Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tanggal masuk :
Tempat :
No register :

I. PENGKAJIAN
Tanggal:.......................................Jam:.................................
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama Pasien : ............................ Nama Suami :............................
Umur : ............................ Umur :............................
Suku/bangsa : ............................ Suku bangsa :............................
Agama : ........................... Agama :............................
Pendidikan :............................ Pendidikan :............................
Pekerjaan : ............................ Pekerjaan :............................
Alamat rumah : ............................ Alamat rumah :...........................

2. Keluhan utama pada waktu masuk:


...................................................................................................................
3. Data Kebidanan
Riwayat Menstruasi:
Menarche : umur............................Tahun
Banyaknya : .......................................
Siklus : .......................hari
Keluhan :.........................................
Jenis dan warna :.........................................
Lamanya :........................................
Status Perkawinan :
Kawin / tdk kawin :
Usia kawin pertama :
Lama perkawinan :
Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu:
No Kehamilan Umur Tanggal Jenis Tempat Penolong Penyulit
keamilan partus partus Partus

Keadaan anak dan nifas yang lalu:


Anak Nifas
No Jenis BB Kg PB cm Keadaa Laktasi Perdara Nifas Ket
Kelamin n anak han (hari)

Riwayat kehamilan sekarang :


HPHT: ................................HPL:..................................
Keluhan :...........................................................................
ANC: di.....................................kali..........teratur/tdk teratur,TT:.........kali
Penyuluhan yg pernh
didapat:......................................................................
Riwayat Keluarga Berencana:....................................
4. Data Kesehatan
Data kesehatan sekarang :....................................
Riwayat kesehatan yang lalu:...................................
Riwayat kesehata keluarga :...................................
Riwayat penykit keturunan :...................................
5. Data Kebiasaan sehari-hari
Nutrisi
Makan:.............kali/hari Minum : ..................kali/hari
Jenis makan :................................................
Makanan pantang :................................................
Alergi makan :................................................
Elimnasi
BAK :...................kali/hari, warna..................bau....................
BAB :...................kali/hari,konsistensi:....................................
Istirahat
Tidur siang:.............jam
Tidur malam:...........jam
Keluhan: ........................
Personal Higiene
Mandi :..................kali/hari
Keramas :..................kali/minggu
Gosok gigi :..................kali/hari
Ganti baju &pakaian dalam:................ksli/hari
Seksual
Frekuensi :...........kali/minggu
Keluhan :..................................
6. Data Psikososial dan agama
Hubungan dengan keluarga :....................................................................
Hubungan dengan masyarakat :...............................................................
Kegiatan ibadah:......................................................................................

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :................................................................
Kesadaran :...............................................................
Vital Sign:
Tekanan darah :..........................Suhu :........................
Nadi :.........................Respirasi:.....................
Tinggi Badan:..........cm
Berat Badan sekarang;..................kg BB sebelum hamil:................kg
Lingkar lengan atas;………..cm

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut :..............................................................................................
Muka :.............................................................................................
Mata :............. ……………………............................................. .
Hidung :.............................................................................................
Telinga :............................................................................................
b. Leher
Tyroid :……………………………………………………………
Kelenjar getah bening :…………………………………………………..
c. Dada:
Mammae :……………………………………………………………..
Axilla :…………………………………………………………….
d. Abdomen:
1) Inspeksi
Pembesaran : memanjang/melebar…………………………………..
Linea alba/nigra:…………………………………………………….
Strie albican/livide:………………………………………………….
Bekas operasi:……………………………………………………….
2) Palpasi
Kontraksi:……………………………………………………………
Leopold I: ……………………………………………………………
Leopold II: ………………………………………………………
Leopold III: ……………………………………………………..
Leopold IV: ……………………………………………………….
Taksiran berat janin: …………………………………………………
3) Auskultasi
DJJ: frekuensi……………..kali/menit, Punctum maximum:...............
e. Genital
Pengeluaran :……………………………………………………………..
Inspekulo: ……………………………………………………………….
f. Ekstremitas:
Odema:
…………………………………………………………………….
Gerakan :………………………………………………………………….
g. Uuran pangul luar;
……………………………………………………….
h. Reflek patella:ki………………
ka……………………………………..
C. DATA PENUNJANG
Laboratorium ……………………………………………………………………..
Lain
……………………………………………………………………………….

II. INTERPRETASI DATA

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

V. RENCANA TINDAKAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal masuk :
Tempat :
No register :

I. PENGKAJIAN
Tanggal:.......................................Jam:.................................
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama Pasien : ............................ Nama Suami :............................
Umur : ............................ Umur :............................
Suku/bangsa : ............................ Suku bangsa :............................
Agama : ........................... Agama :............................
Pendidikan :............................ Pendidikan :............................
Pekerjaan : ............................ Pekerjaan :............................
Alamat rumah : ............................ Alamat rumah :...........................

2. Keluhan utama pada waktu masuk:


...................................................................................................................
3. Data Kebidanan
Riwayat Menstruasi:
Menarche : umur............................Tahun
Banyaknya : .......................................
Siklus : .......................hari
Keluhan :.........................................
Jenis dan warna :.........................................
Lamanya :........................................
Status Perkawinan :
Kawin / tdk kawin :
Usia kawin pertama :
Lama perkawinan :
Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu:
n Kehamilan Umur Tanggal Jenis Tempat Penolong Penyulit
o keamilan partus partus Partus
Keadaan anak dan nifas yang lalu:
Anak Nifas
No Jenis BB Kg PB cm Keadaa Laktasi Perdara Nifas Ket
Kelamin n anak han (hari)

Riwayat kehamilan sekarang :


HPHT: ................................HPL:..................................
Keluhan :...........................................................................
ANC: di.....................................kali..........teratur/tdk teratur,TT:.........kali
Riwayat Keluarga Berencana:....................................
4. Data Kesehatan
Data kesehatan sekarang :....................................
Riwayat kesehatan yang lalu:...................................
Riwayat kesehata keluarga :...................................
Riwayat penykit keturunan :...................................
5. Data Kebiasaan sehari-hari
Nutrisi
Makan:.............kali/hari Minum : ..................kali/hari
Jenis makan :................................................
Makanan pantang :................................................
Alergi makan :................................................
Elimnasi
BAK :...................kali/hari, warna..................bau....................
BAB :...................kali/hari,konsistensi:....................................
Istirahat
Tidur siang:.............jam
Tidur malam:...........jam
Keluhan: ........................
Personal Higiene
Mandi :..................kali/hari
Keramas :..................kali/minggu
Gosok gigi :..................kali/hari
Ganti baju &pakaian dalam:................ksli/hari
Seksual
Frekuensi :...........kali/minggu
Keluhan :..................................

6. Data Psikososial dan agama


Hubungan dengan keluarga :....................................................................
Hubungan dengan masyarakat :...............................................................
Kegiatan ibadah:......................................................................................
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :................................................................
Kesadaran :...............................................................
Vital Sign:
Tekanan darah :..........................Suhu :........................
Nadi :.........................Respirasi:.....................
Tinggi Badan:..........cm
Berat Badan sekarang;..................kg BB sebelum hamil:................kg
Lingkar lengan atas;………..cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut :..............................................................................................
Muka :.............................................................................................
Mata :............. ……………………............................................. .
Hidung :.............................................................................................
Telinga :............................................................................................
b. Leher
Tyroid :……………………………………………………………
Kelenjar getah bening :…………………………………………………..
c. Dada:
Mammae :……………………………………………………………..
Axilla :…………………………………………………………….
d. Abdomen:
4) Inspeksi
Pembesaran : memanjang/melebar…………………………………..
Linea alba/nigra:…………………………………………………….
Strie albican/livide:………………………………………………….
Bekas operasi:……………………………………………………….
5) Palpasi
Kontraksi:……………………………………………………………
Leopold I: ……………………………………………………………
Leopold I: ……………………………………………………………
Leopold I: ……………………………………………………………
Leopold I: ……………………………………………………………
Taksiran berat janin: …………………………………………………
6) Auskultasi
DJJ: frekuensi……………..kali/menit, Punctum maximum:...............
e. Genital
Pengeluaran :……………………………………………………………..
Inspekulo: ……………………………………………………………….
Vagina toucher:
Hasil :…………………………………………………………………….

f. Ekstremitas:
Odema:
…………………………………………………………………….
Gerakan :………………………………………………………………….

C. DATA PENUNJANG
Laboratorium ……………………………………………………………………..
Lain
……………………………………………………………………………….

II. INTERPRETASI DATA

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

V. RENCANA TINDAKAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI
PERIKSA DALAM

1. Nama pasien :
……………………………………………………………………..
2. Nama pemeriksa :
……………………………………………………………………..
3. Waktu (jam) :
……………………………………………………………………..
4. Indikasi :
……………………………………………………………………..
5. Tujuan :
……………………………………………………………………..
6. Hasil :
……………………………………………………………………..
7. Prognosa : ibu dan
janin……………………………………………………...
8. Diagnosa :
……………………………………………………………………..
9. Rencana tindakan :
……………………………………………………………………..
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Tanggal masuk :
Tempat :
No register :
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS (bayi)
Nama bayi : …………………………………………………………
Umur bayi ; …………………………………………………………
Tgl/jam lahir : …………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………
Berat Badan Lahir : …………………………………………………
Panjang Badan Lahir : …………………………………………………
Nama Ibu :…………………… Nama Ayah :………………….
Umur : ……………………Umur :............................
Suku/bangsa :………………… …suku/bangsa :...........................
Agama : …………………… agama :..........................
Pendidikan : ……………………Pendidikan :.........................
Pekerjaan : ……………………pekerjaan :.........................
Alamat: ……………………………alamat :..........................
B. ANAMNESA (kelg)
1. Riwayat kehamilan ibu:
a. Pemeriksaan ANC
ANC:……………………kali, oleh:…………………………..
Keluhan:……………………………………………………….
HPMT : ……………………………………………………….
HPL : ……………………………………………………….

b. Riwayat penyakit kehamilan


Perdarahan:……….Eklamsi:………..lainnya:……………………….
c. Kebiasan ibu waktu hamil
Makanan: ……………………………………………………….
Obat-obatan/jamu: ……………………………………………..
Merokok: ……………………………………………………….
Lainnya: ……………………………………………………….
2. Riwayat persalinan sekarang
Jenis penolong Lama Keadaan Jumlah air Komplikasi
persalinan persalinan anak ketuban

C. PEMERIKSAAN FISIK BAYI


1. Pemeriksaan khusus: apgar score
2. Pemeriksaan umum:
Suhu:……………pernafasan:……………nadi:……………….
3. Pemeriksaan fisik
Kepala : ………………………...……………………………….
Muka : ………………………...……………………………….
Telinga : ………………………..……………………………….
Mulut : ………………………...……………………………….
Hidung : ………………………...……………………………….
Leher : ………………………...……………………………….
Dada : ……………………..………………………………….
Perut : ……………………..………………………………….
Tali pusat : ……………………...………………………………….
Ekstremitas: …………………….………………………………….
Genetalia : ………………..……………………………………….
4. Reflek
Reflek Moro : ……………………………………………………….
Reflek Rooting : ……………………………………………………….
Reflek Walking : ……………………………………………………….
Reflek sucking : ……………………………………………………….
Reflek tonik neck: ……………………………………………………….

5. Antopometri
Lingkar Kepala : ……………………………………………………….
Lingkar dada : ……………………………………………………….
Lingkar lengan atas:………………………………………………………
Berat badan : ……………………………………………………….
Panjang badan : ……………………………………………………….
6. Eliminasi
Urin : ……………………………………………………….
Meconium : ……………………………………………………….
7. Pemeriksaan Lab
HB : ……………………………………………………….
Gol darah : ……………………………………………………….

II. INTERPRETASI DATA

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

V. RENCANA TINDAKAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tanggal masuk :
Tempat :
No register :

I. PENGKAJIAN DATA

A IDENTITAS (Biodata)
Nama Pasien : ………………….. Nama Suami : …………………..
Umur : ………………….. Umur : …………………..
Suku / Bangsa : ………………….. Suku /Bangsa : …………………..
Agama : ………………….. Agama : …………………..
Pendidikan : ………………….. Pendidikan : …………………..
Pekerjaan : ………………….. Pekerjaan : …………………..
Alamat Rumah : ………………….. Penghasilan / bln : Rp……………….
Alamat Kantor : ………………….. Alamat Rumah : …………………..
Alamat Kantor : …………………..

B. ANAMNESA (Data Subjektif) pada tanggal :………………………, pukul :


…………..
1. Keluhan Utama pada waktu masuk :
..........................................................................................................................................
..
..........................................................................................................................................
..
..........................................................................................................................................
..
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu.

JENIS ANAK KEADAAN


TGL / TH TEMPAT UMUR PENO PENY
NO PERSA NIFAS ANAK
PARTUS PARTUS HAMIL LONG ULIT JENIS BB PB
LINAN SEKARANG
1
2
3
4
5
6

C. PEMERIKSAAN FISIK (Data Obyektif)


1. Pemeriksaan Umum
a. Tekanan Darah : ........................................................................ mm /Hg
b. Nadi : ........................................................................ x / menit
c. Suhu Badan : ........................................................................ C
d. Pernafasan : ........................................................................ x / menit
e. Berat Badan : ........................................................................ Kg
2. Pemeriksaan Sistematis.
a. Kepala
1) Rambut : .......................................................
2) Muka : ..........................., pucat, Oedem : ......................................
3) Mata
a) Conyunctiva : …………………………………........................................
b) Sklera : …………………………………........................................
4) Mulut / Gigi : ……………………………….……………………………
5) THT : …………………..…..…………………………………….
b. Leher
1) Pembesaran Kelenjar Gondok : …………………………………......................
2) Pembesaran Vena Yugularia : ..........................................................................
c. Dada dan Axilla (ketiak)
1) Mammae
a) Pembekaan : …………………………..................................................
b) Tumor : ……………………………..............................................
c) Simetris : ……………………………..............................................
d) Arola : ………………………......................................................
e) Puting Susu : ..........................................................................................
f) Kolostrum / ASI : ..........................................................................................
2) Axilla
a) Kelenjar : .........................................................................................
b) Nyeri : .........................................................................................
d. Perut : Status lokalis / Status Obstetricus....................................
e. Ano-genital : Status lokalis....................................................................
f. Ekstermitas : .........................................................................................
1) Oedema : .........................................................................................
2) Varices : .........................................................................................
3) Refleks patella : .........................................................................................
4) Keluhan lain : .........................................................................................
5) Hofman Sign :+/-
3. Pemeriksaan Khusus Obstetri (Status Lokalis).
a. Perut
1) Inspeksi : ........................................................................................
a) Pembesaran : ........................................................................................
b) Pelebaran Vena : .....................................Linea allita/nigra
c) Lain-lain : ........................................................................................
2) Palpasi
a) Tinggi fundus uteri
: ........................................................................................
b) Kontraksi uterus : ........................................................................................
c) Kandung kencing : ........................................................................................
b. Anogenital
1) Inspeksi : ........................................................................................
a) Lokhea : ……............................…………………………………
b) Perinium : …………………………………………………………
c) Oedema : …………………..…………………………………….
2) Inspeculo : ………………….…………..…………………………
3)Periksa dalam : ……………………………..………………………….

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium.
Darah : II B : …………………………..gr Gol Darah : ……..…………..
Urine : Protein : …………….................. Reduksi : ………………….
2. Pemeriksaan Penunjang lain : .................…………………………………………….

II. INTERPRETASI DATA

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

V. RENCANA TINDAKAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI