MINISTERE DE LA SANTE ET DE REPUBLIQUE DE CÔTE D’IVOIRE

L’HYGIENE PUBLIQUE Union – Discipline – Travail

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DIRECTION GENERALE DE LA SANTE

PHARMACOVIGILANCE
FICHE DE NOTIFICATION DES EFFETS INDESIRABLES
A faire parvenir au Service de Pharmacologie UFR-SM ou à la D.P.M (S/D Pharmacovigilance)

DATE DE NOTIFICATION: |___|___||___|___||___|___|___|___| Cachet du Praticien déclarant et signature

ORIGINE DE L’OBSERVATION
Etablissement de soins …………………………………………
Service……………………Lit…………………………
Officine …………………………………………………….

IDENTIFICATION DU PATIENT
Nom |__________________________| Prénom(s) |___________________________________|
Age |___| Sexe M  F  Taille |_______| Poids |________| N° du Dossier |___|___|___|___|
Tel :………………………………………….....BP……………………………………………………
Adresse géographique………………………………………………………………………….…………………….
ANTECEDENTS : Médicamenteux :……………………………………………………………………………………..
Médicaux…………………………………………………….……………………………..…………
PRODUIT(S) SUSPECT(S): Médicaments, vaccins, produits sanguins.

Produit(s) Prescrit(s) Traitement

N°Lot Voie et Posologie
(Dosage/ Présentation)
Début Fin
1

Indication(s): …………………………………………………………………………………………………………………..
EFFET INDESIRABLE ET EXAMENS COMPLEMENTAIRES EVENTUELS
 Date de survenue |___|___||___|___||___|___|___|___|
 Description de l’effet
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………. .Suite verso SVP
 Evolution à l’arrêt du ou des produit(s) suspect(s):
Régression spontanée  Régression sous traitement  Séquelles 
Absence de régression  Décès: dû à l’effet  sans rapport avec l’effet  Inconnue 

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Service de Pharmacovigilance, UFR-SM BP V 166 Abidjan 01 : Tel et Fax (225) 22 44 57 95/cel : 01 64 92 64 ;
Direction de la pharmacie et du Médicament : Tel : (225) 21 35 73 13 ; (225) 21 35 73 23 ; cel. : (225) 09 01 38 02; Fax : (225) 21-35-
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