P. 1
Borang Tuntutan Elaun Pertukaran

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LAMPIRAN B -1

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN
(KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN
THAILAND, BRUNEI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)
MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON
Nama (Huruf Besar):
N! Ka" Pe#$e#a%a#:
Gre"&Ka'e$r(&Kum)u%a#(**)&Pa#$+a': ,a-a'a#:
Pe#"a)a'a#
(RM)
Ga.(:
Taraf Per+a/-(#a#: Be%um&Su"a/(*)
Ber+a/-(#&La(#-%a(# (Se0u'+a#)
E%au#-e%au#:
,um%a/:
MAKLUMAT ISTERI&SUAMI PEGAWAI
Nama (Huruf Besar):
N! Ka" Pe#$e#a%a#:
Gre"&Ka'e$r(&Kum)u%a#(**)&Pa#$+a'&
La(#-%a(# (S-as'a):
,a-a'a#:
Pe#"a)a'a#
(RM)
Ga.( :
Nama "a# A%ama' Keme#'er(a#&
,a0a'a#&A$e#s(&Ma.(+a#(S-as'a):
E%au#-e%au# :
,um%a/ :
MAKLUMAT TANGGUNGAN
B(%a#$a#: 111111 ra#$ (a#a+-a#a+ ser'a ra#$ $a.() "a# ma+%uma'#2a a"a%a/ se)er'( 0er(+u':
Nama
Umur
(Ta/u#)
MAKLUMAT PERTUKARAN
Tar(+/ +ua'+uasa )er'u+ara#: Tar(+/ me%a+sa#a+a# )er'u+ara#:
Nama "a# A%ama' Pe.a0a' Lama: Nama "a# A%ama' Pe.a0a' Baru:
,ara+ a#'ara )e.a0a' %ama "e#$a# )e.a0a' 0aru: +m!
A%ama' Ruma/ Lama: A%ama' Ruma/ Baru:
MAKLUMAT TUNTUTAN
U#sur Ba2ara# Te'a):
(1) E%au# Ma+a#:
Se0e%um : RM 11111111 3 111111111 ra#$ 3 4 /ar(: RM 11111111111111
Se%e)as : RM 11111111 3 111111111 ra#$ 3 5 /ar(: RM 11111111111111
,um%a/: RM
(6) Pem0er(a# P(#"a/a#: (Ka"ar Bu.a#$&Ke%uar$a(*) RM
U#sur Ba2ara# Beru0a/:
(6) Ba2ara# Se-a H'e% ('ermasu+ Ba2ara# Per+/("ma'a# "a# 7u+a( Kera.aa#) 8Ress(' 1111111111119
Se0e%um : RM 111111111 3 111111111 ra#$ 3 4 /ar(: RM 11111111111111
Se%e)as : RM 111111111 3 111111111 ra#$ 3 4 /ar(: RM 11111111111111
,um%a/: RM
A'au E%au# L.(#$ (Ba$( )e$a-a( sa/a.a):
Se0e%um : RM 111111111 3 111111111 ra#$ 3 4 /ar( RM 11111111111111
Se%e)as : RM 111111111 3 111111111 ra#$ 3 5 /ar( RM 11111111111111
,um%a/: RM
(4) Tam0a#$ Per.a%a#a#:
Tam0a#$ Pe#$a#$+u'a# A-am:
(() ,a%a# :ara': RM 11111111111111111
((() ,a%a# A(r: RM 11111111111111111
(Res(' 1111111111111111111111)
(((() ,a%a# U"ara: RM 11111111111111111
(Res(' 1111111111111111111111)
,um%a/: RM
MAKLUMAT TUNTUTAN
A'au (0) E%au# Per.a%a#a# Ke#"eraa#: ,ara+ 1111111111111 +m ,e#(s
Ke#"eraa#:
Ba$(: 11111111111111
5;; +m )er'ama
15; +m se%e)as 5;; +m 1111111 +m 3 11111111 se#&+m: RM 111111111 Kuasa: 11111111
15; +m se%e)as <5; +m 1111111 +m 3 11111111 se#&+m: RM 111111111 Ke%as: 11111111
15; +m se%e)as =5; +m 1111111 +m 3 11111111 se#&+m: RM 111111111 N! Pe#"af'ara#:
15; +m se%e)as >5; +m 1111111 +m 3 11111111 se#&+m: RM 111111111 1111111111111
15; +m se%e)as 1?1;; +m 1111111 +m 3 11111111 se#&+m: RM 111111111
15; +m se%e)as 1?65; +m 1111111 +m 3 11111111 se#&+m: RM 111111111
15; +m se%e)as 1?@;; +m 1111111 +m 3 11111111 se#&+m: RM 111111111
15; +m se%e)as 1?55; +m 1111111 +m 3 11111111 se#&+m: RM 111111111
Se'(a) +m se%e)as
1?A;; +m 11111111+m 3 11111111 se#&+m: RM 111111111
,um%a/: RM
(@) Tam0a#$ )e#$a#$+u'a# 0ara#$ (L(/a' ,a"ua% 1):
(() ,a%a# ra2a: ,ara+ 1111111111 +m
Ba$(:
5; +m +e 0a-a/ : RM 111111111
6;; +m se%e)as 5; +m 1111111 +m 3 11111111 se#&+m: RM 111111111
65; +m se%e)as 6;; +m 1111111 +m 3 11111111 se#&+m: RM 111111111
65; +m se%e)as 5;; +m 1111111 +m 3 11111111 se#&+m: RM 111111111
65; +m se%e)as A5; +m 1111111 +m 3 11111111 se#&+m: RM 111111111
65; +m se%e)as 1?;;; +m 1111111 +m 3 11111111 se#&+m: RM 111111111
Se'(a) +m se%e)as
1?;;; +m 11111111+m 3 11111111 se#&+m: RM 111111111
,um%a/: RM
A'au ((() ,a%a# Lau': (Res(' 111111111111111111111111111111111111111111111) RM
,UMLAH 8(1) /(#$$a (5)9: RM
Be%a#.a Pe%0a$a( 8(11111111111111111111111111 B) "ar()a"a .um%a/ (1) /(#$$a (5)9: RM
,UMLAH BESAR: RM
PENGAKUAN
Sa2a me#$a+u 0a/a-a :
(a) Per.a%a#a# )a"a 'ar(+/ - 'ar(+/ 'erse0u' a"a%a/ 0e#arC
(0) Tu#'u'a# (#( "(0ua' me#$(+u' +a"ar "a# s2ara' se)er'( 2a#$ "(#2a'a+a# "( 0a-a/ )era'ura# -
)era'ura# 0a$( )e$a-a( 0er'u+ar 2a#$ 0er+ua'+uasa semasa C
(D) Bu'(r - 0u'(r se)er'( 2a#$ "(#2a'a+a# "( a'as a"a%a/ 0e#ar "a# sa2a 0er'a#$$u#$.a-a0
'er/a"a)#2a!"a#

(") "e#$a# (#( sa2a '("a+ a+a# mem0ua' 'u#'u'a# 2a#$ sama +e)a"a Keme#'er(a#&,a0a'a#&A$e#s(
'em)a' 0er'u$as %ama&0aru (*)
Tar(+/ : ;4 ,ULAI 6;;A EEEEEEEEEEEEEE
( Ta#"a'a#$a# )
PENGESAHAN
A"a%a/ "(sa/+a# 0a/a-a )er.a%a#a# 'erse0u' a"a%a/ se0a$a( me%a+sa#a+a# ara/a# )er'u+ara#
se0a$a(ma#a +e%a2a+a# )e$a-a(
Tar(+/ : EEEEEEEEEEEEE
( Ta#"a'a#$a# )
EEEEEEEEEEEEE!
( Nama )
EEEEEEEEEEEEE!
( ,a-a'a# )
0!)! Ke'ua se'(ausa/a & Pe$a-a(
Pe#$a-a%
PEN:AHULUAN :IRI ( ,(+a a"a )
Pe#"a/u%ua# :(r( :( 0er(: RM
T%a+: Tu#'u'a# se+ara#$ RM
Ba+( "('u#'u'&Ba+( "(0a2ar 0a%(+: RM
Lampiran A ( SPK 16/1994 )
Borang Permohonan Bayaran Perpindahan
Dan Pertukaran Bagi KesKes Pertukaran
Atas Permohonan Sendiri
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
BA"A#$A% 1
1& %ama' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& (%o& (/P) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
)& *antina' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& +& ,ara- Perkah.inan' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
4& %o& Kad Pengena/an' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
0& *a.atan' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
<! Skim
Perkhidmatan' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
1& ,empoh Perkhidmatan
di seko/ah terakhir' Dari' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& hingga &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
,ahun Bu/an
2& ,empat 3ertugas se3e/um 3ertukar dan a/amatnya'
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
9& ,empat 3ertugas se/epas 3ertukar dan a/amatnya'
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
14& *arak $3u Pe5a3at se3e/um 3ertukar dengan $3u Pe5a3at se/epas 3ertukar
(3agi pertukaran da/am negeri saha5a) &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&km
11& %o& ru5ukan surat arahan pertukaran' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
(sesa/i/nan surat hendak/ah disertakan)
1)& Saya memohon pertukaran atas kadar' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
(%yatakan 3erke/uarga/3u5ang)
1+& Butir3utir ke/uarga'
a! %ama suami/isteri' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
0! Peker5aan suami/isteri' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
D! A/amat tempat 3ertugas (suami/isteri)' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
"! ,arikh mu/a 3ertugas (suami/isteri)' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
e! Bi/angan anak da/am tanggungan' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
f! ,arikh sumi / isteri 3ertugas di tempat 3aru' &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
g& Adakah suami / isteri mem3uat permohonan 3ayaran perpindahan dan pertukaran 6
7a / ,idak
(*ika ya sertakan dokumendokumen 3erkaitan)
14& Berapa ka/i pernah 3ertukar da/am tempoh perkhidmatan:

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