Lupus eritematosus sistemik

Definisi

Merupakan prototype penyakit autoimun yang ditandai oleh produksi antibody

terhadap komponen-komponen inti sel yang berhubungan dengan manifestasi yang
luas

Epidemiologi

Prevalensi di berbagai Negara sangat bervariasi antara 2,9/100.000 – 400/100.000

dan lebih sering ditemukan pada bangsa negro, china, mungkin juga Filipina.

Penyakit ini ditemukan pada semua usia, namun paling banyak terjadi antara 15 –
40 tahun (masa reproduksI) dan Wanita lebih rawan terkena dengan Rasio 8 : 1

Wanita merupakan subjek yang paling sering terkena SLE, karena;

• wanita dari beberapa spesies mamamlia memproduksi antibody lebih tinggi

dibanding pria.
• Wanita mengkonsumsi estrogen- terkandung dalam kontrasepsi oral yang
dapat meningkatkan risiko dari SLE (1,2 hingga 2). Estradiol mengikat
reseptornya di limfosit T dan limfosit B, meningkatkan aktivitas dan daya
tahan dari sel tersebut, sehingga dapat memperpanjang kerja dari respon
imun.

Factor risiko

- Wanita merokok ( ↓oksigenisasi  penyempitan pembuluh darah)

- Suka minum obat asal atau tanpa anjuran dokter

Etiologi

HINGGA SAAT INI PENYEBAB TERJADINYA BELUM DIKETAHUI DENGAN JELAS.

Namun ada beberapa hipotesa :

1. Genetic

2. Obat

3. Sinar UV
Pathogenesis

Interaksi antara gen rentan dan factor lingkungan berakibat pada respon imun yang
abnormal. Respon tersebut meliputi (1) aktivasi dari imunitas diri (sel dendritik) oleh
DNA CpG, DNA pada kompleks imun, dan RNA pada RNA/protein antigen diri; (2)
penurunan aktivasi awal dari imunitas sel adaptif (antigen-specifik limfosit T and
B ); (3) pengaturan dan inhibisi sel T CD4+ and CD8+ yang inefektif; dan (4)
penurunan bersihan dari apoptosis sel dan kompleks imun. Antigen diri
(DNA/protein nukleosomal; RNA/protein pada Sm, Ro, and La; Fospholipid) tersedia
untuk pengenalan oleh sistem imun di permukaan sel apoptosis blebs; dengan
demikian antigen, autoantibodi, and kompleks imun tahan untuk periode waktu
yang lama, menjadikan inflamasi dan berkembangnya penyakit. Aktivasi imun
dalam sirkulasi dan sel pengikat jaringan tak lepas dari adanya kenaikan sekresi
mediator proinflamasi, seperti tumor necrosis factor (TNF), interferons (IFNs) tipe 1
dan 2, dan sel B perangsang sitokin limfosit B (BLyS) and interleukin (IL) 10.
Kenaikan dari gen yang diinduksi oleh interferon merupakan tanda genetic dari SLE.
Bagaimanapun, lupus T and sel natural killer (NK) gagal untuk memproduksi cukup
IL-2 and transforming growth factor (TGF) untuk meginduksi regulasi sel CD4+ and
inhibisi CD8+. Hasil dari abnormalitas ini meneruskan produksi dari autoantibosi
patogen (referred to in Fig. 313-1 and described in Table 313-1) dan kompleks
imun, yang akan berikatan dengan target jaringan, dengan aktivasi dari komplemen
dan sel fagosit yang dikenal dengan Ig melapisi sel darah yang bersirkulasi. Aktivasi
dari komplemen dan sel imun mengawali pelepasan chemotaxins, sitokin,
chemokines, peptide vasoactif, dan enzim destruktif. Pada keadaan inflamasi
kronik, akumulasi dari factor pertumbuhan dan produk oksida kronik berperan
dalam kerusakan irreversibel dari jaringan pada glomeruli, arteri, paru-paru dan
jaringan lainnya.

Antibody Prevale Antigen yang Clinical Utility

nsi, % Dikenali

Antinuclear 98 Multiple nuclear Pemeriksaan skrining terbaik; hasil

antibodies (ANA) negative berulang menyingkirkan
SLE

Anti-dsDNA 70 DNA (double- Jumlah yang tinggi spesifik untuk

stranded) SLE dan pada beberapa pasien
berhubungan dengan aktivitas
penyakit, nephritis, dan vasculitis.

Anti-Sm 25 Kompleks protein Spesifik untuk SLE; tidak ada

pada 6 jenis U1 korelasi klinis; kebanyakan pasien
RNA juga memiliki RNP; umum pada
African American dan Asia
dibanding Kaukasia.

Anti-RNP 40 Kompleks protein Tidak spesifik untuk SLE; jumlah

pada U1 RNAγ besar berkaitan dengan gejala
yang overlap dengan gejala
rematik termasuk SLE.

Anti-Ro (SS-A) 30 Kompleks Protein Tidak spesifik SLE; berkaitan

pada hY RNA, dengan sindrom Sicca,
terutama 60 kDa subcutaneous lupus subakut, dan
dan 52 kDa lupus neonatus disertai blok
jantung congenital; berkaitan
dengan penurunan resiko
nephritis.

Anti-La (SS-B) 10 47-kDa protein Biasanya terkait dengan anti-Ro;

pada hY RNA berkaitan dengan menurunnya
resiko nephritis

Antihistone 70 Histones terkait Lebih sering pada lupus akibat

dengan DNA (pada obat daripada SLE.
nucleosome,
Antibody Prevale Antigen yang Clinical Utility
nsi, % Dikenali

chromatin)

Antiphospholipid 50 Phospholipids,β2 Tiga tes tersedia –ELISA untuk

glycoprotein 1 cardiolipin dan β2G1, sensitive
cofactor, prothrombin time (DRVVT);
prothrombin merupakan predisposisi
pembekuan, kematian janin, dan
trombositopenia.

Antierythrocyte 60 Membran eritrosit Diukur sebagai tes Coombs’

langsung; terbentuk pada
hemolysis.

Antiplatelet 30 Permukaan dan Terkait dengan trombositopenia

perubahan antigen namun sensitivitas dan spesifitas
sitoplasmik pada kurang baik; secara klinis tidak
platelet. terlalu berarti untuk SLE

Antineuronal 60 Neuronal dan Pada beberapa hasil positif terkait

(termasuk anti- permukaan antigen dengan lupus CNS aktif.
glutamate limfosit
receptor)

Antiribosomal P 20 Protein pada Pada beberapa hasil positif terkait

ribosome dengan depresi atau psikosis
akibat lupus CNS

Patofisiologi
Manifestasi klinis dan prevalensinya

Gejala konstitusional (95%)

- Lelah

- Penurunan berat badan

- Demam tak disertai dengan menggigil

System

- Musculoskeletal (95%)

o Nyeri otot (mialgia)

o Nyeri sendi / arthritis non-erosif Kaku sendi hanya berlangsung

beberapa menit dan tak menyebabakan deformitas

- Hemik-limfatik (85%)

o Anemia (keadaan kronik)  morfologi : normokromik normositik

o Leukopenia (<4000/mm3)

o Limfopenia (<1500/mm3)
 o Trombositopenia (<100,000/mm3)

o Limfadenopati

o Splenomegali

o Anemia hemolisis

- Dermatoid/kutaneus (80%)

o Reaksi fotosensitivitas, discoid lupus eritematosus, subcutaneous lupus

eritematosus, Tanda rash kupu2 didaerah pipi, melewati area hidung
dialami oleh 50% pasien dg SLE

o Ulser pada mulut atau membran nasopharing tjd lebih dari ½ pasien
dg SLE.

o Umum terjadi: gatal pd kulit kepala & rambut rontok, kebotakan

(alopesia) dengan atau tanpa lesi pada kulit kepala.

o Rambut dapat tumbuh kembali selama masa penyembuhan, tapi

kehilangan rambut dapat menjadi permanen di sekitar lesi.

o Kulit kepala menjadi kering, bersisik & atrofi.

o teleangiectasia, fenomena raynaud atau vaskulitis atau bercak yang

menonjol berwarna putih perak dan dapat pula berupa bercak eritema
pada palatum mole dan durum, bercak atrofis, eritema atau
depigmentasi pada bibir

- Neuro-psikiatrik (60%)

o Gangguan kognitif

o Gangguan mood

o Sakit kepala

o Mono-, polyneuropati

o Gangguan pergerakan

o Meningitis aseptik

o Epilepsy
- Kardio -Pulmonal (60%) takipneu dan batuk penanda keterlibatan system
ini

o Radang interstisial parenkim paru (pneumonitis), emboli paru,

hipertensi pulmonum, perdarahan paru (shrinking lung syndrome)

o Efusi perikarditis

o Myokarditis, endokarditis

o Lupus pneumonitis

o Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), dan perdarahan

- Gastrointestinal (40%)

o Nonspesifik (mual, muntah, diare, disfagia)

o Vaskulitis

- Renal (30 – 50%)

o Proteinuria >500 mg/24 jam, cetakan selular seperti Hb

o Sindrom nefrotik

- Ocular (15 %)

o konjungtivitis

o Vaskulitis
Pemeriksaan penunjang pada SLE

- CBC (Complete Blood Cell Count)

mengukur jumlah sel darah, maka terdapat anema, leukopenia,trombositopenia.

- ESR(Erithrocyte Sedimen Rate), laju endap darah

pada lupus akan ESR akan lebih cepat daripada normal.

- fungsi hati dan ginjal (biopsi)

- urinalysis

pengukuran urin  kadar protein dan sel darah merah

- X-ray dada

- -ECG(Echocardiogram)

- ANA (antibodi antinuklear)

Pola fluroresensi nukleus menunjukkan jenis antibodi yang terdapat dalam serum
pasien dan dikenal dengan adanya 4 pola dasar:

* persamaan homogen atau difus biasanya mencerminkan antibodi terhadap

kromatin, histon, dan DNA rantai ganda.

* pola perwarnaan melingkar atau perifer paling sering menunjukkan adanya

antibodi terhadap DNA untai ganda

* pola bercak adalah pola yang paling umum dan menunjukkan adanya bercak yang
berukuran seragam atau berbeda – beda.Pola ini menggambarkan adanya antibodi
 terhadap unsur nukleus non DNA  antigen sm,RNP(ribonukleiprotein) serta
antigen SSA dan SSb.

*Pola nukleolar menggambarkan adanya sedikit bintik- bintik fluroresensi yang

terputus – putus didalam nukleus yang memperlihatkan antibodi.Paling sering pada
sklerosis sistemik.

Kriteria Diagnosa : ( jembatan keledai  SOAPH RAINMD )

Kriteria Batasan

Serositis a. Pleuritis dibuktikan dengan efusi pleura

b. pericarditis dibuktikan dengan ECG atau bukti efusi

perikardial

Oral ulcer Ulkus mulut atau orofaring, umumnya tak nyeri dan dilihat ole
dokter pemeriksa

Arthritis Arthritis non-erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer,
ditandai oleh rasa nyeri, bengkak dan efusi

Photosensitivity Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar

matahari, baik dari anmanesa maupun Px. Fisik oleh dokter

Hematologic a. Anemia hemolitik dengan retikulosis

disorder
b. Leukopenia (<4.000/mmᶟ) pada dua kali periksa atau

c. Limfopenia (<1.500/mmᶟ) pada dua kali periksa atau

d. Trombositopenia (<100.000/µL) tanpa disebabkan oleh obat

Renal disorder a. Proteinuria menetap >0,5 gram/hari atau >3+ atau

b. Adanya Cetakan selular, bisa eritrosit, Hb

Anti nuclear Titer abnormal dari ANA, berdasarkan pemeriksaan imunofloresensi

antibodies atau pemeriksaan setingkat pada kurun waktu perjalanan penyakit
tanpa keterlibatan obat

Immunologic a. Anti-DNA  antibody terhadap native DNA dengan titer

disorder abnormal atau

b. Anti-Sm  terdapat antibody terhadap antigen nuclear Sm

 atau

c. Temuan positif terhadap antibody antifosolipid yang

didasarkan atas ;

• Kadar serum antibody antikardiolipin baik IgG atau IgM

abnormal

• Dengan metode standar tes lupus antikoagulan positif

• Hasil tes positif palsu paling tidakselam 6 bulan dan

dikonfirmasi dengan Tes floresensi absorpsi antibody
treponemal

Neurologic Kejang atau psikosis tanpa disebabkan oleh obat-obatan atau

disorder gangguan metabolic, seperti uremia, ketoasidosis atau ketidak-
seimbangan elektrolit

Malar rash Eritema menetap, datar atau menonjol, pada malar eminence dan
lipat nasolabial

Discoid rash Bercak eritema menonjol dengan gambaran SLE keratotik dan
sumbatan folikular. Pada SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

Keterangan :

a. Jika 4 dari kriteria diatas ditemukan, yang terjadi secara bersamaan atau
dengan tenggang waktu pada riwayat pasien, diagnosis merujuk kepada SLE.

b. Spesifikasi kriteria ini sekitar 95%;

c. sensitivitas kriteria ini sekitar 75%.

d. kriteria diterbitkan oleh EM Tan et al: Arthritis Rheum 25:1271, 1982 dan
diperbaharui oleh MC Hochberg, Arthritis Rheum 40:1725, 1997.
Diagnose banding berdasarkan manifestasi klinis dan pembedanya

a. Gejala konstitusional

I. Demam

Infeksi  umumnya suhu tubuh diatas 40 °C, namun ditemukan

leukositosis

II. Penurunan berat badan

Gangguan absorpsi akibat infestasi parasit  pada px. Feses positif

telur parasit

III. Kelelahan

Efek obat prednison  glukoneogenesis besar-besaran dengan bahan

sampingan asam laktat

Anemia  tanda dan gejala anemia (+)

b. System :

I. Dematoid/kutaneus

i. Fotosensitivitas  sunburn

II. Musculoskeletal

i. Arthritis rheumatoid  umumnya erosif atau menimbulkan

deformitas
 III. Hemik- limfatik

i. Induksi obat  pemakaian obat berakhir gejala hilang

IV. Neuro-psikiatrik

i. Diabetes mellitus (neuropati perifer)  kadar glukosa darah

abnormal

ii. Sepsis  leukositosis

iii. Hipertensi berat  tekanan darah abnormal

V. Kardio-pulmonal

i. 

VI. Gastrointestinal

i. E. coli  px. Feses kuman penyebab (+)

ii. Infestasi parasit  leukositosis

iii. Induksi obat

VII. Renal

i. Infeksi  leukositosis

ii. Glomerulonefritis 

iii. Efek toksik obat 

VIII. Ocular

i. Sindrom Sicca (sjorgen’s syndrome) 

Prognosis

angka harapan hidup pada pasien SLE adalah :

90 hingga 95% dalam 2 tahun, 82 hingga 90% dalam 5 years, 71 hingga 80% 10
tahun, dan 63 hingga 75% dalam 20 tahun.

Pada negara modern, dimana terdapat perawatan medis yang modern ( dan
ransplantasi organ) terseia bagia siapapun yang sanggup untuk membayarnya,
terapi dengan glukokortikoid biasanya digunakan sebagai terapi untuk lupus yang
berat; pada negara berkembang prognosis lebih buruk.
Prognosis buruk (~50% mortalitas dalam 10 tahun) dalam kebanyakan rangkaian
kejadian berbanding lurus dengan (diagnosis awal) kadar serum creatinin yang
tinggi[>124 mol/L (>1.4 mg/dL)], hipertensi, sindrom nefrotik (24-h pengeluaran
urine protein >2.6 g), anemia [hemoglobin <124 g/L (<12.4 g/dL)],
hipoalbuminemia, hipocomplementemia.

Referensi

IPD UI

Harrison principle of internal medicine 16 & 17 ed, 2008

Mayo clinic internal medicine review 8th ed, 2008

Patologi robbin’s kumar jilid 1 8th ed, 2007

Nejm.org