to the Correction of Iodine Deficiency. Technical Manual No. 3. ICCIDD, UNICEF, WHO, ICCIDD, Nederland 1990; 1–51. Dunn H. Alternatives to Salt and Oil for Iodine Suplementation. Department of Internal Medicine, University of Virginia Medical Center. Chalottesiville VA USA 1987; 135–138. Dunn IT, Medeiros-Neto GA. Endemic Goiter and Cretinism: Continuing Threats to World Health. Report of the Meeting of the PAHO Technical Group on Endemic Goiter. PAHO Washington DC 1974. Government of Indonesia – Unicef. Situation Analysis of Children and Woman in Indonesia. Unicef 59-62. 1989. Hetzel BS. The Story of Iodine Deficiency. An International Challenge in Nutrition. Oxford University Press Delhi Bombay 3–84; 1989; 105–145. Yasin F. Evaluation of an Iodization Program in Pregnant Women and Their Babies in Dukun Subdistrict Java, Indonesia. A Thesis Submitted to the University of Western Australia for the Degree of MSc Med. 1989; 31–41. Program for Appropriate Technology in Health, Departemen Kesehatan RI. Gangguan Akibat Kekurangan Iodium (Gaki). Teknologi Taps' Guna Sehat 1989; 1(1): 1–12. Squatrito S dkk. Prevention and Treatment of Endemic Iodine Deficiency Goitre by Iodination of Municipal Water Supply. J Clin Endocrin Metabolism 1986; 63: 386-75. Stanbury JB, Hetzel S. Endemic Goiter and Endemic Critinism. Iodine Nutrition in Health and Disease. A Wiley Medical Publ John Wiley & Sons, Inc. 1980. Sutomo S, Maspaitella FJ, Kumoro Palupi, Hemo Sukirno, Djasmidar, Sudarsono. Studi Kelayakan Iodisasi Air Minum di Beberapa Desa Kekurangan Indium di Indonesia. Puslit Ekologi Kesehatan dan Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Departemen Kesehatah Jakarta 1990; 1–54.

Kalender Kegiatan llmiah
5 – 9 Juli 1993 – SEMILOKA GENETIKA KLINIK RSAB Harapan Kita, Jakarta, Indonesia Pembicara : A.l. Prof. YE Hsin MD, University of Hawaii, Prof. Grant Sutherland DSc, Australia, Yuliet Yuen, University of Hawaii Secr.: Unit Diklat RSAB Harapan Kita Jl. S. Parman kay. 87, Slipi Jakarta 11420 INDONESIA Tel. 5668284 ext. 418, 425 Fax. 5601816

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 51

Etiologi Mikrobiologi Diare Kronik pada Anak Balita di Jakarta
Pudjarwoto Triatmojo*, Cyrus M. Simanjuntak*, Agus Firmansyah**, Suharyono** * Pusat Penelitian Penyakit Menular Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta ** Bagian Gastroenterologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

ABSTRAK Untuk mengetahui etiologi mikrobiologi diare persisten pada anak balita di Jakarta, maka telah diteliti 136 responden penderita diare berlanjut dan diare persisten yang berobat ke beberapa rumah saki' di Jakarta yaitu rumah sakit Cipto Mangunkusumo, rumah sakit Karantina, rumah sakit Islam Jakarta dan Sint Carolus. Terhadap responden ini antara lain dilakukan observasi klinik, wawancara terhadap orang tua penderita dan pengambilan spesimen rectal swab dan feses untuk identifikasi mikro organisme (virus, bakteri dan parasit) serta dilakukan uji resistensi terhadap 6 jenis antibiotik. Hasil penelitian menunjukkan, beberapa jenis mikro organisme yang terdeteksi sebagai penyebab diare persisten pada anak balita antara lain adalah Rotavirus, Salmonella, Shigella, Campylobacter, ETEC, Entamuba histolytica, serta infeksi ganda antara Rotavirus + Salmonella, Rotavirus + ETEC, Rotavirus + Trichuris trichiura dan Salmonella + ETEC. Infeksi Rotavirus tercatat paling tinggi dibandingkan dengan infeksi oleh mikroba yang lain yakni sebesar 21,6%. Kemudian menyusul berturut-turut adalah infeksi ETEC = 8,5%, Salmonella 3,6%, Shigella dan E. histolytica masing-masing 2,4%, Campylobacter = 1,2%. Infeksi ganda sebagaimana tersebut di atas adalah sebesar 4,8%. Uji resistensi terhadap antibiotik hanya dilakukan terhadap Salmonella, Shigella dan E. coli. Hasil uji resistensi terhadap 7 isolat Salmonella menunjukkan bahwa terdapat 1 isolat yang multi resisten terhadap 6 jenis antibiotik yang lazim digunakan yaitu Ampisilin, Tetrasiklin, Khloramphenikol, Streptomisin, Kanamisin dan SulfametoxazolTrimetoprim. Pada pengujian terhadap 41 isolat E. coli hasilnya adalah 7 isolat (14,2%) bersifat multi resisten terhadap ke 6 jenis antibiotik tersebut. Kernudian dari 2 isolat yang diuji terdapat 1 isolat yang multi resisten terhadap 6 jenis antibiotik yang sama. Ditinjau dari keadaan umum, 79,4% penderita diare persisten tampak sakit ringan, 11,8% tampak sakit berat dan 8,8% tampak normal. Beberapa penyakit penyerta/komplikasi yang diketahui di antaranya adalah malnutrisi, ISPA, faringitis, febris, malabsorpsi, hiperbilirubin. Kemudian bila ditinjau dari faktor umur menunjukkan bahwa sebagian terbesar penderita diare persisten adalah dari kelompok umur 1 tahun ke bawah yakni sebesar 71,2%. PENDAHULUAN Diare kronik adalah diare yang berlangsung lama sampai
Dibiayai oleh : DIP 1991/1992 SK. No. HK. 00.0620-1

beberapa bulan atau tahun dan lebih sering terjadi pada anak anak kecil terutama pada umur 6 bulan pertama. Berdasarkan

