BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Tempat/tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan Nama Ayah Nama Ibu Pekerjaan/pangkat Alamat Rumah Agama Suku/Bangsa No. Rekam Medis

: An. M : Jakarta, 6 September 2008 : Laki-laki : SMA : Tn. E : Ny. N : IRT : Paseban,Jakarta Pusat : Islam : Betawi / Indonesia : 123148

Masuk Rumah Sakit Tanggal : 2 - 12 - 2010 Datang sendiri/dikirim oleh : diantar oleh orang tuanya Diagnosa pulang : Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang : Sembuh

Sembuh/belum sembuh/pulang paksa/meninggal

II.
y y y

ANAMNESIS

Alloanamnesa (ibu pasien) Keluhan Utama Keluhan Tambahan : BAB mencret sejak 1 hari SMRS ± 7 x sehari : muntah

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RS MRM dengan diantar orangtuanya dengan keluhan BAB

mencret sejak 1 hari SMRS.Keluhan mencret ini kurang lebih 7 kali/hari. Dengan BAB konsistensi cair lebih banyak dari ampas, volume BAB @ ± ¼ gelas aqua, warna kuning, menyemprot, lender (+) ,darah (-), bau busuk (+).Keluhan mencret disertai dengan muntah sebanyak 3 x setelah minum susu, muntah isi cairan susu. Sejak 5 hari yang lalu, pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih, pilek sekret bening warna putih, disertai demam 1x, turun dengan pemberian obat. Pasien sudah berobat ke Puskesmas, batuk-pilek sudah

1

Pasien Riwayat minum susu formula & ortu mengaku menggunakan air isi ulang. setelah mencret. pasien kembali demam yang timbul perlahan dan naik turun. Namun pada HMRS.berkurang. Riwayat Penyakit Dahulu Diare saat berumur 7 bulan : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Pengobatan yang diperoleh : Keluhan lain yang tidak berubungan dengan penyakit sekarang : Riwayat Kehamilan Riwayat Kehamilan Perawatan antenatal Tempat Lahir Ditolong oleh Cara persalinan Berat badan lahir Usia gestasi Kelainan bawaan Keadaan bayi saat lahir Anak ke 4 dari 4 anak : P4 A0 : tidak teratur : Puskesmas : Bidan : Spontan : 2600 gram : 38-39 minggu : tidak ada : langsung menangis.Volume BAK sedikit berkurang dari biasanya. Selama sakit nafsu makan berkurang. sedangkan nafsu minum meningkat. anggota tubuh lengkap Riwayat Perkembangan Pertumbuhan gigi I Psikomotor : 12 bulan : duduk : 12 bulan bicara : belum Gangguan perkembangan : disangkal jalan : 17 bulan 2 . dan tidak demam lagi.

Pisang. 6 bulan) : 4 x (usia 0. 2. 4. dan takaran Kesulitan makanan ::- Kesan (pola. merk. biskuit Bubur susu Bubur susu Bubur susu Nasi tim saring Bubur susu Nasi Tim Susu. 1.Pisang. biskuit Sayur. 4 bulan) :: Kakak Perempuan (20 thn dan 8 thn) Kakak Laki-laki (17 thn) Masalah dalam keluarga Perumahan Keadaan rumah Daerah lingkungan Sumber air lingkungan Sumber air lain Data orang tua : tidak ada : cukup padat : ventilasi baik : bersih : pompa air : sumur Anggota lain yang serumah DATA Umur sekarang Perkawinan ke Umur saat menikah AYAH 47 1 22 IBU 40 1 20 3 . kualitas dan kuantitas) : cukup Riwayat Imunisasi Hepatitis BCG DPT Polio Campak : 1 x (usia 1 bulan) : 1 x (usia 0 bulan) : 3 x (usia 2.Riwayat Makanan Umur 0 2 4 6 8 2 bulan 4 bulan 6 bulan 8 bulan 10 bulan ASI / PASI Sayur/Buah/biscuit ASI ASI ASI ASI ASI Sayur.

Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Penyakit Kosanguitas SMA Islam Betawi.Indonesia Baik - SMP Islam Betawi Indonesia Baik - III. reguler. isi cukup : 32 x / menit : 360 C : baik :- Berat badan sekarang Berat badan sebelum sakit Frekuensi nadi Frekuansi nafas Suhu tubuh Turgor Dispneu Keadaan Umum Keadaan sakit Kesadaran Gizi Kepala Bentuk kepala Rambut Ubun-ubun besar : normocephal : hitam. tidak mudah dicabut : belum menutup sempurna (Cekung) : agak rewel : CM : baik Mata Konjungtiva Sklera Cekung Air mata : tidak anemis : tidak ikterik : cekung : +/+ Telinga Perdarahan : tidak ada 4 . distribusi merata. PEMERIKSAAN FISIK : 9 kg : 9.7 kg : 124 x / menit. lurus.

NT (-). NTE (+). NL (-) Hepar : tidak teraba 5 . gallop (-) Abomen Inspeksi Palpasi : cembung.Serumen Lubang Gendang Hidung Septum Sekret : tidak ada : lapang : intak : deviasi -/: sekret -/- Mulut Bibir Lidah Tonsil Faring Sekret tenggorok : mukosa bibir tampak kering : coated tongue (-) : T1-T1 tenang : tidak hiperemis : tidak ada Leher Kelenjar getah bening : pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis. kanan = kiri : suara nafas vesikuler Jantung: Inpeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tak teraba : batas jantung dalam batas normal : BJ I-II reguler. defans muskuler (-) : supel. retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : vokal fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapang paru. murmur (-).

6 mEq/L : 139 mEq/L : 111 mEq/L : + (positif) 1/80 3.4 gr% : 32 % : 16100 /ul ( 13. NK (-) : Bising usus (+) meningkat : akral hangat. Darah Rutin Hb Ht Leukosit : 9. Widal 6 . tidak ada kelainan IV.Lien : tidak teraba Perkusi Auskultasi Ekstrimitas Refleks fisiologis : timpani pada seluruh lapang abdomen. y y y y PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Elektrolit : y y y Kalium Na Cl : 2.700 ) Trombosit : 660. edem dan cyanosis (-) : + + + + Refleks patologis Genitalia : Babinsky (-) : laki-laki.18 ) ( 0 .500 .10 ) ( 4.10.5 .000/ul 2.

Volume BAK sedikit berkurang dari biasanya.darah (-). pilek sekret bening warna putih. Diagnosis Kerja Diare Akut dengan Dehidrasi sedang dan Hipokalemia 7 . Riwayat minum susu formula & ortu mengaku menggunakan air isi ulang. bau busuk (+). y y y y Anamnesis Anak laki-laki umur 2 tahun 2 bulan. II. y y y y y y y Pemeriksaan Fisik UUB Mata Mulut Thoraks Abdomen Genitalia Ekstremitas Laboratorium y : Cekung : Cekung. isi cairan susu. menyemprot. Bising usus (+) meningkat. nafsu minum meningkat. BAB cair. y y y Nafsu makan berkurang. 5 hari SMRS batuk berdahak berwarna putih. air mata (-) : Bibir kering : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Cembung.RESUME I. Turgor menurun. disertai demam 1x turun dengan pemberian obat. y y Muntah sebanyak 3 x setelah minum susu. Darah : Leukositosis Trombositosis y Elektrolit : Hipokalemi IV. lender (+). volume ± ¼ gelas aqua. BAB mencret sejak 1 hari SMRS BAB mencret ± 7 kali/hari. warna kuning. BB 9 Kg. : Anus Kemerahan sekitarnya : Akral dingin III.

Quo ad Vitam . Penatalaksanaan y Cairan : Infus RL 12 tetes/menit (makro) Inj.Quo ad Functionam .V. Diagnosa Banding y y Diare Cair Akut ec Bakteri Disentri Basiler VI.Kcl 20cc y Medikamentosa : Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth y Diet TKTP Kalori Protein : 800 kkal/hari : 16 gr/hari VII.Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam 8 . Prognosa .

darah (-) O Ku/Ks : sakit sedang / CM N : 110 x / menit reguler. m -. mual (-). lendir (-). wh Abd : cembung. m -. muntah (-). konsistensi cair. isi cukup R : 30 x / menit S : 36 0 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler. g Paru : sn vesikuler.V. rh -. Mual(-). rh -. muntah (-) 4-12. udem -. isi cukup R : 24 x / menit S : 37 0 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler.c virus dengan dehidrasi ringan-sedang Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth P Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth 9 . FOLLOW UP 3-12-2010 S BAB mencret 6x konsistensi cair.2010 Demam (-). BU (+) o Ekst : akral hangat. lendir (-). BU (+) o Ekst : akral hangat. g Paru : sn vesikuler. darah (-). wh Abd : cembung. udem -. cyanosis Ku/Ks : sakit sedang / CM N : 110 x / menit reguler. cyanosis - A Diare cair akut e.c virus dengan dehidrasi ringan-sedang Diare cair akut e. mencret 2x.

BU (+) N Ekst : akral hangat. mencret (-). muntah 2 x O Ku/Ks : baik / CM N : 120 x / menit reguler. g Paru : sn vesikuler. wh Abd : cembung. darah (-).2010 S Demam (-). mencret 1x.2 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler. isi cukup R : 32 x / menit S : 36. lendir (-).5-12. cyanosis 0 6-12. rh -. cyanosis - A Diare cair akut e. udem -. lendir (-). udem -. wh Abd : cembung. BU (+) N Ekst : akral hangat. isi cukup R : 36 x / menit S : 36 0 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler. muntah (-). mual (-).c virus dengan dehidrasi ringan-sedang Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth P Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth VI. g Paru : sn vesikuler. rh -. m -. Diagnosa Akhir Diare cair akut ec virus dengan dehidrasi ringan-sedang dan hipokalemia terkoreksi 10 . mual(-). darah (-) Ku/Ks : baik / CM N : 124 x / menit reguler.c virus dengan dehidrasi ringan-sedang Diare cair akut e.2010 Demam (-). m -.

Koreksi Elektrolit : Koreksi kalium Inj. y Antibiotik : Cotrimoxazol 11 . turgor baik. Berat badan 9 kg (< 10 kg) diberi cairan 400-700 ml selama 4 jam pertama. Dosis 2. ascites (-) Perkusi : hipertimpani Bising usus meningkat y Pemeriksaan laboratorium : o Leukositosis o Trombositosis o Hipokalemia y Penatalaksanaan : Rehidrasi : Infus RL 12 tetes/menit (makro) Terapi di berikan dengan rencana terapi B (untuk dehidrasi ringan-sedang).Kcl 20cc (drip) Medikamentosa : y Anti mual muntah : Domperidone .BAB III ANALISA KASUS Pada pasien ini diagnosis ditegakkan diare akut berdasarkan atas : y Anamnesa : o BAB cair 7x o Muntah setiap diisi mimuman y Pemeriksaan fisik : o KU/KS : baik / CM o Abdomen : y y y y Inspeksi : perut cembung Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+).5-10 mg/per 10 kg.

y Zinc : Suplementasi zinc diberikan untuk : 1) Mengurangi lama dan beratnya diare 2) Mencegah berulangnya diare selama 2 3 bulan 3) Mengembalikan nafsu makan anak. y Lacto B 12 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful