NAMA SEKOLAH :
INFO MURID
ALAMAT RUMAH
POSKOD/BANDAR OKU ( ORANG KURANG UPAYA ) * YA / TIDAK
NEGERI NO. KAD OKU
HUBUNGAN * Anak / Anak Angkat / Anak saudara /Anak Yatim / Adik / Cucu / JARAK KE SEKOLAH ( KM )
( * potong yang tidak berkenaan ) Lain-lain
CARA KE SEKOLAH
MASALAH KESIHATAN : JENIS PENYAKIT
JENIS ASRAMA * Tidak berkenaan / Asrama Penuh / Asrama Harian / Asrama Desa
/ Asrama Kebajikan / Asrama Anak Yatim / Asrama JHEOAsli / JENIS DARAH
(* potong yang tidak berkenaan )
Lain-lain
PERSATUAN/KELAB PMR
JAWATAN SPM
PERINGKAT PENGLIBATAN SUMBANGAN PERKHIDMATAN
SUKAN/PERMAINAN KHIDMAT 1
JAWATAN KHIDMAT 2
PERINGKAT PENGLIBATAN
INFO BANTUAN
MAKLUMAT BANTUAN YANG DIBERIKAN KEPADA MURID MENGIKUT TAHUN/TINGKATAN PERSEKOLAHAN ( * tandakan / jika berkaitan )
JENIS BANTUAN
KEMENTERIAN PELAJARAN PRA THN 1 THN 2 THN 3 THN 4 THN 5 THN 6 PER TG 1 TG 2 TG 3 TG 4 TG 5 TG 6R TG 6A
SKIM BANTUAN TUISYEN ( SBT )
BANTUAN PERSEKOLAHAN ( KWAPM)
SKIM PINJAMAN BUKU TEKS ( SPBT )
STATUS BAPA/PENJAGA
* Masih Hidup / Telah meninggal / Bercerai / Tidak Dapat Dikesan / ALAMAT MAJIKAN
( * potong yang tidak berkenaan )
Lain-lain
KAUM POSKOD/BANDAR
AGAMA NEGERI
STATUS KEWARGANEGARAAN * Warganegara / Bukan warganegara / Penduduk tetap / Status NO. CUKAI PENDAPATAN
( * potong yang tidak berkenaan ) belum disahkan
PENDAPATAN SEBULAN (RM)
NEGARA ASAL
( Gaji Pokok + Elaun Tetap Sahaja )
TANGGUNGAN
NO.TELEFON ( H P ) ( Bilangan anak -anak yang belum bekerja dan
belum berumahtangga + bapa + isteri)
INFO IBU ( REKOD TENTANG IBU ATAU PENJAGA PEREMPUAN MURID INI )
INFO TANGGUNGAN
TANGGUNGAN IBUBAPA/PENJAGA ( Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga tidak lagi menjadi tanggungan ibubapa/penjaga )
NO.TELEFON
NO. FAX
NO.AKAUN BANK
CAWANGAN
PENTABIR SEKOLAH
NAMA PENGETUA/GURU BESAR NO.TEL HP
PERUNTUKAN RMT
PEMBEKAL RMT
PELAKSANA RMT
NOTA : UNTUK SIMPANAN SEKOLAH SAHAJA TIDAK PERLU EDAR KEPADA IBUBAPA