LAPORAN

HASIL BELAJAR SISWA
SEKOLAH DASAR

Nama Sekolah

: ................................................................

NSS

: ................................................................

Alamat Sekolah

: ................................................................
................................................................
Kode Pos ................... Telp. ...................

Dese/Kelurahan

: ................................................................

Kecamatan

: ................................................................

Kabupaten/Kota

: ................................................................

Propinsi

: ................................................................

PETUNJUK
1. Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini dipergunakan selama
siswa yang bersangkutan mengikuti pelajaran di Sekolah
Dasar;
2. Apabila pindah sekolah, buku Laporan Hasil Belajar Siswa
ini dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk
dipergunakan di sekolah baru dengan meninggalkan
arsip/copy di sekolah lama;
3. Apabila buku Lapaoran Hasil Belajar Siswa ini hilang, dapat
diganti dengan Buku Laporan Hasil Belajar Siswa
pengganti yang disahkan oleh Kepala Sekolah asal;
4. Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini harus dilengkapi
dengan pas foto hitam putih (3 cm x 4 cm) dan
pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas;
5. Nilai Kepribadian
A= Baik Sekali
B= Baik
C= Cukup
D= Kurang

6. Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini berisi 43 halaman
terdiri atas : 1 halaman petunjuk penggunaan, 1 halaman
identitas siswa, 18 halaman lembar nilai, 18 halaman
catatan dan 4 halaman keterangan pindah sekolah.

2

IDENTITAS SISWA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Siswa
: ……………………………………
Nomor Induk
: ……………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………...
Jenis Kelamin
: …………………………………...
Agama
: ……………………………………
Pendidikan sebelumnya: ……………………………………
Alamat Siswa
: ……………………………………
……………………………………
8. Nama Orang Tua
a. Ayah
: ……………………………………
b. Ibu
: ……………………………………
9. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
: ……………………………………
b. Ibu
: ……………………………………
10. Alamat Orang Tua
a. Ayah
: ……………………………………
……………… Telp. ……………
b. Ibu
: ……………………………………
..……………. Telp. ……………..
11. Wali Siswa
a. Nama
: ……………………………………
b. Pekerjaan
: ……………………………………
c. Alamat
: ...…………………………………
………………. Telp. .…………..
…..……, ……. ……………
Kepala Sekolah

…………………….………

3

Nama Siswa
: .......................... Kelas
: ..............
Nomor Induk : .......................... Semester
: 1 (Satu)
Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......
Alamat Sekolah : ...........................................................................................
...........................................................................................

No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

................................................... : ...............
................................................... : ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(.......................................................)

No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

4

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

..........., ........................
Orang Tua/Wali

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

5

Nama Siswa
: .......................... Kelas
: ..............
Nomor Induk : .......................... Semester
: 2 (dua)
Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......
Alamat
Sekolah
: ................................................................................
..................
.............................................................................................
.....

No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

................................................... : ...............
................................................... : ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(..........................................................)
No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

6

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................)
..........., ........................
Orang Tua/Wali

Kepala Sekolah

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

(...................................)

*) coret yang tidak perlu
7

Nama Siswa
: .......................... Kelas
: ..............
Nomor Induk : .......................... Semester
: 1 (Satu)
Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......
Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................

Mata Pelajaran

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

................................................... : ...............
................................................... : ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(.......................................................)

No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

8

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

..........., ........................
Orang Tua/Wali

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

9

Nama Siswa
: .......................... Kelas
: ..............
Nomor Induk : .......................... Semester
: 2 (dua)
Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......
Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................
No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

................................................... : ...............
................................................... : ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(..........................................................)
No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

10

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................)
..........., ........................
Orang Tua/Wali

Kepala Sekolah

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

(...................................)

*) coret yang tidak perlu

11

Nama Siswa
: .......................... Kelas
: ..............
Nomor Induk : .......................... Semester
: 1 (Satu)
Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......
Alamat Sekolah : ...........................................................................................
............................................................................................

No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

................................................... : ...............
................................................... : ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(.......................................................)

No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

12

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

..........., ........................
Orang Tua/Wali

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

13

Nama Siswa
: .......................... Kelas
: ..............
Nomor Induk : .......................... Semester
: 2 (dua)
Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......
Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................

No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

................................................... : ...............
................................................... : ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(..........................................................)
No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

14

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................)
..........., ........................
Orang Tua/Wali

Kepala Sekolah

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

(...................................)

*) coret yang tidak perlu

15

Nama Siswa
: .......................... Kelas
: ..............
Nomor Induk : .......................... Semester
: 1 (Satu)
Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......
Alamat Sekolah : ............................................................................................
...........................................................................................

No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

................................................... : ...............
................................................... : ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(.......................................................)

No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

16

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

..........., ........................
Orang Tua/Wali

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

17

Nama Siswa
: .......................... Kelas
: ..............
Nomor Induk : .......................... Semester
: 2 (dua)
Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......
Alamat Sekolah : ............................................................................................
...........................................................................................

No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

................................................... : ...............
................................................... : ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(..........................................................)
No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

18

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................)
..........., ........................
Orang Tua/Wali

Kepala Sekolah

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

(...................................)

*) coret yang tidak perlu

19

Nama Siswa
: .......................... Kelas
: ..............
Nomor Induk : .......................... Semester
: 1 (Satu)
Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......
Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................
No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

................................................... : ...............
................................................... : ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(.......................................................)
No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

20

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

..........., ........................
Orang Tua/Wali

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

21

Nama Siswa
: .......................... Kelas
: ..............
Nomor Induk : .......................... Semester
: 2 (dua)
Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......
Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................

No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

................................................... : ...............
................................................... : ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(..........................................................)
No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

22

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................)
..........., ........................
Orang Tua/Wali

Kepala Sekolah

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

(...................................)

*) coret yang tidak perlu

23

Nama Siswa
: .......................... Kelas
: ..............
Nomor Induk : .......................... Semester
: 1 (Satu)
Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......
Alamat Sekolah : ............................................................................................
...........................................................................................

No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

................................................... : ...............
................................................... : ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(.......................................................)

No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

24

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

..........., ........................
Orang Tua/Wali

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

25

Nama Siswa
: .......................... Kelas
: ..............
Nomor Induk : .......................... Semester
: 2 (dua)
Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......
Alamat Sekolah : ...........................................................................................
...........................................................................................
No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

................................................... : ...............
................................................... : ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(..........................................................)
No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

26

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................)
..........., ........................
Orang Tua/Wali

Kepala Sekolah

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

(...................................)

*) coret yang tidak perlu

27

Nama Siswa
: .......................... Kelas
: ..............
Nomor Induk : .......................... Semester
: 1 (Satu)
Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......
Alamat Sekolah : ............................................................................................
...........................................................................................
No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

................................................... : ...............
................................................... : ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(.......................................................)

No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

28

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

..........., ........................
Orang Tua/Wali

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

29

Nama Siswa
: .......................... Kelas
: ..............
Nomor Induk : .......................... Semester
: 2 (dua)
Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......
Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................

No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

................................................... : ...............
................................................... : ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(..........................................................)
No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

30

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................)
..........., ........................
Orang Tua/Wali

Kepala Sekolah

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

(...................................)

*) coret yang tidak perlu

31

Nama Siswa
: .......................... Kelas
: ..............
Nomor Induk : .......................... Semester
: 1 (Satu)
Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20.......
Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................
No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

................................................... : ...............
................................................... : ...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(.......................................................)

No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

32

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

..........., ........................
Orang Tua/Wali

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

33

Nama Siswa
: ................................ Kelas
: ...........................
Nomor Induk : ................................ Semester
: 2 (Dua)
Nama Sekolah : ................................ Tahun Pelajaran : 20....... / 20.......
Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................

No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(..........................................................)
No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

34

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

Tamat / Belum Tamat Belajar *)
..........., ........................
Orang Tua/Wali

Kepala Sekolah

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

(...................................)

*) Coret yang tidak perlu

35

Nama Siswa
: ................................ Kelas
: ...........................
Nomor Induk : ................................ Semester
: 1 (Satu)
Nama Sekolah : ................................ Tahun Pelajaran : 20....... / 20.......
Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................

Mata Pelajaran

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(..........................................................)

No

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

1.

Sikap

Izin

2.
3.

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

36

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

..........., ........................
Orang Tua/Wali

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

37

Nama Siswa
: ................................ Kelas
: ...........................
Nomor Induk : ................................ Semester
: 2 (Dua)
Nama Sekolah : ................................ Tahun Pelajaran : 20....... / 20.......
Alamat Sekolah : ............................................................................................
............................................................................................

No

Mata Pelajaran

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa Indonesia
Matematika
Ilmu Pengetahuan Alam
Ilmu Pengetahuan Sosial
Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal :
................................................... : ...............
................................................... : ...............

Nilai

Nilai
rata-rata
kelas

...........

...............

Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................
(..........................................................)
No
1.
2.
3.
T

Kepribadian

Nilai

Ketidakhadiran

Sikap

Izin

Kerajinan
Kebersihan dan Kerapian

Sakit
Tanpa Keterangan

38

Hari

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI

CATATAN

Tamat / Belum Tamat Belajar *)
..........., ........................
Orang Tua/Wali

Kepala Sekolah

Guru Kelas

(...................................)

(...................................)

(...................................)

*) Coret yang tidak perlu

39

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA SISWA : ………………………
Diisi oleh sekolah yang lama
K E L U A R
Tanggal

Kelas yang
ditinggalkan

Sebab keluar dan atas
permintaan (tertulis) dari

Tanda Tangan Kepala
Sekolah, Stempel,
Sekolah dan Tanda
Tangan Orangtua/Wali

…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)
NIP. ……………..…….
Orangtua/Wali
(……………………….)
…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)
NIP. ……………..…….
Orangtua/Wali
(……………………….)
…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)
NIP. ……………..…….
Orangtua/Wali
(……………………….)

40

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA SISWA : ………………………
Diisi oleh sekolah yang baru
No.
1.

Nomor Induk

2.

Nama Sekolah

3.

Masuk di Sekolah ini

4.

a.

Tanggal

b.

Di kelas

M A S U K
…….……………………
Kepala Sekolah

(………………..………)

Tahun Pelajaran

NIP. ……………..…….
1.

Nomor Induk

2.

Nama Sekolah

3.

Masuk di Sekolah ini

4.

c.

Tanggal

d.

Di kelas

…….……………………
Kepala Sekolah

Tahun Pelajaran

(………………..………)
NIP. ……………..…….

1.

Nomor Induk

2.

Nama Sekolah

3.

Masuk di Sekolah ini

4.

e.

Tanggal

f.

Di kelas

…….……………………
Kepala Sekolah

(………………..………)

Tahun Pelajaran

NIP. ……………..…….

41

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA SISWA : ………………………
Diisi oleh sekolah yang lama
K E L U A R
Tanggal

Kelas yang
ditinggalkan

Sebab keluar dan atas
permintaan (tertulis) dari

Tanda Tangan Kepala
Sekolah, Stempel,
Sekolah dan Tanda
Tangan Orangtua/Wali

…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)
NIP. ……………..…….
Orangtua/Wali
(……………………….)
…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)
NIP. ……………..…….
Orangtua/Wali
(……………………….)
…….……………………
Kepala Sekolah
(………………..………)
NIP. ……………..…….
Orangtua/Wali
(……………………….)

42

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA SISWA : ………………………
Diisi oleh sekolah yang baru
No.
1.

Nomor Induk

2.

Nama Sekolah

3.

Masuk di Sekolah ini

4.

g.

Tanggal

h.

Di kelas

M A S U K
…….……………………
Kepala Sekolah

(………………..………)

Tahun Pelajaran

NIP. ……………..…….
1.

Nomor Induk

2.

Nama Sekolah

3.

Masuk di Sekolah ini

4.

i.

Tanggal

j.

Di kelas

…….……………………
Kepala Sekolah

Tahun Pelajaran

(………………..………)
NIP. ……………..…….

1.

Nomor Induk

2.

Nama Sekolah

3.

Masuk di Sekolah ini

4.

k.

Tanggal

l.

Di kelas

…….……………………
Kepala Sekolah

(………………..………)

Tahun Pelajaran

NIP. ……………..…….

43

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful