Anda di halaman 1dari 9

Paradigma Baru dalam Terapi Cairan Maintenance

Iyan Darmawan

Medical Director CN Division PT Otsuka Indonesia

iyan@ho.otsuka.co.id

Abstrak:

Terapi cairan Maintenance bisa dianggap sebagai salah satu terapi pendukung yang penting bagi
pasien rawat-inap. Jika tujuan terapi cairan resusitasi adalah memperbaiki gangguan
hemodinamik, maka tujuan terapi cairan Maintenance adalah memelihara homeostasis pada
pasien yang kurang asupan cairan per oral. Jadi, laju dan jenis cairan infus untuk kedua indikasi
itu berbeda. Untuk resusitasi digunakan “cairan pengganti” seperti normal saline, ringer
asetat/ringer laktat yang bersifat isotonik. Diberikan dengan jumlah besar dan kecepatan tinggi
(20 -30 ml/kg/jam) cairan ini digunakan pada keadaan emergensi untuk menggantikan
kehilangan akut..Pada keadaan-keadaan tertentu, cairan pengganti bisa juga digunakan untuk
Maintenance, khususnya jika didapatkan hiponatremia (kadar Na+ < 135 mmol/L). Untuk pasien-
pasien yang hemodinamiknya masih bagus (tidak syok), cairan yang dipilih adalah cairan
Maintenance (maintenance). Dulu cairan Maintenance diwakili oleh kombinasi NaCl 0.45%
dengan dekstrosa 5% dan ditambahkan 20 mmol of K+ per L. Produk-produk siap-pakai juga
sudah lama dikenalkan yakni larutan-larutan KAEN dan Larutan DGAA (larutan setengah
Darrow). Larutan KAEN dan DGAA memiliki kandungan kalium yang cukup untuk memelihara
kebutuhan homeostasis kalium. Sebagai contoh KAEN 3B (20 mEq/L) dan DGAA (17,5 mEq/L)
memenuhi kebutuhan minimum 20-30 mEq/hari untuk pasien dewasa.

Belum lama ini dengan dikembangkannya teknik canggih dual chamber oleh Otsuka Japan cairan
Maintenance telah berevolusi dari sekedar mengandung elektrolit basal (Na dan K dll) juga
dilengkapi dengan mikromineral, asam amino dan glukosa.

Pendahuluan

Sampai saat ini masih banyak persepsi di antara para klinisi terhadap terapi cairan,antara lain::

1. Terapi cairan yang sebetulnya penting dianggap sebagai pelengkap terapi saja. Jika
pasien bisa diselamatkan dari resusitasi, peran produk tersebut tidak terlalu
ditonjolkan. Namun jika pasien mengalami penyulit, yang pertama disalahkan adalah
produk cairan tersebut.
2. RL & Normal saline yang sebenarnya merupakan cairan pengganti, digunakan juga
untuk indikasi Maintenance secara luas.
3. Memberikan 2 L D5 /hari dianggap wajar-wajar saja. Banyak dokter yang tidak
mengetahui bahwa D5 tsb sebenarnya hanya air bebas dan bisa mengakibatkan atau
memperberat hiponatremia.
4. Hipokalemia lebih mudah diatasi dibandingkan dicegah
5. Semua cairan yang mengandung asam amino dan glukosa adalah produk nutrisi.
6. Pasien yang terlihat kurus dengan BMI (body mass index) rendah dianggap
memerlukan tinggi kalori dan protein, padahal sebelum sakitpun sering pasien sudah
berada dalam keadaan homeostasis dengan asupan rendah *BMI = body mass index ( BB [kg] :
TB [m]2 (Normal: 20-24)

I. RASIONALE UNTUK TERAPI CAIRAN MAINTENANCE

Berbagai keadaan bisa dialami oleh pasien rawat-inap dan ini sering tidak disadari oleh
dokter:

• Mayoritas pasien sudah berada dalam keadaan dehidrasi moderat, namun


hemodinamik masih baik. Pasien mungkin sudah berhari-hari di rumah dengan
asupan air yang kurang dan ada demam tinggi. Demam tinggi ini menyebabkan
peningkatan insensible water loss..

• Cemas, depresi atau takut. Ini cenderung terjadi pada pasien-pasien yang sudah
mencoba berobat ke sana kemari dan tidak kunjung sembuh.

• Malaise atau letih (fatigue) mungkin merupakan alsan pasien dibawa ke rumah sakit.

• Pasien tidak terbiasa dengan makanan rumah sakit

• Asupan oral kurang karena pasien terlalu lemah untuk mengunyah dan lidah terasa
pahit karena kering

• Jam makan yang kaku

• Anorexia (tidak napsu makan), nausea (mual), atau stres

• Kesadaran menurun.

Informasi demikian sering luput dari pengamatan dokter, padahal pasien memerlukan dukungan
meintenance untuk keadaan-keadaan tsb.

Tujuan terapi Maintenance bisa dirangkum sbb:

1. Memenuhi kebutuhan air dan elektrolit harian untuk homeostasis.


2. Mencegah gangguan elektrolit dan asam-basa.
3. Mendukung terapi primer.
4. Membantu proses enzimatik & sintesis protein.
5. Memacu penyembuhan.

Apa ciri-ciri larutan maintenance yang unggul ?

• Praktis, mudah dan aman diberikan

• DI samping elektrolit basal (Na+,K+,Cl-) juga mengandung mikromineral (Mg++,Ca+


+
,P) yang dibutuhkan untuk metabolisme sel

• Adanya zinc membantu penyembuhan jaringan. Karena zinc memacu deposisi


kolagen pada jaringan yang rusak

• Mengandung asam amino kualitas tinggi (diperkaya BCAA, tinggi EAA) untuk
memacu sintesis protein

• Glukosa untuk mempertahankan kadar gula normal( euglycemia)

Produk yang bisa memenuhi kriteria tersebut adalah Aminofluid®. Komposisi Aminofluid dan
larutan Maintenance lain (KAEN3B) serta Ringer laktat diberikan di bawah:

Tabel 1. Komposisi Aminofluid dibandingkan RL dan KAEN3B

Komposisi Aminofluid® KAEN3B® Ringer’s lactate ASPEN guideline(2)

Air 2000 2000 2000 30-40 ml/kg/hari

Na+ 70 100 260 1-2 mEq/kg/hari

K+ 40 40 8 1-2 mEq/kg*/hari

Cl- 70 100 218 sesuai kebutuhan

Mg++ 10 - - 8-20 mEq/hari

Ca++ 10 - - 10-15 mEq/hari

P 20 - - 20-40 mEq/hari

Zn 10 µmol - - 2.5-5 g

Asam amino AA 60 g - - 0.8 g/kg/hariØ

Glukosa 150 g ¥ 54 g -

* kebutuhan basal untuk homeostasis K+ adalah 20-30 mEq/hari (10); Økebutuhan basal asam-aminopada pasien nonstressed; ¥ protein-sparing effect
Mengapa perlu mikromineral ?

Di samping elektrolit basal, seperti natrium, kalium,klor. larutan maintenance masa kini harus
mengandung mikromineral yang dibutuhkan untuk proses metabolisme. Peran dan dosis anjuran
diberikan pada Tabel 2:

Table 2.Fungsi dan dosis anjuran air dan elektrolit

(3) (2) Aminofluid


Fungsi ASPEN*
Air(ml) Komponen sel dan kompartemen cairan tubuh lain, 30-40 ml/kg 2000
pengaturan suhu, pelarut,pelumas
Na+(mEq) Bersama klorida mempertahankan volume dan 1-2 mEq/kg 70
osmolaritas darah, mengatur muatan listrik di
neuromuscular junction,dan mempengaruhi asam-
basa
K+(mEq) Kepekaan neuromuskular (Neuromuscular 1-2 mEq/kg 40
excitability), sintesis protein dan kolagen, proses
enzimatik dalam produksi energi sel. Bersama
natrium dan kalsium memelihara irama jantung.
Bagian dari sistem dapar tubuh untuk mengatur
asam-basa
Cl-(mEq) Bersama natrium memelihara osmolaritas cairan sesuai kebutuhan 70
ekstrasel( ECF). Memelihara imbang cairan. untuk
Memelihara asam-basa. Pertukaran oksigen dan CO2 memelihara
di sel darah merah, komponen getah lambung asam-basa
Mg++(mEq) Sangat penting untuk sistem enzim. Aktivitas 8-20 10
neuromuskular. Esensial untuk metabolisme ATP,
Na+-K+ pump. Sekresi hormon paratiroid dan fungsi
jantung.
Ca++(mEq) Pertumbuhan gigi dan tulang, fungsi neuromuskular, 10-15 10
pembekuan darah, asam-basa dan aktivasi enzim
tertentu
P(mmol) Esensial untuk metabolisme nutrien.Ko-faktor dalam 20-40 20
berbagai sistem enzim. Komponen ATP..

Zinc merupakan trace element yang dikandung dalam Aminofluid

Fungsi Ekskresi urin Aminofluid

Zinc Memacu penyembuhan jaringan. Zinc perlu untuk pembentukan 7.6 10


kolagen, yang merupakan bahan penting untuk penyembuhan dan micromol/hari micromol/L
perbaikan jaringan. Zinc juga memiliki aktivitas imunitas seluler.
Dibutuhkan untuk metabolisme nutrien dan sintesis asam nukleat
(DNA and RNA)

Mengapa dalam larutan Maintenance ada BCAA (branch-chained amino acids) ?

Leucine, isoleucine dan valine merupakan asam amino rantai cabang dan merupakan asam amino
yang terbanyak diteliti, dan dibuktikan memiliki efek farmakologis (4,5,6,7,8):
1. Prekursor (zat pendahulu) dalam sintesis glutamine dan alanine pada otot rangka.
2. Pada banyak penyakit konsumsi BCAA meningkat.
3. Leucine paling jelas efeknya dan berguna untuk sintesis protein. Ini telah diteliti pada
sepsis dan luka bakar.
4. BCAA meningkatkan napsu makan dengan menghambat masuknya triptofan
(prekursor serotonin) ke dalam susunan saraf pusat. Dengan berkurangnya kadar
serotonin, maka perangsangan sistem melanokortin akan berkurang di hipotalamus.
Ini diikuti dengan peningkatan napsu makan (diperlihatkan pada gambar C di bawah).

Gb A. Ada dua sistem di hipotalamus. Melanocortin (Pro-opiomelanocortin) merupakan sistem saraf serotoninergik. Jika
melanocortin dirangsang maka akan terjadi anorexia (tidak napsu makan. Kebalikannya, NPY bersifat prophagic., artinya jika
dirangsang maka napsu makan akan meningkat. Interaksi kedua sistem inilah yang mengatur imbang asupan dan pemakaian
energi.
Gb B. Pada banyak penyakit sistemik, sitokin akan diproduksi oleh sel darah putih, dan ini akan merangsang pembentukan
serotonin dan merangsang melanocortin. Efek perangsangan ini adalah anoreksia. Serotonin berasal dari triptofan. Triptofan
masuk ke dalam sistem saraf pusat melalui saluran yang sama dengan BCAA. Jadi triptofan bersaing dengan BCAA. Ada bukti
bahwa peningkatan tgriptofan di otak akan menyebabkan rasa letih( central fatigue).
Gambar C. Pemberian BCAA (leucine, isoleucine,valine) akan memblok masuknya triptofan, disusul dengan penurunan
serotonin. Kemudian napsu makan akan meningkat.
5. Pada sepsis rasio BCAA(Branched chain amino acids) : AAA (aromatic amino acids)
akan menurun
6. Pasien yang selamat dari sepsis ternyata memiliki kandungan BCAA lebih tinggi
daripada yang meninggal
7. BCAA memacu aliran darah ke otak

II. BAGAIMANA LARUTAN MAINTENANCE BERBEDA DENGAN NUTRISI


PARENTERAL ?

Walaupun tidak ada definisi yang tegas di dalam kepustakaan, berdasarkan kepentingan dari
konstituen larutan infus, kita bisa mengkategorikan suatu produk sebagai larutan maintenance,
jika komponen air dan elektrolit (dalam konsentrasi moderat) sebagai unsur dominan sedangkan
kandungan asam amino dan glukosa menyediakan sekedar kebutuhan basal untuk homeostasis
dan bukan untuk replesi protein dan energi. Sebaliknya kandungan yang menjadi prioritas dari
nutrisi parenteral adalah kandungan asam amino atau NPC (nonprotein calories baik sebagai
karbohidrat atau lipid).

III. CARA MEMBERIKAN LARUTAN MAINTENANCE

• Tempat kanula: larutan yang mengandung osmolaritas kurang dari 900 mOsm/L bisa
diberikan melalui vena tepi. Namun sebaiknya dipilih vena yang lebih proksimal
(basilica,cephalic atau median cubital) karena tingginya insiden flebitis jika
digunakan vena punggung tangan. Pasien usia lanjut lebih rentan terhadap flebitis
dibandingkan dewasa muda.
• Laju pemberian umumnya 20 tetes per menit (drip makro). Namun perlu diperhatikan
kandungan glukosa dan kalium dari setiap larutan infus. Pada dewasa laju maksimum
pemberian glukosa adalah 4 mg/kg/minute (9), dan kalium 10 mEq per jam. Walaupun
anjuran asupan kalium harian adalah 1-2 mEq/kg, dosis maintenance minimum
dewasa untuk homeostasis bisa dipenuhi dengan 20-30 mEq hari. (10)

• Obat suntik tidak boleh dioplos ke dalam Aminofluid karena bisa meningkatkan
osmolaritas dan mengganggu kestabilan komposisi. Bila dianggap perlu, obat suntik
bisa diberikan dengan piggy bag (untuk drip kontinyu) atau via stop cork (jika bolus)
sementara aliran infus primer dihentikan.

IV. CARA MENILAI MANFAAT TERAPI SUPORTIF

Keberhasilan dan kegagalan terapi tidak bisa dilakukan oleh suatu terapi tunggal. terapi
pendukung sifatnya adalah membantu terapi primer. Untuk mengevaluasi manfaat terapi secara
holistik, bisa digunakan sistem skoring untuk gejala-gejala subyektif yaitu skor fatigue, napsu
makan dan aktivitas sehari-hari (lihat lampiran)

V. MONITORING DAN KOMPLIKASI POTENTIAL

Monitoring adalah hal terpenting dalam terapi cairan MAINTENANCE. Bila tersedia fasilitas
lab, idealnya diperiksa panel elektrolit dan metabolik (Na+,K+,Cl-,HCO3-, BUN, glucose,
creatinine) (11) sebelum memberikan cairan. Pada kasus yang cukup serius atau berat paling tidak
harus diperiksa Na+ dan K+. Tidak sesuai untuk memberikan cairan natrium rendah (hipotonik)
ke pasien dengan hiponatremia (1). Di lain pihak, tidak tepat jika cairan dengan natrium tinggi
(misal NS) diberikan kepada pasien dengan hipernatremia (12). Bilamana perlu, larutan
Maintenance bisa digabung dengan larutan pengganti (Asering, RL, Normal saline) atau produk
nutrisi parenteral.

Hipokalemia banyak dijumpai pada pasien rawat-inap dan bisa dicegah. Pentingnya kalium
terungkap dari laporan tentang prevalensi hipokalemia di beberapa rumah sakit, di mana pasien-
pasien hanya diberikan larutan pengganti selama perawatan. Larutan pengganti mengandung 4
mEq/L of K+ (Ringer’s lactate) or 0 mEq of K+ (Normal Saline)

Chief Investigator Centre No of patients % % hypokalemia


hypokalemia on Discharge
on admission

Untung Sudomo (13) RSPAD 100 28 45

Djoko Widodo (14) RSCM 105 22.9 52.4


Nasronudin (15) RS 110 36.36 50.91
Sutomo

Hiperkalemia bisa diinduksi dan atau diperberat jika larutan yang mengandung kalium diberikan
kepada pasien oliguria (vol urine < 400 ml/24 jam) atau anuria (<100 ml/24 jam).

Beri Nilai