HEMATURIA

Hematuria didefinisikan sebagai keberadaan setidaknya 5 sel darah merah (SDM) per
mikroliter urin. Prevalensi hematuria pada anak usia sekolah dasaradalah sekitar 0,5-2,0%.
Penelitian kuantitatif menunjukkan anak-anak normal mengekskeresikan lebih dari 500.000
SDM per 12 jam. Hal ini dipengaruhi oleh demam dan atau aktivitas fisik.
Secara klinis adanya hematuria dapat dibuktikan secara kualitatif dengan “dipstick”
urin yang sensitif terhadap reaksi kimia peroksidasea antara hemoglobin (atau mioglobin) dan
bahan kimia yang terdapat dalam dipstick tersebut.Dipstick yang tersedia di pasaran
umumnya sanggup mendeteksi hingga 3-10 SDM/µL urin. Hematuria bermakna pada
dipstick menunjukkan adanya >50 SDM/µL. Hasil negative palsu dapat terjadi pada adanya
formalin (sering digunakan sebagai pengawet urin) atau adanya asam askorbat dalam jumlah
tinggi di urin. Hasil positif palsu dapat terjadi pada anak dengan demam, setelah beraktivitas
fisik, jika terdapat darah menstruasi, pH urin alkali (<9), atau adanya agen
pengoksidasiseperti hidrogen peroksida yang biasa digunakanuntuk membersihkan perineum
sebelum mengabil sampel. Analisis mikroskopik dari 10-15 mL urin segar yang disentrifugasi
sangat penting untuk menegakkan diagnosis hematuria jika terdapat hasil dipstick positif.
Urinalisis sebagai pemeriksaan tapis sebaiknya dilakukan pada kunjungan anak pada umur 5
tahun dan sekali selama masa remaja.
Urin berwarna merah tanpa SDM dapat dilihat pada beberapa keadaan medis yang
tercapntum pada tabel 1. Urin positif heme tanpa SDM disebabkan oleh keberadaan
hemoglobin atau mioglobin. Hemoglobinuria tanpa hematuria dapat disebabkan oleh adanya
hemolisis. Mioglobinuria tanpa hematuria terjadi pada sindrom rabdiomiolisis setelah cedera
otot rangka dan disertai peningkatan sebanyak lima kali pada kadar kreatin kinase plasma.
Rabdomiolisis dapat terjadi secara sekunder akibat miositis viral, luka remuk, abnormalitas
elektrolit berat (hipernatremia, hipofosfatemia), hipotensi, koagulasi intravaskulas
terdisseminasi (DIC), toksin (obat, racun), dan kejang berkepanjangan.
Urin tanpa heme dapat terlihat merah, coklat kola, atau merah keunguan akibat
konsumsi berbagai jenis obat, makanan atau pewarna makanan. Urin dapat berwarna coklat
kehitamana atau hitam jika terdapat berbagai kelainan metabolit urin.
Pemeriksaan anak dengan hematuria harus dimulai dengan anamnesis teliti,
pemeriksaan fisik dan urinalisis. Informasi yang didapat digunakan untuk menentukan asal
hematuria (atas atau bawah) dan untuk menentukan derajat kegawatan berdasarkan
simptomatologis. Perhatian lebih harus diberikan jika terdapat riwayat keluarga, adanya
sindrom abnormalitas / malformalitas anatomis, dan adanya hematuria berat (gross
hematuria).

TABEL 1 Penyebab Positif Palsu pada Tes Hematuria

HEME POSITIF
  Hemoglobin
  Mioglobin
HEME NEGATIF
Obat-Obatan
  Chloroquine
  Deferoxamine
  Ibuprofen
  Iron sorbitol
  Metronidazole
  Nitrofurantoin
  Phenazopyridine
  Phenolphthalein
  Phenothiazines
  Rifampin
  Salisilat
  Sulfasalazine
Bahan Pewarna Buah atau Sayuran
Bahan Pewarna Makanan Sintetik
Metabolit
  Asam homogentisat
  Melanin
  Methemoglobin
  Porfirin
  Tirosinosis
  Urat