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

kesepakatan pada Pertemuan ke IX Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia (BKGAI) di Palembang (1984), beberapa keadaan yang masih dianggap diare kronik adalah meliputi: diare persisten, protracted diarrhoea, intractable diarrhoea, diare rekuren dan prolonged diarrhoea. Dalam tulisan ini selanjutnya hanya akan dikemukakan mengenai diare persisten dan prolonged diarrhoea (diare berlanjut). Diare persisten adalah diare yang berlangsung berkepanjangan selama 14 hari atau lebih. Prolonged diarrhoea (diare berlan jut) adalah diare yang berlanjut sampai 7 s/d kurang dari 14 hari(1,2). Seperti diketahui, penyakit diare sebagian besar merupakan diare akut yang berlangsung 2-7 hari dan pada umumnya disebabkan oleh infeksi mikro organisme. Di negara-negara berkembang 3-20% kasus diare akut berlanjut menjadi diare persisten, sedangkan di Indonesia angka kejadian diare persisten dilaporkan sebesar 1-9%(3,4,5). Diperkirakan bahwa di Indonesia terdapat sekitar 500-600 ribu anak balita per tahun menderita diare persisten yang bila tidak ditangani dengan saksama sangat mungkin akan menjadi Malnutrisi Energi Protein (MEP) dan dapat meninggal akibat komplikasi dengan penyakit lain(6). Patogenitas diare persisten sangat kompleks karena kejadian diare persisten merupakan gabungan gejala berbagai faktor dan penyebab yang sating terkait, sehingga sering dijumpai kesulitan dalam menangani penderita diare persisten, walaupun berbagai pemeriksaan telah dilakukan dan berbagai obat telah diberikan. Hal ini merupakan salah satu faktor penyebab tingginya angka kematian karena diare persisten yang dilaporkan mencapai 20,3%(2). Diare persisten masih merupakan masalah yang perlu diupayakan pemecahannya terutama diare persisten pada bayi dan anak, karena masih banyak hal yang belum jelas, terutama bila ditinjau dari sudut etiologi mikrobiologi, epidemiologi, patogenitas, faktor-faktor risiko dan lain-lain. Dalam kepustakaan disebutkan bahwa beberapa faktor penyebab utama diare persisten antara lain adalah intoleransi laktosa, alergi protein susu sapi, alergi protein kedele, menetapnya patogen penyebab, sindrom usus halus terkontaminasi (CSBS) dan malnutrisi(7). Besar kasus-kasus diare persisten pada anak balita ditinjau dari sudut etiologi mikrobiologik merupakan masalah yang telah diteliti dan hasilnya dikemukakan dalam tulisan ini. BAHAN DAN CARA Dalam penelitian ini dilakukan tiga macam studi terhadap kasus-kasus diare berlanjut dan diare persisten, yaitu studi etiologi mikrobiologi, observasi klinik dan wawancara/anamnesis. 1. Studi etiologi mikrobiologi Studi ini mencakup tiga faktor penelitian yang meliputi pemilihan responden, pengambilan spesimen dan pemehksaan spesimen di laboratorium mikrobiologi. a) Pemilihan responden Responden yang masuk studi ini adalah anak balita penderita diare yang berlangsung 7 hari atau lebih yang berobat ke rumah sakit Cipto Mangunkusumo, rumah sakit Karantina, rumah sakit Islam Jakarta dan rumah sakit Sint Carolus.

b) Pengambilan spesimen Spesimen berupa rectal swab (usap dubur) diambil dari penderita diare yang datang ke klinik tersebut di atas. Rectal swab yang telah diambil segera dimasukkan ke dalam transport medium Carry & Blair. Selama itu dari tiap orang diambil juga sampel feses sebanyak ± 10 gram yang dimasukkan ke dalam botol plastik steril. Pengambilan sampel dilakukan pada saat/ hari penderita berobat ke rumah sakit dan diusahakan sebelum penderita makan obat/antibiotik. Sampel berasal dari penderita diare yang sudah berlangsung antara 7 -14 hari dan lebih dari 14 hari. Spesimen diambil hanya 1 kali dengan memperhatikan dua alternatip yaitu pertama setelah penderita diperiksa dokter dengan hasil diagnosis diare persisten/kronik dan yang kedua adalah berdasarkan hasil wawancara dengan orang tua penderita yaitu diare yang terjadi sudah berlangsung selama 7 hari/lebih. Spesimen segera dibawa ke laboratorium untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan terhadap virus, bakteri dan parasit. c) Pemeriksaan mikrobiologi dan uji resistensi Dalam pemeriksaan ini dilakukan identifikasi terhadap Rota-virus, Salmonella, Shigella, Campylobacter, ETEC, Entamuba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium dan lain-lain. Pemeriksaan terhadap Rotavirus dan ETEC dilakukan secara ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay), sedangkan pemeriksaan bakteri yang lain seperti Salmonella, Shigella, Campylobacter, dilakukan dengan cara konvensional termasuk test biokimia dan test serologi dengan antisere). Adapun identifikasi parasit dilakukan dengan metode Kato. Uji resistensi bakteri Enterobacteriaceae dilakukan dengan Disk Diffusion Method (Kirby Bauer, 1966). 2) Observasi klinik Dalam observasi ini dilakukan dua macam studi yaitu pemeriksaan keadaan umum penderita dan pengamatan karakteristik feses. a) Keadaan umum penderita Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendapatkan data apakah penderita dalam keadaan normal, sakit ringan ataupun sakit berat berdasarkan pengamatan terhadap status gizi, turgor kulit, mata, lidah/mulut, aktifitas/gerak, dan lain-lain. Data ini diambil pada saat penderita datang berobat ke rumah sakit dan belum mendapat pengobatan. Di samping itu dilakukan pula pemeriksaan ada tidaknya penyakit penyerta/komplikasi. b) Karakteristik feses Dilakukan pengamatan terhadap konsistensi feses dengan memperhatikan penampakan feses secara makroskopis dan mikroskopis; apakah bersifat cair, lembek, berlendir, berbusa, berdarah atau campuran dari faktor tersebut di atas serta melihat ada tidaknya eritrosit, lemak dan lain-lain. 3) Wawancara terhadap orang tua penderita Wawancara ini dimaksudkan untuk mendapatkan informasi tentang umur penderita, lama diare, perkembangan penyakit yang dialami selamaini apakah membaik, memburuk atau dalam keadaan stabil yang ditentukan berdasarkan pada frekuensi (kekerapan) buang air besar/hari, konsistensi feses dan lain-lain

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 53

setelah diare berlangsung selama 7 hari atau lebih dibandingkan dengan hal yang sama pada awal kejadian diare. HASIL Selama 6 bulan penelitian (Agustus 1991 - Januari 1992) telah berhasil diperiksa 136 spesimen rectal swab dan feses dari anak balita penderita diare persisten dan diare berlanjut yang berobat ke beberapa rumah sakit di Jakarta. Asal spesimen adalah dari rumah saldt Cipto Mangunkusumo (109 spesimen), rumah sakit Karantina Tanjung Priok (16 spesimen), rumah sakit Islam Jakarta (5 spesimen) dan dari rumah sakit Sint Carolus 6 spesimen. Dari sejumlah 136 spesimen tersebut, 83 spesimen berasal dari penderita diare persisten, 53 spesimen dari penderita diare berlanjut. Ditinjau dari faktor umur dan jenis kelamin (tabel 1) dapat dilaporkan bahwa spesimen yang berasal dari jenis kelamin lakilaki lebih besar dari perempuan, tapi secara statistik tidak bermakna. Ella ditinjau dari faktor umur, sebagian terbesar penderita diare persisten adalah dari kelompok umur kurang dari 1 tahun (71,2%), selebihnya (28,8%) dari kelompok umur di atas 1 tahun.
Tabel 1. Distribusi umur dan jenis kelamin penderita diare persisten dan diare berlanjut pada anak balita yang berobat ke beberapa rumah sakit di Jakarta, dinyatakan dalam % Diare berlanjut Umur (tahun) 0 -1 > 1- 2 >2-5 Jumlah N 30 16 7 53 Pria n 20 11 5 36 % 66,6 68,7 71,4 67,9 Wanita n 10 5 2 17 % 33,4 31,3 28,6 32,1 N 59 11 13 83 n 35 6 10 51 Diare kronik Pria % 59,3 54,5 76,9 61,4 Wanita n 24 5 3 '32 % 40,7 45,5 23,1 38,6

Tabel 2. Distribusi mikrobiologi penyebab diare persisten pada anak balita yang berobat ke beberapa rumah sakit di Jakarta, tahun 1991-1992 (n = 136) Diare berlanjut Diare persisten (n = 53) (n = 83) Jml I. Infeksi tunggal : 1. Rotavirus 2. Salmonella sp 3. ETEC 4. Campylobacter 5. Shigella 6. Entamuba histolytica 7. Vibrio cholera 8. Giardia lamblia 9. Cryptosporidium Jumlah IL Infeksi ganda : 1. Rotavinrs + Salmonella 2. Rotavirus + ETEC 3. Rotavirus+Trichuris trichiura 4. Salmonella + ETEC Jumlah Jumlah semua 9 2 2 1 0 1 0 0 0 15 2 0 1 0 3 18 % 16,9 3,8 3,8 1,9 0,0 1,9 0,0 0,0 0,0 28,3 3,8 0,0 1,9 0,0 5,6 33,9 Jml 15 1 5 0 2 2 0 0 0 25 1 1 1 1 4 29 % 18,1 1,2 6,1 0,0 2,4 2,4 0,0 0,0 0,0 30,1 1,2 1,2 1,2 1,2 4,8 34,9 n 24 3 7 1 2 3 0 0 0 40 3 1 2 1 7 47 Total % 17,6 2,2 5,1 0,7 1,4 2,2 0,0 0,0 0,0 29,4 2,2 0,7 1,4 0,7 5,1 34,5

Mikro organisme

Gambar 1. Perkembangan penyakit diare pada anak balita yang berobat ke beberapa rumah sakit di Jakarta setelah kejadian diare berlangsung 14 hari atau lebih

Keterangan : N = Jumlah penderita

Distribusi mikrobiologi disajikan dalam tabel 2. Di sini tampak bahwa infeksi mikroba pada penderita diare persisten dalam penelitian ini adalah sebesar 34,9% yang terdiri dari infeksi virus, bakteri dan protozoa. Paling tinggi adalah infeksi oleh Rotavirus yakni sebesar 18,2%, kemudian menyusul ETEC 6,1%, Entamuba histolytica 2,4%, Salmonella 1,2%, Shigella 2,4% dan Campylobacter 1,2%. Tidak ditemukan adanya infeksi oleh Giardia lamblia ataupun Cryptosporidium. Di samping infeksi tunggal (single infection), didapatkan pula adanya infeksi ganda (double infection) sebesar 4,8% pada kasus-kasus diare persisten dan 5,6% pada kasus-kasus diare berlanjut. Adapun infeksi ganda yang dimaksud adalah infeksi Rotavirus + Salmonella, Rotavirus + ETEC, Rotavirus + Trichuris trichiura dan Salmonella + ETEC. Hasil pemeriksaan fisik klinik tertera dalam Gambar 1; tampak bahwa sebagian besar penderita tampak sakit ringan (79,4%) dan hanya 11,8% yang termasuk dalam kategori sakit berat, sedangkan sisanya (8,8%) dalam kondisi normal. Perkembangan penyakit setelah diare yang terjadi berlangsung selama 14 hari/lebih menunjukkan bahwa sebesar

Keterangan : A = Membaik;

B = Memburuk;

C = Stabil

22,2% diare yang terjadi berangsur membaik, 25,9% memburuk dan 51,9% dalam keadaan stabil (gambar 2). Penampakan feses penderita diare persisten anak balita bervariasi, yakni dari yang bersifat cair, lembek, berlendir berbusa atau berdarah (tabel 3). Uji resistensi bakteri penyebab diare persisten pada anak balita yang berhasil dideteksi terhadap beberapa jenis antibiotik pilihan disajikan dalam tabel 4 s/d 7. Tabel 4 dan 5 memberikan informasi tentang hasil uji kuman Salmonella, sedangkan tabel 6 dan 7 adalah hasil uji terhadap kuman E. coli. Tidak dilakukan

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

Tabel 3.

Karakteristik feses penderita diare persisten pada anak balita yang berobat ke beberapa rumah sakit di Jakarta Karakteristik feses Jumlah spesimen (%) 25,9 7,4 11,1 18,5 11,1 14,8 3,7 3,7

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Cair Cair + berbusa Cair + berlendir Cair + berlendir + berbusa Cair + berlendir + berdarah Lembek + berlendir Lembek + berlendir + berbusa Lembek + berlendir + berdarah

Kanamisin, Sulfametoxazol-Trimetoprim,Khloramphenikoldan Tetrasiklin. Dalam tabel 4 tampak bahwa terhadap Kanamisin dan Sulfametoxazol-Trimetoprim, Salmonella masih menunjukkan tingkat resistensi yang rendah yaitu sebesar 28,5%. Terhadap antibiotik yang lain tingkat resistensinya cukup tinggi yaitu 42,8% terhadap Khloramphenikol, 71,4% terhadap Tetrasiklin dart Streptomisin, 57,1% terhadap Ampisilin. Tingkat multiresisten yang terjadi pada kuman Salmonella terhadap berbagai jenis antibiotik terlukis dalam tabel 5; terdapat 1 strain Salmonella yang multiresisten 6 antibiotik.
Tabel 5. Tingkat multi resisten isolat Salmonella penyebab diare khronik pada anak balita terhadap 6 jenis antiblotik yang diujikan secara in-vitro dengan metode Disk Diffusion (n = 7) Antibiotik 1. 2. 3. 4. 5. Am, S, Te , Am, S, SxT Am, S, C, Te S, K, C, Te Am, S, K, SxT, C, Te Jumlah isolat resisten 1 1 1 1 1

Gambar 2. Keadaan umum anak balita penderita diare persisten yang berobat ke beberapa rumah sakit di Jakarta, tahun 1991-1992.

Tabe1 6 memberi petunjuk bahwa pada pengujian kuman E. coli terhadap 6 jenis antibiotik,ternyata hanya terhadap Kanamisin saja kuman E. coli masih menunjukkan tingkat resistensi yang rendah, sedangkan terhadap 5 jenis antibiotik lain yang diujikan sudah menunjukkan tingkat resistensi yang tinggi.
Tabel 6. Bola resistensi E. coli yang berasal dari penderita diare khronik pada anak balita terhadap beberapa jenis antibiotik dengan metode Disk Diffusion (n = 41) Antibiotik 1. Ampisilin 2. Streptomisin 3. Kanamisin 4. Sulfametaxazol-Trimetoprim 5. Khloramphenikol 6. Tetrasiklin B = Tampak sakit berat; C = Tampak sakit ringan Tabel 7. Tingkat multi resisten isolat E. coli yang berasal dart penderita diare khronik anak balita terhadap 6 jenis antibiotik secara invitro dengan metoda Disk Diffusion (n = 41) Antibiotik % 57,2 71,4 28,5 28,5 42,8 71,4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Am,C,Te Am, S, Te Am, S, SxT Am, Te, SxT S, Te, SxT Am, S, Te, C Am, S, Te, SxT Am, S, C, Te, SxT Am, S, Te, C, K, SxT K = Te = SxT = n = Jumlah isolat resisten 1 2 1 1 1 5 3 6 7 Kanamisin Telrasiklin Sulfametoxazol-TrimetopriN JUnlah isolat yang diuji Resisten (R) Jml 29 25 8 18 19 28 % 70,7 60,9 19,5 43,9 46,3 68,2

Keterangan: A = Normal; Tabel 4.

Bola resistensi Salmonella penyebab diare khronik pada anak balita terhadap beberapa jenis antibiotik pilihan dengan metode Disk Diffusion (n = 7) Antiblotik Jml Resisten (R)

1. Ampisilin 2. Streptomisin 3. Kanamisin 4. Sulfametoxazol-Trimetoprim 5. Khloramphenikol 6. Tetrasiklin

4 5 2 2 3 5

Keterangan : n = Jumlah isolat Salmonella yang diuji

uji resistensi terhadap Campylobacter, Rotavirus dan Protozoa. Enam jenis antibiotik penguji adalah Ampisilin, Streptomisin,

Keterangan : Am = Ampisilin C = Khloramphenikol S = Streptomisin

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 55

PEMBAHASAN Ditinjau dari faktor umur, jumlah penderita diare persisten paling banyak dari kelompok umur 1 tahun ke bawah. Bila dilihat dari faktor etiologinya ternyata Rotavirus merupakan patogen yang paling banyak ditemukan (21,6%). Pada berbagai penelitian yang telah dilakukan terhadap penderita diare akut, rotavirus memang merupakan infektor utama terutama pada penderita diare akut dari umur 5–12 bulano). Dengan demikian dapatlah dikemukakan bahwa Rotavirus merupakan patogen penyebab utama baik pada diare akut maupun diare persisten teristimewa pada kelompok umur di bawah 1 tahun (batuta). Kondisi umum penderita diare persisten yang disebabkan oleh infeksi Rotavirus, sebagian besar (83%) tampak sakit ringan; oleh karena itu pengobatan yang dilakukan di rumah sakit lebih banyak bersifat rawat jalan. Kemudian bila dilihat dari perkembangan penyakitnya, diare yang dialami oleh sebagian besar penderita akibat infeksi Rotavirus berada dalam keadaan stabil dalam anti tidak membaik ataupun memburuk. Karakteristik feses tampak bersifat cair, berlendir dan berbusa. Pada diare persisten akibat infeksi Rotavirus yang tampak sakit berat tercatat adanya komplikasi dengan malabsorpsi lemak, dengan status gizi penderita termasuk dalam kategori buruk. Diane persisten yang disebabkan oleh infeksi Salmonella dalam penelitian ini tercatat sebesar 3 responden (3,6%) termasuk infeksi tunggal dan infeksi ganda. Infeksi ganda yang dimaksud adalah infeksi Salmonella + Rotavirus dan Salmonella + ETEC. Pada beberapa pasien diare persisten yang terinfeksi ganda tersebut keadaan umum fisik penderita tampak sakit berat, karakteristik feses bersifat cair + berlendir. Secara mikrokopis ditemukan leukosit dan lemak yang melimpah, terutama pada infeksi ganda Rotavirus + Salmonella. Jenis Salmonella yang terdeteksi adalah Salmonella Group B dan Salmonella Group C. Hasil uji resistensi terhadap beberapa jenis antibiotik menunjulflcan terdapat beberapa isolat Salmonella yang bersifat multi resisten terhadap berbagai jenis antibiotik, bahkan terdapat 1 isolat Salmonella yang multiresisten terhadap semua jenis antibiotik yang diujikan (tabel 5). Penderita diare persisten yang terinfeksi oleh Salmonella yang telah resisten terhadap semua antibiotik yang diujikan tersebut telah berobat ke rumah sakit lebih dari 3 kali namun belum menunjukkan tanda-tanda sembuh; jadi menetapnya diare ini diduga akibat dari infeksi kuman yang telah resisten terhadap berbagai jenis antibiotik. Infeksi ETEC termasuk single infection dan double infection tercatat sebesar 9 (8,6%). Penelitian di luar negeri (India, 1986) melaporkan bahwa infeksi ETEC pada diare persisten mencapai 9,3%, EPEC = 2,3%, EIEC = 0,0%, EHEC = 0,0%(3). Dalam survai ini identifikasi terhadap EPEC, EIEC dan EHEC tidak dilakukan. Konsistensi feses pada penderita diare persisten karena infeksi ETEC adalah bersifat cair dan berlendir serta secara mikroskopis banyak ditemukan lemak. Dari 41 isolat E. coli yang terdeteksi, semua isolat diuji resistensinya terhadap berbagai jenis antibiotik mengingatkemungkinan banyak terdapat EPEC, EIEC' maupun EHEC karena dalam pemeriksaan ini memang

tidak dilakukan. Di sini terlihat bahwa 7 isolat (17,1%) di antaranya bersifat multiresisten terhadap semua antibiotik yang diujikan. Infeksi Entamuba histolytica pada diare persisten adalah sebesar 2,4%. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa penderita infcksi Entamuba histolytica tampak sakit ringan dan penyakit yang dialami dalam keadaan stabil. Karakteristik feses terlihat bersifat cair, berlendir dan berdarah. Timbulnya diare yang ditandai oleh feses bersifat cair dan berdarah ini adalah akibat patogenitas E. histolytica yang menyerang bagian mukosa usus besar yang menyebabkan kerusakan sehingga menimbulkan rangsangan neurohumoral yang mengakibatkan intestin mengeluarkan sekretnya dan timbul diare dengan spesifikasi feses seperti tersebut di atas. Infeksi Shigella hanya sebesar 2,4%. Keadaan umum penderita akibat infeksi Shigella setelah diare berlangsung 14 hari tampak sakit ringan, tetapi diare yang terjadi dalam keadaan memburuk, dengan status gizi kurang. Seperti halnya pada E. histolytica, karakteristik feses pada penderita diare persisten karena infeksi Shigella bersifat cair, berlendir dan berdarah. Hal ini disebabkan karena Shigella bersifat invasif, yakni menyerang sel-sel epitel usus besar sehingga menyebabkan kerusakan sel usus dan terjadi perdarahan. Uji resistensi terhadap beberapa jenis antibiotik menunjukkan adanya tingkat resistensi yang tinggi pada antibiotik ampisilin, khloramphenikol, streptomisin, tetrasiklin dan kanamisin. Hanya terhadap sulfametoxazol-trimetoprim masih menunjukkan tingkat resistensi yang rendah (data tidak ditampilkan). Campylobacter ditemukan pada 1,9% kasus diare berlanjut (7 hari), sedangkan pada kasus diare persisten dalam penelitian ini tidak ditemukan; hal ini bukan berarti tidak ada infeksi Campylobacter pada kasus diare persi~ten. Kuman Campylobacter bersifat anaerob dan di luar tubuh hospes (manusia) lebih cepat mati dalam waktu sekitar 2 jam, sehingga deteksi kuman ini sulit. Hasil penelitian di luar negeri mencatat infeksi Campylobacter pada diare persisten adalah 4,7%0). Vibrio cholera, Cryptosporidium dan Giardia lamblia tidak ditemukan dalam penelitian ini baik pada diare berlanjut (prolonged) maupun pada diare persisten. Karakteristik feses merupakan unsur penunjang yang sangat penting untuk membantu menegakkan diagnosis. Arasu dick. (1979) menyebutkan bahwa klasifikasi diare kronik berdasarkan karakteristik feses adalah meliputi: 1). Watery stools (= feses cair), 2). Fatty stools (= feses berlemak), 3). Bloody stools (= feses berdarah). Feses bersifat cair antara lain dapat disebabkan oleh malnutrisi, alergi protein susu sapi, alergi protein kedele, defisiensi disakaridase, CSBS (Contaminated Small Bowel Syndrome), infeksi mikroorganisme dan lain-lain. Feses berlemak dapat disebabkan oleh hipoplasi pankreas, limfangiektasi usus, kolestasis/hepatitis neonatal. Feses berdarah antara lain disebabkan oleh infeksi mikroba, radang. Dalam hal karakteristik feses yang disebabkan oleh infeksi mikroba termasuk virus, bakteri dan parasit, terkesan adanya kombinasi ketiga sifat feses tersebut di atas.

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

KESIMPULAN DAN SARAN 1) Sebagian terbesar penderita diare persisten pada anak balita adalah dari kelompok umur 1 tahun ke bawah (71,2%). 2) Etiologi diare persisten pada anak balita meliputi Rotavirus = 18,2%, kemudian menyusul berturut-turut ETEC = 6,1%, Salmonella = 1,2%, Shigella = 2,4%, Entamuba histolytica = 2,4% dan infeksi ganda antara Rotavirus + Salmonella, Rotavirus + ETEC, Rotavirus + Trichuris trichiura serta Salmonella + ETEC semuanya sebesar 5,8%. 3) Beberapa jenis penyakit penyerta yang diketahui antara lain adalah malnutrisi, malabsorpsi lemak, asidosis, hiperbilirubin, ISPA, faringitis. 4) Kuman-kuman penyebab diare persisten secara in-vitro menunjukkan tingkat resistensi yang cukup tinggi dan beberapa isolat Salmonella E. coli bersifat multiresisten terhadap antibiotik ampisilin, kanamisin, khloramphenikol, streptomisin, tetrasiklin dan sulfametoxazol-trimetoprim. 5) Masih diperlukan penelitian epidemiologi diare persisten di masyarakat untuk dapat memberikan informasi hubungan diare

persisten dengan antibiotik atau obat-obatan, infeksi dan imunitas, faktor-faktor risiko terjadinya diare persisten.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Candy D. Diare persisten. Warta Diare 1990; IV(1): 1-3. Budiarso A. Pendekatan diagnostik-etiologik diare kronik. Warta Diare Oktober) 1988; II(5): 1–3. Levine MM et al. Descriptive epidemiology of persistent diarrhoea among young children in rural Northern India. Bull WHO 1989; 67(3): 281–8. WHO. Persistent Diarrhoea in Children in Developing Countries: Memorandum from a WHO meeting. Bull WHO 1988; 66(6): 709-17. Oka Lely AA, Sunoto. Diare Persisten. Warta Diare 1990; IV(6): 4-7. Sunoto. Penggunaan glukosa polimer, MGT dan protein hidrolisat pada diare kronik. Maj Kes Mas Indon (Januari) 1988; XVII(4): 219-27. Firmansyah A. Beberapa aspek penting pemberantasan diare di Puskesmas. Maj Kes Mas Indon (Juli) 1990; XIX(4): 236-40. WHO/CDD/83.3, REV. 1 (1987). Manual for Laboratory Investigation of Acute Enteric Infection. Suharyono, Iskak Koiman. Penelitian penyebab mikrobiologi (Rotavirus + Enterobakteri) penyakit diare akut di klinik (1974–1982). Proc Pertemuan Ilmiah Penelitian Penyakit Diare di Indonesia, Jakarta, 21–23 Oktober 1982. Hal. 199-211.

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 57

Aspek Sosial Budaya dalam Pemberantasan Penyakit Demam Berdarah di Kot a Madya Pontianak, Kalimantan Barat
Kasnodihardjo Pusat Penelitian Ekologi Kesehatan, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN Demam berdarah adalah suatu penyakit menular yang ditandai demam mendadak, perdarahan baik di kulit maupun bagian tubuh lainnya, serta dapat menimbulkan shock (renjatan) dan kematian(1). Penyakit ini terutama menyerang anak-anak termasuk bayi dan angka kematiannya tergolong tinggi. Penyebab penyakit demam berdarah adalah virus Dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Penyakit ini biasanya berjangkit di daerah perkotaan. Di Kotamadya Pontianak, penyakit demam berdarah pertama kali ditemukan pada tahun 1977 yang menyerang 230 orang, 21 (9,1%) di antaranya meninggal. Pada tahun-tahun berikutnya hingga tahun 1983 jumlah kasus maupun kematian cenderung menurun. Namun pada tahun 1985 terjadi letusan dengan jumlah kasus mencapai 160 penderita, 19 (11,8%) di antaranya meninggal. Selanjutnya pada tahun 1986 ditemukan kasus sebanyak 520 penderita, 46 (8,8%) di antaranya meninggal. Kemudian pada tahun 1987 ditemukan kasus sebanyak 112 penderita, 5 (4,1%) di antaranya meninggal (Laporan Ditjen PPM & PLP, Depkes RI). Pada hakekatnya penularan dan pemberantasan penyakit demam berdarah tidak terlepas dari aspek sosial budaya dari masyarakat yang bersangkutan. Oleh karena itu tulisan ini membahas masalah sosial budaya dalam kaitannya dengan upaya pemberantasan penyakit demam berdarah di Kotamadya Pontianak, Kalimantan Barat. Masalah dari aspek tersebut terutama menyangkut sikap dan perilaku/kebiasaan masyarakat yang erat kaitannya dengan penularan penyakit demam berdarah; dengan perkataan lain sikap dan perilaku/kebiasaan masyarakat yang kurang menunjang upaya pemberantasan penyakit demam berdarah. Tulisan ini merupakan bagian dari hasil studi tentang

Pengembangan design tempat penampungan air hujan yang mosquito proof untuk mencegah demam berdarah dengue di Kotamadya Pontianak, Kalimantan Barat tahun 1988. BAHAN DAN CARA Dalam studi ini data dikumpulkan melalui wawancara menggunakan daftar pertanyaan. Wawancara dilakukan dengan cara mengunjungi rumah responden. Sebagai responden adalah kepala keluarga (KK) yang diasumsikan mengetahui kebiasaan anggota keluarganya dan dapat memberikan penjelasan atau menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan kepadanya. Jumlah sampel 340 orang, berasal dari 4 daerah strata, yaitu : 1) Strata I merupakan daerah pemukiman yang sebagian besar rumah dan pekarangan berukuran relatif kecil. Strata ini diwakili oleh Kelurahan Benua Melayu, Kecamatan Pontianak Selatan. Dari kelurahan ini secara proporsional jumlah responden 34% dari sampel atau 117 orang. 2) Strata II merupalcan daerah pemukiman yang sebagian besar rumah dan pekarangan berukuran relatif sedang. Strata ini diwakili oleh Kelurahan Bangka Belitung, Kecamatan Pontianak Selatan. Dari kelurahan ini secara proporsional jumlah responden 33% dari sampel atau 109 orang. 3) Strata III merupakan daerah pemukiman yang sebagian besar rumah dan pekarangan berukuran relatif besar. Strata ini diwakili oleh Kelurahan Sie Bangkong, Kecamatan Pontianak Bazar.. Dan kelurahan ini secara proporsional jumlah responden 22% dari sampel atau 75 orang. 4) Strata IV merupakan daerah pertokoan dan pasaz. Strata ini diwakili oleh Kelurahan Benua Melayu Darat, Kecamatan Pontianak Selatan. Dan kelurahan ini secara proporsional jumlah responden 11% dari sampel atau 39 orang. Besarnya persentase (proporsi) tiap strata didasarkan pada

58 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

perhitungan dengan rumus sebagai berikut :
Jumlah KK tiap stratax X 100% Jumlah KK seluruh daerah sampel

HASIL DAN PEMBAHASAN Jumlah responden yang berhasil diwawancarai 340 orang. Jumlah ini diharapkan dapat mewakili dan memberikan gambaran mengenai aspek sosial budaya masyarakat Kotamadya Pontianak, terutama mengenai sikap dan perilaku/kebiasaan yang ada kaftan dengan upaya pemberantasan penyakit demam berdarah. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sekitar 7,3% dari seluruh responden biasanya membersihkan sarana penampungan air hanya seminggu sekali. Sedangkan 29,8% biasa membersihkan sarana penampungan air 2 minggu sekali dan 62,9% biasa membersihkan sarana tersebut lebih dari 2 minggu sekali (tabel 1).
Tabel 1. No. 1 2 3 Kebiasaan (frekuensi) menguras/membersihkan sarana penam pungan air Frekuensi pengurasan 1 minggu sekali 2 minggu sekali > 2 minggu sekali Jumlah Missing data = 14 Jumlah 24 97 205 326 % 7,3 29,8 62,9 100,0

sebagian besar responden (penduduk) kurang sempurna. Artinya, meskipun sarana tersebut sudah ditutup atau dalam keadaan tertutup, namun nyamuk masih bisa masuk dan selanjutnya berkembang biak di dalamnya. Hal ini terbukti dengan banyak ditemukan jentik nyamuk di dalam sarana penampungan air yang dimiliki penduduk, balk di daerah pemukiman maupun tempattempat umum.
Tabel 2. No. 1 2 3 Kebiasaan menutup sarana penampungan air Kebiasaan menutup Tidak pemah Tidak selalu Selalu Jumlah Jumlah – 48 292 340 % – 14,0 86,0 100,0

Gambaran di atas mengenai kebiasaan menguras/membersihkan sarana penampungan air menunjukkan bahwa sebagian besar penduduk belum menunjang upaya pemberantasan penyakit demam berdarah. Hal ini tentunya akan membantu berkembang biaknya nyamuk Aedes aegypti yang berperan menyebarluaskan virus dengue di dalam masyarakat. Berkembangbiaknya nyamuk Aedes aegypti tidak hanya karena frekuensi pengurasan sarana penampungan air relatif kurang, akan tetapi juga disebabkan sarana tersebut tidak kedap nyamuk. Keadaan demikian boleh jadi karena kondisi sarana penampungan air kurang sempurna, sehingga nyamuk mudah masuk. Dengan demikian meskipun sarana penampungan air selalu dalam keadaan tertutup, akan tetapi nyamuk masih tetap bisa masuk dan berkembang biak di dalam sarana tersebut. Nyamuk tidak akan mempunyai kesempatan untuk berkembang biak jika saranapenampungan air sering dikuras/dibersihkan dan kedap nyamuk. Kedap nyamuk artinya selalu dalam keadaan tertutup dan kondisinya sempuma yaitu tidak adacelah sedikitpun untuk jalan nyamuk. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar responden (86,0%) selalu menutup sarana penampungan air. Tabel 2 menggambarkan kebiasaan dalam menutup sarana penampungan air. Walaupun sebagian besar menyatakan selalu menutup sarana penampungan air, namun menutupnya tidak selalu rapat. Di samping itu, sarana penampungan air yang digunakan oleh

Hasil survai tentang tempat-tempat perindukan nyamuk yang dilakukan Direktorat Jenderal PPM & PLP Depkes RI pada tahun 1986 menunjukkan bahwa Aedes aegypti tersebar luas dengan densitas tinggi balk di daerah pemukiman maupun tempat-tempat umum. Tempat umum yang dimaksud dalam kaitan ini adalah pasar, daerah pertokoan dan sejenisnya. Dan survai tersebut diketahui bahwa 1 dan 2 rumah penduduk terdapat jentik Aedes aegypti dengan Population Index (PI) = 58,9% dan Container Index (CI) = 32,9%; CI di tempat umum = 31,8%. Berdasarkan pengamatan diketahui bahwa rata-rata setiap rumah mempunyai 5 sarana penampungan air. Sarana penampungan air hujan paling banyak mengandung jentikAedes aegypti. Bentuk penampungan yang digunakan oleh penduduk pada umumnya drum dan tempayan. Sedangkan di tempat umum adalah bak yang dibuat dari semen. Dan 3 sarana penampungan air yang menggunakan tutup, ditemukan satu mengandung jentik Aedes aegypti (CI penampungan air yang menggunakan tutup = 32,7%).

Untuk segala surat-surat, pergunakan alamat : Redaksi Majalah Cermin Dunia Kedokteran P.O. Box 3105, Jakarta 10002 dan cantumkan kodepos pada alamat lengkap anda

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 59

Pada umumnya sarana penampungan air oleh penduduk masa penggunaannya relatif cukup lama. Rata-rata digunakan lebih dari 3 tahun. Berdasarrkan hasil pengamatan dapat dikatakan bahwa pada umumnya sarana penampungan air kondisinya sudah tidak sempurna. Hasil wawancara menunjukkan bahwa sekitar 40% responden menyatakan ingin mengganti sarana penampungan air yang mereka miliki/gunakan. Kelompok responden ini menginginkan suatu contoh sarana penampungan air yang tidak mudah bocor dan kedap nyamuk. Adanya keinginan tersebut menunjukkan sikap yang positip terutama terhadap upaya pemberantasan penyakit demam berdarah. Dengan sikap positip tersebut, diharapkan tumbuhnya peran serta mereka dalam upaya pemberantasan penyakit demam berdarah, karena secara potensial kecenderungan bertindak/ berperilaku dui seseorang terkandung dalam sikapnya. KESIMPULAN Dan apa yang telah diuraikan maka dapat disimpulkan bahwa di Kotamadya Pontianak, Kalimantan Barat sebagian besarpenduduknya masih melakukan kebiasaan-kebiasaan yang kurang positif dalam kaitannya dengan upaya pemberantasan penyakit demam berdarah. Relatif masih banyak di antara penduduk melakukan kebiasaan menguras/membersihkan sarana

penampungan air lebih dari 2 minggu sekali. Hal ini tentunya menunjang berkembang biaknya nyamuk Aedes aegypti yang berperan menularkan penyakit demam berdarah. Kurangnya frekuensi pengurasan tempat penampungan air memberi kesempatan nyamuk jenis Aedes aegypti berkembang biak di dalam sarana tersebut. Di samping frekuensi pengurasan kurang, pada umumnya sarana penampungan air yang dimiliki oleh penduduk kondisinya tidak memenuhi syarat kesehatan, karena sudah tidak sempurna lagi. Meskipun sarana penampungan air dilengkapi dengan tutup dan selalu dalam keadaan tertutup, kenyataannya nyamuk masih dapat masuk dan berkembang biak di dalamnya. Hal ini memungkinkan penularan penyakit demam berdarah akan terus berlangsung di dalam masyarakat.

KEPUSTAKAAN 1. 2. Suroso T. Demam Berdarah Pencegahan dan Pemberantasannya di Indonesia, Maj. Kes. Mas. Indon. 1984; 15(4). Departemen Kesehatan RI, Ditjen PPM & PLP, Survai Tempat Perindukan Aedes aegypti dan Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Masyarakat terhadap Demam Berdarah dan Pencegahannya di Kodya Pontianak, 1986.

