Anda di halaman 1dari 1

BLANGKO PERMOHONAN PENGAJUAN

SURAT KETERANGAN KULIAH DAN PENELITIAN

A. Identitas Mahasiswa
1. Nama : Andri Pratama
2. Tempat,Tanggal lahir : Pacitan,21 November 1987
3. NIM : 08.1.01.08.0318
4. Jurusan : PBI
5. Tingkat/Smester : III/5
6. Tahun Akademik : 2010/2011
B. Identitas Tempat Penelitian
1. Tempat Penelitian : STKIP PGRI Pacitan
2. Waktu Penelitian : 9 Desember 2010
C. Identitas Orang Tua
1. Nama Orang Tua : Sri Sudarwati
2. NIP : 196303081991092001
3. Pangkat/Gol/Ruang : Penata Tingkat I, III/d
4. Instansi/Dinas/Kantor : SD Karangrejo II

PERNYATAAN PENGESAHAN

1. Masih aktif perkuliahan saat ini di tingkat III semester 5 tahun akademik 2010/2011
2. Sudah melunasi pembayaran s/d triwulan 1

Disahkan Oleh

Bendahara, Ketua Prodi

Anda mungkin juga menyukai