BAB II LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Tempat/tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan Nama Ayah Nama Ibu Pekerjaan/pangkat Alamat Rumah Agama Suku/Bangsa No. Rekam Medis

: An. M : Jakarta, 6 September 2008 : Laki-laki : SMA : Tn. E : Ny. N : IRT : Paseban,Jakarta Pusat : Islam : Betawi / Indonesia : 123148

Masuk Rumah Sakit Tanggal : 2 - 12 - 2010 Datang sendiri/dikirim oleh : diantar oleh orang tuanya Diagnosa pulang : Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang : Sembuh

Sembuh/belum sembuh/pulang paksa/meninggal

II.
y y y

ANAMNESIS

Alloanamnesa (ibu pasien) Keluhan Utama Keluhan Tambahan : BAB mencret sejak 1 hari SMRS ± 7 x sehari : muntah

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RS MRM dengan diantar orangtuanya dengan keluhan BAB

mencret sejak 1 hari SMRS.Keluhan mencret ini kurang lebih 7 kali/hari. Dengan BAB konsistensi cair lebih banyak dari ampas, volume BAB @ ± ¼ gelas aqua, warna kuning, menyemprot, lender (+) ,darah (-), bau busuk (+).Keluhan mencret disertai dengan muntah sebanyak 3 x setelah minum susu, muntah isi cairan susu. Sejak 5 hari yang lalu, pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna putih, pilek sekret bening warna putih, disertai demam 1x, turun dengan pemberian obat. Pasien sudah berobat ke Puskesmas, batuk-pilek sudah

1

Volume BAK sedikit berkurang dari biasanya. setelah mencret. anggota tubuh lengkap Riwayat Perkembangan Pertumbuhan gigi I Psikomotor : 12 bulan : duduk : 12 bulan bicara : belum Gangguan perkembangan : disangkal jalan : 17 bulan 2 . dan tidak demam lagi. Riwayat Penyakit Dahulu Diare saat berumur 7 bulan : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Pengobatan yang diperoleh : Keluhan lain yang tidak berubungan dengan penyakit sekarang : Riwayat Kehamilan Riwayat Kehamilan Perawatan antenatal Tempat Lahir Ditolong oleh Cara persalinan Berat badan lahir Usia gestasi Kelainan bawaan Keadaan bayi saat lahir Anak ke 4 dari 4 anak : P4 A0 : tidak teratur : Puskesmas : Bidan : Spontan : 2600 gram : 38-39 minggu : tidak ada : langsung menangis. sedangkan nafsu minum meningkat.berkurang. pasien kembali demam yang timbul perlahan dan naik turun.Pasien Riwayat minum susu formula & ortu mengaku menggunakan air isi ulang. Selama sakit nafsu makan berkurang. Namun pada HMRS.

Pisang. 2. 4 bulan) :: Kakak Perempuan (20 thn dan 8 thn) Kakak Laki-laki (17 thn) Masalah dalam keluarga Perumahan Keadaan rumah Daerah lingkungan Sumber air lingkungan Sumber air lain Data orang tua : tidak ada : cukup padat : ventilasi baik : bersih : pompa air : sumur Anggota lain yang serumah DATA Umur sekarang Perkawinan ke Umur saat menikah AYAH 47 1 22 IBU 40 1 20 3 . merk. biskuit Bubur susu Bubur susu Bubur susu Nasi tim saring Bubur susu Nasi Tim Susu. 6 bulan) : 4 x (usia 0.Riwayat Makanan Umur 0 2 4 6 8 2 bulan 4 bulan 6 bulan 8 bulan 10 bulan ASI / PASI Sayur/Buah/biscuit ASI ASI ASI ASI ASI Sayur. dan takaran Kesulitan makanan ::- Kesan (pola. biskuit Sayur. 4. 1.Pisang. kualitas dan kuantitas) : cukup Riwayat Imunisasi Hepatitis BCG DPT Polio Campak : 1 x (usia 1 bulan) : 1 x (usia 0 bulan) : 3 x (usia 2.

PEMERIKSAAN FISIK : 9 kg : 9. distribusi merata.7 kg : 124 x / menit.Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Penyakit Kosanguitas SMA Islam Betawi. lurus. isi cukup : 32 x / menit : 360 C : baik :- Berat badan sekarang Berat badan sebelum sakit Frekuensi nadi Frekuansi nafas Suhu tubuh Turgor Dispneu Keadaan Umum Keadaan sakit Kesadaran Gizi Kepala Bentuk kepala Rambut Ubun-ubun besar : normocephal : hitam. tidak mudah dicabut : belum menutup sempurna (Cekung) : agak rewel : CM : baik Mata Konjungtiva Sklera Cekung Air mata : tidak anemis : tidak ikterik : cekung : +/+ Telinga Perdarahan : tidak ada 4 . reguler.Indonesia Baik - SMP Islam Betawi Indonesia Baik - III.

kanan = kiri : suara nafas vesikuler Jantung: Inpeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tak teraba : batas jantung dalam batas normal : BJ I-II reguler. defans muskuler (-) : supel. NL (-) Hepar : tidak teraba 5 . NTE (+). murmur (-). NT (-). retraksi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi : vokal fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapang paru. gallop (-) Abomen Inspeksi Palpasi : cembung.Serumen Lubang Gendang Hidung Septum Sekret : tidak ada : lapang : intak : deviasi -/: sekret -/- Mulut Bibir Lidah Tonsil Faring Sekret tenggorok : mukosa bibir tampak kering : coated tongue (-) : T1-T1 tenang : tidak hiperemis : tidak ada Leher Kelenjar getah bening : pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Darah Rutin Hb Ht Leukosit : 9. NK (-) : Bising usus (+) meningkat : akral hangat.700 ) Trombosit : 660.000/ul 2.10 ) ( 4.18 ) ( 0 .10.Lien : tidak teraba Perkusi Auskultasi Ekstrimitas Refleks fisiologis : timpani pada seluruh lapang abdomen. Elektrolit : y y y Kalium Na Cl : 2. tidak ada kelainan IV.500 .4 gr% : 32 % : 16100 /ul ( 13. Widal 6 . edem dan cyanosis (-) : + + + + Refleks patologis Genitalia : Babinsky (-) : laki-laki. y y y y PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.6 mEq/L : 139 mEq/L : 111 mEq/L : + (positif) 1/80 3.5 .

darah (-). 5 hari SMRS batuk berdahak berwarna putih. pilek sekret bening warna putih. y y y y Anamnesis Anak laki-laki umur 2 tahun 2 bulan.RESUME I. warna kuning. y y y y y y y Pemeriksaan Fisik UUB Mata Mulut Thoraks Abdomen Genitalia Ekstremitas Laboratorium y : Cekung : Cekung. y y y Nafsu makan berkurang. lender (+). nafsu minum meningkat. : Anus Kemerahan sekitarnya : Akral dingin III. volume ± ¼ gelas aqua. menyemprot. bau busuk (+). y y Muntah sebanyak 3 x setelah minum susu. Darah : Leukositosis Trombositosis y Elektrolit : Hipokalemi IV. BAB cair. disertai demam 1x turun dengan pemberian obat. air mata (-) : Bibir kering : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Cembung. II. Volume BAK sedikit berkurang dari biasanya. isi cairan susu. Bising usus (+) meningkat. BB 9 Kg. BAB mencret sejak 1 hari SMRS BAB mencret ± 7 kali/hari. Riwayat minum susu formula & ortu mengaku menggunakan air isi ulang. Diagnosis Kerja Diare Akut dengan Dehidrasi sedang dan Hipokalemia 7 . Turgor menurun.

Penatalaksanaan y Cairan : Infus RL 12 tetes/menit (makro) Inj.V. Prognosa .Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam 8 . Diagnosa Banding y y Diare Cair Akut ec Bakteri Disentri Basiler VI.Kcl 20cc y Medikamentosa : Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth y Diet TKTP Kalori Protein : 800 kkal/hari : 16 gr/hari VII.Quo ad Vitam .Quo ad Functionam .

rh -. mencret 2x. Mual(-). darah (-).V. m -. udem -. muntah (-) 4-12. g Paru : sn vesikuler. g Paru : sn vesikuler.c virus dengan dehidrasi ringan-sedang Diare cair akut e. lendir (-). cyanosis - A Diare cair akut e. rh -.c virus dengan dehidrasi ringan-sedang Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth P Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth 9 . mual (-). BU (+) o Ekst : akral hangat.2010 Demam (-). m -. udem -. wh Abd : cembung. cyanosis Ku/Ks : sakit sedang / CM N : 110 x / menit reguler. darah (-) O Ku/Ks : sakit sedang / CM N : 110 x / menit reguler. lendir (-). isi cukup R : 24 x / menit S : 37 0 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler. BU (+) o Ekst : akral hangat. muntah (-). konsistensi cair. wh Abd : cembung. isi cukup R : 30 x / menit S : 36 0 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler. FOLLOW UP 3-12-2010 S BAB mencret 6x konsistensi cair.

cyanosis 0 6-12. wh Abd : cembung. udem -. mual(-). mencret (-). m -. isi cukup R : 32 x / menit S : 36. BU (+) N Ekst : akral hangat.c virus dengan dehidrasi ringan-sedang Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth P Infus RL 12 tetes/menit Zinc Kid 1x1 sachet Lacto B 2 x 1 sachet Domperidon syrup 3 X 1 cth Cotrimoxazol syrup 2 x 1 cth VI.5-12. wh Abd : cembung. rh -. darah (-). mual (-).2010 S Demam (-). cyanosis - A Diare cair akut e. muntah (-). lendir (-). udem -. g Paru : sn vesikuler. Diagnosa Akhir Diare cair akut ec virus dengan dehidrasi ringan-sedang dan hipokalemia terkoreksi 10 . muntah 2 x O Ku/Ks : baik / CM N : 120 x / menit reguler. darah (-) Ku/Ks : baik / CM N : 124 x / menit reguler. lendir (-).2010 Demam (-).c virus dengan dehidrasi ringan-sedang Diare cair akut e. rh -. mencret 1x. isi cukup R : 36 x / menit S : 36 0 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler.2 C Thorax : jtg: BJ I-II reguler. g Paru : sn vesikuler. BU (+) N Ekst : akral hangat. m -.

5-10 mg/per 10 kg.Kcl 20cc (drip) Medikamentosa : y Anti mual muntah : Domperidone . Berat badan 9 kg (< 10 kg) diberi cairan 400-700 ml selama 4 jam pertama. Dosis 2.BAB III ANALISA KASUS Pada pasien ini diagnosis ditegakkan diare akut berdasarkan atas : y Anamnesa : o BAB cair 7x o Muntah setiap diisi mimuman y Pemeriksaan fisik : o KU/KS : baik / CM o Abdomen : y y y y Inspeksi : perut cembung Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+). turgor baik. y Antibiotik : Cotrimoxazol 11 . Koreksi Elektrolit : Koreksi kalium Inj. ascites (-) Perkusi : hipertimpani Bising usus meningkat y Pemeriksaan laboratorium : o Leukositosis o Trombositosis o Hipokalemia y Penatalaksanaan : Rehidrasi : Infus RL 12 tetes/menit (makro) Terapi di berikan dengan rencana terapi B (untuk dehidrasi ringan-sedang).

y Zinc : Suplementasi zinc diberikan untuk : 1) Mengurangi lama dan beratnya diare 2) Mencegah berulangnya diare selama 2 3 bulan 3) Mengembalikan nafsu makan anak. y Lacto B 12 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful