Fac-simile di autocertificazione per i datori di lavoro che occupano fino

a 10 lavoratori. Il presente documento deve essere compilato entro il 31

dicembre 2010 con apposizione di data certa 1 e conservato in sede
unitamente alla autocertificazione relativa agli altri rischi.
AUTOCERTIFICAZIONE RELATIVA ALLA VALUTAZIONE DEL
RISCHIO DA STRESS LAVORO-CORRELATO
Ai sensi degli art. 28 e 29, comma 5, del d.lgs. n. 81/2008 e succ.modif.

Ragione sociale

Indirizzo

Titolarità (persona fisica – società)

Nome del responsabile del servizio di prevenzione e protezione dai rischi (assunzione
diretta da parte del titolare o designazione di altra persona)

La valutazione è stata effettuata

(_) dal titolare
(_) dal titolare in collaborazione con

(_) il servizio di prevenzione e protezione interno

(_) il servizio di prevenzione e protezione esterno
(_) il medico competente (se nominato)
(_) altra consulenza tecnica (specificare)

Coinvolgimento delle maestranze: è stato coinvolto (NB: E’ obbligatorio il

coinvolgimento dei lavoratori e/o del RLS, se nominato)

(_) il rappresentante dei lavoratori.

(_) il/i lavoratore/i

1
Per conferire data certa ad un documento è possibile chiederne la timbratura ad un ufficio pubblico (ufficio postale,
ASL, ufficio comunale) ovvero autoinviarsi il documento stesso “in plico” raccomandato senza busta, con avviso di
ricevimento.
Inoltre conferiscono valore di data certa le contestuali sottoscrizioni del RSPP, del RLS e del medico competente (ove
nominato).
Il sottoscritto dichiara di aver effettuato la valutazione del rischio da stress lavoro-correlato
secondo le indicazioni approvate il 17 novembre 2010 dalla Commissione consultiva
permanente per la salute e la sicurezza sul lavoro e che all’esito della suddetta
valutazione non sono emersi elementi di rischio da stress lavoro-correlato tali da
richiedere il ricorso ad azioni correttive. Il sottoscritto dichiara altresì che ha previsto un
piano di monitoraggio.

(NB: Oppure, in alternativa al periodo precedente, nel caso in cui si sia rilevata la
necessità di interventi correttivi)
Il sottoscritto dichiara di aver effettuato la valutazione del rischio da stress lavoro-correlato
secondo le indicazioni approvate il 17 novembre 2010 dalla Commissione consultiva
permanente per la salute e la sicurezza sul lavoro e che all’esito della suddetta
valutazione ha proceduto alla pianificazione e alla adozione degli opportuni interventi
correttivi, programmando un piano di monitoraggio.

Data (NB: non successiva al 31/12/2010)

Firma del datore di lavoro e timbro ___________

Firma/e del/i lavoratore/i e/o del RLS coinvolti

(NB: la firma di questi soggetti non è obbligatoria, ma opportuna per comprovare il
loro coinvolgimento)

Firma del medico competente (NB: se nominato)