60 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

Pengalaman Praktek
Tablet Multi Colour
Ini kisah terjadi pada saat saya baru beberapa hari tiba di lokasi. Suatu sore lepas magrib ketika sedang asyik duduk santai di teras rumah jabatan, sembari mendengarkan siaran radio transistor kecil, datang 2 orang mendekat dengan langkah ragu. Ternyata Pak guru SD yang sudah saya kenal mengantar seorang bapak yang katanya sakit dan minta disuntik. Setelah anamnesis, bapak ini seorang nelayan suku Bajo di seberang pulau, menderita kencing berwarna kemerahan (hematuri. Dia pernah terjatuh dari perahunya 4 hati lalu; karena mengira bersalah (kualat) terhadap larangan setempat dia berobat ke dukun kampung, tapi belum ada perbaikan. Akibat datang di luar jam kerja, petugas obat/gudang tidak bisa dihubungi karena rumahnya jauh dan suasana sekitar gelap, maklum belum kena proyek listrik masuk desa. Apa akal ?? . . . setelah saya suntik analgesik, segera bongkar koper dan mulai kumpulkan obat sample yang mengandung campuran trimetoprim dengan sulphametoxazole untuk orang dewasa. Setelah terkumpul untuk diminum/dosis 5 hari dengan aneka bentuk dan berwarna-warni, dimasukkan ke dalam kantongan, saya serahkan kepada pasien disertai penjelasan cara minumnya, juga keterangan bahwa ini obat khusus dan hanya diberikan kepadanya agar tidak bosan minum obat dan kelupaan, serta tidak perlu dibayar. Seminggu kemudian ketika hari pasar, pak nelayan ini muncul, saya melihatnya penuh tanda tanya . . . . ? setibanya di hadapan saya, dia mengucap syukur karena sudah sembuh. Lalu pak nelayan ini memberikan seikat cumi-cumi kering yang ditentengnya sebagai tanda terima kasih karena obat beraneka warna tersebut. Sehingga sampai saat bila saya ber'puskesmas keliling' di desanya, pasti akan dijemput bak seorang teman lama dan diberi oleh-oleh seperti ikan asin tangkapannya atau kerang laut penambah koleksi di puskesmas. Dr. Aryawan Wichaksana Puskesmas Ulunambo-Poso Sulawesi Tengah

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 61

ABSTRAK
PROFILAKSIS MALARIA Efektivitas beberapa cara profilaksis malaria telah diteliti di kalangan sukarelawan Peace Corps yang bertugas di Afrika. Cara profilaksis yang digunakan oalah meflokuin sekali seminggu, meflokuin sekali dua minggu, klorokuin sekali seminggu atau klorokuin sekali seminggu plus proguanil setiap hari. Dosis yang dipakai ialah 200 mg. meflokuin, 300 mg. klorokuin dan 200 mg. proguanil. Ternyata meflokuin sekali seminggu 94% lebih efektif daripada klorokuin (95%CI:86–97%), 86% lebih efektif daripada klorokuin plus proguanil (95%CI:67–94%) dan 82% lebih efektif daripada meflokuin tiap dua minggu (95%CI:68–90%). Selama percobaan tidak di jumpai efek samping yang serius.
Lancet 1993; 341: 848-51 Brw

VAKSIN DENGUE VIRUS Suatu uji klinik fase III untuk melawan 4 strain dengue virus – (vaksin demam dengue) diharapkan akan segera dimulai pada tahun 1993. Vaksin ini dikembangkan di Universitas Mahidol, Bangkok – Thailand dengan bantuan dana dari WHO, pemerintah Thailand, Italia, Australia dan Rockefeller Foundation. Uji klinik fase I dan II sudah dilakukan pada 200 sukarelawan dewasa di Thailand yang menunjukkan bahwa vaksin ini aman dan imunogenik. Belum diketahui pasti apakah vaksin ini akan memberikan efekproteksi terhadap demam dengue seumur hidup, namun antibodi terhadap dengue virus masih dideteksi setelah 9 tahun. Uji klinik fase III ini akan dilakukan pada 15.000 anak berisiko tinggi terhadap dengue virus. Demam dengue merupakan penyakit yang disebabkan dengue virus yang ditransmisikan melalui nyamuk dan merupakan penyakit endemik di banyak negara yang beriklim tropis dan subtropis. Insiden penyakit meningkat dengan cepat dan hampir mencapai tingkat epidemi di kebanyakan negara Asia, Pasifik, Afrika dan Amerika selatan. Penyakit ini umumnya menyerang anak dan berakibat sampai fatal 20% kasus.
Drug News (March) 1993; 2 (a) V S O.

PROGNOSIS SETELAH RESUSITASI Meramalkan hasil resusitasi merupakan masalah yang pelik di dunia medik, selain juga di bidang etik. Peneliti di Austria mencoba menggunakan gelombang N70 pada potensial cetusan (cortical evoked potential) sebagai salah satu parameter. Ternyata dari 17 pasien dengan kategori CPC 1 dan CPC 2, N70 dideteksi antara 74–116 milidetik, sedangkan pada 49 pasien yang lebih buruk (kategori CPC 4 dan CPC 5), N70 tidak terdeteksi pada 35 pasien dan dideteksi lambat antara 121–171 milidetikpada 14 pasien lainnya (p < 0,05). Dari perhitungan selanjutnya didapatkan bahwa nilai cut-off adalah pada 118 milidetik.
Lancet 1993; 341: 855-8 Brw

apendisitis akut di sebuah rumah sakit di Inggris. Ternyata dari 578 kasus tersebut, 347 menderita apendisitis non komplikata, 73 kasus apendisitis dengan komplikasi, 14 kasus menderita penyakit lain yang memerlukan pembedahan; sisanya 144 kasus menjalani pembedahan yang sebenarnya tidak perlu. Pembedahan yang tidak perlu tersebut terutama terjadi atas kasus-kasus yang datang antara pk. 24.00 dan pk. 06.00 (30/83 kasus – 36% ) dibandingkan dengan yang datang di luar waktu tersebut. Dan di antara kasus-kasus tersebut,,presentase tertinggi terdapat pada operasi yang dilakukan dalam 3 jam setelah pasien diperiksa (18/39 kasus - 46%). Penelitian ini menunjukkan bahwa para residen masih harus lebih hati-hati dalam menentukan diagnosis, terutama di saat-saat dini hari, saat yang paling rawan karena keinginan cepat istirahat, rasa segan minta konsultasi atau kurangnya pengawasan para senior.
BMJ 1993; 306:307 Hk

PIRITINOL UNTUK DEMENSIA Penelitian multisenter dengan kontrol plasebo yang dilaksanakan di Austria menunjukkan bahwa piritinol 3 dd 200 mg. selama 12 minggu telah terbukti bermanfaat pada kasus-kasus demensia. Penelitian ini dilakukan atas 156 pas ien demensia senilis dan evaluasinya menggunakan Clinical Global Impression, Short Cognitive Ferformance Test dan Sandoz Clinical Assessment Geriatric Scale. Selain itu pemakaian brain mapping juga memperlihatkan adanya peningkatan kewaspadaan (vigilance).
lnpharma 1993; 872: 16 Brw

DIAGNOSIS APENDISITIS RUANG GAWAT-DARURAT

DI

Diagnosis apendisitis akut terutama berdasarkan gejala klinis dan pengalaman untuk menafsirkannya. Penelitian dilakukan atas catatan medis 578 dari 587 pasien yang menjalani operasi darurat atas indikasi

62 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

ABSTRAK
FIBRILASI ATRIUM PADA STROKE Suatu studi di Inggris yang melibatkan 675 pasien stroke pertama menunjukkan bahwa fibrilasi atrium ditemukan pada 17% (95% CI: 14-20%) pasien stroke semua jenis (115 dari 675 kasus), 18% (95% CI: 15-21%) pasien infark serebral (97/545 kasus),11%(95% CI: 4-11%) pasien perdarahan intraserebral(7/66 kasus)dan 0% pada pasien perdarahan subarakhnoid (0/33 kasus). Pasien infark serebralmempunyai30day case fatality rate yang lebih besar bila juga menderita fibrilasi atrium (23%) bila dibandingkan dengan yang tidak (8%); sebaliknya risiko stroke berulang dalam 30 hari sebesar 1% pada pasien dengan fibrilasi atrium, dibandingkan dengan 4% pada pasien dengan ritme sinus. Pada pasien-pasien yang hidup setelah 30hari, risiko berulang rata-rata pertahun adalah sebesar 8,2% (5,9% – 10,9%) pada pasien dengan ritme sinus dan sebesar 11% (6,0 – 17,3%) pada psein dengan fibrilasi atrium.
BMJ 1992; 305: 1460-5 Hk

HEPATITIS C Adanya hepatitis C mtylai dideteksi sejak tahun 1989,sejak tahun 1989, pada saat penelitian atas Hepatitis non A non B mulai gencar dilakukan. Meskipun sebagian besar hepatitis C kronis bersifat indolen, pengamatan menunjukkan bahwa sedikitnya seperlima akan menjadi sirosis dan seperempat dapat berkembang menjadi gagal hati; hal ini menunjukkan bahwa virus hepatitis C tidak sejinak seperti yang diperkirakan semula; apalagi penyakit ini juga dihubungkan dengan terjadinya karsinoma hati. Penyakit ini dapat dideteksi melalui pemeriksaan enzyme-immunoassay dan beberapa cara lain untuk mengetahui

dapat anti-HCV dalam serum. Sampai saat ini hepatitis C diobati dengan recombinant interferon-alpha; telah banyak percobaan klinis dengan dosis yang berlainan, hasilnya semua memuaskan; pemberian 1,2 dan 3 MU tiga kali seminggu selama 6 bulan telah menormalkan kadar aminotransferase serum pada 27%, 35% dan 41,5% pasien, dibandingkan dengan penurunan sebesar 2,6% pada kelompok kontrol. Sayang sekali, sedikitnya separuhnya akan relaps bila pengobatan dihentikan; sampai saat ini belum diketahui manfaat pemberian ulangan. Penggunaan interferonalpha pada sirosis berat, penerima transplantasi organ, anak-anak dan pasien infeksi ekstrahepatik belum jelas bermanfaat; ada laporan yang menyatakan bahwa penggunaannya pada pasien terinfeksi HIV cukup aman. Ribavirin juga dilaporkan bermanfaat, meskipun efeknya lebih lambat daripada interferon alfa, tetapi mempunyai keuntungan karena dapat diberikan per oral. Karena sampai saat ini terapi yang tepat masih dalam penelitian, cara-cara pencegahan juga perlu dipahami; risiko transmisi seksual agaknya rendah bila dibandingkan dengan hepatiris B, lebih rendah lagi bila menggunakan kondom; partner dari pasien HIV positif berisiko lima kali lebih besar daripada populasi umum.
BMJ 1993; 306:469-70 Hk

ginjal; juga ditemukan adanya hubungan dengan kejadian penyakit saluran napas, penyakit jantung pulmonal dan aneurisma aorta. Kebiasaan merokok lebih dari 25 batang sehari meningkatkan kematian akibat penyakit jantung iskemik dari 553 per 100000 orang pertahun di kalangan bukan perokok menjadi 999 per 100000 orang pertahun. Orang-orang yang mulai merokok pada usia 35 tahun, setengahnya telah meninggal dunia sebelum usia 79 tahun, dibandingkan dengan sepertiga di kalangan perokok ringan dan hanya seperlima di kalangan bukan perokok. Hanya 3 dari 200 perokok berat yang diharapkan melewati 90 tahun, dibandingkan dengan 9 orang di kalangan perokok ringan dan 30 orang di kalangan bukan perokok.
BMJ 1993; 306:478-9 Hk

HATI-HATI MATA

DENGAN

SALEP

MEROKOK DAN HARAPAN HIDUP Penelitian atas 35000 dokter di Inggris selama 40 tahun kembali menunjukkan hubungan antara kebiasaan merokok dengan kematian prematur. Penelitian ini menunjukkan kaitannya dengan kematian akibat kanker paru, laring, bibir, mulut, faring, esofagus, pankreas, kandung kencing dan

Telah dilaporkan satu kasus salah pemberian obat salep mata pada bayi 18 bulan; ibunya keliru memberikan lem ke mata bayinya. Setelah 6 hari pengobatan konservatif tidak berhasil, kelopak mata bayi tersebut dipisahkan melalui tindakan bedah dengan anestesi umum. Kasus ini dilaporkan menyusul satu kejadian lain pada pria dewasa yang salah memasukkan lem ke dalam lubang hidungnya.
BMJ 1992; 305:1514 Hk

Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 63

Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
1. Yang tidak termasuk dalam sistim kekebalan alamiah : a) Lisosom. b) Limfosit T. c) Interferon. d) Fagosit. e) Sel NK. 2. Mekanisme imun yang pertama bereaksi atas masuknya virus : a) Lisosom. b) Limfosit T. c) Interferon. d) Fagosit. e) Sel NK. 3. Limfosit T menghasilkan : a) IFN leukosit. b) IFN limfoblastoid. c) IFN rekombinan. d) IFN beta. e) IFN gamma. 4. Fibroblas menghasilkan : a) IFN leukosit. b) IFN limfoblastoid. c) IFN rekombinan. d) IFN beta. e) IFN gamma. 5. Efek samping interferon yang mungkin ditemukan : a) Demam. b) Nausea. c) Insomnia. d) Hipotensi. e) Semua benar. 6. Interferon tidak dapat diberikan secara : a) Intravena. b) Intramuskular. c) Subkutan. d) Oral. e) Semua bisa. 7. Hepatitis NANB pasca transfusi dikenal juga dengan nama : a) Hepatitis C. b) Hepatitis D. c) Hepatitis E. d) Hepatitis F. e) Semua salah. 8. Keganasan daerah kolorektal paling sering terjadi di : a) Rektum. b) Rektosigmoid. c) Sigmoid. d) Kolon desendens. e) Kolon transversum. 9. Obat yang tidak digunakan pada edema paru kardiogenik akut: a) Morfin. b) Furosemid. c) Aminofilin. d) Digitalis. e) Semua digunakan. 10. Faktor presipitasi terjadinya edema paru kardiogenik akut : a) Infark miokard b) Overhidrasi. c) Krisis tiroid. d) Anemi. e) Semua benar.

64 Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->