JLKN/TP:01

PERCUMA
Sila lekatkan
gambar
BORANG PERMOHONAN ukuran
JURULATIH / PENYELARAS pasport/KP
terbaru di
PROGRAM LATIHAN KHIDMAT NEGARA (PLKN)
sini
( SILA TULIS DGN HURUF BESAR )

1. NAMA :

2. NO K/P : 3. UMUR :
(Baru) (Tahun)

(Lama)

4. KEWARGANEGARAAN : * MALAYSIA / BUKAN WARGANEGARA MALAYSIA

5. TARIKH LAHIR : (hhbbtttt)

6. TEMPAT LAHIR : ( Bandar , Negeri )

Bandar

Kod Negeri
(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)
7. STATUS : *BERKAHWIN/DUDA/BALU /JANDA /BUJANG
8. KAUM : MELAYU/INDIA/CINA/BUMIPUTERA SABAH/BUMIPUTERA SARAWAK/LAIN-LAIN

9. ALAMAT
SURAT
MENYURAT :

Kod Negeri Poskod

(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

10.ALAMAT
TETAP :

Kod Negeri Poskod

(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

11. NO TELEFON RUMAH :

12. NO TELEFON BIMBIT :

13. NO FAKS RUMAH :

* Potong mana yang tidak berkenaan MUKA SURAT 1

 JLKN/TP:01

14. TAHAP KESIHATAN : *BAIK /ADA PENYAKIT

( Nyatakan)

15. KECACATAN : *ADA / TIDAK ADA

(Nyatakan)

16. TINGGI : CM 17. BERAT : KG

Kaki/Inci Paun

17. TARAF PENDIDIKAN :

(Sila lampirkan salinan sijil dan dokumen berkaitan yang disahkan bagi menyokong permohonan)

KELULUSAN AKADEMIK TAHUN BIDANG INSTITUSI/ KEPUTUSAN/

UNIVERSITI PANGKAT

A. PMR/SRP/LCE

B. SPM/MCE

C. STPM/STP/HSC
(Nyatakan bidang Sains/Syariah dsb

D. DIPLOMA

E. IJAZAH PERTAMA
(BACELOR)
F. IJAZAH MASTER

G. IJAZAH PHD

LAIN-LAIN :
(Nyatakan jenis kelulusan cth: Diploma Lanjutan, Sijil Khas dsb)

H.

I.

18. MEMOHON SEBAGAI JURULATIH MODUL :

(Sila tandakan SATU pilihan sahaja)

A. FIZIKAL

B. KENEGARAAN

C. PEMBINAAN KARAKTER

D. KHIDMAT KOMUNITI

MUKA SURAT 2
 JLKN/TP:01

19. KURSUS/LATIHAN YANG PERNAH DIHADIRI BERKAITAN DENGAN PERKARA 19

( Sila lampirkan salinan sijil dan dokumen berkaitan yang disahkan bagi menyokong permohonan )

TEMPOH/TARIKH
BIL KURSUS/LATIHAN YANG DIHADIRI

20. TEMPAT BERTUGAS YANG DIPOHON : Kod Negeri

(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

21. PEKERJAAN SEKARANG : *ANGGOTA KERAJAAN / SWASTA / PESARA / BELUM BEKERJA

22. JAWATAN :
( Contohnya : Pensyarah Jabatan Syariah )

23. JAWATAN KETUA JABATAN / MAJIKAN :

( Contohnya Ketua Jabatan Syariah, Universiti Malaya )

24. ALAMAT SURAT MENYURAT MAJIKAN :

Kod Negeri Poskod

(Sila masukkan kod negeri seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

*Potong mana yang tidak berkenaan

MUKA SURAT 3
 JLKN/TP:01

25. NO FAKS JABATAN/SYARIKAT :

26. NO TELEFON JABATAN/SYARIKAT :

27. MASUKKAN KOD ZON TEMPAT TEMUDUGA:

(Sila masukkan kod zon tempat temuduga seperti yang dilampirkan pada muka surat 5)

28. AKUAN PENGESAHAN ;

DENGAN INI SAYA MENGESAHKAN BAHAWA KESEMUA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN PADA
MUKA SURAT 1 HINGGA 5 BORANG JLKN/TP:01 INI ADALAH BENAR DAN SEKIRANYA TERBUKTI
ADA MAKLUMAT PALSU YANG SAYA BERIKAN MAKA JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA
BERHAK MEMBATALKAN PERMOHONAN SAYA INI ATAU JIKA SAYA TELAH DITAWARKAN
JAWATAN MAKA JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA BOLEH MENAMATKAN PERKHIDMATAN
SAYA BILA-BILA MASA.

TANDATANGAN : TARIKH :

PERHATIAN

JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA (JLKN)

1. Tidak bertanggungjawab ke atas perbelanjaan yang telah dikeluarkan oleh calon sama ada menguruskan
borang permohonan , bayaran pengangkutan,tuntutan perjalanan bagi urusan temuduga atau Kursus TOT
atau lain-lain penilaian.

2. Tidak bertanggungjawab ke atas permohonan calon kerana bukti penghantaran bukan bererti bukti
penerimaan oleh JLKN.

3. JLKN boleh membuat tawaran terus kepada calon-calon yang terpilih untuk menghadiri sesi penilaian melalui
Kursus TOT atau lain-lain kursus yang difikirkan wajar oleh JLKN sebelum dilantik sebagai tenaga pengajar di
JLKN

4. Borang permohonan yang tidak lengkap atau diterima selepas tarikh tutup permohonan tidak akan
dipertimbangkan. Permohonan yang lengkap hendaklah dikemukakan kepada:

KETUA PENGARAH
JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA
BAHAGIAN PENYELIDIKAN DAN PEMBANGUNAN
ARAS 8, MENARA TH-SELBORN
153, JALAN TUN RAZAK
50400 KUALA LUMPUR

MUKASURAT 4
 JLKN/TP:01

UNTUK KEGUNAAN JABATAN LATIHAN KHIDMAT NEGARA

1. TARIKH DITERIMA :

2. STATUS TINDAKAN :
DALAM PROSES AKAN DITEMUDUGA

TIDAK LENGKAP AKAN MENGIKUTI KURSUS TOT

3. KEPUTUSAN TEMUDUGA: LULUS

SIMPANAN

GAGAL

4. KEPUTUSAN KURSUS TOT LULUS

SIMPANAN

GAGAL

5. TARIKH KURSUS TOT (jika ditawarkan)

6. TARIKH PERLANTIKAN (jika berjaya)

LAMPIRAN KOD

KOD NEGERI KOD ZON TEMPAT TEMUDUGA

ZON UTARA:
Z 1
JOHOR 0 1 SELANGOR 1 0 -Alor Setar
ZON TIMUR:
KEDAH TERENGGANU 1 1 Z 2
0 2 -Kuantan
-Kota Bharu
KELANTAN 0 3 SABAH 1 2
ZON TENGAH:
Z 3
-KualaLumpur
MELAKA 0 4 SARAWAK 1 3
-Ipoh
N. SEMBILAN 0 5 WP KUALA LUMPUR 1 4 ZON SELATAN: Z 4
-Melaka
PAHANG 0 6 WP LABUAN 1 5
ZON SABAH:
Z 5
P. PINANG 0 7 WP PUTRAJAYA 1 6 -K. Kinabalu
-Sandakan
PERAK 0 8 LUAR NEGERI 9 8
ZON SARAWAK:
Z 6
PERLIS -Kuching
0 9 LAIN-LAIN 9 9
-Sibu
-Miri

MUKASURAT 5