BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Tempat/tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan Nama Ayah Nama Ibu Pekerjaan/pangkat Alamat Rumah Agama Suku/Bangsa No. Rekam Medis

: An. M : Jakarta, 6 September 2008 : Laki-laki : SMA : Tn. E : Ny. N : IRT : Paseban,Jakarta Pusat : Islam : Betawi / Indonesia : 123148

Masuk Rumah Sakit Tanggal : 2 - 12 - 2010 Datang sendiri/dikirim oleh : diantar oleh orang tuanya Diagnosa pulang : Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang : Sembuh

Sembuh/belum sembuh/pulang paksa/meninggal

II.
y y y

ANAMNESIS

Alloanamnesa (ibu pasien) Keluhan Utama Keluhan Tambahan : BAB mencret sejak 1 hari SMRS ± 7 x sehari : muntah

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RS MRM dengan diantar orangtuanya dengan keluhan BAB

mencret sejak 1 hari SMRS.Keluhan mencret ini kurang lebih 7 kali/hari. Dengan BAB konsistensi cair lebih banyak dari ampas, volume BAB @ ± ¼ gelas aqua, warna kuning, menyemprot, lender (+) ,darah (-), bau busuk (+).Keluhan mencret disertai dengan muntah sebanyak 3 x setelah minum susu, muntah isi cairan susu. Sejak 5 hari yang lalu, pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih, pilek sekret bening warna putih, disertai demam 1x, turun dengan pemberian obat. Pasien sudah berobat ke Puskesmas, batuk-pilek sudah

1

dan tidak demam lagi.berkurang. Riwayat Penyakit Dahulu Diare saat berumur 7 bulan : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Pengobatan yang diperoleh : Keluhan lain yang tidak berubungan dengan penyakit sekarang : Riwayat Kehamilan Riwayat Kehamilan Perawatan antenatal Tempat Lahir Ditolong oleh Cara persalinan Berat badan lahir Usia gestasi Kelainan bawaan Keadaan bayi saat lahir Anak ke 4 dari 4 anak : P4 A0 : tidak teratur : Puskesmas : Bidan : Spontan : 2600 gram : 38-39 minggu : tidak ada : langsung menangis. sedangkan nafsu minum meningkat. anggota tubuh lengkap Riwayat Perkembangan Pertumbuhan gigi I Psikomotor : 12 bulan : duduk : 12 bulan bicara : belum Gangguan perkembangan : disangkal jalan : 17 bulan 2 .Pasien Riwayat minum susu formula & ortu mengaku menggunakan air isi ulang. pasien kembali demam yang timbul perlahan dan naik turun. Namun pada HMRS.Volume BAK sedikit berkurang dari biasanya. Selama sakit nafsu makan berkurang. setelah mencret.

biskuit Sayur.Pisang. biskuit Bubur susu Bubur susu Bubur susu Nasi tim saring Bubur susu Nasi Tim Susu. 1. merk. 6 bulan) : 4 x (usia 0.Riwayat Makanan Umur 0 2 4 6 8 2 bulan 4 bulan 6 bulan 8 bulan 10 bulan ASI / PASI Sayur/Buah/biscuit ASI ASI ASI ASI ASI Sayur. 2. kualitas dan kuantitas) : cukup Riwayat Imunisasi Hepatitis BCG DPT Polio Campak : 1 x (usia 1 bulan) : 1 x (usia 0 bulan) : 3 x (usia 2. 4 bulan) :: Kakak Perempuan (20 thn dan 8 thn) Kakak Laki-laki (17 thn) Masalah dalam keluarga Perumahan Keadaan rumah Daerah lingkungan Sumber air lingkungan Sumber air lain Data orang tua : tidak ada : cukup padat : ventilasi baik : bersih : pompa air : sumur Anggota lain yang serumah DATA Umur sekarang Perkawinan ke Umur saat menikah AYAH 47 1 22 IBU 40 1 20 3 . dan takaran Kesulitan makanan ::- Kesan (pola. 4.Pisang.

isi cukup : 32 x / menit : 360 C : baik :- Berat badan sekarang Berat badan sebelum sakit Frekuensi nadi Frekuansi nafas Suhu tubuh Turgor Dispneu Keadaan Umum Keadaan sakit Kesadaran Gizi Kepala Bentuk kepala Rambut Ubun-ubun besar : normocephal : hitam.Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Penyakit Kosanguitas SMA Islam Betawi.Indonesia Baik - SMP Islam Betawi Indonesia Baik - III. reguler. lurus. PEMERIKSAAN FISIK : 9 kg : 9. tidak mudah dicabut : belum menutup sempurna (Cekung) : agak rewel : CM : baik Mata Konjungtiva Sklera Cekung Air mata : tidak anemis : tidak ikterik : cekung : +/+ Telinga Perdarahan : tidak ada 4 .7 kg : 124 x / menit. distribusi merata.

gallop (-) Abomen Inspeksi Palpasi : cembung. NT (-). NL (-) Hepar : tidak teraba 5 . NTE (+). murmur (-). defans muskuler (-) : supel.Serumen Lubang Gendang Hidung Septum Sekret : tidak ada : lapang : intak : deviasi -/: sekret -/- Mulut Bibir Lidah Tonsil Faring Sekret tenggorok : mukosa bibir tampak kering : coated tongue (-) : T1-T1 tenang : tidak hiperemis : tidak ada Leher Kelenjar getah bening : pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis. retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : vokal fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapang paru. kanan = kiri : suara nafas vesikuler Jantung: Inpeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tak teraba : batas jantung dalam batas normal : BJ I-II reguler.

18 ) ( 0 .700 ) Trombosit : 660. edem dan cyanosis (-) : + + + + Refleks patologis Genitalia : Babinsky (-) : laki-laki. Elektrolit : y y y Kalium Na Cl : 2. NK (-) : Bising usus (+) meningkat : akral hangat.Lien : tidak teraba Perkusi Auskultasi Ekstrimitas Refleks fisiologis : timpani pada seluruh lapang abdomen.10. tidak ada kelainan IV.6 mEq/L : 139 mEq/L : 111 mEq/L : + (positif) 1/80 3. Darah Rutin Hb Ht Leukosit : 9. Widal 6 .000/ul 2.5 .10 ) ( 4. y y y y PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.500 .4 gr% : 32 % : 16100 /ul ( 13.

Turgor menurun. volume ± ¼ gelas aqua. II. warna kuning. pilek sekret bening warna putih. Volume BAK sedikit berkurang dari biasanya. air mata (-) : Bibir kering : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Cembung. BAB cair. y y Muntah sebanyak 3 x setelah minum susu. y y y Nafsu makan berkurang.darah (-). isi cairan susu. BAB mencret sejak 1 hari SMRS BAB mencret ± 7 kali/hari. lender (+). BB 9 Kg. Diagnosis Kerja Diare Akut dengan Dehidrasi sedang dan Hipokalemia 7 . y y y y Anamnesis Anak laki-laki umur 2 tahun 2 bulan. 5 hari SMRS batuk berdahak berwarna putih. disertai demam 1x turun dengan pemberian obat. nafsu minum meningkat. Bising usus (+) meningkat. : Anus Kemerahan sekitarnya : Akral dingin III. Darah : Leukositosis Trombositosis y Elektrolit : Hipokalemi IV. Riwayat minum susu formula & ortu mengaku menggunakan air isi ulang. menyemprot.RESUME I. y y y y y y y Pemeriksaan Fisik UUB Mata Mulut Thoraks Abdomen Genitalia Ekstremitas Laboratorium y : Cekung : Cekung. bau busuk (+).

Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam 8 .Quo ad Vitam .Kcl 20cc y Medikamentosa : Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth y Diet TKTP Kalori Protein : 800 kkal/hari : 16 gr/hari VII.Quo ad Functionam .V. Prognosa . Penatalaksanaan y Cairan : Infus RL 12 tetes/menit (makro) Inj. Diagnosa Banding y y Diare Cair Akut ec Bakteri Disentri Basiler VI.

c virus dengan dehidrasi ringan-sedang Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth P Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth 9 . isi cukup R : 30 x / menit S : 36 0 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler. cyanosis - A Diare cair akut e.V. g Paru : sn vesikuler. isi cukup R : 24 x / menit S : 37 0 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler. mencret 2x. Mual(-).c virus dengan dehidrasi ringan-sedang Diare cair akut e. g Paru : sn vesikuler. lendir (-). rh -. udem -. muntah (-) 4-12. mual (-). muntah (-). BU (+) o Ekst : akral hangat. lendir (-). wh Abd : cembung. udem -. cyanosis Ku/Ks : sakit sedang / CM N : 110 x / menit reguler. rh -. konsistensi cair. m -.2010 Demam (-). FOLLOW UP 3-12-2010 S BAB mencret 6x konsistensi cair. m -. darah (-). BU (+) o Ekst : akral hangat. wh Abd : cembung. darah (-) O Ku/Ks : sakit sedang / CM N : 110 x / menit reguler.

g Paru : sn vesikuler. BU (+) N Ekst : akral hangat. m -. cyanosis - A Diare cair akut e. muntah 2 x O Ku/Ks : baik / CM N : 120 x / menit reguler.c virus dengan dehidrasi ringan-sedang Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth P Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth VI. wh Abd : cembung. isi cukup R : 32 x / menit S : 36. darah (-) Ku/Ks : baik / CM N : 124 x / menit reguler. darah (-). rh -. Diagnosa Akhir Diare cair akut ec virus dengan dehidrasi ringan-sedang dan hipokalemia terkoreksi 10 .2010 Demam (-). udem -. cyanosis 0 6-12. udem -. rh -. lendir (-). mencret 1x.5-12. muntah (-). wh Abd : cembung. m -. lendir (-). mencret (-).2 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler. mual(-). isi cukup R : 36 x / menit S : 36 0 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler. mual (-). g Paru : sn vesikuler.c virus dengan dehidrasi ringan-sedang Diare cair akut e.2010 S Demam (-). BU (+) N Ekst : akral hangat.

turgor baik. Dosis 2.5-10 mg/per 10 kg. Berat badan 9 kg (< 10 kg) diberi cairan 400-700 ml selama 4 jam pertama. y Antibiotik : Cotrimoxazol 11 . ascites (-) Perkusi : hipertimpani Bising usus meningkat y Pemeriksaan laboratorium : o Leukositosis o Trombositosis o Hipokalemia y Penatalaksanaan : Rehidrasi : Infus RL 12 tetes/menit (makro) Terapi di berikan dengan rencana terapi B (untuk dehidrasi ringan-sedang).BAB III ANALISA KASUS Pada pasien ini diagnosis ditegakkan diare akut berdasarkan atas : y Anamnesa : o BAB cair 7x o Muntah setiap diisi mimuman y Pemeriksaan fisik : o KU/KS : baik / CM o Abdomen : y y y y Inspeksi : perut cembung Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+).Kcl 20cc (drip) Medikamentosa : y Anti mual muntah : Domperidone . Koreksi Elektrolit : Koreksi kalium Inj.

y Lacto B 12 .y Zinc : Suplementasi zinc diberikan untuk : 1) Mengurangi lama dan beratnya diare 2) Mencegah berulangnya diare selama 2 3 bulan 3) Mengembalikan nafsu makan anak.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful