Anda di halaman 1dari 5

Formulir QP/PJT/63-01, Status “R1”

PERMOHONAN PENGAJUAN IJIN CUTI


Nomor : KP………../CT/THN/ /2008
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Status Pegawai : Organik / Non Organik *)
Jabatan / Job :
Unit Kerja (Biro/Divisi) :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin cuti tahunan / besar / untuk keperluan sosial *)
selama ( ................................ ) hari kerja yaitu tanggal ................................................................
................................................................................................................................................................
Kesempatan cuti ini kami pergunakan untuk Keperluan ....................................

Alamat selama cuti ini :


1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
Perincian tanggal
cuti : ...........................................................................................................................
Demikian permohonan kami dan atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Rekomendasi atasan langsung


Yang bersangkutan belum / sudah *) pernah mengambil cuti tahunan/besar/sosial *)
Sisa hak cuti tahunan masih ....... ( ........................... ) hari kerja
1. Ditolak
2. Ditunda hingga tanggal .....................
3. Disetujui
Atasan Langsung Malang, 2008
Pemohon

............................................. ..............................................
Catatan Biro Sumber Daya Manusia & Umum
Dengan pengambilan cuti seperti tersebut diatas, dalam periode tahun 2008 yang bersangkutan telah
mengambil cuti tahunan / besar / untuk keperluan sosial *) selama .... ( ........................... ) hari yaitu
tanggal ...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.
Sisa cuti tahunan masih ..... ( .......................... ) hari.

Malang ...................................2008
Ka. Biro Pengembangan SDM & Umum

Drs. Sunadji, MM
Keputusan / Persetujuan Ijin Cuti
Berdasarkan rekomendasi dari atasan langsung dan kepentingan dinas, maka permohonan cuti yang
bersangkutan :
1. Disetujui sesuai dengan rekomendasi atasan langsung
2. Ditunda hingga tanggal .............................................
Malang ...................................2008
...........................................................

.............................................
Pilih Salah Satu *)

Formulir QP/PJT/63-01, Status “R1”


PERMOHONAN PENGAJUAN IJIN CUTI
Nomor : KP 245/CT/THN/XI/2008
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Andri Hariyanto
Status Pegawai : Organik / Non Organik *)
Jabatan / Job : Juru TU Personalia TK I
Unit Kerja (Biro/Divisi) : Biro Pengembangan SDM dan Umum

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin cuti tahunan / besar / untuk keperluan sosial *)
selama 2 ( tiga ) hari kerja yaitu tanggal 30, 31 Desember 2008

Kesempatan cuti ini kami pergunakan untuk Keperluan Keluarga

Alamat selama cuti ini :


1. Kasin Jaya III / 83 Malang
2. ............................................................................................
Perincian tanggal
cuti : ...........................................................................................................................
Demikian permohonan kami dan atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Rekomendasi atasan langsung


Yang bersangkutan belum / sudah *) pernah mengambil cuti tahunan/besar/sosial *)
Sisa hak cuti tahunan masih 2 ( dua ) hari kerja
1. Ditolak
2. Ditunda hingga tanggal .....................
3. Disetujui
Atasan Langsung Malang, 1 Desember 2008
Pemohon

Tri Hardono, SE Andri Hariyanto


Catatan Biro Sumber Daya Manusia & Umum
Dengan pengambilan cuti seperti tersebut diatas, dalam periode tahun 2008 yang bersangkutan telah
mengambil cuti tahunan / besar / untuk keperluan sosial *) selama 9 ( Sembilan ) hari yaitu tanggal
11 jan ; 29, 30 Sept ; 3 Okt ( cuti bersama ) dan 9, 10, 11 Juli ; 30, 31 Des 2008
Sisa cuti tahunan masih 2 ( dua ) hari.
Sisa cuti bersama masih 1 ( satu ) hari.
Malang, 2 Desember 2008
Ka. Biro Pengembangan SDM & Umum

Drs. Sunadji, MM
Keputusan / Persetujuan Ijin Cuti
Berdasarkan rekomendasi dari atasan langsung dan kepentingan dinas, maka permohonan cuti yang
bersangkutan :
1. Disetujui sesuai dengan rekomendasi atasan langsung
2. Ditunda hingga tanggal .............................................
Malang, Desember 2008
Direktur SDM dan Umum

Syamsul Bachri
Pilih Salah Satu *)

Formulir QP/PJT/63-01, Status “R1”


PERMOHONAN PENGAJUAN IJIN CUTI
Nomor : KP 257/CT/THN/XII/2008
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs. Sunadji, MM
Status Pegawai : Organik / Non Organik *)
Jabatan / Job : Kepala Biro Pengembangan SDM dan Umum
Unit Kerja (Biro/Divisi) : Biro Pengembangan SDM dan Umum