Penyebab hematuria dapat dilihat pada tabel 2. Sumber hematuria di dari saluran
kemih bagian atas berasal dari nefron (glomerulus, tubulus kontortus dan interstisium).
Hematuria di saluran kemih bagian bawah berasal dari sistem pelvokaliks, ureter, kandung
kemih dan uretra. Hematuria yang berasal dari nefron seringkali tampak sebagai urin
berwarna coklat, coklat cola, atau merah keunguan, disertai proteinuria (>100 mg/dL dengan
dipstick), terdapat cast SDM dan akantosit atau kelaianan bentuk SDM lain pada pemeriksaan
mikroskopik urin. Hematuria yang berasal dari tubulus kontortus dapat dilihat dari
keberadaan cast leukosit atau sel epitel tubulus renal. Hematuria dari saluran kemih bagian
bawah umumnya dihubungkan dengan hematuria berat, hematuria terminal (hematuria terjadi
pada saat aliran urin akan berakhir), bekuan darah, morfologi urin SDM normal, dan
proteinuria minimal pada dipstick (<100 mg/dL).

Tabel 2 Penyebab Hematuria pada Anak-Anak

HEMATURIA GLOMERULAR
Penyakit Ginjal
  Nefropati IgA (penyakit Berger)
  Sindrom Alport (nefritis herediter)
Nefropati membran basal glomerulus tipis (thin glomerular basement membrane
  nephropathy)
  Glomerulonefritis paskatinfeksi (paskastreptokokus)
  Nefropati membranosa
  Glomerulonefritis membranoproliferatif
  Glomerulosklerosis fokal segmental
  Antiglomerular basement membrane disease
Penyakit Multisistemik
  Nefritis lupus eritematosa sistemik[*]
  Nefritis purpura Henoch-Schönlein
  Granulomatosis Wegener
  Poliarteritis nodosa
  Sindrom Goodpasture
  Sindrom hemolitik-purpura
  Glomerulopati sel sabit
  Nefropati HIV
HEMATURIA EKSTRAGLOMERULAR
Saluran Kemih Atas
Tubulointerstitial
  Pielonefritis
  Interstitial nefritis
  Nekrosis tubulus akut
  Nekrosis papiler
  Nefrokalsinosis
Vascular
  Trombosis arteri/vena
  Malformasi (aneurisma, hemangioma)
  Sindrom Nutcracker
Kristaluria
  Kalsium
  Oksalat
  Asam urat
  Hemoglobinopati (penyakit sel sabit)
 Anatomi
   Hidronefrosis
  Penyakit ginjal kistik
  Penyakit ginjal polikistik
  Displasia multisiklik
  Tumor (Wilms, rabdomiosarkoma, angiomiolipoma)
  Trauma
SaluranKemih Bawah
  Peradangan (infeksi dan noninfeksi)
  Sistisis
  Uretritis
  Urolitiasis
Trauma
Koagulopati
Aktivitas berat
Sindrom  Munchausen

*
Menunjukkan adanya glomerulonefritis dengan hipokomplemensemia

Pasien dengan hematuria dapat mempunyai berbagai gejala yang menunjukkan

gangguan tertentu. Urin berwarna the ataukola, edema wajah / tubuh, hipertensi dan oliguria
menunjukkan adanya sindrom nefritik akut. Penyakit yang umum terjadi sebagai sindrom
nefritis akut adalah glomerulonefritis paskainfeksi, nefropati IgA, glomerulonefritis
membranoproliferative, nefropati purpura Henoch-Schönlein, nefritis sistem lupus
eritematosa, granulomatosis Wagener, polyarteritis nodosa mikroskopik, sindrom
Goodpasture, dan sindrom hemolitik-uremik. Jika terdapat riwayat infeksi saluran nafas atas,
kulit atau gastrointestinal baru-baru ini menunjukkan kemungkinan adanya glomerulonefritis
akut, sindrom hemolitik-uremik atau nefritis purpura Henoch-Schönlein. Adanya ruam dan
keluhan pada persendian menunjukkan adanya kemungkinan nefropati purpura Henoch-
Schönlein atau nefritis sistem lupus eritematosa. Adanya keluhan sering kencing, dysuria, dan
demamyang tidak dapat dijelaskan menunjukkan adanya infeksisaluran kemih, sedangkan
kolik renal menunjukkan adanya nefrolitiasis. Massa pada pinggang dapat menunjukkan
adanya hidronefrosis, penyakit kistik, trombosis vena ginjal, atau tumor. Hematuria yang
dihubungkan dnegan sakit kepala, perubahan visual, epistaksis, atau gagal ginjal
menunjukkan adanya hipertensi. Pasien dengan riwayat trauma memerlukan pemeriksaan
segera. Pada anak dengan lebam dan hematuria yang tidak dapat dijelaskan sebaiknya
dicuragai adanya kemungkinan terjadi kekerasan pada anak (child abuse).
 Tabel 3 Penyebab Umum Hematuria Berat
Infeksi saluran kemih
Stenosis meatus
Iritasi perineum
Trauma
Urolitiasis/hiperkalsiuria
Koagulopati
Tumor
Glomerulus
Nefropati IgA
 Sindrom Alport (nefritis herediter)
 Thin glomerular basement membrane disease
  Glomerulonefritis paskainfeksi
 Nefritis purpura Henoch-Schönlein
  Nefritis lupus eritematosa sistemik

Anamnesis riwayat pada keluarga sangat penting pada pemeriksaan awal anak dengan
kecurigaan hematuria akibat faktor genetik. Penyakit glomerulus herediter nefritis (sindrom
Alport), nefropati membran basal glomerulus tipis (thin glomerular basement membrane
nephropathy), nefritis lupus erimatosus sistemik,dan nefropati IgA (penyakit Berger).
Gangguan ginjal lain yang dapat menyebabkan hematuria dengan komponen herediter adalah
penyakit ginjal polikistik, urolitiasis dan penyakit sel sabit.
Pemeriksaan fisik sangat penting dalam menentukan penyebab hematuria. Hipertensi,
edema tubuh, hepatosplenomegali atau tanda-tanda gagal jantung dapat menunjukkan adanya
glomerulonefitis akut. Beberapa sindrom malformasi yang dapat berhubungan dengan
penyakit ginjal termasuk sindrom VATER (vertebral body anomalies [anomaly vertebra
badan], anal atresia [atresia anal], tracheo esophageal fistula [fistula trakeo-esofageal], dan
renal dysplasia [dysplasia renal]). Massa abdomen dapat disebabkan oleh obstruksi katup
uretra posterior,obstruksi junction uteropelvis, penyakit ginjal polikistik atau tumor Wilms.
Hematuria yang ditemukan pada pasien dengan gangguan neurologis atau kulit dapat
merupakan akibat penyakit ginjal kistik atau tumor yang dihubungkan dengan beberapa
sindrom, termasuk sklerosis tuberosa, sindrom von Hippel-Lindau, dan sindrom Zellweger
(serebrohepatorenal). Abnormalitas anatomi dari genitalia eksternal dapat dihubungkan
dengan penyakit ginjal.
Pasien dengan hematuria berat (gross hematuria) dapat memberikan kesulitan
tersendiri karena adanya kekhawatiran orang tua. Keadaan ini harus dibedakan dengan
uretroragia, yakni perdarahan dari uretra tanpa disertai urin yang disertai dysuria dan bercak
 perdarahan pada celana dalam setelah kencing. Kondisi ini, yang sering terjadi pada anak
laki-laki pre-pubertas dengan selang waktu beberapa bulan, adalah keadaan medis ringan dan
akan sembuh sendiri. Penyebab hematuria berat terdapat pada tabel 3. Penyebab paling umum
dari hematuria berat adalah infeksi saluran kemih. Kurang dari 10% pasien menunjukkan
bukti adanya glomerulonefritis. Hematuria berat berulang menunjukkan adanya nefropati
IgA, sindrom Alport, thin glomerular basement membrane nephropathy, hiperkalsiuria atau
urolitiasis.

Urin coklat atau berwarna kola?

Proteinuria (>30 mg/dL)?
Cast SDM?
Sindrom nefrotik akut?

YA TIDAK

Hematuria glomerular Hematuria Ekstraglomerular

Hitung darah lengkap dan diferensial
Elektrolit, kalsium darah
BUN / kreatinin
Protein / albumin serum
Kolesterol
C3 / C4
ASO / Anti-DNase B
ANA
Antibodi antinetrofil
Kultur kulit / tenggorok (jika terindikasi)
Total buangan protein kreatinin urin 24 jam
Langkah 1
Kultur urin
Langkah 2
Kalsium / kreatinin urin
USG ginjal / kandung kemih
Langkah 3
Urinalisis: saudara, orang tua
Elektrolit, kalsium, kreatinin serum
Jika kristaluria, urolitiasis atau nefrokalsinosis:
*Urin 24 jam untuk kalsium, kreatinin, asam urat, oksalat
Jika hidronefrosis / pielokaliektasis:
*sistogram, scan renal

Gambar 1. Algoritma pendekatan secara umum untuk pemeriksaan laboratorium dan

radiologis pada pasien dengan hematuria glomerular atau ekstraglomerular. ANA: Antibodi
antinuclear; ASO: Antistreptosilin O; BUN: nitrogen urea darah; C3/C4: komplemen; SDM:
sel darah merah.
Pendekatan umum untuk pemeriksaan laboratory dan radiologis untuk pasien dnegan
hematuria glomerular atau ekstraglomerular terdapat pada gambar 1. Pasien dengan
hematuria mikroskopik terisolasi sebaiknya tidak menjalani pemeriksaan diagnostic hingga
setidaknya 2 spesimen urin yang dikumpulkan dalam jangka waktu 1 hingga 2 minggu
mennunjukkan adanya jumlah SDM yang tidak normal. Hal ini dilakukan untuk mengurangi
jumlah pemeriksaan yang tidak diperlukan.

Tabel 4 - Diagnosis Banding Hematuria Simptomatis dan Asimptomatis

Simptomatis
Gejala ginjal
  Infeksi saluran kemih
  Nefrolitiasis
  Uretroragia
Gejala sistemik
  Purpura Henoch-Schönlein
  Sklerosis tuberosa
Asymptomatic
   Hiperkalsiuria
   Penyakit kistik
   Obstruksi
   Vascular
   Malformasi arterivena
   Trombosis
   Trauma
   Tumor
   Hemoglobinpati
   Koagulopati
   Hematuria akibat aktivitas
   Heamturia familial benigna (membran basal tipis)
   Glomerulonefritis (dalam masa penyembuhan)
   Nefritis paskainfeksi akut
   Nefropati IgA
   Purpura Henoch-Schönlein

Anak dengan hematuria mikroskopik terisolasi persisten dengan jangka waktu lebih
dari 2 minggu mempunyai dilema tersendiri dalam memutuskan pemeriksaan yang
diperlukan. Hal ini dapat dilihat pada tabel 4. Pemeriksaan awal untuk anak dengan keadaan
ini sebaiknya juga disertai kultur urin diikuti pemeriksaan kadar kalsium dan kreatinin pada
pasien dengan hasil kultur negatif. Jika hasil pemeriksaan ini normal, sebaiknya dilakukan
urinalisis untuk semua kerabat terdekat (orang tua dan saudara). Ultrasonografi ginjal dan
kandung kemih sebaiknya dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan lesi struktural
seperti tumor, penyakit kistik, hidronefrosis, atau urolitiasis. Ultrasonografi dari saluran
kemih sangat berguna pada pasien dengan hematuria berat, nyeri abdomen, nyeri pinggang,
atau trauma. Jika hasil penelitian awal ini tetap normal, disarankan dilakukan pemeriksaan
kreatinin dan elektrolit serum.
Temuan kelainan hematologis tertentu dapat mempersempit diagnosis banding.
Anemia pada hematuria dapat disebabkan oleh:
1. Pengenceran (dilusi) intravascular sekunder akibat hipovolemia yang
berhubungan dengan gagal ginjal akut.
2. Berkurangnya produksi SDM pada gagal ginjal kronis
3. Hemolisis pada sindrom hemolitik-uremik atau SLE
4. Kehilangan darah dari pendarahan parau seperti pada sindrom Goodpasture atau
melena pada pasien dengan purpura Henoch-Schönlein atau sindrom hemolitik-
uremik.
Pemeriksaan hapusan darah tepi dapat menunjukkan proses mikroangiopati yang sesuai
dengan sindrom hemolitik-uremik, trombosis vena ginjal, vaskulitis, atau SLE. Pada keadaan
terakhir, adanya autoantibodi dapat ditunjukkan dengan reaksi Coombs positif, adanya
antibodi antinuclear, leukopenia dan penyakit multisistem. Trombositopenia dapat
diakibatkan oleh berkurangnya produksi trombosit (pada keganasan) atau peningkatan
konsumsi trombosit (SLE, purpura trombositopenik idiopatik, sindrom hemolitik-uremik,
trombosis vena ginjal). Walaupun morfologi SDM urin dapat normal pada perdarahan saluran
kemih bawah dan dismorfik pada perdarahan glomerular, morfologi sel tidak secara pasti
berhubungan dengan lokasi hematuria. Pemeriksaan tapis yang paling baik untuk gangguan
pembekuan darah adalah melalui anamnesis menyeluruh. Pemeriksaan masa pembekuan
darah tidak perlu secara rutin dilakukan kecuali jika terdapat riwayat pribadi atau keluarga
menunjukkan adanya kecenderungan untuk perdarahan.
Sistouretrogram setelah kencing hanya diperlukan pada pasien dengan infeksi saluran
kemih, luka ginjal, hidroureter, atau pielokaliektasis. Sistoskopi merupakan prosedur yang
tidak diperlukan dan mahal pada pasien hematuria dengan resiko tambahan karena
memerlukan anastesia. Prosedur ini sebaiknya hanya dilakukan pada anak dengan massa di
kandung kemih yang ditemukan oleh pemeriksaan USG, adanya abnormalitas uretra akibat
trauma, adanya keberadaan katup uretra posterior, atau tumor. Hematuria berat unilateral
yang dapat ditemukan degan sistoskopi jarang ditemukan pada pasien pediatric.
Perujukan apda nefrolog anak dangat direkomendasikan untuk pasien dengan nefritis
(glomerulonefritis, nefritis tubulointerstisial), hipertensi, insufisiensi ginjal, urolitiasis /
nefrokalsinosis, atau riwayat penyakit ginjal pada keluarga seperti penyakit ginjal
polikistikatau nefritis herediter. Biopsy ginjal diindikasikan untuk anak dengan hematuria
mikroskopik persisten atau hematuria berat berulang yang disertai penurunan fungsi ginjal,
proteinuria atau hipertensi.
Anak-anak dengan hematuria asimptomatis terisolasi dan mempunyai hasil
pemeriksaan normal sebaiknya diperiksakan nilai kreatinin plasma sekali setahun dan tekanan
darah serta urin setiap 3 bulan hingga hematuria hilang. Diagnosis yang perlu dipikirkan
dalam keadaan ini adalah glomerulonefritis paskainfeksi yang berada dalam masa pemulihan,
penyakit membrane basal tipis, nefropati IgA, atau aktivitas fisik berat / trauma. Rujukan
kepada nefrolog pediatrik sebaiknya dipertimbangkan untuk anak dengan hematuria
asimptomatis persisten dengan durasi hematuria lebih dari 1 tahun.

DAFTAR PUSTAKA

Bergstein J, Leiser J, Andreoli S: The clinical significance of asymptomatic gross and

microscopic hematuria in children.  Arch Pediatr Adolesc Med  2005; 159:353-355.
Cohen RA, Brown RS: Microscopic hematuria.  N Engl J Med  2003; 348:2330-2338.
Feld LG, Waz WR, Perez LM, et al: Hematuria. An integrated medical and surgical
approach.  Pediatr Clin North Am  1997; 44:1191-1210.
Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th
Edition. 2007. Philadelphia: Saunders Elsevier.
Meyers KE: Evaluation of hematuria in children.  Urol Clin North Am  2004; 3:559-573.