BAB II

Bronkopneumonia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
6. Resiko Aspirasi
7. PK : Syok Septik
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9. Hipertermia

B. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan

1
 i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat
l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang
dibutuhkan bayi dan keluarga

2
No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Tujuan dan criteria Hasil
NOC :
™ Respiratory status : Ventilation
™ Respiratory status : Airway patency
™ Aspiration Control
Kriteria Hasil :
™ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
™ Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
™ Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas
3
Intervensi
NIC :
Airway suction
ƒ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
ƒ Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
ƒ Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
ƒ Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
ƒ Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
ƒ Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
ƒ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
ƒ Monitor status oksigen pasien
ƒ Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
ƒ Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
x Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
x Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
x Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
x Pasang mayo bila perlu
x Lakukan fisioterapi dada jika perlu
x Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
x Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
x Lakukan suction pada mayo
x Berikan bronkodilator bila perlu
x Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
ƒ Bayi : < 25 atau > 60
ƒ Usia 1-4 : < 20 atau > 30
ƒ Usia 5-14 : < 14 atau > 25
ƒ Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
ƒ Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
ƒ Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
NOC :
™ Respiratory status : Ventilation
™ Respiratory status : Airway patency
™ Vital sign Status
Kriteria Hasil :
™ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
™ Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
™ Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
4
x Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
x Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Airway Management
x Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
x Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
x Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
x Pasang mayo bila perlu
x Lakukan fisioterapi dada jika perlu
x Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
x Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
x Lakukan suction pada mayo
x Berikan bronkodilator bila perlu
x Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
x Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
x Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
™ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
™ Pertahankan jalan nafas yang paten
™ Atur peralatan oksigenasi
™ Monitor aliran oksigen
™ Pertahankan posisi pasien
™ Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
™ Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
 Faktor yang berhubungan : Vital sign Monitoring
- Hiperventilasi ƒ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Deformitas tulang ƒ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Kelainan bentuk dinding dada ƒ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Penurunan energi/kelelahan berdiri
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal ƒ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Obesitas ƒ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Posisi tubuh setelah aktivitas
- Kelelahan otot pernafasan ƒ Monitor kualitas dari nadi
- Hipoventilasi sindrom ƒ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Nyeri ƒ Monitor suara paru
- Kecemasan ƒ Monitor pola pernapasan abnormal
- Disfungsi Neuromuskuler ƒ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kerusakan persepsi/kognitif ƒ Monitor sianosis perifer
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang ƒ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
belakang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Imaturitas Neurologis ƒ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

™ Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam ™ Respiratory Status : ventilation x Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di ™ Vital Sign Status thrust bila perlu
dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : x Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
™ Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi x Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Batasan karakteristik : dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan
Ê Gangguan penglihatan ™ Memelihara kebersihan paru paru dan x Pasang mayo bila perlu
Ê Penurunan CO2 bebas dari tanda tanda distress x Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Ê Takikardi pernafasan x Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Ê Hiperkapnia ™ Mendemonstrasikan batuk efektif dan
Ê Keletihan x Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
suara nafas yang bersih, tidak ada
Ê somnolen x Lakukan suction pada mayo
sianosis dan dyspneu (mampu
Ê Iritabilitas mengeluarkan sputum, mampu bernafas x Berika bronkodilator bial perlu
Ê Hypoxia dengan mudah, tidak ada pursed lips) x Barikan pelembab udara
Ê kebingungan ™ Tanda tanda vital dalam rentang normal x Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

5
 Ê Dyspnoe
Ê nasal faring
Ê AGD Normal
Ê sianosis
Ê warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Ê Hipoksemia
Ê hiperkarbia
Ê sakit kepala ketika bangun
Êfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
Ê ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Ê perubahan membran kapiler-alveolar
4 Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
NOC :
™ Kowlwdge : disease process
™ Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
™ Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan
™ Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
™ Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
6
keseimbangan.
x Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
x Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
x Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
x Monitor suara nafas, seperti dengkur
x Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
x Catat lokasi trakea
x Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
x Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
x Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
x auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
 Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.
5 Disfungsi respon penyapihan ventilator
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada
tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat
menjelang dan memperpanjang proses
penyapihan.
Batasan karakteristik:
1. Berat
a.penurunan gas darah arteri dari batas
normal.
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara
significant dari batas normal
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
NOC :
™ Respiratory Status : Gas Exchage
™ Respiratory Status : Ventilatory
™ Vital Sign
Kriteria Hasil :
™ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
™ Tanda tanda vital dalam rentang normal
7
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
NIC :
Mechanical Ventilation
™ Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
™ Monitor adanya kegagalan respirasi
™ Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
™ Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan
inspirasi
™ Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
™ Gunakan tehnik aseptic
™ Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit
sebelum fisioterapi dada
™ Tingkatkan intake dan cairan adekuat
 c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal Mechanicai ventilation weaning
(20 mmHg). ™ Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
d. Peningkatan denyut jantung dari batas ™ Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum
normal (20x/menit) dilepas
e. Pernafasan abdomen paradoks ™ Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan ™ Suktion jalan nafas
nafas. ™ Konsulkan ke fisioterapi dada
g. Sianosis ™ Gunakan tehnik relaksasi
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
Airway management
2. Sedang
x Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
thrust bila perlu
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit x Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
d. Pucat, sianosis x Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar nafas buatan
3. Ringan x Pasang mayo bila perlu
a. hangat x Lakukan fisioterapi dada jika perlu
b. kegelisahan, kelelahan x Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
c. tidak nyaman untuk bernafas x Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
x Lakukan suction pada mayo
Faktor faktor yang berhubungan: x Berikan bronkodilator bial perlu
Psikologi x Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan x Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
b. tidak berdaya keseimbangan.
c. cemas, putus asa, takut
x Monitor respirasi dan status O2
d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu

8
 d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif

6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- adanya tracheostomy atau selang
endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung
™ Respiratory Status : Ventilation
™ Aspiration control
™ Swallowing Status
Kriteria Hasil :
™ Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
™ Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
™ Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Aspiration precaution
™ Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
™ Monitor status paru
™ Pelihara jalan nafas
™ Lakukan suction jika diperlukan
™ Cek nasogastrik sebelum makan
™ Hindari makan kalau residu masih banyak
™ Potong makanan kecil kecil
™ Haluskan obat sebelumpemberian
™ Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

9
7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan dapat
meminimalkan terjadinya syok septik
a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen
intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
x kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
x serangan atau konvulsi (kejang)
x kulit kemerahan
x pertambahan RR
x takikardi
x saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Kriteria Hasil :
™ Suhu tubuh dalam rentang normal
™ Nadi dan RR dalam rentang normal
™ Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
Fever treatment
ƒ Monitor suhu sesering mungkin
ƒ Monitor IWL
ƒ Monitor warna dan suhu kulit
ƒ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
ƒ Monitor penurunan tingkat kesadaran
ƒ Monitor WBC, Hb, dan Hct
ƒ Monitor intake dan output
ƒ Berikan anti piretik
ƒ Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
ƒ Selimuti pasien
ƒ Lakukan tapid sponge
ƒ Berikan cairan intravena
ƒ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
ƒ Tingkatkan sirkulasi udara
ƒ Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
ƒ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
ƒ Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
ƒ Monitor TD, nadi, dan RR
ƒ Monitor warna dan suhu kulit
ƒ Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
ƒ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

10
 ƒ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
ƒ Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
ƒ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
ƒ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
ƒ Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
ƒ Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

ƒ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
ƒ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
ƒ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
ƒ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
ƒ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
ƒ Monitor kualitas dari nadi
ƒ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
ƒ Monitor suara paru
ƒ Monitor pola pernapasan abnormal
ƒ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
ƒ Monitor sianosis perifer
ƒ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
ƒ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

11
9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
NOC : NIC :
™ Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake ƒ Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil : ƒ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
™ Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan ƒ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
ƒ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
™ Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
vitamin C
badan ƒ Berikan substansi gula
™ Mampu mengidentifikasi kebutuhan ƒ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
nutrisi untuk mencegah konstipasi
™ Tidak ada tanda tanda malnutrisi ƒ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
™ Tidak terjadi penurunan berat badan dengan ahli gizi)
yang berarti ƒ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
ƒ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
ƒ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
ƒ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
ƒ BB pasien dalam batas normal
ƒ Monitor adanya penurunan berat badan
ƒ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
ƒ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
ƒ Monitor lingkungan selama makan
ƒ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
ƒ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
ƒ Monitor turgor kulit
ƒ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
ƒ Monitor mual dan muntah
ƒ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
ƒ Monitor makanan kesukaan
12

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
13
ƒ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
ƒ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
ƒ Monitor kalori dan intake nuntrisi
ƒ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
ƒ Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet