Nama : Luthfi Fatimah N

NIP : IKP- 10027

STUDI KASUS
TENTANG GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN AKIBAT CEDERA
KEPALA RINGAN DI RUANG RC III BEDAH SYARAF DI RSHS

1. PENGKAJIAN
Identitas klien:
Nama : Ny. X
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : tidak bekerja
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Alamat : kp. Beor RT 03 RW II kec. Cicalengka. Kel. Peuteuy
kab. Bandung
Tgl masuk : 16-05-2009
Pengkajian : 18-05-2009
Datang dengan tuan A, yang adalah adik kandung klien. Alamatnya Kp. Beor RT 03 RW
II kec. Cicalengka kel. Peuteuy kab. Bandung.

Riwayat keperawatan/ kesehatan

1. keluhan utama : nyeri kepala

2. riwayat kesehatan sekarang : klien mengalami kecelakaan didaerah Cicalengka,
kepala terbentur aspal, kondisi klien dilokasi kejadian sempat pingsan, muntah
dan ada pendarahan dari telinga kanan. Klien dibawa ke puskesmas, tapi
tidakdiberikan tindakan apa-apa. Karena tidak sanggup, klien dibawa ke RSHS
Bandung dengan menempuh perjalanan selama satu jam. Di IGD klien diberikan
infuse, diberikan oksigen 4l/menit nasal kanul, photo torak, collar neck, tes lab
lengkap, pemberian analgetik yaitu Ranitidin 2x1 ampul, katerolac 2x1 ampul,
ceftriakon 1gr. Klien dipindahkan ke ruang RC III bedah syaraf tgl 16-05-2009,
pukul 17.07. Pada saat pengkajian terlihat infuse NaCl 0,9% di tangan kiri. Nyeri
pada klien bila dilihat dalam skala, ada diskala 5. Nyeri sering bertambah apabila
klien membuka maya, dan berkurang apabila klien menutup mata. Nyeri terdapat
 disaerah kepala saja, tidak menyebar. Telinga klien terdapatdarah kering yang
berwarna kehitaman. Sudah tidak ada lagi darah yang keluar dari telinga klien.
3. riwayat penyakit terdahulu : pernah kecelakaan motor, tetapi tidak mengenai
bagian kepala, hanya lecet dibagian tangan dan kaki saja. Tidak mempunya
penyakit DM, hipertensi, TB paru, dll. Jarang sakit, bila sakit hanya flu saja.
4. riwayat penyakit keluarga : tidak ada yang engalami kecelakaan sampai cedera
kepal dan diantara keluarga tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, atau TB.
5. riwayat kesehatan lingkungan : -

pola fungsi kesehatan :

1. pola pemeliharaan kesehatan : kien tidak mampu untuk membersihkan tubuhnya.
2. pola aktivitas : tingkat kemampuannya pada tingkat 2 yaitu geraknya dibantu oleh
orang lain.
3. pola nutrisi : adanya mual muntah sehinggga klien tidak nafsu makan.
4. pola eliminasi : pola BAB normal, tidak adanya konstipasi fesesnya kunig pekat.
BAK normal, warna urinenya kuning, tidak ada keluhan.
5. pola tidur : tidutnya alam lamanya 3-4 jam data sakit. Tidur siang lamanya 2 jam.
6. pola kognitif : klien masih bias di aja berkomunikasi dengan baik.
7. pola toleransi : kliaen mempunyai emosi yang stabil dalam menghadapi stressnya.
8. persepsi diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh agar klien bias bekerja
seperti biasa.
9. pola seksual : klien mengatakan tidak ada masalah mengenai itu.
10. pola hubungan dan peran : adanya gangguan peran, karena sakit, klien tidak dapat
bekerja mencari nafkah sebagai deorang kepala keluarga.
11. pola nilai dan keyakinan : klien melaksanakan kewajibannya sebagai sorang umat
islam.
Pengkajian fisik:
1. keadaan umum :
 tingkat kesadaran : compos mentis
2. pemeriksaaan tanda-tanda vital :
 tekanan darah : 150/90 mm/hg
 nadi : 62x/menit
 suhu : 35,9 c
 respirasi : 21x/menit
 bb/tb : 60/170
3. pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening : rambut bertekstur kasar,
turgor kulit kering, kulit kasar, terdapat luka di kaki kana, luka sudah mongering,
 tidak terdapat dekubitus, kebersihan, bersih. Kelenjar getah beningnya tidak
teraba, idakada pembesaran tiroid.
4. pemeriksaan dada : pemeriksaan pernafasan tidak ada pernafasan dengan otot
tambahan, pola nafas teratur, bentuk dada simetris, saatdipalpasi, terdapat vocal
fremitus, saat diperkusi duara paru tiap kana dan kiri sonor.pada saatdiauskultasi
diseluruh area pernafasan berbunyi vesikuler. Jantungnya tidak ada nyeri tekan
pada daerah jantung., tidak ada pembesaran jantung, bunyinya dullness, tidak ada
bunyi tanbahan.
5. pemeriksaan abdomen : perut tidak bundit, umbilical tidak menonjol, tidak
terdapat lesi atau kemerahan, bising ususnya 8x/menit. Saat dipalpasi ginjal tidak
teraba, tidak ada nyeri tekan bagian apendiks, tidak terabanya hati.
6. pemeriksaan anggota gerak dan neurologis : ekstremitas atas pergerakan tangan
kiri dan kanan (+), refleks(+), kekuatan otot 5. ekstermitas bawah pergerakan (+),
kekuatan otot (-), refleks (+).

2. DIAGNOSIS
 nyeri akut dengan agen injuri fisik
 mual dengan iritasi pada system gastro intestinal
 ketidakseimbangan nutrisi
 kurang perawatan diri

3. PERENCANAAN
 memberikan obat
 memonitor nutrisi yang masuk
 memberikan nutrisi melalui mencari makana kesukaan klien
 membantu klien makan
 membantu klien membersihkan diri.
4. PELAKSANAAN
Memberikan tindakan yang direncanakan agar klien merasa nyaman dan kebutuhan
nutrisi terpenuhi.
5.EVALUASI
Klien merasa baikan dan status kesehatan klien meningkat dari sebelumnya, rasa ual
hilang, nutrisi terpenuhi. Dari beberapa diagnosa hanya dua yang tercapai karena adanya
bantuan dari keluarga juga yang membantu merawat kebersihan klien.