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin cuti tahunan / besar / untuk keperluan sosial *)
selama 2 ( dua ) hari kerja yaitu tanggal 30, 31 Desember 2008

Kesempatan cuti ini kami pergunakan untuk Keperluan Keluarga

Alamat selama cuti ini :


1. Jl. Raya Jatikerto No. 172 Kromengan Malang
2. No Telp. 0341 385700 atau HP 081334224666
Perincian tanggal cuti : 30, 31 Desember 2008
Demikian permohonan kami dan atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Rekomendasi atasan langsung


Yang bersangkutan belum / sudah *) pernah mengambil cuti tahunan/besar/sosial *)
Sisa hak cuti tahunan masih 7 ( Tujuh ) hari kerja
4. Ditolak
5. Ditunda hingga tanggal .....................
6. Disetujui
Atasan Langsung Malang, 9 Desember 2008
Pemohon

Syamsul Bachri Drs. Sunadji, MM


Catatan Biro Sumber Daya Manusia & Umum
Dengan pengambilan cuti seperti tersebut diatas, dalam periode tahun 2008 yang bersangkutan telah
mengambil cuti tahunan / besar / untuk keperluan sosial *) selama 6 ( Enam ) hari yaitu tanggal
11 jan ; 29, 30 Sept ; 3 Okt ( cuti bersama ) dan 30, 31 Des 2008 ( cuti tahunan / pribadi )
Sisa cuti tahunan masih 5 ( lima ) hari.
Sisa cuti bersama masih 1 ( satu ) hari.
Malang, 9 Desember 2008
Ka. Biro Pengembangan SDM & Umum

Drs. Sunadji, MM
Keputusan / Persetujuan Ijin Cuti
Berdasarkan rekomendasi dari atasan langsung dan kepentingan dinas, maka permohonan cuti yang
bersangkutan :
3. Disetujui sesuai dengan rekomendasi atasan langsung
4. Ditunda hingga tanggal .............................................
Malang, Desember 2008
Direktur Utama PJT I

Ir. Tjoek WaluyoS., CES.


Pilih Salah Satu *)

Formulir QP/PJT/63-01, Status “R1”


PERMOHONAN PENGAJUAN IJIN CUTI
Nomor : KP 339/CT/THN/XII/2008
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Tri Hardjono, SE
Status Pegawai : Organik / Non Organik *)
Jabatan / Job : Kepala Bagian SDM & Diklat
Unit Kerja (Biro/Divisi) : Biro Pengembangan SDM dan Umum

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin cuti tahunan / besar / untuk keperluan sosial *)
selama 2 ( dua ) hari kerja yaitu tanggal 30, 31 Desember 2008

Kesempatan cuti ini kami pergunakan untuk Keperluan Keluarga

Alamat selama cuti ini :


1. Jl. Sumber Ayu No. 25 RT 28 RW 04 Karangkates Malang
2. ……………………………………………………………..
Perincian tanggal cuti : 30, 31 Desember 2008
Demikian permohonan kami dan atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Rekomendasi atasan langsung


Yang bersangkutan belum / sudah *) pernah mengambil cuti tahunan/besar/sosial *)
Sisa hak cuti tahunan masih 7 ( Tujuh ) hari kerja
7. Ditolak
8. Ditunda hingga tanggal .....................
9. Disetujui
Atasan Langsung Malang, 24 Desember 2008
Pemohon

Drs. Sunadji, MM Tri Hardjono, SE


Catatan Biro Sumber Daya Manusia & Umum
Dengan pengambilan cuti seperti tersebut diatas, dalam periode tahun 2008 yang bersangkutan telah
mengambil cuti tahunan / besar / untuk keperluan sosial *) selama 9 ( Sembilan ) hari yaitu tanggal
11 jan ; 29, 30 Sept ; 3 Okt, 26 Des ( cuti bersama ) dan 28,29 Agust ; 30, 31 Des 2008 ( cuti
tahunan / pribadi )
Sisa cuti tahunan masih 3 ( tiga ) hari.

Malang, 24 Desember 2008


Ka. Biro Pengembangan SDM & Umum

Drs. Sunadji, MM
Keputusan / Persetujuan Ijin Cuti
Berdasarkan rekomendasi dari atasan langsung dan kepentingan dinas, maka permohonan cuti yang
bersangkutan :
5. Disetujui sesuai dengan rekomendasi atasan langsung
6. Ditunda hingga tanggal .............................................
Malang, Desember 2008
Direktur SDM & Umum PJT I

Syamsul Bachri.
Pilih Salah Satu *)