DATA KARYAWAN

Date: ______ / ______ / _______
Nama Karyawan

: ________________________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir
Agama

: _____________, ______________
Gol. Darah :
: ________________________________________________________________

Nomor Karyawan

: ______________________________________________ Laki-laki / Perempuan

Tanggal Mulai Bekerja

: ________________________________________________________________

Departemen

: ________________________________________________________________

Jabatan

: ________________________________________________________________

No. Jamsostek

: ______________________________

Status

:

Alamat Tetap

: ________________________________________________________________

Belum Kawin

Kawin

Janda

Duda

________________________________________________________________
Telp. / HP _______________________________________________________
Alamat Sekarang

: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Telp. / HP _______________________________________________________

KELUARGA
Nama Istri / Suami

: ________________________________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir

: ________________________________________________________________

Alamat

: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Telp. / HP _______________________________________________________

Pekerjaan

: ________________________________________________________________

Nama Perusahaan

: ________________________________________________________________

Jabatan

: ________________________________________________________________

Alamat Perusahaan

: ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Telp. _________________________

Fax. ___________________________

Jaminan Kesehatan Perusahaan
ASKES No. ___________________________

JAMSOSTEK No. _________________________

Asuransi lain ___________________________

Reimburse / Diganti Perusahaan

Catatan:
1.
2.
3.

Lampirkan Surat Keterangan (Akte) Kawin / Cerai, Surat Keterangan (Akte) lahir anak.
Lampirkan Surat Keterangan Kerja Istri / Suami dari Perusahaan tempatnya bekerja dan Surat Keterangan Sekolah dari anak.
Lampirkan Surat Keterangan Meninggal dari Istri / Suami apabila sudah meninggal

Nama Anak Pertama

: ________________________________________________________________
Page 1 of 2

________________ Jabatan : ________________________________________________________________________________________ Alamat Perusahaan : ________________________________________________________________________________________ Nama Anak Ketiga : ________________________________________________________________ Tempat / Tanggal Lahir : ________________________________________________________________ Jenis Kelamin : Laki Perempuan Status : Kawin Belum Kawin Alamat : ________________________________________________________________ Bekerja Tidak Bekerja Umur: ________________________________Telp / HP________________________ Pendidikan SD SMP SMA DIPLOMA UNIVERSITAS Nama Sekolah / Universitas : _____________________________________________________ Kelas _________ Semester Alamat Sekolah : ___________________________________________________________________ Telp. Pekerjaan : Nama Perusahaan : ___________________________________________________________________ Telp. ________________ Jabatan : ________________________________________________________________________________________ Alamat Perusahaan : ________________________________________________________________________________________ Bekerja Tidak Bekerja Dalam keadaan darurat siapa yang dapat dihubungi: Nama : ____________________________________________ Hubungan: __________________________________ Alamat : ____________________________________________________________Telp / HP Semua keterangan di atas diberikan dengan sebenarnya dan siap dikenakan sangsi apabila ada keterangan yang dipalsukan.Tempat / Tanggal Lahir : ________________________________________________________________ Jenis Kelamin : Laki Perempuan Status : Kawin Belum Kawin Alamat : ________________________________________________________________ Umur: ________________________________Telp / HP________________________ Pendidikan SD SMP SMA DIPLOMA UNIVERSITAS Nama Sekolah / Universitas : ____________________________________________________ Kelas _________ Semester Alamat Sekolah : ___________________________________________________________________ Telp. _______________ Jabatan : ________________________________________________________________________________________ Alamat Perusahaan : ________________________________________________________________________________________ Nama Anak Kedua : ________________________________________________________________ Tempat / Tanggal Lahir : ________________________________________________________________ Jenis Kelamin : Laki Perempuan Status : Kawin Belum Kawin Alamat : ________________________________________________________________ Bekerja Tidak Bekerja Umur: _________________________________Telp / HP_______________________ Pendidikan SD SMP SMA DIPLOMA UNIVERSITAS Nama Sekolah / Universitas : _____________________________________________________Kelas _________ Semester Alamat Sekolah / Universitas : ___________________________________________________________________ Telp. Pekerjaan : Nama Perusahaan : ___________________________________________________________________ Telp. (____________________________) Tanda Tangan Karyawan Page 2 of 2 . Pekerjaan : Nama Perusahaan : ____________________________________________________________________ Telp.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful